CC BY
127
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ■
ТРАНСХИАТАЛЬНАЯ ЭЗОФАГЭКТОМИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКОЙ (К 70-ЛЕТИЮ ОПЕРАЦИИ А.Г. САВИНЫХ)
П.М. Богопольский
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Представлена история разработки выдающимся российским хирургом А.Г. Савиных приоритетной операции при раке и рубцовых стриктурах пищевода - трансхиатальной эзофагэктомии с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 4. - С. 57-65.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Богопольский Павел Майорович -
кандидат медицинских наук,
директор музея ФГБНУ
«Российский
научный центр хирургии
им. акад. Б.В. Петровского»
(Москва)
E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
пищевод, резекция, эзофагопластика, трансхиатальный доступ
Transhiatal esophagectomy with simultaneous esophagoplasty (to the 70th anniversary of the A.G. Savinykh operation)
CORRESPONDENCE
Bogopolsky Pavel M. - MD, Director of the Museum of Petrovsky National Research Centre of Surgery (Moscow)
E-mail: [email protected]
Keywords:
The history of the development by an outstanding Russian surgeon AG Savinyh of priority operation for can- esophagus, resection, cer and scarring strictures of the esophagus - transhiatal esophagectomy with simultaneous retromediastinal esophagoplasty, transhiatal esophagoplasty is presented. approach
P.M. Bogopolsky
Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 4. - Р. 57-65.
В 1944 г. выдающийся российский хирург Андрей Григорьевич Савиных1 опубликовал в журнале «Хирургия» уникальный для того времени опыт 130 радикальных операций при раке кардии и нижнего отдела пищевода [1]. В этой же статье профессор А.Г. Савиных описал выполненную им впервые в мире трансхиатальную экстирпацию пищевода при ожоговой рубцовой стриктуре с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой тонкой кишкой2. Эта прогрессивная
операция, безусловно, стала большим достижением А.Г. Савиных и важным мировым приоритетом российской хирургии пищевода. Сейчас трансхиа-тальная экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой широко распространена во всем мире и применяется как при злокачественных, так и при доброкачественных заболеваниях пищевода. Вопрос о том, какова предыстория этой операции и как к ней пришел А.Г. Савиных, и является предметом настоящего исследования.
1 А.Г. Савиных (1888-1963) родился в Вятской губернии, в 1895 г. переехал с родителями в Тобольск. В 1917 г. окончил медицинский факультет Томского университета, был мобилизован в русскую армию, служил врачом на Кавказском фронте. В 1918 г. вернулся в Тобольск, работал ординатором городской больницы. В 1919 г. поступил в ординатуру при кафедре госпитальной хирургии Томского университета (зав. кафедрой - проф. Н.И. Березнеговский, ученик проф. П.И. Тихова, представителя научной школы В.И. Разумовского). С 1928 г. доцент, с 1930 г. и до конца жизни - заведующий кафедрой госпитальной хирургии Томского мединститута. Доктор медицинских наук, профессор (1938), академик АМН СССР (1944).
2 Эта операция была сделана в ноябре 1943 г., но сведения о ней впервые опубликованы в 1944 г. [1].
В проблеме хирургии пищевода существуют 2 основных направления: 1) резекция органа (в основном при раке), которая может сопровождаться восстановлением непрерывности пищеварительной трубки в один или несколько этапов (замещением, пластикой пищевода) и 2) шунтирование (обходная пластика) пищевода при его непроходимости (чаще рубцовой) без удаления нативного органа. Исторически оба этих направления разрабатывались одновременно, но если первое, связанное с попытками радикального хирургического лечения практически обреченных больных, сначала развивалось крайне медленно, то второе гораздо быстрее стало давать успешные результаты.
Период истории хирургии пищевода в России конца XIX - первой половины ХХ столетий характеризуется разработкой и внедрением в клиническую практику основных методов оперативного лечения рубцовых стриктур, рака, доброкачественных заболеваний, травм пищевода и их последствий. Отечественные ученые сделали очень большой вклад в разработку данной проблемы. По этому поводу С.С. Юдин писал: «Если хирургию пищевода справедливо считать одной из труднейших глав нашей медицинской науки, тем приятнее отметить, что в развитии ее русские хирурги всегда занимали выдающееся место. Именно русским хирургам принадлежит приоритет в отношении либо основной руководящей идеи, открывающей новые пути в хирургии пищевода, либо первого успешного осуществления тех задач, которые назревали уже давно, но практическое решение которых не смогли дать хирурги других стран»3. В этой связи целесообразно начать с основополагающих работ двух российских ученых - И.И. Насилова и В.Д. Добро-мыслова.
В 1888 г. профессор Военно-медицинской академии (ВМА) Иван Иванович Насилов4 в газете «Врач» опубликовал статью «Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди» [3]. Первым в мире И.И. Насилов разработал на трупах задний внеплевральный доступ к грудному отделу пищевода для выполнения эзофаготомии при инородных телах и резекции пищевода при раке, а также предложил при обнаружении неудалимой опухоли верхнегрудного отдела пищевода выводить в кожную рану его нижний отрезок в виде концевой эзо-фагостомы. Интересно, что в заключительной части своей работы И.И. Насилов отметил, что в техническом отношении такая операция не представляет больших трудностей. Безусловно, огромная заслуга И.И. Насилова состояла в том, что он первым указал
реальный путь к грудному отделу пищевода. Однако свои анатомические исследования И.И. Насилов выполнил на трупах людей со здоровым пищеводом, поэтому возможность осуществления подобной операции «без больших технических трудностей» у тяжелобольного человека, находящегося в положении лежа на боку, в условиях примитивного масочного наркоза на самостоятельном дыхании вызывала большие сомнения у многих ученых того времени. Это послужило причиной того, что предложенный И.И. Насиловым задний доступ к пищеводу сразу стал предметом целого ряда углубленных анатомических и экспериментальных исследований как в России, так и за рубежом [4].
