CC BY
46
© В.А. Сизов, 2014
УДК 616.32-089.87:616-089.5
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ УСКОРЕННОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКОЙ
В.А. Сизов
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», г. Москва
ANESTHESIA MANAGEMENT IN FAST TRACK ESOPHAGECTOMY PROTOCOL
V.A. Sizov
Institute of Surgery named after A.V. Vishnevsky, Moscow
Сизов Вадим Андреевич — врач-анестезиолог, аспирнт
105066, г. Москва, ул. Нижняя Красносельская, д. 43, тел. +7-926-752-69-34, e-mail: [email protected] Sizov V.A. — Anesthetist, postgraduate student
43 Niszhnyaya Krasnoselskaya St., Moscow, Russian Federation, 105066, tel. +7-926-752-69-34, e-mail: [email protected]
Реферат. Мультидисциплинарный подход и стандартизация периоперационного ведения пациентов с предстоящей эзо-фагопластикой может значительно улучшить исход лечения. Нами выполнено одноцентровое проспективное нерандомизированное исследование. Из 67 пациентов были сформированы две группы: 33 пациента в группе контроля и 34 пациента, которым применена схема периоперационного ведения в рамках протокола улучшенной ранней реабилитации. Было выявлено статистически значимое различие в частоте развития гипоксемии в раннем послеоперационном периоде, времени ИВЛ в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также времени госпитализации после операции. Таким образом, предложенный протокол улучшает исходы хирургического лечения, удешевляет его, за счет снижения частоты послеоперационных осложнений и времени реабилитации после операции.
Ключевые слова: анестезиологическое пособие, эзофагэктомия, послеоперационное ведение.
Abstract. Effectiveness of the fast-track protocols nowadays are widely signed in different fields of surgery. We present our experience in implementation of the fast-track components in the treatment support of esophagectomy. Single-center prospective non-randomized trial. A total of 67 patients were reviewed, who had undergone esophagectomy between December 2011 and January 2014. We marked significantly difference in hypoxemia, ALV duration in ICU and hospital median stay in for modernized and standard protocols respectively. Optimization of the perioperative care protocols using fast-track guidelines promotes decrease of postoperative complication rate even in patients undergoing esophagectomy. Key words: anesthetic manual, esophagectomy, postoperative management.
Введение
В течение последних 30 лет частота послеоперационных осложнений и летальность после резекции пищевода с одномоментной пластикой снизилась. Тем не менее, летальность, по мировым данным, остается довольно высокой — около 8-11%, а частота осложнений может достигать 40-50% [1-3]. В России по разным данным летальность пациентов, перенесших эзофа-гэктомию с одномоментной пластикой, составляет 6,5-14,9%, а частота осложнений — 10,2-73,7% [4-10].
Считается, что результаты лечения тесно связаны с числом операций этого вида, выполняемых отдель-
ным хирургом, и количеством эзофагопластик, проводимых в лечебном учреждении [11-17]. В то время как хирургический доступ не влияет на исходы [1821]. Несмотря на ранние оптимистичные сообщения о результатах малоинвазивных резекции пищевода, попытки снизить заболеваемость и летальность при помощи таких методик на данный момент не увенчались успехом. Хотя частота дыхательных осложнений и летальность при малоинвазивной технике или открытой операции достоверно не отличаются [22, 23].
Ряд исследований определили факторы риска, оказывающие серьезное влияние на смертность. Установлено, что возраст пациента, общее состояние,
нутритивный статус, легочные осложнения и потребность в переливании крови, могут быть значимыми предикторами смертности [4-6, 24-26].
Сомнительно, что решение одной проблемы из комплекса задач периоперационного ведения пациентов этой группы может серьезно повлиять на исходы хирургического лечения. Однако мультидисципли-нарный подход и стандартизация периоперационного ведения пациентов с предстоящей эзофагэктомией может значительно улучшить исход лечения, что показано во многих работах зарубежных и российских исследователей, посвященных программам ранней госпитальной реабилитации [5, 32-34].
