CC BY
8
Использование современной лучевой диагностики при оценке эндодонтического статуса
Манак Т.Н., Клюйко К.Г., Труш А.С.
12-я городская клиническая стоматологическая поликлиника, Минск, Беларусь Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь
Manak T, Kliuiko X., Trush A.
12th City Clinical Dental Polyclinic, Minsk, Belarus Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus
Modern radiographic diagnosis in endodontics status evaluation
Резюме. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) - метод трехмерной визуализации особенностей строения челюстно-лицевой области, в частности канально-корневой системы. Представлены результаты исследования качества эндодонтического лечения зубов, в частности качество обтурации канально-корневой системы при помощи КЛКТ-изображений. Также описаны результаты сравнительного анализа полученных данных с аналогичными показателями в предшествующих исследованиях. Ключевые слова: конусно-лучевая компьютерная томография, эндодонтическое лечение, апикальный периодонтит, лечение корневых каналов, обтурация, КЛКТ.
Медицинские новости. — 2022. — №10. — С. 58-62. Summary. Cone-beam computed tomography is a three-dimensional method of visualization of structural features of the maxillofacial region and root canal system in particular.
The article presents the result of evaluation of endodontics treatment quality including quality of root canal obturation using CBCT-images. The results of a comparative analysis of current data wtth previous studies in similar area are also described. Keywords: cone-beam computed tomography, endodontics treatment, apical periodontitis, root canal treatment, CBCT. Meditsinskie novosti. - 2022. - N10. - P. 58-62.
Лучевые методы исследования приобретают все большую диагностическую значимость в современной деятельности врача-стоматолога. Более 60% всех рентгенологических исследований в медицине приходится именно на стоматологическую практику [1, 2].
Стремительное развитие научного знания привело к разработке и интеграции в современную стоматологическую практику цифровых технологий с их возможностью трехмерной визуализации. Начиная с 90-х годов ХХ столетия наибольшую популярность в исследованиях зубочелюстной системы приобретает конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) [3-5].
Благодаря возможности объемной визуализации в трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной) и возможности получения косых срезов, КЛКТ-исследования широко применяются в челюстно-лицевой хирургии, а также при планировании ортодонти-ческого и ортопедического лечения [1, 2, 6-8].
Дентальная объемная томография имеет важное диагностическое значение при планировании первичного или повторного эндодонтического лечения, а также при устранении таких ошибок и осложнений эндодонтического лечения, как перфорация и поломка инстру-
мента. КЛКТ помогает клиницистам в случаях атипичного строения корней зубов (искривления и разветвления корневых каналов, анастомозы и дельты, дополнительные корневые каналы (КК)). Трехмерная визуализация позволяет определить точно эндодонти-ческий статус зубов, оценить качество обтурации КК, а также дать оценку степени и характера распространенности периапикальных воспалительных изменений [12, 13, 17-19].
Специфичность, чувствительность, и точность (основные показатели диагностической эффективности) дентальной объемной томографии, по данным некоторых исследований, составляет 98,9%, 98,1% и 99,2% соответственно. В сравнении с традиционными рентгенологическими методами исследования данные показатели составляют 54,0% (специфичность), 45,0% (чувствительность) и 34,0% (точность) [1, 13]. КЛКТ обладает большой диагностической способностью распознавания периапикальных очагов и даже незначительного расширения периодонтальной щели [5, 22, 23].
Цель исследования - оценить качество эндодонтического лечения зубов, в том числе обтурации корневых каналов, по результатам анализа конусно-лучевых компьютерных томограмм.
Материалы и методы
Исследование проводилось с помощью стоматологического томографа Planmeca ProMax 3D MID на базе 12-й городской клинической стоматологической поликлиники Минска. Из проанализированных 360 КЛКТ для исследования было отобрано 340 КЛКТ. Критерием отбора явилось наличие хотя бы одного эндодон-тически леченного зуба. В исследование не включались восьмые зубы, а также томограммы молодых пациентов с незавершенным формированием канально-корневой системы.
Для анализа качества обтурации КК и ошибок/осложнений эндодонтического лечения (ЭЛ) была использована шкала оценки периапикального и эндодонтиче-ского статуса PEES [16].
