CC BY
92
ОБРАЗОВАНИЕ ■
ПРОТОКОЛ УСКОРЕННОГО
ВОССТАНОВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ
ПОСЛЕ ЭЗОФАГЭКТОМИИ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР)
Тарасова И.А., Цховребов А.Т., Никода В.В., Шестаков А.Л.
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Тарасова Ирина Александровна -аспирант I хирургического отделения (хирургии пищевода и желудка) ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) E-mail: [email protected]
Рассматривается клиническая эффективность применения протокола ускоренного восстановления (ERAS-протокола) после эзофагэктомии. Проведен анализ публикаций с 1990 по 2015 г., в которых отражены результаты внедрения ERAS-протокола после эзофагэктомии (мини-инвазивная эзофагэктомия, операции Ivor Lewis и McKeown) в комбинации с использованием как минимум 3 элементов из программы ускоренного восстановления (ERAS); оценивали >2 клинических показателей, таких как длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, частота послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность, длительность госпитализации, а также частота повторной госпитализации и процент реализации программы у пациентов. Несмотря на небольшое количество наблюдений и разное методологическое качество исследований, в большинстве работ продемонстрировано, что внедрение стандартизированного протокола ведения пациентов при эзофагэктомии с реконструктивным этапом безопасно, эффективно и позволяет снизить длительность госпитализации пациента в стационаре.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 83-92.
Статья поступила в редакцию: 17.02.2017. Принята в печать: 19.04.2017.
Ключевые слова:
ускоренное
восстановление, протокол, экстирпация пищевода
Implementation of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) protocol in patients after esophagectomy (analytical review)
Tarasova I.A., Tskhovrebov A.T., Nikoda V.V., Shestakov A.L.
Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
The author describes clinical outcomes after implementation of ERAS protocol following esophagectomy. Review includes trials performed from 1990 till 2015 describing clinical outcomes after esophagectomy (minimaly invasive esophagectomy, Ivor Lewis, McKeown) followed by implementation of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) protocol. Every clinical pathway contained minimum 3 elements from ERAS protocol and described 2 and more outcomes such as duration of intensive care unit stay, the incidence of postoperative morbidity and mortality, duration of hospital stay, the incidence of 30-day readmission and the protocol failure. Despite the number of reviewed articles is few, and the methodological quality is different, most trials confirm that implementation of standardized clinical care pathway following esophagectomy is safe, effective, and can reduce hospital stay.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (2): 83-92.
Received: 17.02.2017. Accepted: 19.04.2017.
CORRESPONDENCE
Tarasova Irina A. - Postgraduate Student of the I Surgical Department (Surgery of the Esophagus and Stomach), Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow) E-mail: [email protected]
Keywords:
enhanced recovery after surgery (ERAS), esophagectomy, clinical pathway
В 1990-х гг. H. Kehlet предложил концепцию ведения пациентов, направленную на скорейшее восстановление после операций в коло-ректальной хирургии (fast track surgery) [1]. В 2001 г. в рамках созданного ERAS-сообщества было принято решение изменить термин «fast track surgery» (FTS) на «enhanced recovery after surgery» (ERAS), подчеркивая важность не сокращения длительности госпитализации, а улучшения качества послеоперационного восстановления пациента, а также их скорейшего возвращения к уровню доопераци-онный активности [2].
Основной целью новой концепции стало уменьшение проявлений послеоперационного стресса и боли, основанное на использовании нескольких подходов: сокращение сроков голодания, иммобилизации, уменьшение травматичности операции, применение эпидуральной аналгезии (ЭДА) как основного компонента мультимодального обезболивания, оптимизация сроков пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и в стационаре. В работах J. Wind и J. Bemelman в 2006 г. были обозначены основные элементы программы ускоренного восстановления для пациентов после вмешательств в колоректальной хирургии [3].
Основываясь на принципах доказательной медицины, были отобраны наиболее значимые компоненты периоперационного ведения пациентов, что нашло отражение в опубликованных в 2012 г. рекомендациях по внедрению программы ускоренного восстановления в колоректальной хирургии [4].
Полученные данные продемонстрировали сокращение сроков пребывания пациента в стационаре без увеличения частоты осложнений и летальности. Указанные принципы ведения пациентов нашли применение в различных областях хирургии и в последние годы становятся все более популярными [5, 6]. В 2012 г. были опубликованы рекомендации по ведению пациентов после панкреато-дуоденальной резекции, в 2013-2014 гг. - после гастр- и цистэктомии [7, 8].
Хирургическое лечение пациентов с заболеваниями пищевода с момента выполнения первой успешной резекции грудного отдела пищевода Thorek в 1913 г. всегда требовало комплексного подхода с активным участием хирургов, анестезиологов-реаниматологов, физиотерапевтов, что нашло отражение в работах зарубежных и отечественных авторов [9-11].
Несмотря на активное развитие хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, вмешательства на пищеводе до сих пор относятся к категории наиболее сложных и сопровождаются достаточно высоким уровнем осложнений и летальности [12, 13]; внедрение стандартизированного протокола может способствовать улучшению результатов лечения данной категории пациентов.
Задача данного обзора - оценка клинической эффективности протокола ERAS в целом и его каждого элемента в отдельности у пациентов при эзо-фагэктомии как при злокачественных, так и при доброкачественных заболеваниях.
Материал и методы
Проведен анализ литературы в поисковых системах PubMed, Embase, Cochrane Library и Google Scholar с 1990 по 2015 г. на английском языке с поиском ключевых слов «enahanced recovery», «thoracoabdominal surgery», «fast track surgery», «esophagectomy», «esophageal resection». Также проведен поиск литературы на русском языке в терминах «ускоренная реабилитация», «экстирпация пищевода», «торакоабдоминальная хирургия» в поисковых базах Google Scholar, РИНЦ и электронном каталоге Российской государственной библиотеки им. В.И. Ленина.