Считается, что анестезиологическое обеспечение имеет прямое влияние на кардиопульмональные нарушения и несостоятельность анастомоза [27], однако в мировой и, особенно, в отечественной литературе анестезиологическому обеспечению в рамках программы ранней госпитальной реабилитации после экстирпации пищевода с одномоментной пластикой, уделено недостаточное внимание, хотя показано, что ряд анестезиологических подходов, таких как оптимизация инфузионной терапии, рациональное использование вазопрессоров, поддержание перфузии кондуита и использование торакальной эпидураль-ной аналгезии (ТЬ5-ТЬ8) способны снизить количество осложнений и летальность [5, 28-34].
В связи с этим целью нашего исследования стало разработать и внедрить в работу в рамках протокола улучшенной реабилитации, принципы анестезиологического обеспечения пациентов с резекцией пищевода и одномоментной пластикой, а также оценить результаты лечения после внедрения такого протокола.
Материалы и методы
За 2,5 года (с 2011 по 2014 гг.) нами выполнено одноцентровое проспективное нерандомизированное исследование. В исследования мы включили пациентов, которым выполнена резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочной или кишечной трубкой по поводу злокачественного новообразования, доброкачественной стриктуры или ахлазии пищевода. Критериями исключения стали:
- возраст более 75 лет;
- кровопотеря более 2000,0 мл;
- операция более 8,5 часов;
- экстренная операция;
- незавершенная пластика.
Всего за это время было выполнено 91 оперативное вмешательство. В исследование вошли 67 пациентов, из которых были сформированы две группы: 33 пациента в группе контроля и 34 пациента в основной группе, которым выполнено анестезиологическое обеспечение по вновь принятому протоколу. Характеристика групп представлена в таблице 1. Между группами не отмечено статистически значимых различий (Манн — Уитни тест, точный тест Фишера).
Протокол периоперационного ведения больных основной группы можно разделить на предоперационную подготовку, интраоперационное и послеоперационное ведение. Анестезиологический аспект этого протокола представлен во всех периодах, но более всего, конечно, в интраоперационном периоде.
Протокол периоперационного ведения основной группы представлен в таблице 2
Основными принципами интраоперационного ведения стали:
- протективная вентиляция легких;
- ограничение гиперволемии;
- обеспечения перфузии кондуита;
- высокая эпидуральная анальгезия;
- рациональное использование вазопрессоров;
- защита от аспирации в течение операции;
- поддержание нормотермии;
- ранняя или немедленная экстубация.
Протективную вентиляцию легких осуществляли
как при однолегочной, так и при двухлегочной вентиляции. Основные принципы однолегочной про-тективной вентиляции:
- ДО не больше 5-6 мл/кг;
- ПДКВ = 6-8 мм рт. ст. на зависимое легкое;
- пермиссивная гиперкапния;
- рекрутмент после однолегочной вентиляции.
При двухлегочной протективной вентиляции:
- ДО 6-8 мл/кг;
- ПДКВ = 6-8 мм рт. ст.;
- регулярный рекрутмент.
Для ограничения гиперволемии мы использовали эмпирическое ограничение инфузионной терапии или цель-ориентрованую инфузию жидкости. При проведении эмпирического ограничения ги-перволемии нашим ориентиром стала приблизительный ориентир поддерживающей инфузии 3-5 мл/кг/ч. и компенсация только видимых потерь (кровопотеря и объем мочеотделения) без компенсации потерь перспирации и/или в «треть пространство».