В процессе анализа качества обту-рации КК оценивали длину и плотность обтурации. К ошибкам/осложнениям ЭЛ отнесли нелеченный/пропущенный КК, перфорацию и перелом корня. Изучено 193 (56,7%) томограммы женщин и 147 (43,24%) - мужчин. Возраст пациентов - от 22 до 72 лет, медиана возраста пациентов, обследованных КЛКТ - 38 [31; 48] лет.
Описание количественных переменных представлялось в виде медианы и квартилей - Me [Q1; Q3]. Для сравнения двух независимых групп применялся критерий Манна - Уитни (Mann - Whit-
ЦабЗиШВ Распределение эндодонтически леченных зубов и зубов с периапикальными изменениями в соответствии с групповой принадлежностью (абс.ч., %)
Группа зубов Эндодонтически леченные зубы Зубы с периапикальными изменениями
абс. ч. % абс. ч. %
Резцы 179 12,72 50 8,45
Клыки 55 3,91 10 1,69
Премоляры 322 22,89 108 18,24
Моляры 302 21,46 197 33,28
Верхняя челюсть (всего) 858 60,98 365 61,66
Резцы 22 1,56 6 1,01
Клыки 19 1,35 3 0,51
Премоляры 179 12,72 37 6,25
Моляры 329 23,39 181 30,57
Нижняя челюсть (всего) 549 39,02 227 38,34
Итого 1407 100 592 100
ney test, U). Качественные признаки описывали в виде абсолютных величин и относительных частот в процентах (абс.ч./р%), доверительные интервалы для относительных показателей рассчитывали по методу Уилсона (95% ДИ: 2,5-97,5%).
Результаты и обсуждение
Всего проанализировано по данным 340 КЛКТ-изображений состояние 8616 зубов. Из них предшествующее эндодонтическое лечение выявлено в 1407/16,33% (15,56-17,13) зубах. Наиболее часто эндодонтическо-му лечению подвергались моляры нижней челюсти, а также премоляры и моляры верхней челюсти - 329/ 23,39% (21,21-25,70), 322/ 22,89% (20,74-25,19) и 302/ 21,46% (19,3623,72) зуба соответственно. Самая низкая частота ЭЛ зафиксирована во фронтальном отделе зубов нижней челюсти - 41/ 2,91% (2,12-3,97) зуб (табл. 1).
Среди эндодонтически леченных зубов выявлено 815 /57,92% (55,29-60,51) зубов без воспалительных изменений периодонта и 592/ 41,25% (39,49-44,71) зуба с периапикальными изменениями. Доля пациентов с наличием деструкции периапикальных тканей - 266/ 78,24% (73,40-82,43) от количества пациентов с эндодонтически леченными зубами.
В группе зубов с апикальным периодонтитом наиболее часто деструктивные изменения верхушечного периодонта встречались в молярах верхней и нижней челюсти - 197/ 33,28% (29,52-37,26) и 181/ 30,57% (26,91-34,48) зубов соответственно.
Анализ ошибокобтурации и эндодон-тического лечения КК
Среди эндодонтически леченных зубов (п=1407) хотя бы один показатель ошибок на этапе обтурации (выведение пломбировочного материала, неплотная обтурация или недопломбировка корневого канала) выявлен в 635/45,13%
(42,51-47,78) зубах. На рисунке 1 проиллюстрированы отдельные ошибки эндодонтического лечения на этапе обтурации КК.
Принимая во внимание периапикаль-ный статус, в таблице 2 представлены данные о распределении эндодонтически леченных зубов в соответствии с групповой принадлежностью, в которых была выявлена хотя бы одна ошибка на этапе обтурации КК (выведение пломбировочного материала, неплотная обтурация, недопломбировка КК более 2 мм от рентгенологической верхушки или выявление пломбировочного материала только в пульповой камере).