В обзор включены исследования, в которых при эзофагэктомии (мини-инвазивная эзофагэктомия, операции Ivor Lewis и McKeown) использовали как минимум 3 элемента из программы ускоренного восстановления (ERAS), а также оценивали >2 клинических показателей, таких как длительность пребывания в палате интенсивной терапии, частота послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность, длительность госпитализации, частота повторной госпитализации и процент реализации программы у пациентов.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного поиска в исследование были отобраны 15 публикаций, соответствующих критериям, из них 10 - сравнительных.
Результаты данного обзора по применению программы ускоренного восстановления или ERAS-протокола в целом совпадают с данными, полученными в колоректальной хирургии. Начиная с работ K.J. Zehr и соавт. [14] и R.J. Cerfolio и соавт. [15] публикуется все больше исследований, в которых используются элементы данного протокола в торако-абдоминальной хирургии при эзофагэктомии [16].
В 1998 г. K.J. Zehr и соавт. продемонстрировали, что стандартизированный протокол позволяет сократить сроки пребывания пациента в стационаре и уменьшить стоимость лечения при выполнении экстирпации пищевода [14]. Авторы включили в протокол рестриктивную инфузионную терапию (5-8 мл/кг/ч), раннюю экстубацию (в операционной либо в первые 2-6 ч после операции), мультимодальную аналгезию, а также раннюю мобилизацию и энтеральное питание с 3-х послеоперационных суток. В более ранних исследованиях необходимыми элементами сокращения осложне-
ний и сроков госпитализации указаны эффективный контроль послеоперационной боли и рестрик-тивная инфузионная терапия [14].
В работах G. Brodner и соавт. у 42 пациентов применяли стандартизированный протокол ведения, включающий на грудном уровне, в том числе в виде контролируемой пациентом аналгезии (ПКА) в послеоперационном периоде, отказ от продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и мобилизацию. При сравнении результатов лечения пациентов при подобных вмешательствах до внедрения ERAS-протокола в контрольной группе отмечено сокращение длительности ИВЛ, сроков нахождения в ОРИТ, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и меньшее проявление гиперкатаболизма [17].
J.M. NeaL и соавт. в проспективном исследовании у 56 пациентов при экстирпации пищевода придерживались консервативной инфузионной терапии, использовали ЭДА на грудном уровне, стремились к экстубации трахеи пациента в операционной. По данным исследования, количество осложнений составило 18%, преимущественно за счет осложнений со стороны дыхательный системы. Регистрируемая в течение 30 дней послеоперационная летальность составила 0% [18].
Более приближенный к ERAS протокол применяли R.J. CerfoLio и соавт. в 2004 г. при операции Ivor Lewis. Основными компонентами используемого протокола были ранние экстубация и активизация пациента, сокращение сроков нахождения в ОРИТ, раннее энтеральное питание через энтеро-стому. По результатам их работы, у 77% пациентов послеоперационный день был сокращен до 7 сут без увеличения числа осложнений и летальности, нахождение в ОРИТ - до 1 сут. Протокол был полностью реализован у 95% пациентов, послеоперационная летальность составила 4,4% [15].
K. Jiang, L. Cheng и соавт. в 2009 г. в рамках протокола проводили предоперационную нагрузку углеводами в виде парентерального введения раствора глюкозы, рутинно не использовали назога-стральный зонд, энтеральное питание начинали с 1-х послеоперационных суток в сочетании с парентеральным. Как и в работе R.J. CerfoLio и соавт., длительность госпитализации пациентов удалось сократить до 7 сут (5-28 сут), повторно госпитализированы в течение 30 сут после операции 4% пациентов, а послеоперационная летальность составила 2,6%. У пациентов старше 65 лет отмечен более низкий процент реализации протокола по сравнению с более молодыми пациентами [19].
V. Munitiz и соавт. в своем исследовании показали, что применение стандартизированного протокола периоперационного ведения способствовало сокращению числа послеоперационных респираторных осложнений и длительности госпи-
тализации при сравнении группы из 74 пациентов, которым была выполнена операция Ivor Lewis, с пациентами при традиционном подходе.
Так же как и в предыдущих 2 исследованиях, в данной работе отмечено, что большая частота невыполнения протокола регистрировалась у пациентов в возрастной группе старше 70 лет и при проведении неоадъювантной терапии в рамках лечения злокачественных новообразований пищевода [20].
Ранее S.R. Preston и соавт. продемонстрировали, что отказ от продленной ИВЛ и ранняя активизация пациента после эзофагэктомии способствовали улучшению результатов лечения после внедрения стандартизированного протокола ведения. Отмечалось значимое сокращение числа послеоперационных осложнений (47,2% vs 75%), а также сокращение длительности пребывания пациента в ОРИТ и в стационаре [21].
В работе А.Ф. Хасанова и соавт., опубликованной в 2014 г., использовался модифицированный протокол, особенностями которого были применение при мини-инвазивной экстирпации пищевода эпидуральной анестезии на двух уровнях, экстубация в операционной или первые часы после хирургического вмешательства, активизация больного с 1-х суток c интенсивным выполнением дыхательной гимнастики, ограниченная инфузионная терапия и раннее начало энтерального питания через еюностому. Кормление через рот начиналось после рентгенологической диагностики отсутствия несостоятельности анастомоза на 4-5-е послеоперационные сутки. После внедрения протокола средняя продолжительность пребывания в реанимации составила 2 (1-4) сут, а пребывания после операции в клинике - 9 (7-12) сут. Дальнейшее наблюдение послеоперационного состояния пациентов на протяжении 15 сут не выявило отсроченных осложнений и необходимости в повторных госпитализациях [22].