Таблица 1. Характеристика группы
Характеристика Контрольная группа Основная группа
Количество 33 34
Пол
Муж 78,8 (26) 70,6 (24)
Жен 21,2 (7) 29,4 (10)
Медиана возраста 58 [42; 63] 55,5 [48; 63]
Оценка по АБА
1 0 (0) 3 (1)
2 18,2 (6) 29 (10)
3 45,4 (15) 33 (11)
4 36,4 (12) 35 (12)
Показание к операции
Доброкачественная стриктура 33 (11) 41 (14)
Злокачественная опухоль 67 (22) 59 (20)
Вид доступа
Трансхиатально 51,5 (17) 61,8 (21)
Из трех доступов 48,5 (16) 38,2 (13)
Толстокишечный анастомоз 24 (8) 17,6 (6)
ИМТ медиана 23,3 [20,0; 25,3] 22,8 [20,2; 26,7]
Потеря массы тела более 10%
за последние 0,5 года
Было 39,4 (13) 47 (16)
Нет 60,6 (20) 53 (18)
Курение
Да 72,7 (9) 67,6 (23)
Нет 27,3 (24) 32,4 (11)
Для проведения цель-ориентированной инфузионной терапии мы применяли оценку вариации ударного объема с помощью монитора FloTrac Vigileo, компании Edwards. Эти подходы позволили сократить объем инфузионной терапии в 1,5-2 раза, без увеличения частоты ОПН, метаболического ацидоза или других явлений гипоперфузии. В таблице 3 представлены объемы инфузионной терапии контрольной и основной групп. Единственное статистически значимое различие между группами — темп мочеотделения. Однако никакой клинической разницы в частоте острой почечной недостаточности или острого повреждения почек не выявлено. Таких осложнений не было ни в одной группе.
Одна из ключевых задач анестезиологического обеспечения при экстирпации пищевода с одномоментной пластикой — сохранить и поддержать
перфузию кондуита. Однако именно этот аспект анестезиологического обеспечения вызывает большое количество споров.
На данный момент нет общего мнения о влиянии использование высокой грудной эпидуральной анальгезии (ТИ6-7) на характеристики кровотока в неопищеводе. Ряд работ показали значительное улучшения кровотока в неопищеводе после начала инфу-зии местного анестетика [35-36]. Однако существуют работы, показавшие обратное, а именно, что инфузия местного анестетика значимо снижает кровоток в кондуите. Причем, назначения вазопрессоров приводит к восстановлению и улучшению перфузии неопищевода [37-38].
Нет однозначного мнения и об использовании вазопрессоров. Существуют экспериментальные работы, показывающее снижение кровотока в кондуите
Таблица 2. Протокол периоперационного ведения основной группы
До операции Нутритивная поддержка Коррекция системных заболеваний Обучение и начало побудительной спирометрии Отказ от ограничения питья
Интраоперационно Протективная вентиляция легких Ограничение гиперволемии Высокая эпидуральная анальгезия Рациональное использование вазопрессоров Обеспечения перфузии кондуита Защита от аспирации в течение операции Поддержание нормотермии Ранняя или немедленная экстубация
ВОРиИТ Продолжение эпидуральной и внутрираневой или пара-вертебральной анальгезии Активизация пациента в пределах кровати Побудительная спирометрия
1-2-е сутки Удаление дренажей - из грудной клетки - из брюшной полости Удаление мочевого катетера Продолжение респираторной терапии
3-4-е сутки Активизация в пределах отделения Продолжение респираторной терапии Удаление эпидурального катетера
5-е сутки Контроль анастомоза Удаление назогастрального зонда Прием жидкости внутрь
6-е сутки Расширение диеты Расширение физической активности
7-11-е сутки Выписка из стационара
после назначения вазопрессора [39-41]. Однако данные работы проведены на моделях с патологическими характеристиками сосудистого русла или на геморрагических моделях. В то же время в работе T. Zakrison et al. «Perioperative vasopressors are associated with an increased risk of gastrointestinal anastomotic leakage» показано, что использование вазопрессоров при нормоволемии не приводит ухудшению кровотока в неопищеводе и увеличению частоты несостоятельности анастомоза.
К тому же в работах O.Y. Al-Rawi и D. Pathak доказано улучшение параметров кровотока в кондуите при назначении вазопрессоров для лечения системной гипотензии у пациентов в нормоволемии, например,
системной гипотензии после начала использование высокой грудной эпидуральной анальгезии (^6-7).
Учитывая вышесказанное, мы считаем, что для поддержания адекватной перфузии кондуита необходимо:
- поддержание нормоволемии (при этом необходимо избегать как гиперволемию, так и особенно, ги-поволемию);
- поддержание постоянного высокого перфузион-ного давления, в том числе с помощью рационального использования вазопрессоров;
- использование высокой грудной эпидуральной анальгезии (^6-7), однако только в условиях поддержания нормального перфузионного давления.
