CC BY
23
Анестезиология в онкологии
© А.Ф.Хасанов, М.В.Бурмистров, А.Ж. Баялиева, Р.Я. Шпанер, Н.А. Хасанова, С.И. Бебезов, 2019
УДК 611.329
ИСТОРИЧЕСКИЕ ПЕРЕПЛЕТЕНИЯ ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА И ЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ. РАННИЙ ЭТАП РАЗВИТИЯ
А.Ф. Хасанов1, М.В. Бурмистров1, А.Ж. Баялиева1, Р.Я. Шпанер1, Н.А. Хасанова2, С.И. Бебезов2
1ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань
2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань
HISTORICAL INTERTWINING OF THE ESOPHAGUS SURGERY AND ITS ANESTHETIC MANAGEMENT. EARLY DEVELOPMENT
A.F. Khasanov1, M.V. Burmistrov1, A.Zh. Bayalieva1, R.Ya. Shpaner1, N.A. Khasanova2, S.I. Bebezov2
Republican Clinical Hospital, Kazan
2 Tatarstan Cancer Center,Volga branch of N.N. Blokhin National Medical Research Centre of Oncology, Kazan
Хасанов Анвар Фаридович — врач отделения анестезиологии и реаниматологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»
420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, е-mail: [email protected]
Khasanov A.F. — Doctor of the Department of Anesthesiology and Emergency Medicine of Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan
138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, e-mail: [email protected]
Реферат. Представлена история развития хирургии рака пищевода, возникновение и совершенствование различных способов обезболивания и искусственного дыхания в грудной хирургии XIX по начало XX века. Освещена роль российских ученых в изучении различных методов обезболивания, способов борьбы с недостатками общего обезболивания, в формировании основных принципов хирургии пищевода. Показаны предпосылки для развития дальнейших этапов анестезиологического обеспечения в хирургии рака пищевода, основанных на необходимости адекватной респираторной поддержки и полноценного обезболивания.
Ключевые слова: грудная хирургия, эзофагэктомия, общая анестезия, регионарная анестезия, респираторная поддержка.
Abstract. The history of development of esophageal cancer surgery, emergence and development of different methods of anesthesia and artificial respiration in thoracic surgery of the XIX to the beginning of the XX century is presented. The role of Russian scientists in the study of various methods of anesthesia, ways to combat the disadvantages of general anesthesia, in formation of the basic principles of surgery of the esophagus is highlighted. Prerequisites for development of further stages of anesthesia support in esophageal cancer surgery, based on the need for adequate respiratory support and full pain relief, are provided.
Кеу words: thoracic surgery, esophagectomy, general anesthesia, regional anesthesia, respiratory support.
Эволюция подходов к анестезиологическому обеспечению в хирургии рака пищевода. Ранний этап развития
История развития хирургии пищевода представляет собой одну из самых интересных и увлекательных глав хирургии. Успехи этого труднейшего
раздела огромны. Можно с удовлетворением отметить, что «именно русским хирургам принадлежит приоритет в отношении либо основной руководящей идеи, открывающей новые пути в хирургии пищевода, либо первого успешного осуществления тех задач, которые назревали уже давно,
Рис. 1. Аппарат Фелла — О'Дуайдера, модифицированный и приспособленный Мейтасом для проведения наркоза [23]
Fig. 1. Device of Fell - O'Duider modified and adapted by Meytas for anesthesia [23]
но практическое решение, которых не могли дать хирурги других стран» [1]. Современную историю хирургии пищевода принято считать с 1842 года, когда В.А. Басов произвел операцию искусственного свища желудка собаки для физиологических опытов и доложил на Московском обществе испытателей. Работы В.А. Басова открывали новую эру в хирургии пищевода и создавали необходимую предпосылку для будущих бессмертных работ И.П. Павлова по физиологии желудочной секреции [1-4].
Интерес вызывает тот факт, что в те же годы зарождалась эра наркоза, а пионеры обезболивания, такие как Х. Уэллс (Wells), К. Лонг (Long) и В. Мортон (Morton), участвовали в получении приоритета «первооткрывателя наркоза». Причем из всех главных действующих лиц наркозной эпопеи Х. Лонг (Long) выделяется в двух отношениях: он, безусловно, первым успешно испробовал эфирный наркоз для хирургических операций и спокойнее всех относился к собственной роли в этом крупнейшем научном открытии. Первый блестящий успех дала В. Мортону (Morton) публичная демонстрация эфирного наркоза 16 октября 1846 года в Бостоне [5], с которой начинается официально принятая дата появления наркоза в истории медицины.
Имеется мнение, что Н.И. Пирогов приступал к изучению эфира в конце 1846 года. После про-
Рис. 2. Приспособления для интратрахеаль-ной инсуффляции методом Мельтцера — Ауэра [23]
Fig. 2. Deviced for intratracheal insufflation by the method of Meltzer and Auer [23]
ведения опытов над животными он испытал эфир на себе, своих сотрудниках и здоровых добровольцах и только тогда начал применять наркоз в клинике. И если при первых операциях Ф.И. Иноземцева 7 февраля 1847 года и Т.Л. Ван-цетти 12 февраля 1847 года усыпление больного было не совсем удачным, то первая операция Н.И. Пирогова 14 февраля 1847 года увенчалась полным успехом [6]. В 1847 году русские ученые уже активно разрабатывали учение об обезболивании, основываясь на первых капитальных работах Н.И. Пирогова и Ф.И. Иноземцева [6, 7]. Но следует отметить, что еще в 1844 году в газете «Русский инвалид» была опубликована статья российского врача Я.А. Чистовича (1820-1885) «Об ампутации бедра при посредстве серного эфира» [8].