В самом начале 1900-х гг. ассистент госпитальной хирургической клиники Томского университета Василий Дмитриевич Добромыслов по предложению своего руководителя профессора Э.Г. Салищева впервые в мире в экспериментах на трупах и собаках разработал внутриплевральный доступ к грудному отделу пищевода и доказал его большие преимущества перед доступом И.И. Насилова. Первая работа В.Д. Добромыслова, опубликованная в газете «Врач» в 1900 г., несмотря на свой небольшой объем, содержала очень много ценных сведений. Это касалось не только оригинального лоскутного переднебокового торакотомного доступа к органам заднего средостения, но и методики проведения эндотрахеального наркоза, техники резекции и восстановления пищевода, способов закрытия плевральной полости, борьбы с пневмотораксом и его последствиями [5]. Во второй свой работе, посвященной резекции грудного отдела пищевода (1903), В.Д. Добромыслов представил результаты всех выполненных экспериментов и подробно описал методику искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также разработанный им аппарат для проведения ИВЛ во время трансплевральных операций [6].
В 1907 г. В.Д. Добромыслов опубликовал еще одну малоизвестную работу на немецком языке в журнале «Russische Medicinische Rundschau» [7], в которой описал 3 первые операции пробной то-ракотомии по поводу рака грудного отдела пищевода, выполненные им совместно с профессором Э.Г. Салищевым в 1900 г. в Томске. К сожалению, все эти операции закончились смертью больных (2 пациента умерли на операционном столе, а 1 - через неделю после операции от гнойного перикардита и плеврита), что, по-видимому, и послужило причиной опубликования В.Д. Добро-мысловым в своих первых двух работах только экспериментальных данных5. Эту статью В.Д. До-
3 Юдин С.С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. - М.: Медгиз, 1954. - С. 5 [2].
4 И.И. Насилов (1842-1907) - ученик С.П. Коломнина и Н.В. Склифосовского.
5 В.Д. Добромыслов в данной статье указал, что профессор Э.Г. Салищев (1851-1901) при своей жизни не давал разрешения на опубликование этих 3 клинических случаев торакотомии при раке пищевода.
бромыслова заставила написать опубликованная в 1905 г. работа F. Sauerbruch, в которой тот утверждал, что первую в мире эксплоративную торакото-мию при раке пищевода сделал в 1904 г. его учитель I. Mikulizh [8]. Таким образом, первые трансплевральные операции на грудном отделе пищевода по поводу рака были сделаны все-таки в России, а не в Германии.
Что касается шунтирующих операций при непроходимости пищевода, исторически первой появилась кожная эзофагопластика. В 1894 г. швейцарский хирург A. Bircher впервые реализовал высказанную в 1886 г. I. Mikulizh мысль о возможности образования предгрудинного пищевода из кожи. A. Bircher дважды осуществил этот способ в клинике, но оба его больных, страдавших раком пищевода, умерли до окончания пластики. По-настоящему это дело сдвинулось с мертвой точки в 1906 г., когда профессор Лозаннского университета Cesar Roux доказал возможность создания предгрудинного искусственного пищевода целиком из тощей кишки, - он успешно произвел первый этап эзофагопластики 11-летнему мальчику с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода, отложив формирование эзофагоеюно-анастомоза на шее на второй этап. Идея выкроить длинный изоперистальтический сегмент тощей кишки на питающей ножке для проведения его под кожей груди на шею и соединения с пищеводом родилась у C. Roux непосредственно во время операции, которую он первоначально планировал ограничить формированием гастростомы по Tavel6 для обеспечения питания истощенного больного. Необходимо отметить, что соединить тонкую кишку с пищеводом на шее у этого пациента (после нескольких безуспешных попыток) C. Roux удалось только в 1911 г. [2].
Первую в мире законченную антеторакаль-ную эзофагопластику тонкой кишкой осуществил ученик C. Roux - российский хирург П.А. Герцен в 2 этапа в сентябре-ноябре 1907 г. пациентке с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода в Старо-Екатерининской больнице в Москве. Эта операция для П.А. Герцена была уже не пер-
вой - в том же году он сначала сделал 2 эзофа-гопластики больным раком грудного отдела пищевода: один из них умер вскоре после операции, а другой выписался из клиники, отказавшись от окончательного этапа пластики, т.е. соединения верхнего конца трансплантата с пищеводом. Все 3 своих наблюдения П.А. Герцен доложил на VII съезде российских хирургов в декабре 1907 г. [9]. Как можно заключить из текста доклада П.А. Герцена, вопрос об удалении пораженного раком пищевода им тогда не рассматривался вовсе7.