В группе эндодонтически леченных зубов со здоровым периодонтом (п=815) доля зубов с выявленными ошибками на этапе обтурации КК составляет 17,67% (15,15-20,5), в группе зубов с периапикальными изменениями (п=592) этот показатель в 4,69 раза больше - 82,94% (79,61-85,83). Доля зубов с ошибками на этапе обтурации на верхней челюсти больше, чем на нижней челюсти - 62,21% и 37,79% соответственно. На верхней челюсти доля зубов с ошибками обтурации среди зубов со здоровым периодонтом (61,81%) и среди зубов с перапикаль-ными изменениями (62,32%) была практически одинакова. На нижней челюсти наблюдалась аналогичная ситуация - 38,19% и 37,38% соответственно. Наиболее часто ошибки фиксировались в молярах верхней и нижней челюсти - 31,34% и 28,66% зубов соответственно. В зубах верхней челюсти со здоровым периодонтом доля моляров с ошибками обтурации (18,75%) была в 1,86 раза меньше, чем в зубах с апикальным периодонтитом (35,03%), на нижней челюсти отмечалась такая же закономерность - 20,83% и 30,96% зубов соответственно.
I^^^^BI Ошибки в эндодонтическом лечении на этапе обтураци \и (по данным КЛКТ)
J А Б 1 В Ш 1 * г * д
Примечание: А, Б - рентгенологическая картина неплотной обтурации и недопломбированных корневых каналов зубов 23, 36, 37, сагиттальные срезы; В, Г - рентгенологическая картина выведения пломбировочного материала за рентгенологическую верхушку корней зубов 24, 16, фронтальные срезы; Д - рентгенологическая картина локализации обтура-ционного материала вне канально-корневой системы зуба 22, сагиттальный срез.
ЩблОцаЦ Распределение эндодонтически леченных зубов с ошибками обтурации при отсутствии и наличии периапикальной патологии в соответствии с групповой принадлежностью зубов
1рупповая принадлежность зубов Всего зубов с ошибками Зубы со здоровым периодонтом (группа 1) Зубы с апикальным периодонтитом (группа 2)
абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %
Резцы 55 8,66 20 13,89 35 7,13
Клыки 13 2,05 4 2,78 9 1,83
Премоляры 128 20,16 38 26,39 90 18,33
Моляры 199 31,34 27 18,75 172 35,03
Верхняя челюсть (всего) 395 62,21 89 61,81 306 62,32
Резцы 4 0,63 0 0 4 0,81
Клыки 3 0,47 1 0,69 2 0,41
Премоляры 51 8,03 24 16,67 27 5,5
Моляры 182 28,66 30 20,83 152 30,96
Нижняя челюсть (всего) 240 37,79 55 38,19 185 37,68
Итого 635 100 144 100 491 100
Доля, % (ДИ) 45,13% (42,51-47,78) 17,67% (15,15-20,5) 82,94% (79,61-85,83)
Проанализирована частота ошибок на этапе обтурации КК и осложнений/ ошибок эндодонтического лечения 1407 зубов. Ошибки на этапе обтурации КК встречались в 1006 случаях, что составило 71,5 (69,05—73,83) случаев на 100 эндодонтически леченных зубов. Наиболее часто на КЛКТ отмечались ошибки, при которых пломбирование корневых каналов не доходило более чем 2 мм до рентгенологической верхушки - 420/29,85 (27,48-32,33) случаев на 100 зубов, а также варианты с неплотной обтурацией КК - 398/ 28,29 (25,96-30,74) случаев на 100 зубов. Значительно реже определялись ситуации с выведением пломбировочного материала за верхушечное отверстие - 136/9,67 (8,2-11,36) случаев на 100 зубов, еще реже - с выявленным пломбировочным материалом только в пульповой камере - 52/3,7 (2,8-4,86) случаев на 100
зубов. Количество осложнений/ошибок эндодонтического лечения составило 189, или 13,43 (11,71-15,35) случаев на 100 леченных зубов. Доля перфораций корня составила 16,4% (31 случай), пропущенный/нелеченный КК - 67,72% (128 случаев), перелом корня - 15,87% (30 случаев).
Основные ошибки и осложнения эндодонтического лечения представлены на рисунке 2. Раздельно проанализированы ошибки и осложнения среди эндодонтически леченных зубов без деструктивных изменений верхушечного периодонта (группа 1, п=815) и в зубах с периапикальными изменениями (группа 2, п=592) (табл. 3).
