CC BY
42
ХИРУРГИЯ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ
ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКТЕ СИНДРОМА ОСТРОГО РАСШИРЕНИЯ И ЗАВОРОТА ЖЕЛУДКА
А. Н. Лапшин
ветеринарный врач-хирург ВЦ «Зоовет», ветеринарная клиника доктора Лапшина (Красногорск), кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К.И. Скрябина
Ключевые слова: синдром острого расширения заворота желудка, гастропексия, лапароскопическая гастропексия
Синдром острого расширения и заворота желудка(СОРЗЖ) - ургент-ное и потенциально фатальное состояние неясной этиологии, ассоциированное с аккумуляцией жидкости и газа в полости желудка и с его ротацией по оси.
Риск развития данной патологии у собак крупных и гигантских пород составляет 24 и 21% соответственно. В отдельных породах вероятность развития СОРЗЖ может быть большей (датский дог ~40%).
Предрасполагающими факторами в развитии СОРЗЖ являются: физические нагрузки после кормления, стресс, первичное заболевание ЖКТ, анатомические особенности строения грудной клетки.
Эффективной профилактикой СОРЗЖ является проведение превентивной гастропексии[8]. Гастро-пексия может быть выполнена
Рис. 1. Положение троакаров при классической лапароскопиески-асистированной гастропексии
Рис. 2. Ригидный эндоскоп Karl Storz c инструментальным каналом
открытым способом или с использованием минимально инвазивных технологий (МИТ). Использование МИТ предпочтительно в хирургической профилактике СОРЗЖ[2]. К положительным моментам использования МИТ можно отнести: больший послеоперационный комфорт пациента, меньший болевой эффект, быстрое восстановление функций организма, отличный косметический эффект.
Существуют различные способы минимально инвазивной профилактики СОРЗЖ: лапароскопический, лапароскопически-ассистирован-ный, эндоскопически-ассистирован-ный.
Лапароскопическая гастропексия (тотальная лапароскопическая га-стропексия) наиболее сложная в проведении техника. Все этапы формирования гастропексии проводятся без выведения стенки желудка за пределы брюшной полости. При всей своей сложности считается менее травматичной для пациента, чем любая лапароскопи-чески- или эндоскопически-ассити-рованная техника.
Эндоскопически-асситированная гастропексия (гастроскопически-ас-ситированная гастропексия).
При данной методике контроль положения желудка и фиксация стенки к поперечной брюшной мышце про-
Рис. 3. SILS-port зафиксирован в зажиме Микулича
водится под транслюминальной ас-систенцией.
Лапароскопически-асситирован-ная гастропексия.
Является наиболее простым и часто выполняемым способом хирургической профилактики СОРЗЖ. Суть метода заключается в выведении стенки желудка за пределы брюшной полости под лапароскопический контролем и фиксации серозно-мышечного слоя к поперечной брюшной мышце непрерывным скорняжным швом.
Традиционно данная методика выполняется с использованием двух портов (троакаров) через первый вводится эндоскоп, через второй -рабочий инструмент (Рис. 1)[8].
Как и в медицинской эндохирургии, в ветеринарной медицине МИТ развиваются по пути минимизации операционной травмы. В послед-нии 3 года технологии единого доступа активно начали внедряться в ветеринарную эндохирургию США, Франции,Англии [3,4,5,6,7]. Интеграция технологии единого доступа стала возможна с появлением эндоскопов с инструментальным каналом (Рис.2), одноинсизионных устройств мультипортового доступа (SILS port, endocone, X-cone, Spider, triport) и самодельных девайсов для однопортовой лапароскопии (Glove-port)[1].
Рис. 4. SILS-port с установленными троакарами введён в брюшную полость
Материалы и методы
Однопортовая лапароскопически-ассистированная гастропексия была проведена у двух собак. В первом случае использовалось одноинси-зионное устройство мультипортового доступа SILS-port^ втором случае эндоскоп Karl Storz 10 mm с инструментальным каналом и нулевым градусом обзора.
Техника выполнения процедур
Однопортовая лапароскопически-ассистированная гастропексия с SILS-port
Животное находится в положении на спине. Операционное поле подготавливается в соответствии с принципами асептики и антисептиками.
Операционный доступ выполняется, отступая 2-4 см от рёберной дуги и 5-8 см от белой линии ( на уровне середины рёберной дуги) справа. Разрез кожи составляет 25 см. Далее проводится тупая дис-секция до фасции m.transversus abdominis. Разрез по m.transversus abdominis также составляет 2 см. SILS-port фиксируется между бран-шами зажима Микулича (Рис. 3) и краниальным полюсом вводится в
Рис. 5. Зажим Бэбкока над антральной частью желудка
брюшную полость. Далее в отверстия SILS-port вводятся троакары необходимого диаметра (Рис. 4), шланг га-зоподачи соединяется с инсуфля-тором и создаётся карбоксиперито-неум с давлением 12-14 мм. рт. ст. После создания карбоксиперито-неума проводится диагностическая лапароскопия с использование ригидного эндоскопа 5 мм с 30° углом обзора. После визуализации антральной части желудка через троакар в SILS-port вводится атрав-матический зажим типа Babcock и выполняется захват стенки желудка (Рис. 5). Поток газа в брюшную полость перекрывают и параллельно с удалением газа из брюшной полости SILS-port извлекается, стенка желудка подтягивается к операционной ране. Отверстие в m. transversus abdominis расширяют до 3-5 см. На стенку желудка в проксимальной и дистальной части накладывают по ситуационной лигатуре (Рис. 6). Скальпелем с лезвием №11 выполняется разрез серозно-мышечного слоёв стенки желудка ( Рис. 7). Далее производится наложение непреры-вого скорняжного шва между серозно-мышечным слоем желудка и m.transversus abdominis (правую сторону с правой, левую с левой, рис. 8). Использование рассасывающегося шовного материала (PDS, PGA) обязательно. Операционная рана за-
Рис. Б. Стенка желудка выведена за пределы брюшной полости
крывается послойно. На кожный разрез накладывается интрадермаль-ный шов (Рис. 9). Антибиотико-терапия проводилась в предоперационный период (за 30 минут) и назначалась в течение 3 дней после операции.