J. ZacherL и соавт. в 2015 г. опубликовали опыт применения программы ERAS у пациентов после экстирпации пищевода (операция Ivor Lewis с наложением интраплеврального механического анастомоза «конец в бок»). В исследование было включено 90 пациентов. Основные элементы программы - отказ от механической подготовки кишечника, ранняя активизация пациента в 1-е послеоперационные сутки, раннее пероральное питание (вода - в 1-е послеоперационные сутки, начало перорального питание на 3-и послеоперационные сутки). Протокол был полностью выполнен у 63,3% пациентов, при этом не отмечалось значимого увеличения частоты послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомоза и респираторных осложнений (несостоятельность анастомоза - 6,7%, летальность - 3,3%). Следует отметить, что авторы указывают на высокую частоту развития
несостоятельности анастомоза (17,4%) при его то-ракоскопическом формировании, что потребовало отказа от данного вида операции в пользу гибридной мини-инвазивной или открытой операции Ivor Lewis [23].
В работе Q. Jianjun и соавт. 2011 г. также продемонстрировано безопасное применение раннего перорального питания после экстирпации пищевода (с формированием анастомоза на шее). По сообщению авторов, в данном исследовании удалось добиться реализации протокола ERAS у 97,5% пациентов без увеличения частоты послеоперационных осложнений и частоты повторной госпитализации. Средний послеоперационный койко-день составил 7,8 сут (5-14 сут) при низкой частоте послеоперационных осложнений (несостоятельность анастомоза - 0%) [24].
Реализация программы и отбор пациентов
R.J. CerfoLio и соавт. в 2004 г. успешно применил протокол ускоренного восстановления после операции Ivor Lewis при злокачественных новообразованиях пищевода у 95% пациентов [15]. В работе Q. Jianjun и соавт. протокол был полностью реализован у 95,6% пациентов, J. ZacherL и соавт. смогли полностью осуществить протокол у 63,3% пациентов [23, 24]. В исследовании V. Munitiz протокол выполнили 59% пациентам, в группе пациентов без осложнений - 86%. В данной работе, так же как и в исследовании R.J. CerfoLio, указывалось на то, что основными факторами невыполнения протокола ускоренного восстановления являются развитие послеоперационных осложнений, возраст пациента старше 70 лет, а также проведение неоадъювантной терапии в рамках лечения злокачественных новообразований пищевода [20].
Длительность госпитализации, летальность и число осложнений
В большинстве исследований удалось добиться сокращения длительности госпитализации до 712 сут (12,5-18 сут при стандартном ведении пациентов), частота общих осложнений сохранялось на уровне 18-45%, несостоятельности анастомоза варьировала от 0 до 15-20% [12, 15, 17, 20, 24].
Подобные результаты реализации ERAS-про-токола при экстирпации пищевода были получены в специализированных центрах, хотя и в них летальность достигает 4,4% [15, 23].
Основные элементы ERAS-протокола после эзофагэктомии
Как указано в обзоре D. Dorcaratto, в 2013 г. основными факторами, удлиняющими сроки госпитализации пациентов в хирургии, являлись интенсивность послеоперационной боли, развитие
респираторных осложнений и несостоятельности анастомоза, а также необходимость в проведении парентерального питания и инфузионной терапии, парентерального введения анальгетиков, что требовало соблюдения пролонгированного постельного режима. Основываясь на ранее опубликованных результатах, авторы делают вывод, что применение стандартизованного протокола позволяет создать основу для раннего восстановления пациента, используя такие элементы, как рестрик-тивная инфузионная терапия, экстубация в первые часы после операции, продленная ЭДА на грудном уровне для более тщательного контроля послеоперационной боли, а также ранняя активизация пациента и питание, направленные на профилактику послеоперационных осложнений у пациентов высокого риска при травматичных хирургических вмешательствах [25].
ERAS-протокол представляет собой многокомпонентную программу мультимодальной послеоперационной реабилитации пациентов, включающую интенсивный контроль послеоперационной боли, ранние активизацию пациента, энтеральное и пероральное питание. Между тем в каждом конкретном хирургическом подразделении создается собственный протокол ведения пациента, включающий различные комбинации элементов [26].
D.E. Low и соавт. опубликовали результаты исследования группы из 340 пациентов, которым была проведена операция типа Ivor Lewis с 1991 по 2006 г. В течение данного периода продемонстрирован опыт внедрения стандартизированного протокола периоперационного ведения с изменениями в процессе апробации. В протокол были включены такие элементы, как ЭДА на грудном уровне с ПКА, рестриктивная инфузионная терапия, экстубация в операционной, ранняя активизация и выписка. Авторы продемонстрировали, что применение концепции ERAS при экстирпации пищевода сопровождается средней частотой осложнений (45%) и низкой послеоперационной летальностью (0,3%) [12].
Предоперационное голодание и применение преднагрузки углеводами
Голодание за 8-12 ч до операции является стандартной практикой предоперационной подготовки пациентов. Метаанализ, включающий Кохранов-ский доклад на основании 22 рандомизированных исследований, продемонстрировал безопасность последнего приема твердой пищи за 6 ч, а жидкой, в том числе в виде высокоуглеводного напитка, за 2 ч до индукции анестезии у пациентов без нарушения эвакуаторной функции желудка и пищевода с низким риском регургитации и аспирации [27]. Следует помнить, что пациенты с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, а также больные с ожире-
нием, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пациентки на поздних сроках беременности относятся к группе с повышенным риском аспирации и регургитации [28].
J.R. MaLby и соавт. в 1988 г. показали, что средний объем желудочного содержимого у пациентов, получивших 150 мл воды за 2-3 ч до анестезии, был меньше, чем у пациентов, которые голодали перед операцией в течение 12-18 ч. В дальнейшем было подтверждено, что употребление 150-450 мл прозрачной жидкости за 2-3 ч до индукции анестезии (вода, чай, фруктовый сок) не увеличивает остаточный объем желудочного содержимого при сравнении с пациентами, голодающими >8-12 ч [29, 30].
