CC BY
17
УДК 619:616-072.1:616.381-072.1
Ключевые слова: гастропексия, собака, лапароскопия, однопортовая
Key words: gastropexy, dog, laparoscopy, single-port
Иванов В. В.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОДНОПОРТОВЫХ МЕТОДИК ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ-АССИСТИРОВАННОЙ
ГАСТРОПЕКСИИ У СОБАК
comparative effectiveness of single-port techniques during preventive laparoscopic assisted gastropexy on dogs
Ветеринарный центр «Солнышко». Адрес: 420044, Казань, ул. Академика Сахарова, д. 19А
Solnyshko, Veterinary Center. Address: 420044, Kazan, Acadmician Sakharov str., 19А
Иванов Вадим Витальевич, к. в. н., директор
Ivanov Vadim V., ph.D. in Veterinary Science, Director
Аннотация. Изучена сравнительная эффективность четырех наиболее применимых в ветеринарии мелких домашних животных методик однопортового доступа при гастропексии. Предложена новая методика доступа «инструментальной щели». Предложен новый порт единого доступа для лапароскопии, конструкция которого состоит из троакара с краном газоподачи без клапана, кончик гильзы сточен под углом 35 градусов. В крышке троакара с силиконовой вставкой расположены под углом 2 гильзы, в которые с «притиркой» вставляются оптика и инструмент. На данное устройство получен патент Российской Федерации. При работе используются стандартная оптика 5 мм 30 град., зажимы стандартной длины. Технология единого доступа в новой вариации позволяет проводить профилактическую гастропексию у собак и является безопасной, легко выполнимой операцией. Summary. We have been studied comparative effectiveness of the four most useful techniques in small pets' veterinary of single-port access at gastropexy. It has been suggested a new method of access "instrumental gap". We have been proposed a new single port access for laparoscopy, the design of which is a trocar with gas supply crane without valve, tip sleeve ground off at an angle of 35 degrees. In trocar cover with silicone insert have been placed 2 sleeves angled, in which inserted optics and instruments. This equipment has received a patent of the Russian Federation. Standard optics 5 mm 30 degrees can be used during work, standard length clamps. Technology of unified access in new variation allows preventive gastropexy on dogs and it's safe and easy to perform a surgery.
Введение
Эффективной мерой профилактики синдрома острого расширения и заворота желудка собак является проведение превентивной гастропексии [3, 4, 6, 7], в том числе методом лапароскопии.
Лапароскопическая хирургия в медицине и ветеринарии планомерно эволюционно развивается от этапа многопортовых методик в следующий этап - хирургию единого доступа [5, 8, 9].
Такой вид хирургических вмешательств в литературе получил определение как лапароскопические вмешательства с объединением всех троакаров в единой точке доступа -однопортовая лапароскопическая хирургия -single port laparoscopic surgery (SPLS), также встречаются и другие запатентованные мировыми фирмами-производителями лапароскопического оборудования аббревиатуры (SILS, NOTES, TUES и др.) [6,8,9].
В литературе появляются единичные данные об успешном выполнении в ветеринарии однопортовых гастропексий с использованием различных методик и портов, однако эти устройства от зарубежных производителей (endocone, X-cone, Spider, triport и др.) предназначены для человеческой хирургии и не адаптированы к специфическим ветеринарным операциям [4, 8]. Актуальной проблемой на данный момент развития является создание методики и порта единого доступа, предназначенного именно для собак.
Метод лапароскопически-ассистирован-ной гастропексии известен и заключается в лапароскопическом визуальном поиске желудка, удержании стенки желудка атрав-матическими зажимами и выведении ее за пределы брюшной полости под лапароскопическим контролем, фиксации серозно-мы-шечного слоя к поперечной брюшной мышце непрерывным скорняжным швом.
Классически лапароскопическая методика выполняется с использованием двух троакаров: через первый порт вводится эндоскоп, через второй - зажим-манипулятор.
Классическая однотроакарная лапароскопическая методика предполагает использование кроме троакара лапароскопа 0 град. с инструментальным каналом и удлиненного зажима-манипулятора, которым через инструментальный канал производится захват стенки органа [2, 3].
Ранее нами изучалась возможность использования в качестве инструментального канала пространства между корпусом трубки лапароскопа и внутренней стенкой троакара (методика «инструментальной щели»). Также нами разработан троакар для однопо-ртовых операций [1].
Материал и методы
Изучалась сравнительная эффективность четырех наиболее применимых в ветеринарии мелких домашних животных методик однопортового доступа при гастропексии.
