CC BY
56
ХИРУРГИЯ
ЛАПАРОСКОПИЯ
В ПРАКТИКЕ ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ПРОДВИНУТАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ
LAPAROSCOPY IN VETERINARY PRACTICE. PART 2. ADVANCE LAPAROSCOPY
УДК 619: 616.381-072.1
А.Н. Лапшин
ветеринарный врач-хирург, клиника экспериментальной терапии РОМНЦ им. Н. Н. Блохина ВК «Биоконтроль», ветеринарная клиника доктора Лапшина кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К. И. Скрябина
A.N. Lapshin
DVM
Ключевые слова: ветеринарная лапароскопия, минимально инвазивная хирургия
Key words: veterinary laparoscopy, minimally invasive surgery
Аннотация
Лапароскопия - новый инструмент в ветеринарной практике. Лапароскопия дает хороший клинический результат и большое удовлетворение для владельцев животных.
Summary
Laparoscopy is the novel tool in veterinary practice. Laparoscopy provides good clinical results and great satisfaction of animal owners.
Освоение эндохирургии врачами-хирургами всегда начинается с интеграции эндоскопии в рутинные аспекты практики, такие как различные биопсии внутренних органов, хирургическая контрацепция самцов и самок, различные лапароскопиче-ски-ассистированные процедуры (резекция кишечника, гастропек-
сия). Постепенно получая подобный опыт, врач начинает поиск аспектов хирургии, где с успехом можно применить малоинвазивный доступ.
В рамках данной статьи мы хотели бы рассказать о более сложных эндохирургических техниках, требующих от врача уверенного владения базовыми навыками в лапароско-
пии(диссекция, резание и сшивание тканей) и наличия опыта в классической абдоминальной хирургии.
Лапароскопическая холецистэктомия
Показания к данной методике аналогичны классической холецистэк-
ИГРА СТОИТ СВЕЧ?
Антон Лапшин
ветеринарный врач-хирург, клиника экспериментальной терапии РОМНЦ им. Н. Н. Блохина ВК «Биоконтроль» ветеринарная клиника доктора Лапшина, кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К. И. Скрябина
КОЛОНКА ПРАКТИКУЮЩЕГО ВРАЧА
томии. Ими являются неосложнённое мукоцеле желчного пузыря, не отвечающий на медикаментозную терапию холецистит, обструкция пузырного протока, спонтанный или травматический разрыв желчного пузыря [4]. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются малый вес животного (до 4 кг) и небезопасность создания карбоксиперито-неума.
Наиболее эргономично для хирурга использование 4 троакаров. Первый троакар устанавливается в параумбликальной области. И проводится диагностическая лапароскопия. Под визуальным контролем устанавливаются три инструментальных порта, 2 - по левую руку от оптического порта и один по правую, в соответствии с правилом триангуляции.
Через крайний левый троакар вводится зажим Бэбкока и фиксируется на верхушке желчного пузыря, одномоментно с элевацией желчного пузыря вверх и крани-ально. Далее, в оставшиеся троакары вводятся зажимы-диссекторы. Отделение желчного пузыря начинается с комплексной тупой препаровки пузырного протока и пузырной артерии, с последующим наложением эндоклипс (2-3 на дистальный конец, 1-2 - на проксимальный) и рассечение пузырного протока с артерией эндоскопическим ножницами (Рисунок
1, 2). После полного выделения желчного пузыря из ложа, проводится тщательный гемостаз и извлечение желчного пузыря из брюшной полости.
Лапароскопически-ассистированная холецис-тостомия с черезпузырной холангиографией
Данная техника выполняется с целью декомпрессии и санации билиарного древа и оценки проходимости общего желчного протока.
После освоения базовых лапароскопических техник, перед врачом встаёт серьёзная профессиональная дилемма. Тем более, что краеугольным камнем в эндохирургии является процесс обучения, в который входит, помимо хирургических техник, большой объём технических вопросов, связанных с использованием высоко-технологичного оборудования и базового понимания принципов его работы.
Стоит ли тратить много сил и времени для освоения сложных лапа-роскопическихтехник,если выполнение аналогичных операций классическим образом гораздо проще и, зачастую, быстрее (особенно первое время). При этом, большая польза лапароскопического ме-
Операция начинается с диагностической лапароскопии. С помощью дигитальной пальпации области левого подреберья выбирается место для установки инструментального троакара. В брюшную полость вводится зажим Манхеса и захватывается верхушка желчного пузыря (Рисунок 3).
Желчный пузырь подтягивается к отверстию боковой брюшной стенки и извлекается за пределы брюшной полости. Формируется временная холецистопексия (стенка желчного пузыря с m. transver-sus abdominis). В полость желчного пузыря вводится катетер Фолея,
тода у животных при многих техниках пока не доказана. Стоит ли эта игра свеч?
Ответом на это может послужить история отечественной гуманной эндохирургии. В начале 90-х годов процент лапароскопических вмешательств в РФ был крайне мал, сейчас же гораздо проще сосчитать операции, которые выполнены не эндохирургически.