В конце 1900-х гг. из госпитальной хирургической клиники Московского университета, руководимой профессором П.И. Дьяконовым, вышли 2 замечательных работы. В своей диссертации «Рак пищевода» (1908) ученик П.И. Дьяконова В.Ю. Славянис на основании результатов лечения 134 больных сделал вывод о том, что радикальное удаление раковой опухоли возможно только при малом ее распространении, отсутствии метастазов и удовлетворительном общем состоянии больного (с предварительным наложением гастростомы или же с образованием искусственного пищевода по Ру) [10]. Работа еще одного ученика профессора П.И. Дьяконова - В.П. Вознесенского, также вышедшая в 1908 г., была посвящена дальнейшему исследованию возможности использования доступа И.И. Насилова для операций на грудном отделе пищевода [11]. Важно отметить, что В.П. Вознесенский впервые подробно изучил особенности строения питающих сосудов тонкой кишки в приложении к эзофагопластике. В экспериментах на трупах после отслаивания париетальной плевры и обнажения пищевода по И.И. Насилову В.П. Вознесенский выводил петлю тонкой кишки из брюшной полости в заднее средостение через дополнительный торакотомный трансдиафрагмальный доступ по Ванаху8 и анастомозировал ее с верхнегрудным отделом пищевода. Таким образом, В.П. Вознесенский впервые предложил и разработал в эксперименте задмедиастинальную тонкокишечную эзофагопластику9. Однако сам В.П. Вознесенский ставил под сомнение возможность применения
6 Способ гастростомии по Тавелю (1906) заключался в интерпозиции отрезка тощей кишки на ножке между желудком и брюшной стенкой с выведением орального конца на кожу эпигастральной области.
7 Подобный подход к хирургическому лечению больных раком пищевода (паллиативная эзофагопластика) затем неоднократно возобновлялся как в России, так и за рубежом. Так, И.И. Греков в 1913 г. 2 больным раком пищевода сделал эзофа-гопластику желудочной трубкой по Гальперну-Жиану. Французские хирурги P. Orsoni и A. Toupet в начале 1950-х гг. свои первые операции толстокишечной эзофагопластики сделали пациентам с неудалимой раковой опухолью пищевода. Ленинградские хирурги В.И. Попов и И.С. Мгалоблишвили в 1950-х гг. при раке пищевода на первом этапе выполняли подкожную эзофагопластику толстой кишкой, а через 2-3 нед - торакотомию. Если опухоль оказывалась неудалимой, искусственный пищевод позволял избежать наложения гастростомы, являющейся тяжелым моральным бременем для больных.
8 Этот доступ был предложен в 1898 г. российским хирургом Р.Х. Ванахом для вскрытия поддиафрагмальных абсцессов.
9 Эта работа В.П. Вознесенского не была оформлена в виде диссертации, возможно потому, что была начата незадолго до смерти профессора П.И. Дьяконова, последовавшей в 1908 г. Докторскую диссертацию «Круглая язва двенадцатиперстной кишки» В.П. Вознесенский защитил в 1913 г., когда клиникой госпитальной хирургии Московского университета руководил профессор А.В. Мартынов.
в клинике разработанного им способа из-за его очевидной технической сложности10.
В том же 1908 г. на VIII съезде российских хирургов С.П. Федоров сообщил о том, что в экспериментах на собаках он успешно выполнял эзофаготомию и ушивание раны пищевода через грудную полость [12]. Основываясь на этих наблюдениях и имея в виду необходимость разработки способа хирургического лечения пациентов с раковыми сужениями пищевода и кардиального отдела желудка, С.П. Федоров осуществил в эксперименте анастомоз грудного отдела пищевода с петлей тонкой кишки. Эту операцию он назвал да$1го-]е]ипоое$орИадо$1от1а ^ашБсНарИгадт^са. Таким образом, С.П. Федоров первым разработал вполне осуществимый способ шунтирующей внутриплев-ральной эзофагопластики, который впервые в СССР успешно применили в клинике В.И. Казанский и Б.В. Петровский в 1945-1946 гг. у больных раком пищевода [13, 14].
В декабре 1910 г. на Х съезде российских хирургов ученик С.П. Федорова А.П. Алексеев в своем докладе «Очерк современной хирургии пищевода» подытожил накопленный к тому времени мировой опыт. Начиная с 1898 г. он насчитал всего 25 операций на грудном отделе пищевода, из них только 5 были удачными [15]. В прениях по докладу С.П. Федоров одной из главных причин летальности после трансторакальных операций на пищеводе назвал гнойно-септические осложнения, и привел 1 собственный случай продольного рассечения рубцовой стриктуры пищевода трансплевральным доступом, закончившийся смертью больного от гнойного плеврита [16]. Здесь уместно привести слова известного российского хирурга Я.О. Гальперна, который в 1913 г. писал: «Едва ли есть в человеческом теле еще один орган, на котором так мало отразились бы успехи хирургии, как на грудной части пищевода»11. Тем не менее попытки удаления раковых опухолей грудного отдела пищевода продолжались, хотя результаты подобных операций оставляли желать лучшего.
Проблема эзофагопластики в этот период развивалась более успешно. Так, в 1912 г. Я.О. Гальперн предложил собственный способ пластики пищевода, который впоследствии стал одним из основных при раке и рубцовых стриктурах [17]. В экспериментах на трупах и собаках он разработал операцию создания подкожного искусственного пищевода из большой кривизны желудка в виде
антиперистальтической трубки с питанием за счет левой желудочно-сальниковой артерии. При нормальном желудке созданный из него искусственный пищевод без труда выводился на шею. Хорошее кровоснабжение желудочной трубки Я.О. Гальперн доказал, выполнив наливки препаратов ртутной массой с последующей рентгенографией. Когда работа Я.О. Гальперна была закончена, он узнал о статье румынского хирурга J. Jianu, предложившего подобный способ эзофагопластики в том же 1912 г. По этому поводу Я.О. Гальперн писал: «...Я отнюдь не намерен возбуждать спор о первенстве, а хочу только подчеркнуть совпадение выводов в двух независимо друг от друга проведенных работах. Это совпадение, конечно, повышает объективную ценность способа Лапи»12. Данный способ пластики пищевода в последующем получил название операции Гальперна-Жиану. В 1913-1914 гг. его применил в клинике российский хирург И.И. Греков у 4 больных: у 2 пациентов с раковой опухолью и у 2 - с ожоговой стриктурой пищевода.