A) Первая группа. Классическая однотро-акарная методика «оптики инструментального канала». Использование оптической трубки диаметром 10 мм (линзы 2,7 мм) 0 град. с инструментальным каналом, удлиненных зажимов (45 см), троакар 12 мм (рис. 1).
Б) Методика «инструментальной щели». Применение троакара с магнитным клапаном диаметром 12 мм с использованием для ввода стандартных фиксационных зажимов в пространство (инструментальную щель) между корпусом оптики (5 мм 30 град.) и внутренней стенки троакара. Данный способ запатентован при лапароскопической овариогистерэктомии у кошек (рис. 2).
B) Использование троакара Иванова диаметром 18 мм. Новый инструмент для однопо-ртовой лапароскопии имеет конструкцию троакара с краном газоподачи без клапана, кончик гильзы сточен под углом 35 градусов (рис. 3). В крышке троакара с силиконовой вставкой расположены под углом 2 гильзы, в которые с «притиркой» вставляются оптика и инструмент. На данное устройство получен патент РФ. При работе используется стандартная оптика 5 мм 30 град., зажимы стандартной длины (30 см).
Рис. 1. Методика «инструментального канала»: 1 - троакар, 2 - оптическая трубка с инструментальным каналом, 3 - удлиненный инструмент.
Рис. 2. Методика «инструментальной щели»: 1 - троакар с магнитным клапаном 12 мм, 2 - стандартная оптика 5 мм 30 град., 3 - стандартный атравматиче-ский зажим.
Рис. 3. Методика троакара однопортового доступа Иванова: 1 - троакар, 2 - стандартная оптика, 3 - стандартный инструмент.
Рис. 4. 1 - порт «ППП», 2 - стандартная оптика, 3 - стандартный зажим.
Г) Порт однопортового доступа производства ООО «ППП» (Казань), используется стандартная оптика 5 мм 30 град., зажимы стандартной длины (рис. 4).
В каждой группе были проведены операции на 6 беспородных собаках, возрастом до 1 года, весом 18±2 кг. В качестве показателей эффективности оценивались полноценность визуализации, надежность эвентерации стенки желудка, среднее время операции, удобство работы для хирурга, себестоимость из расчета амортизации на 100 животных.
Техника выполнения ассистированной га-стропексии во всех четырех группах, за исключением момента ввода порта, была одинакова.
Положение оперируемого - «на спине». Подготовка операционного поля - в соответствии со стандартными принципами асептики и антисептиками.
Операционный доступ выполняется, отступая 4 см от реберной дуги и 5 см от белой линии (на уровне середины реберной дуги) справа. Разрез кожи составляет 3 см. Проводится тупая диссекция мышц, фасций и брюшины до получения отверстия необходимого для введения порта (троакара). В отверстие брюшной стенки вводится палец для оценки предлежащих органов и профилактики их ятрогенного повреждения. После введения порта проводится инсуффляция углекислого газа до 12 мм. рт. ст. и создание необходимого купола, проводится диагностическая лапароскопия с использованием эндоскопа диаметром 5 мм 30 град. Выполняется захват антральной части желудка атравматическими зажимами. Производится деинсуффляция, одновременно извлекается порт (троакар), подтягивая стенку желудка к операционной ране. Отверстие в мышечной стенке расширяют до 3 см. Выполняется разрез серозно-мышечно-го слоя стенки желудка. Далее производится наложение непрерывного скорняжного шва рассасывающейся лигатурой между серозно-мышечным слоем желудка и m. transversus abdominis (правую сторону с правой, левую -с левой). Операционная рана ушивается послойно.
Результаты
А. При использовании классической методики «инструментального канала» из-за небольшого диаметра троакара (часто меньше, чем диаметр пальца хирурга) возникала
сложность в предварительной пальпации прилежащих органов, что всегда чревато троакарными осложнениями. Требовалась дополнительная 30-градусная оптика для полноценного осмотра брюшной полости и лишнее технологическое действие по введению оптики данного вида, после чего ее приходилось менять на оптику 0 град. с инструментальным каналом. В оптической трубке 10 мм с инструментальным каналом используется оптика 0 град., диаметром 2,7 мм, что ухудшает обзор места операции (недостаточный угол обзора). Среднее время операции составило 53±4,8 минут.
Б) Методика «инструментальной щели». В отличие от методики «инструментального канала» смена оптики с 30 град. на 0 град. в процессе операции не требовалась. Операция возможна с 30-градусной оптикой. Стоимость (амортизация) данного комплекта инструментов меньше вариантов А и Г, что снижает себестоимость операции. Среднее время операции составило 48±3,6 минут.