Таблица 3. Объемы инфузионной терапии контрольной и основной групп
Параметр Контрольная группа Основная группа
ИТ без компенсации видимых потерь, медиана в мл/кг/ч 6,7 [5,7; 7,6] 4,0 [3,2; 4,4]
Общая ИТ мл/кг/ч 9,9 [7,8; 11,2] 6,7 [5,3; 8,5]
Общая инфузия, мл 5600 [4500; 6800] 3500,0 [2700; 4300]
Темп диуреза мл/кг/ч 2,3 [1,8; 3,2] 1,7 [0,9; 2,3] р<0,004
Кровопотеря, мл 400,0 [300; 550] 400,0 [300; 500]
Время анестезии, час 8,25 [7,6; 9,8] 8,6 [7,0; 9,25]
Доказано, что многие дыхательные нарушения после эзофагэктомии связаны с аспирацией желудочного содержимого [42-43]. Поэтому важной частью анестезиологического обеспечения мы считаем профилактику как явной, так и «тихой» аспирации на протяжении всего оперативного вмешательства.
Эффективным методом профилактики аспирации на момент индукции в анестезию у больных с высоким риском аспирации (высокая стриктура пищевода, ахлазия) считается быстрая последовательная индукция. Этот метод позволяет безопасно и быстро разобщить пищеварительный тракт и дыхательные пути, и предотвратит аспирацию.
Ключевые моменты быстрой последовательной индукции:
- преоксигенация (денитрогенизация);
- отсутствие масочной вентиляции;
- прием Селлика сразу после потери сознания.
Для правильной преоксигинации (денитрогениза-
ции) необходимо при открытом клапане вдоха, на высоком потоке дыхательной смеси (больше 10 л/мин.), при высокой фракции О2 (80-100%) герметично приложить маску и под контролем газоанализатора дождаться примерного выравнивания О2 на вдохе и выдохе (около 3-5 мин.). В дальнейшем провести быструю индукцию по очередности — современные гипнотик (не титруя), быстрый миорелаксант (листе-нон или рокуроний в индукционной дозе) и наркотический анальгетик.
После потери сознания выполнить прием Селлика (давление на перстневидный хрящ с усилием 3 Ньютона, 3 кг) и, исключая вентиляцию маской, после действия миорелаксанта интубировать трахею. Прекратить давление на перстневидный хрящ после
подтверждения положения интубационной трубке в трахее (с помощью капнограммы). Необходимость применения метода Селлика дискутабельна [44], однако исполнение хотя бы двух других принципов быстрой последовательной индукции обеспечивает безопасную индукцию.
Для снижения риска «тихой» аспирации можно использовать гель-смазку на манжету одна или двух-просветной интубационной трубки [45-46]. Мы использовали регулярную санацию рото- и носоглотки обычным аспиратором, особенно на этапах экстирпации пищевода и перед экстубацией, что также считается эффективной мерой профилактики «тихой» аспирации [47-48].
Сложно переоценить значение анальгезии в послеоперационном периоде. Этот важный аспект лечения должен начинаться еще до операции. Анальгезию пациентов основной группы можно разделить на два компонента: системная анальгезия и регионарные методики. Пациенты основной группы перед операцией получали в/в 30 мг кеторалака, за 30 минут до конца 1,0 г парацетамола в/в/к и 100 мг трамадола в/м по приезду в ОРиИТ. Далее больной получал 1,0 г парацетамола в/в/к, 30 мг кеторалака в/в каждые 8 часов от первого введения, и 3-4 раза в сутки 100 мг тра-мадола в/м.