Во всем мире сделать законченную тонкокишечную пластику пищевода к 1916 г. удалось только 4 хирургам: П.А. Герцену, голландскому хирургу Ламботту, Цезарю Ру и И.И. Грекову. Все остальные многочисленные попытки были безуспешны. По этому поводу С.С. Юдин в 1954 г. писал: «Понятно, что при таком количестве неудач в руках лучших хирургов Европы тотальную кишечную пластику считали почти нереальной и вместо нее рекомендовали всевозможные комбинированные методы»13. Весьма удачный комбинированный метод эзофагопластики предложил в 1908 г. E. Lexer, который, сформировав тонкокишечный трансплантат по способу С. Roux, получил омертвение большей его части. После резекции некротизи-рованного участка образовавшийся короткий кишечный сегмент E. Lexer внизу соединил с желудком, а вверху - с предгрудинной кожной трубкой (т.е. сделал операцию, аналогичную разработанной в эксперименте L. Wullstein в 1904 г.). После этого создание кожных надставок многие стали считать оптимальным путем завершения тонкокишечной эзофагопластики [2].
Первая мировая война 1914-1918 гг., 2 революции 1917 г., иностранная интервенция и Гражданская война в России 1918-1922 гг. послужили причиной того, что в эти годы отечественная хирургия развивалась обособленно, и ее многолетние традиционные
10 В 1949 г. на заседании Московского хирургического общества в прениях по докладу Б.А. Петрова, посвященного вну-триплевральной тонкокишечной пластике пищевода, В.П. Вознесенский сказал о том, что тонкую кишку следует проводить через заднее средостение.
11 Гальперн Я.О. К вопросу о пластике пищевода // Хирургия. - 1913. - Т. 33. - С. 115 [18].
12 Там же. С. 118-119 [18].
13 Юдин С.С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. - М.: Медгиз, 1954. - С. 27 [2].
связи с европейской хирургией практически полностью распались. Тем не менее в этот период научная мысль в России не останавливалась, и в начале 1920-х гг. интерес к проблеме хирургии пищевода возобновился с прежней силой. Дело не только в том, что в указанный период при раке пищевода основной операцией была гастростомия, и поэтому изучалась возможность паллиативной пластики пищевода. В России была своя особенность - широкое распространение химических ожогов и, как следствие, рубцовых стриктур пищевода, которые часто требовали выполнения эзофагопластики. Поэтому в 1920-1930-х гг. варианты операций создания искусственного пищевода из кожи, тонкой и толстой кишки, желудка изучали и разрабатывали многие российские ученые (А.Н. Бакулев, Н.А. Богораз, В.Р. Брайцев, Я.О. Гальперн, П.А. Герцен, И.И. Греков, А.В. Григорьев, А.А. Кацман, А.В. Мельников, А.Ю. Озолинг, В.Л. Покотило, С.К. Ризенкампф, А.Г. Соловьев, С.И. Спасокукоцкий, Б.К. Финкель-штейн, В.Н. Шамов, И.И. Шищенко, С.С. Юдин).
К концу 1920-х гг. у российских хирургов появилась возможность подведения некоторых итогов и определения перспектив развития хирургии пищевода. Так, в 1926 г. на заседании Московского хирургического общества после доклада А.Г. Соловьева14 о его первом случае тонкокишечно-кожной эзофагопластики председательствующий профессор П.А. Герцен сказал: «...Прогресс этой операции заключается именно в пластике кишкой, так как наша цель есть интраторакальная пластика, которая невозможна при пластике с помощью кожной трубки»15. В 1929 г. на XXI Всесоюзном съезде хирургов заместитель председателя съезда профессор В.Л. Покотило16 сказал: «Эзофагопласти-ка вышла уже из области хирургических курьезов и постепенно переходит в область повседневной хирургии, и наши русские хирурги успешно вносят свою лепту в эту интересную главу хирургии»17.
В 1934 г. А.Г. Соловьев опубликовал свою первую серию из 8 антеторакальных пластик пищевода по Вульштейну-Лексеру [21]. Большая заслуга А.Г. Соловьева состояла в том, что он тщательно разработал показания к тонкокишечно-кожной эзофагопластике, обсудил значение рентгено-контрастного и эндоскопического исследований в комплексе обследования больных (в том числе ретроградной эзофагоскопии через гастростому), подробно описал все этапы и наиболее важные технические моменты операции при ожоговых стрик-
турах пищевода. Например, это касалось техники мобилизации тощей кишки, в частности визуализации питающих сосудов в проходящем свете, правил рассечения листков брыжейки, временного пережатия радиальных артерий с целью проверки адекватности кровоснабжения будущего трансплантата, изолированного наложения лигатур на брыжеечные артерии и вены на расстоянии не менее 1,5 см от краевого сосуда для профилактики его тромбоза, обшивания края брыжейки трансплантата длинной кетгутовой нитью и др. При этом А.Г. Соловьев считал необходимым расчленять пластику пищевода на несколько этапов и не спешить с отдельными операциями, а делать интервалы между ними и давать отдых больному. Необходимо отметить, что подобную тактику многоэтапного создания искусственного пищевода многие хирурги считали наиболее оправданной не только в 1930-е гг., но и в последующие два-три десятилетия.