В) Техника однопортового доступа с использованием троакара Иванова. При использовании троакара однопортового доступа возможно использование обычных (неудлиненных) инструментов для эндохи-рургии, без использования инструментов-ро-тикуляров. В отличие от зарубежных силиконовых портов одноразового применения, троакар Иванова допускает многократное автоклавирование, что существенно снижает стоимость операции. Оптимальный диаметр троакара (18 мм) позволяет производить доступ по Хассену с пальпацией прилежащих к раневому отверстию органов, что снижает вероятность троакарных осложнений. Среднее время операции составило 46±4,8 минут.
Г) Технология с использованием порта «ППП» (Казань). При гастропексии возможно как использование ротационных инструментов, так и стандартных инструментов и оптики 5 мм 30 град. Большое отверстие доступа при данной операции в принципе оправдано, т. к. стенка желудка подшивается к брюшной стенке на значительном протяжении. Однако не достигалось плотного прилегания устройства с отверстием в брюшной стенке, устройству требовался повышенный
Таблица 1.
Эффективность методик однопортовых профилактических гастропексий
Показатель А. Методика инструментального канала Б. Методика инструментальной щели В. Троакар одно-портового доступа Иванова В. В. Г. Порт «ШШ»
Продолжительность операции, мин. 53±4,8 48±3,6 46±4,8 52±4,6
Возможности оптики % 80 90 100 100
Свобода манипуляции % 80 90 100 100
Уровень травматично сти ++ ++ + +
Себестоимость инструментов, расходников, руб. 2,4 0,9 1,05 60,9
Освоение методики, баллы 4 5 5 4
расход углекислого газа. Среднее время операции составило 52±4,6 минут.
Обсуждение
Лапароскопически-ассистированная га-стропексия является «показательной» хирургической операцией, позволяющей оценить преимущества и недостатки эндоскопических методик. Уменьшение временных затрат на операцию в методиках Б и В (табл. 1) объясняется отсутствием технологического этапа «смена оптики» и удобством работы и обзора. Значительное удорожание себестоимости в технологии «Г» связано с тем, что, как и все подобные устройства, данный порт оптимален для одноразового использования: хотя его и можно подвергать автоклавиро-ванию, но даже в процессе одной операции происходит значительный износ силиконовых уплотнителей.
Заключение
Однопортовая лапароскопическая хирургия или лапароскопическая хирургия единого доступа - перспективное направление развития ветеринарной эндохирургии. Технология единого доступа позволяет проводить профилактическую гастропексию у собак и является безопасной, легко выполнимой операцией. Наибольшую эффективность по соотношению времени, себестоимости и обучаемости операции показали методики
«инструментальной щели» и методика использования троакара однопортового доступа Иванова В. В.
Список литературы
1. Иванов, В. В. Однопортовые технологии при лапароскопии мелких домашних животных / В. В. Иванов // Ветеринарный врач. - № 2, 2014. - С. 47-55.
2. Иванов, В. В. Преимущества однопорто-вой лапароскопической овариогистерэктомии сук /
B. В. Иванов, Р. А. Усманов, С. П. Михайлов // Материалы 19-го Московского международного ветеринарного конгресса (16-18 апреля 2011 г.). - М., 2011.
3. Лапшин, А. Н. Минимально инвазивные методы превентивной гастропексии / А. Н. Лапшин, Е. А. Ба-лакина // РВЖ. - № 3, 2012. - С. 25-28.
4. Beteg, F. Single port laparoscopic preventative gastropexy in dogs / F. Beteg, A. Muste // Cluj Veterinary Journal. - 1 (21), 2012. - P. 3-7.
5. Kala, Z. A modified technic in laparoscopy-assisted appendectomy - a transumbilical approach through a single port / Z. Kala, I. Hanke, C. Neumann // Rozhl Chir. - 1996. - Vol. 75, № 1. - P. 15-18.
6. MacCoy, D. M. A gastropexy technique for permanent fixation of the pyloric antrum / D. M. MacCoy, G. P. Sykes, R. E. Hoffer, et al. // JAAHA. - 1982; 18. -P. 763-768.
7. Rawlings, C. A. Laparoscopic-assisted gastropexy /
C. A. Rawlings // JAAHA. - 2002; 38 (1). - P. 15-19.
8. Runge, J. J. Evaluation of single port access gastropexy and ovariectomy using articulating instruments and angled telescopes in dogs / J. J. Runge, P. D. Mayhew // Veterinary Surgery. - Volume 42, Issue 7, October 2013. - P. 807-813.
9. Zhu, J. F. Scarless endoscopic surgery: NOTES or TUES / J. F. Zhu // Surg Endosc. - 2007; 21. P. 18981899.