В качестве регионарных методик анальгезии у больных с трасхиатальной экстирпацией использовали эпидуральную анальгезию, а больных с экстирпацией пищевода из трех доступов, помимо эпиду-ральной инфузии использовалась внутрираневая или паравертебральная инфузия 0,2% ропивакаина не менее течение 48 часов после операции с помощью эластомерной помпы с возможностью болюса. Такая
Таблица 4. Результаты лечения
Признак Контрольная группа (%) Основная группа (%)
Летальность 3,0 (1) 0 (0)
Несостоятельность анастомоза 3,0 (1) 0 (0)
Пневмония 12,12 (4) 8,82 (3)
Гидроторакс, потребовавший пункции 15,15 (5) 14,71 (5)
Реинтубация 12,12 (4) 2,94 (1)
Ателектазы 30,3 (10) 23,53 (8)
П/о нарушения ритма 9 (3) 8,8 (3)
ТЭЛА 3,0 (1) 0 (0)
Гипоксемия (ИО < 300) 36,36 (12) 5,88 (2) p<0,0022
Время ИВЛ в ОРиИТ, медиана в мин. 270 [210 - 720] 120 [60 - 250] p<0,0005
Время госпитализации в ОРИТ, медиана в сут. 1,6 [1,5 - 2,5] 0,8 [0,7 - 1,5] p<0,001
Время п/о госпитализации, медиана в днях 10 [9 - 12] 9 [8,5; 10] p<0,03
схема анальгезии позволяет удерживать ВАШ на значения 3-5 в течение первых 3-х суток. Хорошая анальгезия без дополнительной седации снижает частоту дыхательных осложнений у больных данной группы [27-31].
В протоколе ведения больных основной группы жестко не нормировалось время экстубации. Считается, что сама по себе ранняя или немедленная эксту-бация не приводит к снижению частоты осложнений и летальности [32, 33, 49], однако, на наш взгляд, мульти-модальный подход приводит к снижению времени ИВЛ после операции или к возможности немедленной экстубации.
Результаты
Результаты лечения представлены в таблице 4.
Обсуждения и выводы
Нам не удалось получить статистически значимые результаты по количеству осложнений, кроме частоты развития гипоксемии в раннем послеоперационном периоде, однако мы получили статистически значимое снижение времени ИВЛ после операции, времени на-
хождения в ОРиИТ и времени госпитализации в основной группе по сравнению с группой контроля.
На наш взгляд, мультидисциплинарный подход и стандартизация периоперационного ведения пациентов, преемственность, при лечении пациентов с предстоящей эзофагэктомией, может значительно улучшить исход лечения. Большой вклад в улучшение исходов лечения в рамках ускоренной госпитальной реабилитации вносит анестезиологическое обеспечения выполненное на основании представленных принципов.
Литература
1. Chang A.C., Ji H., Birkmeyer N.J. et al. Outcomes after transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer // Ann Thorac. Surg. — 2008. — 85. — P. 424—429.
2. Connors R.C., Reuben B.C., Neumayer L.A., Bull D.A. Comparing outcomes after transthoracic and transhiatal esophagectomy: a 5-year prospective cohort of 17,395 patients // J. Am. Coll. Surg. — 2007. — 205. — P. 735—740.
3. Jamieson G.G., Mathew G., Ludemann R. et al. Postoperative mortality following oesophagectomy
and problems in reporting its rate // Br. J. Surg. — 2004. — 91 (8). — P. 943—7.
4. Лебединский К.М. Операционный риск при резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзо-фагопластикой: дис. ... канд мед. наук: 22.04.1997 / К.М. Лебединский. — СПб, 1997.
5. Ткаченко С.В., Мовчан К.Н., Роман Л.Д. Роль анестезиологического обеспечения в улучшении результатов однаэтапных внутригрудных резекций пищевода по поводу эзофагиального рака. — 2005.
6. Беркасова И.В. Профилактика и интенсивная терапия нутритивной недостаточности при реконструктивных операциях на пищеводе. — 2013.
7. Баландин В.В. Тактика инфузионной терапии в раннем послеоперационном периодеу больных раком грудного отдела пищевода. — 2007.
8. Хасанов А.Ф, Саетгараев А.К Послеоперационные осложнения и летальность при ранней экстубации больных раком пищевода. — 2009.
9. Волкова Е.Э., Вашакмадзе Л.А. Ускоренная госпитальная реабилитация больных после расширенно-комбинированных операций по поводу рака грудного отдела пищевода и кардии. — 2010.