D.N. Lobo и соавт. в 2009 г. при магнитно-резонансной томографии измеряли объем желудочного содержимого у здоровых добровольцев после употребления ими 400 мл чистого высокоуглеводного напитка (preOp, Nutricia) и напитка, содержащего углеводы и глутамин, в объеме 300 и 400 мл. Полное время эвакуации при использовании углеводного напитка в среднем составило 94 (79-110) мин, при сочетании углеводов с глутамином - 162 (140-184) мин. Таким образом, было продемонстрировано, что через 120 мин после употребления высокоуглеводного напитка происходит полное опорожнение желудка [31].
Считается, что введение углеводов переключает метаболизм из состояния голода в состояние насыщения и позволяет снизить инсулинорези-стентность скелетной мускулатуры, развивающуюся в ответ на хирургическую агрессию [32]. Такая схема была выбрана на основании исследований, указывающих на безопасное пероральное введение раствора за 2 ч до индукции, поскольку при отсутствии нарушений эвакуаторной способности 90% опорожнение желудка происходит в течение 1,5 ч, кроме того, при введении напитка отмечается уменьшение объема остаточного содержимого в желудке и снижение его кислотности [31, 33].
Употребление углеводного напитка за 2 ч до анестезии снижает чувство голода, жажды, слабости и тревожности у пациентов в дооперационном периоде [34-36].
Применение углеводных напитков уменьшает катаболизм белков скелетной мускулатуры, что позволяет проводить раннюю мобилизацию пациентов в послеоперационном периоде, а также снижает послеоперационную астению [35].
Таким образом, рекомендуется ограничить период голодания перед операцией за счет сокращения сроков употребления жидкости за 2 ч, а твердой пищи за 6 ч до индукции анестезии [27]. С целью преднагрузки углеводами рекомендовано использование прозрачного 12,5% высокоуглеводного напитка в объеме 800 мл накануне операции и 400 мл за 2 ч до индукции анестезии [2].
При высоком риске регургитации и аспирации у пациентов с нарушенным опорожнением пищевода и желудка можно применять концентрированные растворы глюкозы 12,5-18%, вводимые в крупную вену в качестве элемента парентерального питания [37].
Отказ от продленной искусственной вентиляции легких и сокращение сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии
В связи с большим количеством респираторных осложнений после эзофагэктомии особую важность при внедрении протокола ускоренной реабилитации уделяется сокращению сроков ИВЛ и нахождения в ОРИТ, а также ранней активизации с формализованным протоколом респираторных упражнений, в том числе с использованием ингаляционной и физиотерапии, лечебной физкультуры, дыхательной гимнастки [20].
По мнению R.J. CerfoLio, 77% пациентов могут быть экстубированы сразу после окончания операции и даже переведены в отделение, минуя ОРИТ [15]. В работе J.M. NeaL и соавт. в 2003 г. удалось выполнить экстубацию трахеи в операционной у всех 78 пациентов, при этом число респираторных осложнений составило 18% [18]. В исследовании K. Jiang и L. Cheng 60% пациентов были экстубированы в операционной и переведены в палату пробуждения, остальные 40% в связи с сопутствующей патологией были экстубированы в ОРИТ, при этом число респираторных осложнений составило 38% [19]. Сокращение сроков нахождения пациента в ОРИТ не сопровождалось увеличением количества осложнений и способствовало ранней активизации пациента. При традиционном подходе средний койко-день в ОРИТ, составляющий, по данным исследователей, 3-5 сут, после внедрения протокола ускоренного восстановления сократился до 1-2 сут [21, 22].
Послеоперационное обезболивание и эпидуральная аналгезия
Одним из важных моментов в предоперационном консультировании является информирование пациента об адекватном послеоперационном обезболивании [2, 39].
Большинство центров используют ЭДА для улучшения контроля послеоперационной боли [14-23]. Обязательным компонентом программы ускоренного восстановления во всех исследованиях было использование ЭДА на грудном уровне (Th6-Th9) в раннем послеоперационном периоде с использованием местных анестетиков, в первую очередь бупивакаина, а также в виде КПА [12, 16, 17].
S.L. Tsui и соавт. в своем исследовании отметили уменьшение частоты послеоперационных
осложнений и летальности, а также сокращение длительности госпитализации после внедрения службы по контролю боли [39]. K.G. Smedstad и соавт. продемонстрировали снижение длительности нахождения в ОРИТ и в стационаре при применении ЭДА [40]. В своем исследовании G. Brodner и соавт. указали на снижение числа осложнений и летальности, а также длительности нахождения в ОРИТ у пациентов после торакоабдоминальной резекции пищевода на фоне применения ЭДА, а также КПА в сочетании с отказом от продленной ИВЛ и ранней активизацией пациента [17].
В работе А.В. Хасанова в 2013 г. использовали ЭДА на двух уровнях (Th2-Th4 + Th6-Th9), что, по мнению авторов, позволило более точно ввести местный анестетик и улучшило контроль боли как во время операции, так и в послеоперационном периоде при трансторакальных резекциях пищевода с пластикой. Авторы отмечают, что использование двухуровневой эпидуральной катетеризации у больных после операции Ivor Lewis улучшило послеоперационное обезболивание и частоту послеоперационных осложнений, а также сократило пребывание в реанимации и в стационаре [22].
Снижение выраженности послеоперационной боли способствует снижению частоты послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), использование ЭДА также позволяет сократить использование опиоидов для обезболивания в связи с их способностью провоцировать ПОТР. ЭДА на грудном уровне способствует более раннему восстановления функции кишечника [41].
Тем не менее во многих центрах не используют ЭДА при хирургических вмешательствах, мотивируя отказ от применения регионарной анестезии рисками, связанными с нарушением кровоснабжения трансплантата при системной гипотензии на фоне применения местных анестетиков, а также снижением спланхнического кровотока при использовании вазо-прессоров для коррекции гипотензии [42-44].