В совершенствовании тонкокишечной эзофаго-пластики при ожоговых стриктурах пищевода очень большую роль сыграл С.С. Юдин, приступивший к разработке этой проблемы в Институте им. Н.В. Склифосовского в 1928 г. Начав с тотальной кожной эзофагопластики по Бирхеру, С.С. Юдин затем перешел к комбинированной тонкокишечно-кожной пластике по Вульштейну-Лексеру и наконец в середине 1930-х гг. занялся усовершенствованием тотальной антеторакальной пластики пищевода тонкой кишкой по Ру-Герце-ну18. В 1941 г. в журнале «Новый хирургический архив» С.С. Юдин опубликовал большую статью, посвященную анализу результатов выполненных им 80 эзофагопластик у пациентов с послеожо-говыми рубцовыми стриктурами пищевода [22]. Необходимо отметить, что подобного опыта в то время не было ни у кого в мире. Считая тонкую кишку идеальным материалом для создания искусственного пищевода, С.С. Юдин критиковал эзофагопластику толстой кишкой и желудком и называл подобные методы бесперспективными. Тем не менее некоторые отечественные ученые в этот период продемонстрировали весьма значительные успехи в разработке желудочной эзофагопластики.
Так, в 1933 г. П.А. Герцен на заседании Московского хирургического общества доложил о случае успешно выполненной им антеторакальной эзофаго-пластики целым желудком при раке пищевода по модифицированной методике М. Ю'гБИпег
14 А.Г. Соловьев - ученик В.Н. Розанова, работал в московской больнице им. С.П. Боткина.
15 Герцен П.А. Русское хирургическое общество в Москве. 120-е заседание от 11.10.1926 // Нов. хирургич. архив. -1926. - Т. 11, Кн. 3.- С. 380 [19].
16 В.Л. Покотило - ученик П.И. Дьяконова.
17 Цит. по: Магазанник Г.Л. Хирургия. - 1951. - № 3. - С. 54 [20].
18 Данные получены при изучении операционных журналов Института им. Н.В. Склифосовского за 1928-1940 гг.
(1920). П.А. Герцен пересек желудок по линии, идущей от его дна косо вниз и вправо к верхней трети малой кривизны. Таким образом, участки желудка, наиболее опасные развитием нарушений кровообращения, были исключены из трансплантата. Источниками кровоснабжения образовавшейся широкой изоперистальтической желудочной трубки служили правые желудочная и желудочно-сальниковая артерии. Для удлинения желудочного трансплантата П.А. Герцен мобилизовал двенадцатиперстную кишку по Кохеру и через продольную рану, образовавшуюся после пересечения желудка, сделал один поперечный надрез на трансплантате по направлению к большой кривизне (он считал возможным при необходимости делать несколько таких надрезов). Оставшуюся связанной с пищеводом проксимальную часть желудка П.А. Герцен ана-стомозировал с петлей тонкой кишки «бок в бок» и этим решил вопрос о дренировании нативного пищевода [23].
В 1934 г. ученик С.И. Спасокукоцкого А.Н. Бакулев сделал подобную операцию пациентке с послеожоговой стриктурой пищевода, произведя пересечение желудка по способу П.А. Герцена, но проксимальную часть желудка он соединил не с тонкой, как П.А. Герцен, а с двенадцатиперстной кишкой анастомозом «конец в бок» тотчас ниже привратника. Через 14 лет, в 1948 г., на заседании Московского хирургического общества А.Н. Бакулев демонстрировал эту пациентку, результат операции у нее был отличным [2].
Большое значение этих операций П.А. Герцена и А.Н. Бакулева состояло в том, что они в сущности открыли новое направление в реконструктивной хирургии пищевода - эзофагопластику широкой изоперистальтической желудочной трубкой, которая начиная с 1970-х гг. стала быстро распространяться по всему миру.
Что касается прямых вмешательств на грудном отделе пищевода, в 1920-1930-х гг. ряд ведущих российских хирургов (П.А. Герцен, А.В. Вишневский, С.И. Спасокукоцкий, К.П. Сапожков, С.С. Юдин и др.) неоднократно предпринимали попытки резекции пищевода по поводу рака, но результаты этих операций были неутешительными. При этом публикаций на данную тему в отечественной литературе в то время почти не встречалось, и связано это было именно с тем, что большинство выполненных операций или заканчивались неудачно, или были эксплоративными, на что в 1933 г. обращал внимание К.П. Сапожков [24]. В то же время немногочисленные опубликованные работы на эту тему большого оптимизма не вселяли. Например, Л.М. Нисневич в 1925 г. привел сведения о том, что в Институте для лечения опухолей19
19 Ныне МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ.
с 1921 по 1924 г. лечили 121 больного раком пищевода, из них радикальные вмешательства были сделаны только б пациентам, которых оперировал П.А. Герцен, причем все эти операции окончились летальным исходом [25]. В 1932 г. А.В. Вишневский сообщил о том, что начиная с 1924 г. он сделал 4 попытки резекции грудного отдела пищевода по поводу рака доступом И.И. Насилова, но все больные умерли в ближайшем послеоперационном периоде [2б].