10. Швырева Н.Е. Периоперационный период и анестезия при радикальных операциях по поводу сте-нозирующих заболеваний пищевода и желудка. — 2012.
11. Dimick J.B., Wainess R.M., Upchurch G.R. Jr et al. National trends in outcomes for esophageal resection // Ann Thorac. Surg. — 2005. — 79 (1). — P. 212—8.
12. Birkmeyer J.D., Stukel T.A., Siewers A.E. et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States // N. Engl. J. Med. — 2003. — 349 (22). — P. 2117—27.
13. Rouvelas I., Jia C., Viklund P. et al. Surgeon volume and postoperative mortality and oesophagectomy for cancer // Eur. J. Surg. Oncol. — 2007. — 33. — P. 162—8.
14. Migliore M., Choong C.K., Lim E. et al. A surgeon's case volume of oesophagectomy for cancer strongly influences the operative mortality rate // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2007. — 32. — P. 375—80.
15. Verhoef C., van de Weyer R., Schaapveld M. et al. Better survival in patients with esophageal cancer after surgical treatment in university hospitals: a plea for performance by surgical oncologists // Ann Surg. Oncol. — 2007. — 14. — P. 1678—87.
16. Wouters M.W., Wijnhoven B.P., Karim-Kos H.E. et al. High-volume versus lowvolume for esophageal resections for cancer: the essential role of case-mix
adjustments based on clinical data // Ann Surg. Oncol. — 2008. — 15. — P. 80—7.
17. Hollenbeck B.K., Dunn R.L., Miller D.C. et al. Volume-based referral for cancer surgery: informing the debate // J. Clin. Oncol. — 2007. — 25. — P. 91—6.
18. Connors R.C., Reuben B.C., Neumayer L.A., Bull D.A. Comparing outcomes aftertransthoracic and transhiatal esophagectomy: a 5-year prospective cohort of 17,395 patients // J. Am. Coll. Surg. — 2007. — 205. — P. 735—740.
19. Chang A.C., Ji H., Birkmeyer N.J. et al. Outcomes after transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — 85. — P. 424—9.
20. Chang A.C., Ji H., Birkmeyer N.J. et al. Outcomes after transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — 85. — P. 424—9.
21. Orringer M.B., Marshall B., Chang A.C. et al. Two thousand transhiatal esophagectomies:changing trends, lessons learned // Ann. Surg. — 2007. — 246. — P. 363—74.
22. Law S. Minimally invasive techniques for oesophageal cancer surgery // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2006. — 20 (5). P. 925—4.
23. Gemmill E.H., McCulloch P. Systematic review of minimally invasive resection forgastro-oesophageal cancer // Br. J. Surg. — 2007. — 94. — P. 1461—7.
24. Ferguson M.K., Martin T.R., Reeder L.B. et al. Mortality after esophagectomy: risk factor analysis // World J. Surg. — 1997. — 21 (6). — P. 599—604.
25. Law S., Wong K.H., Kwok K.F. et al. Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer // Ann. Surg. — 2004. — 240 (5). — P. 791—800.
26. Ferguson M.K., Durkin A.E. Preoperative prediction of the risk of pulmonary complications after esophagectomy for cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — 123 (4). — P. 661—9.
27. Ng J.M. Perioperative anesthetic management for esophagectomy // Anesthesiol. Clin. — 2008. — 26. — P. 293—304.
28. Flisberg P., Tornebrandt K., Walther B., Lundberg J. Pain relief after esophagectomy:thoracic epidural analgesia is better than parenteral opioids // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. — 2001. — 15. — P. 282—287.
29. Rudin A., Flisberg P., Johansson J. et al.Thoracic epidural analgesia or intravenous morphine analgesia after thoracoabdominal esophagectomy: a prospective
follow-up of 201 patients // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. — 2005. — 19. — P. 350—357.
30. Popping D.M., Elia N., Marret E. et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a metaanalysis // Arch. Surg. — 2008. — 143. — P. 990—999.