Исторические переплетения в развитии анестезиологии и хирургии пищевода, по нашему мнению, целесообразно разбить на три периода:
1-й период — этап зарождения эры наркозов и хирургии пищевода с основными методами эзо-фагопластики, начался во второй половине XIX и продолжился до начала ХХ столетия. Характеризуется развитием различных анестезиологических подходов в хирургии, а также экспериментальным изучением принципиальной возможности выполнения вмешательств на пищеводе с появлением первых попыток в клинической практике.
2-й период — этап усовершенствования основных анестезиологических и хирургических методов, наступал в предвоенные годы Первой мировой войны и продолжался до середины ХХ столетия. Характеризуется постепенным накоплением и осмыслением клинического анестезиологического и хирургического опыта. Внутригрудные операции на пищеводе еще не давали большого успеха, но эзофагопластика была разработана и были достигнуты первые успехи в хирургии рака пищевода.
3-й период — этап формирования анестезиологии-реаниматологии, как самостоятельной научной дисциплины и совершенствования реконструктивных и органосохраняющих методов в хирургии пищевода, сменился в шестидесятых годах ХХ столетия и продолжается до наших дней.
Уже через год после обнародования эфирного наркоза впервые хлороформ для усыпления применил Дж. Симпсон (Simpson) 10 ноября 1847 года. В России хлороформ был впервые использован 30 ноября 1847 года Н.И. Пироговым. Его открытие произвело еще большую сенсацию, чем открытие эфира. Мощный наркотический эффект, быстрое и более приятное наступление сна, чрезвычайная простота применения, невоспламеняемость — все это вначале выгодно отличало хлороформ от эфира [6, 7]. В 1853 году британец А. Вуд (Wood) изобрел полую иглу, а Ш.-Г. Правац (Pravaz) добавил к полой игле специально сконструированный шприц для подкожного и внутритканевого введения лекарственных и анестезирующих средств [5, 9]. В 1869 году К. Бернар (Bernard) предложил перед наркозом вводить морфин для уменьшения волнения больного перед операцией, устранения стадии возбуждения и снижения расхода наркотического вещества [6].
Вся вторая половина XIX века была этапом развития и торжества общих наркозов. Возможность безболезненно делать операции привела к не-
Рис. 3. Передняя часть защитной коробки открыта, показан весь аппарат для интратрахеаль-ной инсуффляционной анестезии [28]
Fig. 3. Front part of the protective box is open, the whole apparatus for intratracheal insufflation anesthesia is demonstrated [28]
виданным до этого успехам хирургии. Однако сообщения о неблагоприятных исходах наркоза, которые все чаще стали появляться на страницах медицинской литературы, удерживали хирургов от использования наркоза, и даже такой крупный хирург, как проф. В.А. Басов, был противником
хлороформа и проводил операции без обезболивания [6].
На человеке операция наложения гастростомы по методике В.А. Басова была осуществлена в 1849 году Ш. Седилло (Sedillot) во Франции и Уот-соном (Wattson) в Америке с неудовлетворительными результатами. Только в 1853 году под хлороформным наркозом Ш. Седилло (Sedillot) удачно наложил гастростому, и больной прожил 10 дней. В России на человеке ее впервые успешно выполнил В.Ф. Снегирев в 1877 году [1-4].
Удаление самой доступной, шейной части пищевода впервые на собаках произвел в 1872 году Т. Бильрот (Billroth). Операцию на человеке при раке шейной его части выполнил в 1877 году В. Черни (Czerny), впоследствии отметив, что «если уже резекция пищевода на шее дала мало хороших последствий, то мы должны ждать еще меньше от смелых попыток хирургически воздействовать на грудную часть пищевода...». В. Черни (Czerny) о своих 12 оперированных больных по поводу рака шейного отдела пищевода доложил на Международном съезде в Москве в 1897 году. Результаты этих операций были таковы: девять пациентов погибли вскоре после вмешательства, а трое прожили от 8 до 11 месяцев и умерли от рецидива опухоли [3, 10].
По мнению А.А. Полянцева, имеются данные, дающие полное основание считать, что И.П. Павлов наряду с изучением физиологии кровообращения первым в истории хирургии еще в 1877 году с успехом произвел экстирпацию пищевода у собаки и доказал, что его удаление не приводит к смерти животного [11].
Можно предполагать, что под влиянием проведенных И.П. Павловым экспериментов внеплев-ральный (экстраплевральный) доступ к грудному отделу пищевода — через разрез на спине с резекцией ребер впервые предложил и разработал на трупе человека в 1888 году профессор И.И. На-силов, которого по праву можно считать родоначальником хирургии грудного отдела пищевода. В 1889 году А.А. Бобров первым апробировал метод И.И. Насилова. Учитывая ограниченность и травматичность, внеплевральный доступ к пищеводу не получил распространения, хотя и применялся в клинической практике. Говоря о внеплев-ральном доступе к пищеводу, следует упомянуть П.И. Дьяконова, который в 1893 году предложил
для резекции грудного отдела пищевода свой оригинальный доступ — тораколапаротомию с резекцией реберной дуги без вскрытия париетальной плевры [3, 4, 10, 12]. Необходимо отметить, что и А.А. Бобров, и П.И. Дьяконов придавали большое значение борьбе с тяжелыми последствиями хло-роформовых наркозов, часто возникающих при выполнении вышеперечисленных операций. При симптомах недостаточности сердечной деятельности (хлороформном коллапсе), возникающем при проведении хлороформного наркоза, в 1887 году авторы рекомендовали: А.А. Бобров — вливание солевых, а П.И. Дьяконов — щелочных растворов. Примерно в эти же годы А.А. Бобров предложил аппарат для внутривенных вливаний [6].