Между тем большинство авторов рекомендует использовать ЭДА именно при вмешательствах на верхних отделах ЖКТ, поскольку они сопровождаются более выраженным болевым синдромом. Боль после торакоабдоминальных операций не всегда может быть полностью купирована системными анальгетиками, а применение ЭДА позволяет достичь оптимального уровня послеоперационного обезболивания и снизить риск несостоятельности анастомоза [45-48].
В эксперименте при формировании желудочного трансплантата у собак ЭДА улучшала микроциркуляцию в желудочной стенке, в том числе в дистальной части трансплантата [49].
Применение опиоидов для послеоперационного обезболивания сопровождается седацией
и угнетением дыхания, что негативно сказывается на возможностях ранней активизации пациента в рамках ERAS-протокола [2].
Интенсивная ранняя мобилизация по протоколу также является одним из важнейших факторов, снижающих риск развития послеоперационных осложнений. Длительная иммобилизация приводит к нарушению дренажной функции легких с развитием гипостатической пневмонии, снижению силы мышц, способствует более длительному сохранению послеоперационного пареза кишечника и повышает риск развития тромбоэмболиче-ских осложнений [50].
Раннее энтеральное и пероральное питание
Восстановление полноценного питания - одна из основных целей в послеоперационном периоде после эзофагэктомии. При этом традиционно исключают пероральное питание и употребление жидкостей (nil per os), что обусловлено, во-первых, риском аспирации у пациентов с искусственным пищеводом, а во-вторых, естественным опасением хирурга перед несостоятельностью анастомоза, особенно при его внутригрудном формировании.
Традиционно пациенты находятся на полном парентеральном питании до рентгенологического контроля анастомоза с последующим постепенным переводом сначала на жидкую, а затем мягкую диету [9, 11].
В большинстве исследований до 2013 г., в которых применялся ERAS-протокол, как и при традиционном подходе, контрольное рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом проводилось на 5-6-е сутки [14, 21, 51] и на 1-4-е сутки в более поздних работах [16, 23].
В большей части работ для проведения раннего энтерального питания использовалась микроею-ностома [14, 15, 19, 21, 51]. Под ранним питанием понимали возобновление энтерального питания в первые 24-48 ч после оперативного вмешательства/травмы. Введение адаптированной смеси начинали с 10-25 мл/ч с постепенным увеличением до 60-80 мл/ч к 3-5-м послеоперационным суткам. При отсутствии у пациента тяжелой нутрици-онной недостаточности парентеральное питание не проводилось либо использовалось в качестве дополнительного при невозможности достижения целевого объема питания к 5-7-м суткам после операции [15, 23, 24, 51, 52].
В 2012 г. Q. Jianjun и соавт. одними из первых опубликовали результаты исследования 80 пациентов с применением раннего перораль-ного питания, начиная пероральное введение жидкости в 1-е послеоперационные сутки. На 3-и послеоперационные сутки пациентов переводили на жидкое питание, к 5-м суткам - на мягкую диету.
В группе не зафиксировано ни одного случая несостоятельности анастомоза (анастомоз на шее), а частота общих осложнений составила 20% [24]. В 2015 г. J. Zacherl и соавт. опубликовали результаты своего опыта внедрения ERAS-протокола при операции Ivor Lewis у 90 пациентов. Как и в работе Q. Jianjung, пациенты с 1-х послеоперационных суток получали жидкость per os с последующим переводом на полное энтеральное питание. Указано, что несостоятельность анастомоза была выявлена у 6%, осложнения составили 21,1% [23].
Заключение
Данный обзор проведен для оценки результатов внедрения программы ускоренного восстановления, или ERAS, в хирургии пищевода после эзофагэктомии. Возможно, некоторые опубликованные исследования не вошли в обзор в связи
с различиями в терминологии. Другим ограничением является оценка качества опубликованных исследований с точки зрения доказательной медицины. В большинстве работ проводится сравнительный анализ двух групп наблюдений без соблюдения правил рандомизации.
Основной вывод из опубликованных исследований: даже при такой сложной и травматичной процедуре, как экстирпация пищевода с одномоментным реконструктивным этапом, возможно безопасное и эффективное применение принципов ускоренного восстановления, или ERAS-протокола. Несмотря на небольшое количество наблюдений и разное методологическое качество исследований, большинство авторов подчеркивают, что внедрение стандартизированного протокола ведения пациентов при эзо-фагэктомии с реконструктивным этапом безопасно, эффективно и позволяет снизить длительность госпитализации пациента в стационаре.
Литература
1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation // Br. J. Anaesth. 1997. Vol. 78, N 5. P. 606-617.
2. Feldman L.S. et al. (ed.). The SAGES/ERAS® Society Manual of Enhanced Recovery Programs for Gastrointestinal Surgery. 1st ed. Springer. 2015. doi: 10.1007.978-3-319-20364-5.
3. Wind J. et al. Perioperative strategy in colonic surgery; LAp-aroscopy and/or FAst track multimodal management versus standard care (LAFA trial) // BMC Surg. 2006. Vol. 6, N 1. P. 1-8.
4. Gustafsson U.O. et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations // Clin. Nutr. 2012. Vol. 31, N 6. P. 783-800.
5. Лядов К.В., Кочатков А.В., Лядов В.К. Концепция ускоренной послеоперационной реабилитации в лечении опухолевых заболеваний ободочной кишки // Хирургия. 2015. № 6. С. 84-90.
6. Хациев Б.Б. и др. Ускоренная реабилитация пациентов после бариатрических операций: современный подход // Ожирение и метаболизм. 2014. № 4. C. 19-24.
7. Cerantola Y. et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) society recommendations // Clin. Nutr. 2013. Vol. 32, N 6. P. 879-887.