А пока большинство ветеринарных врачей, занимающихся эндохирургией, придерживаются дипломатичной позиции говоря, что эндохирургия не может служить заменой классическому методу, но является его эффективной альтернативой в повседневной ветеринарной практике.
выполняется санация билиарного древа. С помощью рентгенографии производится контроль положения катетера и проводится холангио-графия (Рисунок 3б). Дальнейшая тактика действий зависит от результатов холангиографии.
Лапароскопическая
нефроэктомия
Возможность выполнения данной техники зависит от размеров удаляемого органа. При значительном увеличении органа (в 2-4 раза) использование лапароскопического метода может быть технически
Рис. 1. Тупая диссекция пузырного протока и артерии
Рис. 2. Клипирование пузырного протока и артерии
'ST
Рис. 3. Выведение желчного пузыря с помощью зажима Манхеса
затруднено и в ряде случаев нецелесообразно [2]. В остальных случаях лапароскопическая техника может быть успешно применена у собак и кошек.
Для нефроэктомии левой почки используется трёхтроакарная техника через боковой доступ, для правой почки используется че-тырехтроакарная техника. После
вскрытия капсулы почки выполняется тупая диссекция и клипирование почечных артерий и вены (Рисунок 4). Далее, полностью отделается капсула почки и осуществ-
Рис. 3б. Транспузырная холангиография: на холангиограмме отмечается равномерное окрашивание билиарного древа, обструкции общего желчного протока не выявлено
Рис. 4. Клипирование почечной артерии, вены и добавочной почечной вены
ляется диссекция мочеточника до впадения его в мочевой пузырь, затем мочеточник клипируется на двух уровнях. Удалённая почка извлекается из брюшной полости через расширенное отверстие от троакара или с помощью экстракционного пакета.
Лапароскопическая адреналэктомия
Данная техника целесообразна при объёме новообразования надпочечника до 4 см, без инвазии в каудальную полую вену [1]. Для проведения лапароскопической адре-налэктомии животное позицинио-нируют на операционном столе на боку, в зависимости от стороны патологии (Рисунок 5).
Диссекция начинается с выделения и клипирования френикоабдо-минальной вены, далее клипируется френикоабдоминальная артерия. Адреналэктомия завершается отделением надпочечника от мягких тканей.
Лапароскопическая колонопексия (ЛК)
ЛК выполняется как этап в симуль-тативном вмешательстве при промежностей грыже или пролапсе прямой кишки.
Рис. 5. Визуализация левого надпочечника: ЛК-левый надпочечник; КПВ- каудальная полая вена; КАВ-каудальная абдоминальная вена; ЛП- левая почка
Трёхпортовая техника наиболее эргономична для формирования ЛК, также в сочетании с цистопек-сией. Описана так же и лапароско-пически-ассистированная техника [4].
Операция начинается с электро-инсизии медиальной связки мочевого пузыря. Далее устанавливается каудальный порт и выполняется серозно-мышечный разрез боковой брюшной стенки в области левого подвздоха. Выбранная часть ободочной кишки скарифицируется эндоскопическими ножницами и с помощью иглодержателей формируется колонопексия путём наложения простых узловых швов между серозно-мышечными слоями ободочной кишки и боковой брюшной стенкой на протяжении 5-7 см. (Рисунок 6).
Данные техники в большинстве своём уже давно описаны в гуманной лапароскопии, но имеют лишь эпизодические упоминания в ветеринарной литературе, что объясняется технической сложностью техник и жёсткой выборкой пациентов, которым подходят лапароскопические методики.
На основании небольшого личного опыта автора, не представляется сделать основательных выводов о приоритетности выполнения лапароскопических опера-
Рис. 6. Колонопексия
ций перед классическими методиками. Но с уверенностью можно говорить о том, что лапароскопические методики являются эффективной альтернативой открытой хирургии.
Примечание: ознакомиться с видеоматериалом по данным методикам можно, посетив youtube.com: Dr. Anton Lapshin. ■
Литература
1. Jim nez Pel ez M Laparoscopic adrenalectomy for treatment of unilateral adrenocortical carcinomas: technique, complications, and results in seven dogs.//Vet Surg. 2GG8 Jul;37(5):444-53.
2. Mayhew PD Experimental and Clinical Evaluation of Transperitoneal Laparoscopic Ureteronephrectomy in Dogs// Veterinary Surgery Volume 42, Issue 5, pages 565-571, June 2G13.
3.Mayhew PD Laparoscopic cholecystectomy for management of uncomplicated gall bladder mucocele in six dogs//Vet Surg. 2GG8 Oct;37(7):-625-30.
4. Mathon DH Laparoscopic-Assisted Colopexy and Sterilization in Male Dogs: Short-Term Results and Physiologic Consequences//Veterinary Surgery Volume 40, Issue 4, pages 500-508, June 2011.