В этот же период наш соотечественник В.К. Анреп в 1879 году и австриец К. Келлер (Koller) в 1884-м тщательно изучили анестезирующее действие кокаина, что привело к новому направлению в анестезиологии — местной анестезии. В большой хирургии первые опыты со слов К. Келлера (Koller) были сделаны А. Вельфлером. После его публикации послойная кокаинизация начала применяться для самых разнообразных хирургических вмешательств. Это связано с именами Х. Чиари (Chiari), Л. Фрея (Frey), В. А. Орлова, И.Н. Кацаурова и других исследователей [5, 7, 9, 13].
Все более и более развиваясь, местная (инфиль-трационная и проводниковая) анестезия начинает вытеснять общий наркоз. В американской литературе (1885) появилось сообщение невропатолога Л. Корнинга (Corning), который с целью непосредственного воздействия солянокислого кокаина на спинной мозг попытался уничтожить его рефлекторную деятельность и устранить проводимость. Однако он в дальнейшем не разрабатывал спинномозгового обезболивания, и его работы остались малоизвестными [7, 9, 13]. Окончание XIX века ознаменовалось очень крупным событием в истории хирургического обезболивания: в 1899 году в немецком хирургическом журнале появилась статья известного хирурга А. Бира (Bier), приуроченная к открытию спинномозговой анестезии. Эти опыты были проделаны А. Биром (Bier) еще за два года до первой публикации [5, 9, 14].
И.С. Жоров считает, что первым в России спинномозговую анестезию в клинике стал применять Я.Б. Зельдович в мае 1899 года. Но изучение материалов I Съезда российских хирургов (Москва,
декабрь 1900) и сопоставление их с другими источниками позволило А.И. Трещинскому с соавт. сделать вывод, что датой первого использования спинномозговой анестезии в России следует считать апрель 1899-го, когда этот метод применил И.Я. Миерович в Екатеринодарской (ныне Краснодар) городской больнице [6, 7].
Накануне XX века изучались и широко применялись различные ингаляционные средства для общего наркоза (хлороформ, серный эфир, бром-этил, закись азота), а также инфильтрационные и регионарные методы местной анестезии при различных хирургических вмешательствах. Бурному развитию местной анестезии в России способствовало и то обстоятельство, что хирург освобождался от зависимости другого лица, которое должно было проводить наркоз.
Накануне празднования первого шестидесятилетия наркоза в 1904 году появляется работа русского врача С.Н. Делицина «Общее и местное обезболивание» [14]. Это первая отечественная монография по обезболиванию, подводящая итоги громадного опыта, который был приобретен хирургами, физиологами, фармакологами, морфологами и т.д. Автор монографии подробно говорит о необходимости устранения боли при хирургических операциях, приводит современные на тот момент данные о наркозе, о его значении и для оперируемого, и для оператора, а также о заслугах русских авторов. Подробно описывает хлороформный наркоз, дозировку и аппараты для хлороформирования, осложнения при проведении наркозов, противопоказания к нему, подробно останавливается на летальных исходах, вплоть до поздних случаев смерти от хлороформа. Разбирает проведение наркозов серным эфиром, бромэтилом и хлорэтилом, закисью азота, морфин-скополаминовых и сочетанных наркозов, проведение спинномозговой анестезии и подробно описывает местную анестезию. Приводит статистику наркозов и сравнивает их между собой.
Первым в России С.Н. Делицин поднимает вопрос о квалификации наркотизаторов (анестезиологов), точно указав, что в большинстве своем печальные исходы зависят не от действия эфира или хлороформа, а от того, кто пользуется этими веществами. Он понимал, что безопасность и успех наркоза во многом зависят от организационной стороны вопроса, а знание и умение наркотиза-
тора помогут ему избежать опасностей и роковых ошибок. И осложнения могут быть предотвращены, когда о них знают и когда суть их понятна [14]. Его мнению не было уделено должного внимания и, в отличие от англо-саксонского мира, в отечественной хирургии наркотизаторы на протяжении более полувека находились в тени хирургов, а наркозы проводили хирурги-ординаторы, и лишь в 60-х годах прошлого века была создана отдельная врачебная специальность в отечественной медицине — «анестезиология-реаниматология».
Начало современному внутривенному наркозу положил в 1902 году русский фармаколог Н.П. Кравков, предложив для этого гедонал, и доказал принципиальную возможность и целесообразность применения неингаляционного наркоза в комбинации с ингаляционным и в чистом виде. В 1909 году С.П. Федоров впервые применил внутривенный гедоналовый наркоз в клинике. Сначала выключали сознание больного внутривенным введением 0,75%-ного гедонала, обеспечивая быстрое и приятное засыпание, далее поддерживали наркоз хлороформом [7]. Таким образом, была устранена опасная для больного стадия возбуждения, имеющая место при мононаркозе хлороформом.
Однако применение этих способов наркоза при внутригрудных хирургических вмешательствах было неэффективно. Опасность открытого хирургического пневмоторакса, манипуляции на чувствительной плевре по соседству с жизненно важными органами, травмирование шокогенных зон, грудных симпатических узлов, инфицирование плевральной полости и в особенности клетчатки средостения — все это сдерживало развитие торакальной хирургии и в частности хирургии пищевода. Первые успехи последней стали возможны только после выработки методов борьбы с тяжелыми осложнениями, возникающими при хирургическом пневмотораксе. К решению этого вопроса хирурги подходили по-разному. Принцип дифференциального давления, профилактический пневмоторакс и принцип постепенного вскрытия плевры были важными приемами, уменьшавшими опасность смертельного исхода во время операции [6, 15].
Еще в 1896 году Э. Кэню (Циепи) впервые в четкой форме изложил механизм расстройств дыхания при пневмотораксе как результат измене-
ния внутриплеврального давления и принципы восстановления дыхания, сохранившие силу до наших дней. Он считал основным условием восстановления дыхания создание разности давлений между воздухом дыхательных путей и атмосферой. Кэню писал: «Мы должны или уменьшить давление воздуха на грудную клетку, сохранив то же давление в легких, или увеличить давление внутри легкого» [16].