Большую роль в дальнейшем развития этого направления сыграло сообщение на ХХ съезде российских хирургов В.С. Левита, который в 1928 г. осуществил первую в СССР успешную трансабдоминальную резекцию кардиального отдела желудка и брюшного отдела пищевода по поводу рака [27]. Эту операцию В.С. Левит разделил на 2 этапа. Сначала были сделаны низведение пищевода, выделение верхнего отдела желудка с опухолью, перевязка и пересечение левой желудочной артерии, а также подшивание стенки пищевода к краям пищеводного отверстия диафрагмы. Через несколько дней был выполнен второй этап, который заключался в резекции кардиального отдела желудка, наложении эзофагогастроанастомоза и подшивании культи желудка к диафрагме.
Примерно в это же время будущий глава сибирской хирургической школы А.Г. Савиных, работая на кафедре госпитальной хирургии Томского мединститута, приступил к изучению возможностей усовершенствования техники гастрэктомии и резекции кардии. Первую успешную гастрэктомию А.Г. Савиных выполнил в 1928 г., но несколько последующих операций закончились неудачно из-за несостоятельности эзофагоеюноанастомоза. С 1929 по 1933 г. А.Г. Савиных испробовал различные способы низведения в брюшную полость пищевода и пришел к выводу, что ограниченная хиатото-мия не дает возможности адекватно мобилизовать его дистальный отдел, а пропагандируемая многими хирургами фиксация эзофагоеюно- или эзофагогастроанастомоза швами к диафрагме способствует несостоятельности соустья из-за реальной возможности возникновения довольно сильных продольных сокращений мускулатуры пищевода в послеоперационном периоде [28].
Результатом настойчивых исследований А.Г. Савиных стала разработка в 1934 г. оригинального доступа к пищеводу, который заключался в широком сагиттальном рассечении пищеводного отверстия диафрагмы кпереди с перевязкой и пересечением диафрагмальной вены (длина разреза мышечной части диафрагмы с переходом на ее сухожильный центр составляла 4-б см и могла достигать 10 см) и поперечной перерезке
диафрагмальных ножек ближе к позвоночнику (см. рисунок).
Последний прием был предложен А.Г. Савиных не столько для расширения доступа, который и без того был достаточным для манипуляций на дистальном отделе пищевода, сколько для пересечения симпатических нервов, идущих в составе диафрагмальных ножек. По мысли автора, круро-томия должна была уравновешивать неблагоприятное влияние на органы пищеварения стволовой ваготомии, которая всегда сопровождает резекцию нижней трети пищевода. В то же время А.Г. Савиных перестал фиксировать пищеводный анастомоз швами к диафрагме, что обеспечивало его свободное перемещение в заднее средостение при продольных сокращениях пищевода [29]. В 193б г. на I Сибирском съезде врачей А.Г. Савиных сообщил о 14 операциях гастрэктомии и резекции кардии с нижним отделом пищевода по своему способу, при этом в 5 случаях он добился успеха [28].
Продолжая накапливать опыт в хирургии рака кардии и нижнего отдела пищевода, А.Г. Савиных в 1938 г. на XXIV Всесоюзном съезде хирургов доложил уже о 9б операциях по своему способу, из них было 4б радикальных вмешательств при 25 летальных исходах. В то время это было очень большим достижением. Очень важным в работе А.Г. Савиных было и то, что он первым из российских ученых привел отдаленные результаты радикальных операций: 1б пациентов оставались живыми в сроки от 1 года до 3 лет. Заключая свой доклад, А.Г. Савиных подчеркнул, что накоплено уже достаточно опыта, для того чтобы пессимистическое отношение большинства хирургов к радикальному лечению рака кардии и нижнего отдела пищевода сменилось более оптимистическим, так как существует надежда сделать эту операцию обыденной и с хорошими исходами [29].
Необходимо отметить, что в 1930-х гг. исследования по данной проблеме проводились и в других клиниках нашей страны, но таких благоприятных результатов, как у А.Г. Савиных, никому получить не удалось. Так, В 1930 г. ученик П.А. Герцена А.И. Савицкий начал разработку резекции кар-диального отдела желудка при раке. Он так же, как А.Г. Савиных, использовал чрезбрюшинный доступ с широким сагиттальным рассечением пищеводного отверстия диафрагмы, пересечением выше нее стволов блуждающих нервов, мобилизацией и низведением грудного отдела пищевода. Позже А.И. Савицкий отказался от резекции пищевода в пользу иссечения всего его грудного отдела методом туннелирования. После проведения экспериментов на трупах А.И. Савицкий по совету П.А. Герцена ввел важное дополнение в методику этой операции в виде резекции грудинного конца левой ключицы, что облегчало мобилизацию
пищевода сверху. Этим способом А.И. Савицкий оперировал 7 больных, но успеха не получил: больные умирали либо от перфорации плевры при выделении опухоли, либо от операционного шока [30].
В 1937 г. Н.Ф. Березкин из госпитальной хирургической клиники III Московского мединститута предложил способ резекции кардии и нижней трети пищевода через комбинированный задний вне-плевральный доступ, который он назвал медиасти-нолапаротомией [31]. В сущности Н.Ф. Березкин соединил 2 доступа, которые в 1908 г. В.П. Вознесенский использовал в эксперименте для заднеме-диастинальной пластики пищевода, в один общий разрез в виде перевернутой буквы «Г». Н.Ф. Березкин оперировал 3 больных раком кардиального отдела желудка, причем в 2 случаях ему удалось резецировать кардию и нижнюю треть пищевода и наложить эзофагогастроанастомоз. К сожалению, все 3 пациента умерли после операции от плевральных осложнений.