Однопортовая лапароскопически-асситированная гастропексия с использованием эндоскопа Karl Storz, снабженного инструментальным каналом
Животное находится в положении на спине. Операционное поле подготавливается в соответствии с принципами асептики и антисептиками. Операционный доступ выполняется, отступая 2-4 см от рёберной дуги и 5-8 см от белой линии (на уровне середины рёберной дуги) справа. Разрез кожи составляет 15 см. Далее проводится тупая дис-секция до фасции m. transversus abdominis. Разрез по m. transversus abdominis составляет 0,8-1 см. В полученное отверстие вводится палец для контроля прилежания внутренних органов. Без создания карбок-сиперитонеума в рану вводится троакар диаметром 10-12 мм. После корректного введения троакара к клапану газоподачи присоединяется силиконовая трубка от инсуфлятора и подаётся газ (12-
Рис. 7. Разрез серозно-мышечного слоя желудка
14 мм. рт. ст.). Для диагностической лапароскопии используют ригидный эндоскоп 10 мм с 0° углом обзора. После визуализации антральной части желудка в операционное поле через инструментальный канал вводится атравматический граспер для захвата стенки желудка (Рис. 10). Поток газа в брюшную полость перекрывают и параллельно с удалением газа из брюшной полости троакар с эндоскопом извлекается, стенка желудка подтягивается к операционной ране. Отверстие в m. transversus abdominis расширяют до 3-5 см. Все остальные этапы операции идентичны технике, описанной выше.
Обсуждения
Обе техники - однопортовой лапа-роскопически-ассистированной га-стропексии были с успехом применены в ходе хирургической профилактики СОРЗЖ. В ходе столь короткого наблюдения были выявлены следующие особенности технологии единого доступа в ветеринарной эндохирургии.
SILS-port техника
В ходе проведения однопортовой лапароскопически-ассистирован-ной гастропексии возможно исполь-
Рис. 8. Вид сформированной гастропексии
зование обычных инструментов для эндохирургии. Выполненный из мягкого синтетического материала SILS-port делает возможным определённую свободу манипуляций, которая позволяет работать инструментом в различных с эндоскопом плоскостях, без использования ин-струментов-ротикуляров. Ограничивающим же фактором в повсеместной интеграции данной технологии является то, что SILS-port является расходным материалом и по рекомендациям производителя не допускается до рестерилизации, что существенно увеличивает стоимость самой операции.
Эндоскоп Karl Storz с инструментальным каналом
Данная технология позволяет успешно проводить однопортовую ла-пароскопически-ассистированную гастропексию, более приемлемую в ветеринарной эндохирургии с точки зрения многократного использования. Относительным минусом является необходимость использования инструментов большей длины ( стандартный инструмент=30-35 см, инструмент для эндоскопа с инструментальным каналом=35-45 см), работать инструментом возможно исключительно в одной плоскости с
Рис. 9. Вид операционной раны после наложения интрадермального шва
эндоскопом, что с одной стороны ограничивает возможность манипуляций, но с другой - риск ятрогенного повреждения тканей организма, в момент, когда инструмент находится вне поля видимости.
Выбор той или иной технологии проведения однопортовой лапаро-скопически-ассистированной га-стропексии зависит исключительно от материальной базы отделения эндохирургии ветеринарного центра.
Заключение
Одноинсизионная(однопортовая) лапароскопическая хирургия или лапароскопическая хирургия единого доступа - перспективное направление развития ветеринарной эндохирургии. Технология единого доступа позволяет проводить практически весь объём эндохирургических вмешательств на брюшной полости у мелких домашних животных, что и при использовании мультипортовой техники, уменьшая при этом травму мягких тканей.
Примечание
Ознакомиться с видеоматериалом по данной тематике можно, посетив youtube.com - канал: Dr. Anton Lapshin или написав по адресу: laps-hindvm@gmail.com
Рис. 10. Атравматический зажим введён через инструментальный канал ригидного эндоскопа
Литература
1. Лапшин А.Н.; Лапшин М.Н. Техника однопортовой лапароскопической биопсии печени с использованием Glove-порта //РВЖ №4 2012: 38-40
2. Лапшин А.Н., Балакина Е.А. Минимально инвазивные методы пре-ветивной гастропексии// РВЖ №3 2012: 25-28
3. Dupre G. One hole laparoscopic surgery/revisiting an old concept// ACVS Simposium Proceedings 2010
4. Dupre G, Fiorbianco V. Laparoscopic Ovariectomy in Dogs: Comparison Between Single Portal and Two-Portal Access Veterinary Surgery38:818-824, 2009
5. Khalaj A. Comparison between single and three portal laparoscopic splenectomy in dogs //BMC Veterinary Research 2012, 8:161
6. Runge J. Initial Application of Reduced Port Surgery Using the Single Port Access Technique for Laparoscopic Canine Ovariectomy// Veterinary Surgery published online: aug 2012
7. Runge J. Reduced Port laparoscopic surgery// Today's Veterinary Practice Jan/Feb 2012
8. Runge J, Mayhew P, Rawlings C. Laparoscopic- Assisted and Laparoscopic Prophylactic Gastropexy: Indications and Techniques// Compendium: Continuing Education for Veterinarians, 2009 Feb:93-99