Имеется такое мнение, что первые эксперименты по резекции пищевода на животных были проведены Блохом (Bloch) в 1881 году, А. Бионди (Biondie) в 1895-м и Леви (Levy) в 1898 году. Их исследования показали, что возможно провести резекцию нижней трети пищевода и кардии, а желудок использовать для анастомозирования даже грудного отдела пищевода [17, 18].
Впервые В.Д. Добромысловым в своей публикации 1900 года «Случай иссечения куска из пищевода, в грудном его отделе, по чрезлегочно-плев-ральному способу (Предварительное сообщение)» был предложен внутриплевральный подход к пищеводу после тщательных экспериментов на трупах и на собаках. Величайшая его заслуга состоит в том, что наряду с оригинальным методом резекции грудного отдела пищевода внутриплев-ральным путем у собаки он использовал главные компоненты современного эндотрахеального наркоза. Способом повышенного давления в дыхательных путях он использовал принципы искусственной вентиляции легких через предварительно наложенную трахеостому и введенную в трахею трубку («гиперпрессию через горлосеченную трубку»). Эту трубку В.Д. Добромыслов соединял с простыми кузнечными мехами, что помогало избежать опасного последствия пневмоторакса, и на четыре года раньше Брауэра (Brauer) ввел в хирургию принцип гиперпрессии, что по тем временам было чрезвычайно смело. Сначала эти меха приводились в движение помощником, а позже В.Д. Добромыслов приспособил к ним электрический моторчик. Иногда, когда ритм движения мехов не совпадал с ритмом дыхания и животное с силой выдыхало воздух, моторчик останавливался. Этим приемом он исключал спадание легких при вскрытии плевральной полости [17, 19-21].
Новый способ резекции пищевода в клинике был применен В.И. Добромысловым и Э.Г. Сали-щевым в 1900 году у троих больных раком грудно-
го отдела пищевода. Все пациенты были оперированы без искусственного дыхания. К сожалению, у одного больного из-за обширности опухоль не удалось резецировать, и он умер через неделю после операции от гнойного перикардита и сероз-но-фибринозного плеврита. Двое других больных погибли на операционном столе, у одного возник двухсторонний пневмоторакс, а другой скончался от неизвестных причин. В.И. Добромыслов уже в 1907 году сообщал об этом так: «Мы очень сожалеем о том, что не приготовили оборудования для проведения искусственного дыхания, потому что не знали в то время то, что я знаю теперь, — абсолютно все должно быть готово для подключения аппарата искусственного дыхания» [19, 21].
В классической работе В.Д. Добромыслова 1903 года «К вопросу о резекции пищевода в грудном его отделе по чресплевральному способу (Экспериментальное исследование)» впервые были поставлены перед хирургами принципиальные вопросы оперативного лечения рака пищевода: а) рациональный доступ; б) проблема обезболивания; в) борьба с вредными последствиями пневмоторакса; г) ликвидация коллапса легкого в конце операции тщательной аспирацией воздуха из плевральной полости [2].
Естественным продолжением исследований В.Д. Добромыслова были дальнейшие работы и публикации в 1903 году А. Госсе (Gossett). Он воссоздал попытку вновь воспроизвести эксперименты А. Бионди (Biondie) и в результате пришел к выводу о возможности выполнения подобных операций у больных. Доступ А. Госсе (Gossett) не отличался от доступа В.Д. Добромыслова, однако после торакотомии слева А. Госсе (Gossett), а также А. Бионди (Biondie) рассекали диафрагму, выводили в плевральную полость желудок или кишку для замещения резецированной части пищевода [2, 4, 12, 18]. Такая методика применяется и в настоящее время.
Одновременно с перечисленными авторами вначале на животных, а затем на людях начал оперировать Й. Микулич (Mikulicz). Пользуясь камерой дифференциального давления, под наркозом вскрывалась левая плевральная полость межреберным разрезом и сильно расширялся межреберный промежуток, для анастомоза чаще применялась пуговка Мерфи (Murphy). Опыты сшивания отрезков пищевода всегда заканчива-
лись расхождением швов и гибелью животных, но при внутриплевральном пищеводно-желудоч-ном анастомозе отдельные животные (собаки) переносили операцию. Все попытки оперировать на больных были неудачны: Й. Микулич (Mikulicz, 1904) потерял четырех больных, В. Аншютц (Anschutz, 1905) — одного, Г. Кюттнер (Kuttner, 1906-1908) — шестерых, Вендель (Wendel, 1906-1909) — трех больных [2, 18].
Создавший в 1904 году камеру отрицательного давления в Бреслау в клинике Й. Микулича (Mikulicz) Ф. Зауэрбрух (Sauerbruch) произвел серию экспериментов по замещению пищевода желудком в условиях предложенной им камеры для уменьшения последствия открытого пневмоторакса. Она устроена так, что голова животного находится вне камеры, под нормальным атмосферным давлением, тогда как туловище помещается в камере с пониженным давлением. В камере имелось место для стола и двух оперирующих. Воздух в ней при помощи особых вентилей сменяется четыре раза в минуту, давление воздуха достигается 12-16 мм рт.ст., которое прекрасно переносится. Успехи на животных позволили под хлороформом оперировать и людей в предлагаемой им камере при таких условиях.
Вскоре, в том же 1904 году, поддержание легкого в расправленном состоянии при вскрытой грудной клетке оказалось возможным с помощью аппарата повышенного давления Л. Бра-уэра (Brauer). Она повторяла принцип камеры Ф. Зауэрбруха (Sauerbruch) в том отношении, что голова больного помещалась в добавочной кабине с повышенным давлением. Таким образом, теоретическое положение, высказанное Э. Кэню (Quenu) в 1896 году о механизмах расстройства дыхания при пневмотораксе с принципами восстановления дыхания нашло своих практических исполнителей. Аппараты разностного давления Ф. Зауэрбруха (Sauerbruch) и Л. Брауэра (Brauer) стали прототипами современных наркозных аппаратов и для искусственной вентиляции легких [16, 21].