31. Cense H.A., Lagarde S.M., de Jong K. et al. Association of no epidural analgesia with postoperative morbidity and mortality after transthoracic esophageal cancer resection // J. Am. Coll. Surg. — 2006. — 202. — P. 395—400.
32. Brodner G., Pogatzki E., Van Aken H. et al. A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy // Anesth. Analg. — 1998. — 86. — P. 228—234.
33. Low D.E., Kunz S., Schembre D. et al. Esophagectomy: it's not just about mortality anymore: standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer // J. Gastrointest Surg. — 2007. — 11. — P. 1395—140.
34. Волкова Е.Э., Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.М. Ускоренная госпитальная реабилитация больных после расширенно-комбинированных операций по поводу рака грудного отдела пищевода и кардии.
35. Michelet P., Roch A., D'Journo2 X.-B. Effect of thoracic epidural analgesia on gastric blood flow after oesophagectomy // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. — 2007. — Vol. 51, Issue 5. — P. 587—594.
36. Lazar G., Kaszaki J. Thoracic epidural anesthesia improves the gastric microcirculation during experimental gastric tube formation // Abraham S. Surgery. — 2003. — 134. — P. 799—805.
37. Al-Rawi O.Y., Pennefather S.H., Page R.D. The effect of thoracic epidural bupivacaine and an intravenous adrenaline infusion on gastric tube blood flow during esophagectomy // Anesth Analg. — 2008. — 106. — P. 884-887.
38. Pathak D. et al. Phenylephrine infusion improves blood flow to the stomach during oesophagectomy in the presence of a thoracic epidural analgesia // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2013. — 44. — P. 130—3.
39. Theodorou D., Drimousis P.G., Larentzakis A. The effects of vasopressorson perfusion of gastric graft
after esophagectomy. An experimental study // J. Gastrointest. Surg. — 2008. — 12. — P. 1497—1501.
40. Zakrison T., Nascimento B.A. Jr, Tremblay L. Perioperative vasopressors are associated with an increased risk of gastrointestinal anastomotic leakage // World J. Surg. — 2007. — 31. — P. 1627—1634.
41. Guzman J.A., Dikin M.S., Kruse J.A. Lingual, splanchnic, and systemic hemodynamic and carbon dioxide tension changes during endotoxic shock and resuscitation // Appl. Physiol. — 2005. — 98. — P. 108—113.
42. Cui Y. Pulmonary complication after esophagectomy results from multiple factors // Ann. Thorac. Surg. — 2002. — 74 (5). — P. 1747.
43. Kauer W.K., Stein H.J., Bartels H. et al. Intratracheal long-term pH monitoring: a new method to evaluate episodes of silent acid aspiration in patients after esophagectomy and gastric pull up // J. Gastrointest Surg. — 2003. — 7 (5). — P. 599—602.
44. Ovassapian, Andranik MD*; Salem, M Ramez MD Sellick's Maneuver: To Do or Not Do; Anesthesia & Analgesia: November 2009. — Vol. 109. — Issue 5 — P. 1360—1362.
45. Blunt M.C., Young P.J., Patil A. et al. Gel lubrication of the tracheal tube cuff reduces pulmonary aspiration // Anesthesiology. — 2001. — 95 (2). — P. 377—81.
46. Sanjay P.S., Miller S.A., Corry P.R. et al. The effect of gel lubrication on cuff leakage of double lumen tubes during thoracic surgery // Anaesthesia. — 2006. — 61 (2). — P. 133—7.
47. Illing L., Duncan P.G., Yip R. Gastroesophageal reflux during anaesthesia // Can J. Anaesth. — 1992. — 39 (5 Pt 1). — P. 466—70.
48. Shackcloth M.J., McCarron E., Kendall J. et al. Randomized clinical trial to determine the effect of nasogastric drainage on tracheal acid aspiration following oesophagectomy // Br. J. Surg. — 2006. — 93 (5). — P. 547—52.
49. Neal J.M., Wilcox R.T., Allen H.W. et al. Near-total esophagectomy: the influence of standardized multimodal management and intraoperative fluid restriction // Reg. Anesth. Pain Med. — 2003. — 28 (4). — P. 328—34.