В 1938 г. В.М. Гинковский из Одесского института усовершенствования врачей подытожил в докторской диссертации результаты своих экспериментальных и клинических исследований по хирургическому лечению рака грудного отдела пищевода [32]. С 1928 по 1938 г. В.М. Гинковский оперировал торакотомным межреберным доступом 11 больных, однако у 10 из них опухоль оказалась неудалимой. Только однажды ему удалось резецировать пищевод с опухолью, но больной умер на следующий день после операции.
Таким образом, проблема радикальных операций при раке грудного отдела пищевода к концу 1930-х гг. все еще оставалась далекой от своего разрешения.
Начавшаяся Великая Отечественная война (ВОВ) 1941-1945 гг. надолго отвлекла внимание многих российских ученых от исследований по данной проблеме. В это время больших успехов
Схема
диафрагмокруротомии (рисунок из статьи А.Г. Савиных, 1944) A - v. phrenica inf. ; б - diaphragma; в - pericardium; г - vagus sin.; д - oesophagus (а, г, д - mediastinum); е -crurotomia diaphragmatica dex
в осуществлении трансплевральных операций на пищеводе достигли американские хирурги E. Churchill, D. Garlock, R. Franklin, I. Lewis, R. Sweet, выполнявшие свои операции под эндо-трахеальным наркозом [33]. Тем не менее знаменательной вехой для мировой хирургии пищевода стал 1944 г., когда А.Г. Савиных описал выполненную им впервые в мире трансхиатальную экстирпацию пищевода при ожоговой стриктуре с одномоментной заднемедиастинальной эзо-фагопластикой тонкой кишкой и анастомозом на шее [1]. В этой статье А.Г. Савиных также указал, что в декабре 1943 г. и феврале 1944 г. он сделал 2 операции экстирпации пищевода при раке его грудного отдела по своему способу и также с одномоментной заднемедиастинальной пластикой тонкой кишкой. К сожалению, оба больных умерли, но А.Г. Савиных отмечал, что при раке эта операция в техническом отношении намного проще, чем при послеожоговых стриктурах, когда мобилизации пищевода препятствует рубцовый процесс в заднем средостении.
Свои операции А.Г. Савиных выполнял с помощью специального набора особо длинных инструментов: расширителей средостения длиной до 28 см, ложек длиной до 47 см, скальпелей, пинцетов и ножниц длиной до 53 см, иглодержателей длиной до 47,5 см [34]. Некоторые из этих необычных инструментов (ножницы, пинцет, медиасти-нальное зеркало) находятся в экспозиции Научного музея РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.
Использование описанных инструментов и ряда оригинальных приемов, также как и выдающаяся
Литература_
1. Савиных А.Г. Удаление и восстановление грудного отдела пищевода // Хирургия. - 1944. - № 10. -С. 74-84.
2. Юдин С.С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. - М.: Медгиз, 1954. - 272 с.
3. Насилов И.И. Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди (Oesophagotomia et resectio oesophagi endothoracica) // Врач. - 1888. - Т. 9, № 25. -С. 481-482.
4. Балалыкин Д.А., Богопольский П.М. Развитие хирургии пищевода в России в конце XIX - начале XX века // Вестн. хирургич. гастроэнтерол. - 2011. -№ 1. - С. 78-82.
5. Добромыслов В.Д. Случай иссечения куска из пищевода, в грудном его отделе, по чрезлегочно-плев-ному способу (Предварительное сообщение) // Врач. -1900. - Т. 21, № 28. - С. 846-849.
6. Добромыслов В.Д. К вопросу о резекции пищевода в грудном его отделе по чрезплевральному способу (Экспериментальное исследование) // Рус. хир. архив. -1903. - Кн. 4. - С. 590-608.
оперативная техника позволяли А.Г. Савиных мобилизовать пищевод на всем его протяжении в заднем средостении под контролем глаза, с тщательной перевязкой и пересечением всех сращений и связок. Это давало возможность предупредить кровотечение из пищеводных артерий, ранение плевральных листков, мембранозной части трахеи и грудного лимфатического протока. Таким образом, разработанная А.Г. Савиных методика трансдиа-фрагмальной экстирпации пищевода значительно отличалась от «слепого» туннелирования пищевода по Денку.
Так, развивая свою идею о возможности осуществления трансдиафрагмального доступа к пищеводу, А.Г. Савиных пришел к замечательному успеху. Важное преимущество разработанной им операции заключалось в ее меньшей травма-тичности и в то же время большей безопасности по сравнению с трансплевральными резекциями пищевода.
В заключение необходимо отметить, что разработанная А.Г. Савиных оригинальная методика диафрагмокруротомии и экстрипации пищевода трансхиатальным доступом с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой является одной из наиболее прогрессивных операций в пищеводной хирургии, в настоящее время она завоевала прочные позиции во всем мире. В нашей стране наибольший опыт подобных вмешательств при раке и доброкачественных стриктурах пищевода (с пластикой желудком и сформированными из него трансплантатами) накопили В.С. Сильвестров и А.Ф. Черноусов [35, 36].
7. Dobromyslow W. Bemerkungen zum Sauerbruch'schen Aufsaz „Chirurgie des Brusttails der Speiserohre" // Russische Medic. Rundschau. - 1907. - Bd 12. - S. 715-717.