Двухсторонний пневмоторакс оказался в числе первых осложнений, с которыми хирурги столкнулись при выполнении чресплевральных операций на пищеводе. Борьба с двухсторонним пневмотораксом при операциях на пищеводе представляла сложную задачу и нередко из-за этого осложне-
ния операция не доводилась до конца, а иногда больные погибали или на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде. В.Д. Добромыслов и Э.Г. Салищев в 1900 году, работая без аппарата искусственного дыхания, при мобилизации опухоли пищевода из правостороннего трансторакального доступа столкнулись с двухсторонним пневмотораксом, потеряв при этом больного. Трансплевральная резекция пищевода с внутригрудным анастомозом была сделана у человека в 1905 году Вестерманом с плохим результатом — смерть от пневмоторакса через четыре часа. Г. Кюттнер (Kuttner) в 1908 году сообщил, что при операции у больных раком пищевода ему дважды пришлось вскрыть вторую плевральную полость. Обе операции проводились под общим наркозом с применением аппаратов разностного давления. В одном случае операция прекращена из-за распространения опухоли и метастазирова-ния, в другом пациент скончался через 12 часов после операции от двустороннего пневмоторакса. Вендель (Wendel) в 1910 году оперировал больного по поводу рака пищевода под общим наркозом с аппаратом повышенного давления. Была произведена левосторонняя торакотомия и сделана резекция пищевода, но пациент скончался через девять часов от двухстороннего пневмоторакса [16, 19, 21].
Следует отметить, что знаменитый анатом эпохи Возрождения А. Везалий (Vesalius) около 500 лет назад впервые высказал мысль, что при двухстороннем вскрытии плевральных полостей сохранить жизнь животного можно искусственным дыханием через вставленную в трахею полую трубку, и доказал это опытом. Искусственным дыханием через трубку, так называемым тубуляр-ным дыханием, пользовались начиная с 1847 года для оживления больных, впадавших в состояние асфиксии во время наркоза [9, 21, 22].
Первое сообщение в литературе о трахеотомии при наркозе и введении трубки в трахею для обеспечения свободного дыхания и введения наркотического вещества в 1847 году принадлежит Н.И. Пирогову. Столкнувшись, вероятно, с механическими затруднениями при проведении наркоза с помощью маски у животных, Н.И. Пирогов разрешил задачу, вскрыв трахею и введя в нее через трубку эфир в жидком состоянии и в виде паров, отметив, что у собаки при этом способе введения
эфира сон наступает быстрее. В 1852 году такой же наркоз применил первый профессиональный анестезиолог Англии Д. Сноу (Snow) у мальчика четырех лет, у которого предполагалась извлечь из трахеи пуговицу. В 1869 году Ф. Тренделенбург (Trendelenburg) начал применять эндотрахеаль-ный способ наркоза через трахеостому у людей при операциях в полости рта и носоглотки для предотвращения попадания в трахею слизи и крови [8, 9, 15, 16, 22].
Я.Л. Ясный считает, что первым в России эндо-трахеальный наркоз через трахеостому в клинической практике применил Р.В. Бутц в 1887 году (цит. по А.И. Трещинскому). Однако А.И. Трещинский с соавт. установили факты, свидетельствующие, что этот вид обезболивания использовал в России Л.Ф. Леневич в 1886 году. Данные о том, что то же самое осуществлял в 1881 годжу С.С. Кликович, используя в качестве наркотического вещества закись азота, приводит И.С. Жоров [6, 7, 22].
В 1877-1880 годах У. МакЭвен (MacEwen) (др. Мак Юэн) после опытов на трупе научился проводить металлическую трубку в трахею без обезболивания через рот на ощупь, для обеспечения интубационного наркоза. Он намеревался осуществить непрерывную анестезию с защитой дыхательных путей от возможной аспирации крови, удаляя злокачественную опухоль с корня языка. В раскрытую гортань через трубку вводился хлороформ, что успешно позволило провести операцию. В последующие годы интубацию гортани начал разрабатывать детский врач Д. О'Двайер (O'Dwyer) [9, 15, 21].
В 1887 году Д. Феллом (Fell) была возрождена идея Р. Гука (Hooke) и сконструированы меха для искусственного дыхания, а в 1888-м выполнено искусственное дыхание с помощью проведенной в трахею через рот металлической трубки с оливо-образным коническим концом, которая была разработана Д. О'Двайером (O'Dwyer) в 1887 году для интубации трахеи у детей при дифтерии [9, 21].
Много сил и времени Р. Мейтас (Matas) посвятил попыткам улучшить торакальную хирургию. В 1897 году Р. Мейтас (Matas) прочел об экспериментах Тюффье (Tuffier) и Гэллиона (Hallion): они вставляли в гортань собаки медную трубку, соединенную с сифоном. Искусственное дыхание, проводимое таким способом, обеспечивало свободный разрыв плевры в межреберных про-
межутках. Плевральная полость освещалась маленькой лампочкой. Теперь оперировать пищевод можно было без прерывания дыхания. Затем он нашел статью 1896 года, где говорилось об использовании аппарата Фелла — О'Дуайдера для ведения опиатной анестезии у нехирургического пациента и возможности решения с помощью этого аппарата проблемы с дыхательной недостаточностью. Эти две прочтенные статьи навели на мысль о методе, которым можно решить проблемы, возникающие при операциях на грудной клетке. Доктор Р. Мейтас (Matas) был первым не только в защите интраларингеального вдувания при внутригрудных операциях, он также модифицировал аппарат Фелла — О'Дуайдера для поддержания анестезии, когда применялась искусственная вентиляция (рис. 1) [9, 21, 23].