8. Mortensen K. et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy // Br. J. Surg. 2014. Vol. 101, N 10. P. 1209-1229.
9. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода. М. : Медицина, 2000. 349 с.
10. Свиридова С.П. и др. Основные принципы предоперационной подготовки и интенсивной терапии послеоперационного периода у больных раком пищевода // Практ. онкология. 2003. Т. 4, № 2. С. 120-126.
11. Luketich J.D. et al. Master Techniques in Surgery: Esophageal Surgery. Lippincott Williams and Wilkins, 2014. 456 p.
12. Low D.E. et al. Esophagectomy — it's not just about mortality anymore: standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer // J. Gastrointest. Surg. 2007. Vol. 11, N 11. P. 1395-1402.
13. Schieman C. et al. Patterns of operative mortality following esophagectomy // Dis. Esophagus. 2012. Vol. 25, N 7. P. 645-651.
14. Zehr K.J. et al. Standardized clinical care pathways for major thoracic cases reduce hospital costs // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 66, N 3. P. 914-919.
15. Cerfolio R.J. et al. Fast tracking after Ivor Lewis esophago-gastrectomy // Chest. 2004. Vol. 126, N 4. P. 1187-1194.
16. Pan H. et al. Use of a fast-track surgery protocol on patients undergoing minimally invasive oesophagectomy: preliminary results // Interactive Cardiovasc. Thorac. Surg. 2014. P. 1-7. doi: 10.1093/icvts/ivu172.
17. Brodner G. et al. A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy // Anesth. Analg. 1998. Vol. 86, N 2. P. 228-234.
18. Neal J.M. et al. Near-total esophagectomy: the influence of standardized multimodal management and intraoperative fluid restriction 1, 2 // Reg. Anesth. Pain Med. 2003. Vol. 28, N 4. P. 328-334.
19. Jiang K. et al. Fast track clinical pathway implications in esophagogastrectomy // World J. Gastroenterol. 2009. Vol. 15, N 4. P. 496-501.
20. Munitiz V. et al. Effectiveness of a written clinical pathway for enhanced recovery after transthoracic (Ivor Lewis) oesophagec-tomy // Br. J. Surg. 2010. Vol. 97, N 5. P. 714-718.
21. Preston S.R. et al. Impact of a multidisciplinary standardized clinical pathway on perioperative outcomes in patients with oesophageal cancer // Br. J. Surg. 2013. Vol. 100, N 1. P. 105-112.
22. Хасанов А.Ф. и др. Возможности применения концепции ускоренного восстановления после операции (fast track surgery)
в онкохирургии пищевода // Проблемы медицины в современных условиях : сборник научных трудов по итогам Международной научно-практической конференции. Казань, 2014. С. 35-43.
23. ZacherL J. et aL. Fast-trak Ivor Lewis esophageL resection // Eur. Surg. 2015. VoL. 47, N 2. Р. 59-64.
24. Jianjun Q. et aL. Fast track program for esophagectomy patients // Thorac. Cancer. 2012. VoL. 3, N 1. P. 55-59.
25. Dorcaratto D., Grande L., Pera M. Enhanced recovery in gastrointestinaL surgery: upper gastrointestinaL surgery // Dig. Surg. 2013. VoL. 30, N 1. P. 70-78.
26. OLsen M.F., Wennberg E. Fast-track concepts in major open upper abdominaL and thoracoabdominaL surgery: a review // WorLd J. Surg. 2011. VoL. 35, N 12. P. 2586-2593.
27. Brady M.C. et aL. Preoperative fasting for aduLts to prevent perioperative compLications // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. VoL. 4. CD004423.
28. Soreide E. et aL. Pre-operative fasting guidelines: an update // Acta AnaesthesioL. Scand. 2005. VoL. 49, N 8. P. 10411047.
29. MaLtby J.R. et aL. Gastric fLuid voLume, pH, and emptying in eLective inpatients. InfLuences of narcotic-atropine premedica-tion, oraL fLuid, and ranitidine // Can. J. Anaesth. 1988. VoL. 35, N 6. P. 562-566.
30. MaLtby J.R., Reid C.R., Hutchinson A. Gastric fLuid voLume and pH in eLective inpatients. Pt II: Coffee or orange juice with ra-nitidine // Can. J. Anaesth. 1988. VoL. 35, N 1. P. 16-19.
31. Lobo D.N. et aL. Gastric emptying of three Liquid oraL pre-operative metaboLic preconditioning regimens measured by magnetic resonance imaging in heaLthy aduLt voLunteers: a randomised doubLe-bLind, crossover study // CLin. Nutr. 2009. VoL. 28, N 6. P. 636-641.
32. Nygren J. et aL. Site of insuLin resistance after surgery: the contribution of hypocaLoric nutrition and bed rest // CLin. Sci. 1997. VoL. 93, N 2. P. 137-146.
33. Nygren J., ThoreLL A., Jacobsson H., Larsson S. et aL. Preop-erative gastric emptying. Effects of anxiety and oraL carbohydrate administration // Ann. Surg. 1995. VoL. 222, N 6. P. 728-734.
34. Nygren J. et aL. Preoperative oraL carbohydrates and postoperative insuLinresistance // CLin. Nutr. 1999. VoL. 18, N 2. P. 117-120.
35. Ljungqvist O., Nygren J., ThoreLL A. InsuLin resistance and eLective surgery // Surgery. 2000. VoL. 128, N 5. P. 757-760.
36. HauseL J. et aL. A carbohydrate-rich drink reduces preopera-tive discomfort in eLective surgery patients // Anesth. AnaLg. 2001. VoL. 93, N 5. P. 1344-1350.