8. Sauerbruch F. Die Anastomose zwischen Magen und Speiserohre und die Resektion des Brustabischnittes der Speiserohre // Zbl. Chir. - 1905. - Bd. 2, N 1. -S. 81-86.
9. Герцен П.А. Случай доброкачественного сужения пищевода, оперированный по видоизмененному способу Ру. VII-й съезд рос. хирургов. С.-Петербург, 19-22 декабря 1907 г. - М., 1908. - С. 210-213.
10. Славянис В.Ю. Рак пищевода: Дис. ... д-ра мед. -М., 1908. - 85 с.
11. Вознесенский В.П. К вопросу об образовании искусственного пищевода // Работы госпитальной хирургической клиники проф. П.И. Дьяконова. - Т. XV. -М., 1908. - С. 3-26.
12. Федоров С.П. VIII съезд рос. хирургов. С.-Петербург, 19-22 декабря 1908. - М., 1909.- С. 142.
13. Казанский В.И. Чресплевральные сечения заднего средостения // Вопросы грудной хирургии: Юбил.
сб. науч. работ, посвящ. 60-летию Б.Э. Линберг. -М.: Медгиз, 1946. - С. 118-129.
14. Петровский Б.В. Внутриплевральная резекция пищевода и кардии при раке / Академия мед. наук СССР. Рефераты науч.-исслед. работ за 1946 г. - Вып. 2. -М., 1947. - С. 109-111.
15. Алексеев А.П. Очерк современной хирургии пищевода // X съезд рос. хирургов. С.-Петербург, 19-22 декабря 1910 г. - М., 1911. - С. 126-127.
16. Федоров С.П. X съезд рос. хирургов. С.-Петербург, 19-22 декабря 1910 г. (В прениях). - М., 1911. - С. 127.
17. Гальперн Я.О. К вопросу об эзофагопластике. XII съезд рос. хирургов. - Москва, 19-22 XII 1912 г. -М., 1913.- С. 113-115.
18. Гальперн Я.О. К вопросу о пластике пищевода // Хирургия. - 1913. - Т. 33.- С. 115-120.
19. Герцен П.А. Русское хирургическое общество в Москве. 120-е заседание от 11.Х.1926 // Нов. хирургич. архив. - 1926. - Т. 11. - Кн. 3. - С. 380.
20. Магазанник Г.Л. Владимир Леонтьевич Поко-тило // Хирургия. - 1951. - № 3. - С. 52-55.
21. Соловьев А.Г. Материалы по пластике пищевода.- Сб., посвящ. 35-летней врачеб., научн. и обществ. деятельности проф. Владимира Николаевича Розанова. -М.; Л.: Медгиз, 1934. - С. 183-207.
22. Юдин С.С. Некоторые впечатления и размышления о 80-ти случаях операций искусственного пищевода // Нов. хирургич. архив. - 1941. - Т. 49. -Кн. 1-2. - С. 121-157.
23. Герцен П.А. Случай антеторакальной пластики пищевода путем перемещения желудка // Нов. хирургич. архив. - 1933. - Т. 28. - Кн. 2, № 3. - С. 264-265.
24. Сапожков К.П. К вопросу о раках пищевода и их хирургическом лечении // Вестн. хирургии. - 1933. -Т. XXX. - Кн. 87, 88, 89. - С. 69-77.
25. Нисневич Л.М. К вопросу о лечении рака пищевода (По данным Института для лечения опухолей 1-го
Московского университета) // Новая хирургия. - 1925. -№ 6. - С. 801-804.
26. Вишневский А.В. Обнажение грудной части пищевода // Местная анестезия по методу ползучего инфильтрата. - Казань: Татиздат, 1932. - С. 76-78.
27. Левит В.С. К хирургии кардиальной части желудка // XX съезд российских хирургов: Труды. Москва, 26-30 мая 1928 г. - М., 1929. - С. 210-215.
28. Задорожный А.А., Сакс Ф.Ф. Хирург А.Г. Савиных (1888-1963). - Томск, 1996. - 230 с.
29. Савиных А.Г. Радикальное лечение рака кардии и нижнего отдела пищевода // Труды XXIV Всесоюз. съезда хирургов. Харьков, 25-31 октября 1938 г. - М.; Л.: Медгиз, 1939. - С. 516-519.
30. Савицкий А.И. Рак кардии и его оперативное лечение // Хирургия. - 1939. - № 4. - С. 33-49.
31. Березкин Н.Ф. Медиастинолапаротомия как опыт оперативного подхода к кардии и нижнему отрезку пищевода (предварительное сообщение) // Хирургия. -
1937. - № 11. - С. 119-127.
32. Гинковский В.М. Хирургическое лечение рака грудной части пищевода: Дис. ... д-ра мед. наук / Одесский гос. ин-т усоверш. врачей им. М. Горького. - Одесса,
1938. - 441 с.
33. Петровский Б.В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. - М.: Изд-во АМН СССР, 1950. -172 с.
34. Задорожный А.А., Байдала П.Г. История формирования госпитальной хирургической клиники в Томске и роль А.Г. Савиных в создании онкологической службы Сибири. - Томск: Изд-во Томского ун-та, 2008. -264 с.
35. Сильвестров В.С., Макеева Р.П. Эзофагопласти-ка при неопухолевых заболеваниях пищевода // Клин. хир. - 1980. - № 1. - С. 46-48.
36. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. - М.: Медицина, 2000. - 353 с.