Доен (Doyen) употреблял для интубации резиновую трубку с воронкой для наркоза. Затем в 1893 году он разработал и использовал при гинекологических операциях свой простой аппарат для искусственного дыхания и инсуффляции легких при помощи интубации, а также для высасывания воздуха из плевральной полости, который он продемонстрировал на ХМ Международном съезде врачей в Москве в 1897 году. Этот аппарат годился и для проведения наркозов, стоило только к нему через отверстие присоединить воронку с наркотической смесью [21].
Систематическое применение интубационно-го наркоза с помощью металлических трубок, вводимых в гортань, начато Ф. Куном (Kuhn) в 1901 году. Выступал за использование местной кокаиновой анестезии гортаноглотки в качестве полезного дополнения при интубации. В 1911 году доктор Ф. Кун (Kuhn) опубликовал книгу по интубации, а его идеи заложили основы для методов эндотрахеального наркоза, используемых и по сей день [9, 15, 21]. В России интубация через рот для интратрахеального эфирно-хлороформного наркоза была проведена в 1912 году Д. Баталиным в клинике проф. В.М. Мыша (Томск) [6, 8, 24].
Начало широкого применения интратрахеаль-ных наркозов во внутригрудной хирургии следует отнести к 1909 году, когда в Северной Америке сотрудниками лабораторий физиологии и фармакологии Рокфеллеровского института медицинских исследований (Rockefeller Institute for Medical
Research) С. Мельцером (Meltzer) и Д. Ауером (Auer) был предложен и внедрен клинический способ поддержания газообмена методом ин-суффляции воздуха с помощью сконструированного ими аппарата с приспособлениями (рис. 2). Авторы сообщили, что под непрерывной струей воздуха и эфира, вдуваемого через установленную в трахеостому трубку, доведенную до места бифуркации трахеи, животные, у которых активное дыхание было искусственно остановлено путем впрыскивания морфина или другого наркотического вещества, могут достаточно долго жить, если таким образом поддерживать у них газообмен. Вместе с тем оказалось, что поддержанием давления до 20 мм водного столба внутри трубки удается предотвратить коллапс легкого после вскрытия плевральной полости [23, 25].
Много времени Н. Грин с коллегами из Нью-Йоркского колледжа врачей и хирургов уделяли работе над усовершенствованием аппарата для проведения искусственного дыхания и проблемам хирургии пищевода и кардии. В 1910 году они создали прибор, позволяющий проводить искусственное дыхание независимо от усилий пациента. Поддержка дыхания может непрерывно продолжаться с использованием такого аппарата, даже если пациент страдает дыхательной недостаточностью независимо от причины, будь то передозировка эфиром, морфием или отравление газом, дымом. С помощью этого аппарата они сохраняли полностью кураризированных собак живыми в течение четырех часов. В том же номере они обобщили имеющийся опыт хирургии пищевода и кардии на данный период, заложив основу для будущих успешных операций, при этом рассматривая кардиоэзофагеальный переход как отдельную хирургическую область. Однако справедливости ради необходимо отметить, что они незаслуженно пропустили первые экспериментальные успехи русских хирургов И.И. Насилова и В.Д. Добромыслова [26, 27].
В 1911 году Ч. Элсберг (Elsberg) [28] уже активно использовал метод Мельтцера — Ауэра, изменил аппарат и применил при внутригрудных вмешательствах с добавлением паров эфира (рис. 3). В дальнейшем Ч. Пек (Peck), Ф. Коттон (Cotton) с У. Бутби (Boothby) стали широко применять этот метод в торакальной хирургии в Северной Америке, а Р. Келли (Kelly) в Британии [29-31].
Свой оригинальный способ решения проблемы пневмоторакса путем выключения легкого из акта дыхания осуществил и предложил И.А. Машин в докладе «К вопросу об операциях на грудной клетке с вскрытием плевры» на V Съезде российских хирургов (Москва, декабрь 1904). Докладчик решал вопрос путем введения в бронх тонкой металлической, изогнутой на конце обтурирующей трубки (с раздуваемой резиновой манжетой, закрывающей временно просвет бронха). Внутри нее находилась другая, более тонкая трубка, через которую можно было легкое поддерживать в желаемом состоянии постепенным нагнетанием воздуха. Идея И.А. Машина была хорошо встречена присутствующими, выступавшие в прениях хирурги отметили малую опасность пневмоторакса, а А.В. Тиханович очень четко сказал, что «...пневмоторакс в настоящее время все меньше и меньше пугает хирургов» [6, 15, 32].
В России методики решения проблемы хирургического пневмоторакса в начале прошлого столетия изучали Г.Г. Стромберг, А.П. Алексеев, А.А. Граве, Н.Н. Бурденко, В.Н. Шамов, В.М. Минц, С.П. Федоров и другие.
Вопросам борьбы с осложнениями хирургического пневмоторакса и значению методики вдувания (инсуффляции) в трахею были посвящены заседания Х и XIII съездов российских хирургов. На X Съезде российских хирургов (Санкт-Петербург, декабрь 1910) в прениях по докладу А.П. Алексеева «Очерки современной хирургии пищевода» выступили Н.Н. Бурденко и В.Н. Новиков с сообщениями о своих экспериментальных работах на собаках, у которых применялось «постоянное вдувание воздуха в легкие через канюлю, введенную в трахею до бронхов» для борьбы с хирургическим пневмотораксом. Животные не дышали, а газообмен поддерживался на необходимом уровне в течение часа и дольше, на чем было основано убеждение, что «всякие оперативные воздействия в грудной полости могут быть удобно производимыми».