37. Gjessing P.F. et aL. Preoperative carbohydrate suppLementation attenuates post-surgery insuLin resistance via reduced in-
flammatory inhibition of the insulin-mediated restraint on muscle pyruvate dehydrogenase kinase 4 expression // Clin. Nutr. 2015. Vol. 34, N 6. P. 1177-1183.
38. Ljungqvist 0. et al. Glucose infusion instead of preoperative fasting reduces postoperative insulin resistance // J. Am. Coll. Surg. 1994. Vol. 178, N 4. P. 329-336.
39. Tsui S.L. et al. Postoperative analgesia reduces mortality and morbidity after esophagectomy // Am. J. Surg. 1997. Vol. 173, N 6. P. 472-478.
40. Smedstad K.G. et al. Postoperative pain relief and hospital stay after total esophagectomy // Clin. J. Pain. 1992. Vol. 8, N 2. P. 149-153.
41. Balzano G. et al. Fast-track recovery programme after pancreaticoduodenectomy reduces delayed gastric emptying // Br. J. Surg. 2008. Vol. 95, N 11. P. 1387-1393.
42. Low J. Epidural anaesthesia and splanchnic blood flow // Anaesthesia. 2000. Vol. 55, N 12. P. 1227.
43. Holte K., Kehlet H. Epidural analgesia and risk of anastomotic leakage // Reg. Anesth. Pain Med. 2001. Vol. 26, N 2. P. 111-117.
44. Holte K. et al. Epidural anesthesia, hypotension, and changes in intravascular volume // Anesthesiology. 2004. Vol. 100, N 2. P. 281-286.
45. Low J., Johnston N., Morris C. Epidural analgesia: first do no harm // Anaesthesia. 2008. Vol. 63, N 1. P. 1-3.
46. Tsui S.L. et al. Postoperative analgesia for oesophageal surgery: a comparison of three analgesic regimens // Anaesth. Intensive Care. 1991. Vol. 19, N 3. P. 329-337.
47. Michelet P. et al. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy: influence of thoracic epidural analgesia // Chest. 2005. Vol. 128, N 5. P. 3461-3466.
48. Cense H.A. et al. Association of no epidural analgesia with postoperative morbidity and mortality after transthoracic esophageal cancer resection // J. Am. Coll. Surg. 2006. Vol. 202, N 3. P. 395400.
49. Lazar G. et al. Thoracic epidural anesthesia improves the gastric microcirculation during experimental gastric tube formation // Surgery. 2003. Vol. 134, N 5. P. 799-805.
50. Harper C.M., Lyles Y.M. Physiology and complications of bed rest // J. Am. Geriatr. Soc. 1988. Vol. 36, N 11. P. 1047-1054.
51. Blom R.L.G.M. et al. Initial experiences of an enhanced recovery protocol in esophageal surgery // World J. Surg. 2013. Vol. 37, N 10. P. 2372-2378.
52. Cao S. et al. Fast-track rehabilitation program and conventional care after esophagectomy: a retrospective controlled cohort study // Support. Care Cancer. 2013. Vol. 21, N 3. P. 707714.
References
1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997; 78 (5): 606-17.
2. Feldman L.S., et al. (ed.). The SAGES/ERAS® Soriety Manual of Enhanced Recovery Programs for Gastrointestinal Surgery. 1st ed. Springer. 2015. doi: 10.1007.978-3-319-20364-5.
3. Wind J., et al. Perioperative strategy in colonic surgery; LAp-aroscopy and/or FAst track multimodal management versus standard care (LAFA trial). BMC Surg. 2006; 6 (1): 1-8.
4. Gustafsson U.O., et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr. 2012; 31 (6): 783-800.
5. Lyadov K.V., Kochatkov A.V., Lyadov V.K. Enhanced recovery after surgery in patients with colon tumors. Khirurgiya [Surgery]. 2015; (6): 84-90. (in Russian).
6. Khatsiev B.B., et al. Enhanced recovery after bariatric surgery - a modern approach. Ozhirenie i metabolism [Obesity and Metabolism] 2014. (4): 19-24. (in Russian).
7. Cerantola Y., et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) society recommendations. Clin Nutr. 2013; 32 (6): 879-87.
8. Mortensen K., et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy. Br J Surg. 2014; 101 (10): 1209-29.
9. Chernousov A.F. Esophageal surgery. Moscow: Meditsina, 2000: 349 p. (in Russian)
10. Sviridova S.P., et al. Main principles of preoperative and postoperative care in patients with esophageal cancer. Prak-ticheskaya onkologiya [Practical Oncology]. 2003; 4 (2): 120-6. (in Russian).
11. Luketich J.D., et al. Master techniques in surgery: esophageal surgery. Lippincott Williams and Wilkins, 2014: 456 p.
12. Low D.E., et al. Esophagectomy — it's not just about mortality anymore: standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer. J Gastrointest Surg. 2007; 11 (11): 1395-402.
13. Schieman C., et al. Patterns of operative mortality following esophagectomy. Dis Esophagus. 2012; 25 (7): 645-51.
14. Zehr K.J., et al. Standardized clinical care pathways for major thoracic cases reduce hospital costs. Ann Thorac Surg. 1998; 66 (3): 914-9.
15. Cerfolio R.J., et al. Fast tracking after Ivor Lewis esophago-gastrectomy. Chest. 2004; 126 (4): 1187-94.
16. Pan H., et al. Use of a fast-track surgery protocol on patients undergoing minimally invasive oesophagectomy: preliminary results. Interactive Cardiovasc Thorac Surg. 2014: 1-7. doi: 10.1093/icvts/ivu172.
17. Brodner G., et al. A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy. Anesth. Analg. 1998; 86 (2): 228-34.
18. Neal J.M., et al. Near-total esophagectomy: the influence of standardized multimodal management and intraoperative fluid restriction 1, 2. Reg Anesth Pain Med. 2003; 28 (4): 328-34.
19. Jiang K., et al. Fast track clinical pathway implications in esophagogastrectomy. World J Gastroenterol. 2009; 15 (4): 496-501.