На XIII Съезде российских хирургов (Санкт-Петербург, декабрь 1913) были сделаны три больших доклада по вопросу борьбы с хирургическим пневмотораксом — А.П. Алексеева «Хирургия грудной части пищевода», А.А. Граве «Хирургический пневмоторакс» и Г.Г. Стромберга «Значение метода интратрахеальных инсуффляций». В по-
следней работе Г.Г. Стромберг на основании экспериментов на животных отметил необходимость прерывания струи воздуха на 5-8 секунд, по 4-5 раз в каждую минуту, чем достигалась лучшая вентиляция легких. Также им было установлено, что прерывистой инсуффляции было достаточно для устранения пневмоторакса лишь при соотношении размеров катетера к просвету трахеи как 1:3. Он пришел к заключению, что интратрахеальная инсуффляция при наркозе снижает риск аспирации и, помимо этого, позволяет сильной обратной струей выводить накопляющуюся трахеальную слизь [15, 21, 24, 32-34].
Оценивая свое исследование, Г.Г. Стромберг заключил: «Мне кажется, что метод интратрахеаль-ной инсуффляции заслуживает полного внимания и что со временем для этого способа разработаются несомненные специальные показания для того или другого вмешательства в грудной полости и сообразно индивидуальности данного больного», что, по мнению В.Л. Околова и Э.А. Восканя-на, было пророческими словами, к сожалению, на время забытыми соотечественниками [32].
В 1915 году В.Н. Шамов успешно провел несколько десятков различных внутригрудных операций на животных при помощи метода интратрахеаль-ного вдувания наркотических веществ с воздухом и пришел к выводу, что этот способ позволяет широко открывать грудную полость и избегать асфиксии при двухстороннем пневмотораксе [24].
Благодаря работам и экспериментам вышеперечисленных авторов был создан метод инсуффляции газов через тонкую трубку, который в свое время сыграл большую роль в решении задач, стоявших перед хирургией грудной полости. С помощью метода инсуффляции оказался возможным достаточный газообмен при широко открытом пневмотораксе во время сложных длительных операций, обезболивание и выделение ¡п Мо органов грудной полости животных в виде сердечно-легочного аппарата [15].
Справедливости ради следует отметить, что далеко не все хирурги связывали расстройства дыхания и кровообращения с вышеперечисленными факторами. В 1905 году Ф.Р. Киевским в Варшаве была опубликована диссертация «К учению о резекции легких», которую он защитил в Петер-буржском университете. Ф.Р. Киевский отказался от аппаратов, повышающих давление, доказав
тем самым, что пневмоторакс вовсе не является гибельным для животного. Наконец, кроме чисто хирургических опытов, производились подробные патологоанатомические и патофизиологические исследования животных, в частности были изучены процессы заживления легочной раны и отмечен феномен регенерации легкого; он установил, что никаких тяжелых расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы после пневмоторакса не происходит [35].
В диссертации А.А. Граве «Хирургический пневмоторакс» (1915) автор, оценивая различные физические способы (камеры, аппараты для повышенного давления, инсуффляции и пр.), указывает, что все они имеют крупные недостатки, приводящие к нарушению газообмена и гиперкапнии, которые ограничивают их применение. Приемы, накопленные в период экспериментальной разработки хирургических подходов (предварительный пневмоторакс, постепенное выпускание воздуха, пневмопексия, создание спаек, поворот пациента на больную сторону в случае пневмоторакса и др.) предоставили возможность оперировать в грудной полости без сложных аппаратов и предупреждать вредные последствия хирургического пневмоторакса [15, 24, 35].
По мнению Б.В. Петровского и Н.М. Амосова, подводя итоги развития этапа до 1913 года, следует констатировать то, что хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода продолжало оставаться безуспешным. Причина многочисленных неудач заключалась в том, что общее развитие медицинской науки того времени еще не обеспечивало выполнения таких операций. Обезболивание было примитивным, а понятие о шоке весьма расплывчатым. Между тем шок вследствие широко открытого пневмоторакса был основной причиной смерти экспериментальных животных и больных при попытках производства торакальных операций. Как только хирург широко открывал плевральную полость, у больного затруднялось дыхание, падало кровяное давление, и спустя непродолжительное время наступала смерть, повторяющаяся с роковой закономерностью. Большинство больных погибало в первые сутки после операции вследствие плеврального шока, а также от инфекции плевры и средостения [2, 36].
В 1913 году Заайер (Zaajyer) провел под эфирным наркозом с помощью камеры отрицательно-
го давления Зауербруха первую в мире успешную чресплевральную резекцию нижнегрудного отдела пищевода по поводу рака. Ему удалось восстановить непрерывность пищеводно-желудочного тракта путем наложения внутригрудного эзофа-гогастроанастомоза. Операция произведена в три этапа. После нее больной прожил 98 дней [17, 37].
В 1913 году Ф. Торек (Thorek) под интубацион-ным наркозом путем трахеальной инсуффляции кислорода и эфира методом Мельцера — Ауэра провел первую успешную резекцию грудной части пищевода, пораженную раком (без восстановления проходимости). Шелковый упругий катетер проводился через голосовые связки в трахею над бифуркацией и присоединялся к емкости с давлением. Поток воздуха проходил через емкость с эфиром и увлажнялся. В течение операции проводилась инфильтрационная анестезия местным анестетиком (кокаин) корня легкого для снятия рефлексов блуждающего нерва [38].
Таким образом, первый период характеризуется развитием различных анестезиологических подходов в работе с первыми ингаляционными анестетиками в хирургии, экспериментальным изучением на животных и трупах приемов борьбы с пневмотораксом при торакотомии, а также принципиальной возможности выполнения вмешательств на пищеводе и появлением первых попыток внедрения в клиническую практику.
Литература
1. Юдин С.С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. — М.: Медгиз, 1954. — 272 с.
2. Петровский Б.В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. — М.: АМН СССР, 1950. — 172 с.
3. Полянцев А.А. Хирургическое лечение больных раком пищевода и кардии. — М.: Медгиз, 1954. — 244 с.
4. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. — М.: Медицина 2000. — 350 с.
5. Юдин С.С. Избранные произведения. Вопросы обезболивания в хирургии. — М.: Медгиз, 1960. — 575 с.
6. Трещинский А.И., Заманский Я.Л., Тверской М.Н. Из истории отечественной анестезиологии. — К.: Здоровье, 1973. — 164 с.
7. Жоров И.С. Развитие хирургического обезболи-
вания в России и СССР. Краткий исторический очерк. — М.: АМН СССР, 1951. — 174 с.
8. Мороз В.В., Васильев В.Ю., Кузовлев А.Н. Исторические аспекты анестезиологии-реаниматологии // Общая реаниматология. — 2006. — №2. — С. 59-67.
9. Томас Э. Кейс. История хирургического обезболивания: Учебное пособие под ред. В.В. Мальцева. — Петрозаводск: Издательство ПетрГУ, 2012. — 163 с.
10. Казанский В.И. Чресплевральная резекция грудного отдела пищевода при раке. — М.: Медгиз, 1951. — 220 с.
11. Полянцев А.А. Хирургическое лечение рака и доброкачественных стенозов пищевода. Сталинград: Сталингр. книжное изд-во, 1960. — 496 с.; с.11
12. Попов В.И., Филин В.И. Восстановительная хирургия пищевода. — Л.: Медицина, 1965. — 309 с.
13. Мейер-Мей Ж. Современное обезболивание в хирургии. — М.: Медгиз, 1948. — 235 с.; с. 7-8.
14. Делицин С.Н. Общее и местное обезболивание. СПб.: Практическая медицина, 1904. — 178 с.
15. Мешалкин И.Н. Техника интубационного наркоза. — М.: Медгиз, 1953. — 168 с.
16. Романенко В.С. Операционный двухсторонний пневмоторакс и интратрахеальный наркоз. — М.: Медгиз, 1958. — 152 с.
17. Hurt R. Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus // Thorax. 1991. — Vol. 46(7). — Р. 528-535.
18. Ванцян Э. Н., Скобелкин О. К. Восстановительная хирургия пищевода с использованием желудка. — Ташкент: Медицина; 1975. — 176 с.
19. Богопольский П.М. Об одном из мировых приоритетов российских ученых в хирургии пищевода // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2011. — №4. — С. 69-73.
20. Сакс Ф.Ф. В.Д. Добромыслов — создатель и основоположник торакоплеврального метода в хирургии // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2011. — №2. — С. 76-81.
21. Балалыкин Д.А., Богопольский П.М. Антология истории русской хирургии. Том IV. История хирургии пищевода в России в XIX-ХХ веках. — М.: Наука, 2012. — 736 с.
22. Жоров И.С. Общее обезболивание в хирургии. Руководство для анестезиологов и хирургов. — М.: Медгиз, 1959. — 488 с.
23. http://aats.org/annualmeeting/Program-Books/50th-Anniversary-Book/Founders-Countributions-Anesthesia.cgi
24. Григорьев М.С., Аничков М.Н. Интратрахеальный
наркоз в грудной хирургии: 2-е изд. М.: АМН СССР, 1950. — 89 с.
25. Meltzer S.J., Auer J. Continuous respiration without respiratory movements // J. Exp. Med. 1909. — 11(4). — Р. 622-625.
26. Green N.W., Janeway H. H. Artificial respiration and intrathoracic oesophageal surgery. Ann. Surg. 1910. — Vol. 52(1). — Р. 58-66.
27. Janeway H.H., Green N.W. Cancer of the oesophagus and cardia: a description of an operation for its removal by the transthoracic route under conditions of differential pressure // Ann. Surg. — 1910. — Vol. 52(1). — Р. 67-82.
28. Elsberg C. A. Anaesthesia by the intratracheal insufflation of air and ether: a description of the technic of the method and of a portable apparatus for use in man // Ann. Surg. — 1911. — Vol. 53(2). — Р. 161-168.
29. Peck C.H. Intratracheal insufflation anaesthesia (Meltzer-Auer): observations on a series of 216 anaesthesias with the Elsberg apparatus // Ann. Surg. — 1912. — Vol. 56(1). — Р. 192-200.
30. Cotton F.J., Boothby W.M. Intratracheal insufflation anaesthesia: considered from its physiological and
clinical aspects // Ann. Surg. — 1913. — Vol. 57(1). — Р. 43-63.
31. Kelly R.E. Anaesthesia by the intratracheal insufflation of ether // Br. Med. J. — 1912. — Vol. 2(2690). — Р. 112-114.
32. Околов В.Л., Восканян Э.А. История хирургических съездов России и СССР 1900-1986 гг. Историко-те-матический обзор. — Пятигорск: РИА-КМВ, 2010. — 280 с.
33. Мешалкин И.Н. Искусственный пневмоторакс в грудной хирургии. — М.: Медгиз, 1957. — 136 с.
34. Бобринский С. Десятый съезд Российских хирургов. Хирургический архив Вельяминова. — 1911. — №27(1). — С. 161-178.
35. Киевский Ф.Р. К учению о резекции легких. — М.: Медгиз, 1956. — 220 с.
36. Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии. — К.: Госмедиздат УССР, 1958. — 727 с.
37. Казанский В.И. Хирургия рака пищевода. — М.: Медицина, 1973. — 344 с.
38. Torek F. The operative treatment of carcinoma of the oesophagus // Ann. Surg. — 1915. — Vol. 61(4). — Р. 385-405.