20. Munitiz V., et al. Effectiveness of a written clinical pathway for enhanced recovery after transthoracic (Ivor Lewis) oesophagectomy. Br J Surg. 2010; 97 (5): 714-8.
21. Preston S.R., et al. Impact of a multidisciplinary standardized clinical pathway on perioperative outcomes in patients with oesophageal cancer. Br J Surg. 2013; 100 (1): 105-12.
22. Khasanov A.F., et al. The program of accelerated rehabilitation after esophagoplasty (fast track surgery) in esophageal cancer surgery. In: Problemy mediciny v sovremennyh uslovijah: Sbornik nauchnyh trudov [Problems of medicine in modern conditions: a collection of scientific papers on the results of the International Scientific and Practical Conference]. Kazan', 2014: 35 p. (in Russian)
23. Zacherl J. , et al. Fast-trak Ivor Lewis esophagel resection. Eur Surg. 2015; 47 (2): 59-64.
24. Jianjun Q., et al. Fast track program for esophagectomy patients. Thorac Cancer. 2012; 3 (1): 55-9.
25. Dorcaratto D., Grande L., Pera M. Enhanced recovery in gastrointestinal surgery: upper gastrointestinal surgery. Dig Surg. 2013; 30 (1): 70-8.
26. Olsen M.F., Wennberg E. Fast-track concepts in major open upper abdominal and thoracoabdominal surgery: a review. World J Surg. 2011; 35 (12): 2586-93.
27. Brady M.C., et al. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2003; 4: CD004423.
28. Soreide E., et al. Pre-operative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49 (8): 1041-7.
29. Maltby J.R., et al. Gastric fluid volume, pH, and emptying in elective inpatients. Influences of narcotic-atropine premedication, oral fluid, and ranitidine. Can J Anaesth. 1988; 35 (6): 562-6.
30. Maltby J.R., Reid C.R., Hutchinson A. Gastric fluid volume and pH in elective inpatients. Pt II: Coffee or orange juice with ranitidine. Can J Anaesth. 1988; 35 (1): 16-9.
31. Lobo D.N., et al. Gastric emptying of three liquid oral preoperative metabolic preconditioning regimens measured by magnetic resonance imaging in healthy adult volunteers: a randomised double-blind, crossover study. Clin Nutr. 2009; 28 (6): 636-41.
32. Nygren J., et al. Site of insulin resistance after surgery: the contribution of hypocaloric nutrition and bed rest. Clin Sci. 1997; 93 (2): 137-46.
33. Nygren J., Thorell A., Jacobsson H., Larsson S., et al. Preoperative gastric emptying. Effects of anxiety and oral carbohydrate administration. Ann Surg. 1995; 222 (6): 728-34.
34. Nygren J., et al. Preoperative oral carbohydrates and postoperative insulinresistance. Clin Nutr. 1999; 18 (2): 117-20.
35. Ljungqvist O., Nygren J., Thorell A. Insulin resistance and elective surgery. Surgery. 2000; 128 (5): 757-60.
36. Hausel J., et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg. 2001; 93 (5): 1344-50.
37. Gjessing P.F., et al. Preoperative carbohydrate supplementation attenuates post-surgery insulin resistance via reduced inflammatory inhibition of the insulin-mediated restraint on muscle pyruvate dehydrogenase kinase 4 expression. Clin Nutr. 2015; 34 (6): 1177-83.
38. Ljungqvist O., et al. Glucose infusion instead of preopera-tive fasting reduces postoperative insulin resistance. J Am Coll Surg. 1994; 178 (4): 329-36.
39. Tsui S.L., et al. Postoperative analgesia reduces mortality and morbidity after esophagectomy. Am J Surg. 1997; 173 (6): 472-8.
40. Smedstad K.G., et al. Postoperative pain relief and hospital stay after total esophagectomy. Clin J Pain. 1992; 8 (2): 14941. Balzano G., et al. Fast-track recovery programme after
pancreaticoduodenectomy reduces delayed gastric emptying. Br J Surg. 2008; 95 (11): 1387-93.
42. Low J. Epidural anaesthesia and splanchnic blood flow. Anaesthesia. 2000; 55 (12): 1227.
43. Holte K., Kehlet H. Epidural analgesia and risk of anastomotic leakage. Reg Anesth Pain Med. 2001; 26 (2): 111-7.
44. Holte K., et al. Epidural anesthesia, hypotension, and changes in intravascular volume. Anesthesiology. 2004; 100 (2): 281-6.
45. Low J., Johnston N., Morris C. Epidural analgesia: first do no harm. Anaesthesia. 2008; 63 (1): 1-3.
46. Tsui S.L., et al. Postoperative analgesia for oesophageal surgery: a comparison of three analgesic regimens. Anaesth Intensive Care. 1991; 19 (3): 329-37.
47. Michelet P., et al. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy: influence of thoracic epidural analgesia. Chest. 2005; 128 (5): 3461-6.
48. Cense H.A., et al. Association of no epidural analgesia with postoperative morbidity and mortality after transthoracic esophageal cancer resection. J Am Coll Surg. 2006; 202 (3): 395-400.
49. Lazar G., et al. Thoracic epidural anesthesia improves the gastric microcirculation during experimental gastric tube formation. Surgery. 2003; 134 (5): 799-805.
50. Harper C.M., Lyles Y.M. Physiology and complications of bed rest. J Am Geriatr Soc. 1988; 36 (11): 1047-54.
51. Blom R.L.G.M., et al. Initial experiences of an enhanced recovery protocol in esophageal surgery. World J Surg. 2013; 37 (10): 2372-78.
52. Cao S., et al. Fast-track rehabilitation program and conventional care after esophagectomy: a retrospective controlled cohort study. Support Care Cancer. 2013; 21 (3): 707-14.