Ошибки на этапе обтурации КК в зубах с рентгенологическими признаками апикального периодонтита встречались в 5,6 раза чаще, чем в зубах со здоровым периодонтом (24,42 и 136,32 на 100 зубов
соответственно), а частота осложнений эндодонтического лечения в группе 2 была в 7,9 раза чаще, чем в группе 1 - 27,19 и 3,44 случая на 100 зубов соответственно. Наибольшие различия между сравниваемыми группами отмечались по таким параметрам, как перелом корня - в 18,9 раза, выявление пломбировочного материала лишь в пульпарной камере - в 7,6 раза, пропущенный/нелеченный КК - в 7,4 раза. Среди эндодонтически леченных зубов без деструктивных изменений верхушечного периодонта суммарное количество ошибок и осложнений -227 случаев, или 27,85 (24,82-31,09) случая на 100 леченных зубов. В зубах с периапикальными изменениями выявлено 968 ошибок обтурации и осложнений эндодонтического лечения, или 163,51 (162,5-164,6) случая на 100 зубов, что в 5,9 раза больше, чем в первой группе.
В группе эндодонтически леченных зубов с периапикальными изменениями недопломбировки корневых каналов встречалась в 341 случае, что составило 42,26% всех случаев ошибок обтурации. Данная ошибка наиболее часто встречалась в молярах верхней и нижней челюсти - 113/26,9% и 112/26,67% зубов соответственно.
Нелеченный/пропущенный корневой канал был обнаружен - в 108 случаях, что составило 67,08% от всех осложнений/ошибок эндодонтического лечения. Наиболее часто пропущенные каналы регистрировались в молярах верхней челюсти - 69 случаев, или 63,89% от всех пропущенных каналов.
Доля зубов с деструктивными изменениями, выявленных без выраженных ошибок (возможная некачественная медикаментозная обработка и/или отсутствие изоляция зуба во время эндодонтического лечения) составила 51/8,61% (6,53-11,24) от всех зубов с периапикальными изменениями.
Ошибки и осложнения в эндодонтическом лечении (по данным КЛКТ)
К
V \
Примечание: А, Б - рентгенологическая картина нелеченных/пропущенных корневых каналов зубов 14, 27, фронтальные срезы; В, Г - рентгенологическая картина перфораций корней зубов 35, 36, сагиттальные срезы; Д, Е - рентгенологическая картина перелома корня зуба 25, сагиттальный (Д) и аксиальный (Е) срезы.
ОабЗиЕиН Ретроспективный анализ ошибок и осложнений ЭЛ по результатам рентгенологического исследования, абс.ч./% (95% ДИ)
Ошибка при ЭЛ 2010 г. (Манак Т.Н.) 2015 г. (Манак Т.Н.) 2021
Объем выборки 253 ОПТГ 296 ОПТГ 340 КЛКТ
Всего ЭЛ зубов 1312 1914 1407
Всего зубов с осложнениями/ ошибками 674/ 51,37% (48,63-54,10) 703/ 36,73% (34,57-38,94) 671/ 47,69% (45,05-50,34)
Неполная и неоднородная обтурация КК 463/ 68,70% (65,37-71,84) 514/ 73,12% (69,72-76,27) 499/ 74,37% (70,86-77,60)
Выведение пломбировочного материала за верхушку корня 135/ 20,10% (17,45-23,04) 108/ 15,36% (12,88-18,21) 136/ 20,27% (17,33-23,56)
Перфорация в области корня 39/ 5,85% (4,41-7,72) 31/ 4,41% (3,12-6,19) 31/ 4,62% (3,21-6,57)
ОабЗиШиН Частота ошибок и осложнений эндодонтического лечения в зубах при отсутствии и наличии периапикальной патологии
Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении Частота ошибок и осложнений в зубах, абс.ч./ на 100 зубов (95% ДИ)
1руппа 1 (n=815) Группа 2 (n=592)
Обтурация корневых каналов, не доходя более 2 мм до рентгенологической верхушки 79/ 9,69 (7,79-11,98) 341/ 57,60 (53,50-61,60)
Выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие 37/ 4,54 (3,26-6,27) 99/ 16,72 (13,85-20,03)
Выявление пломбировочного материала лишь в пульпарной камере 8/ 0,98 (0,46-2,0) 44/ 7,43 (5,51-9,92)
Неплотная обтурация КК 75/ 9,20 (7,35-11,45) 323/ 54,56 (50,45-58,62)
Всего ошибок обтурации 199/ 24,42 (21,54-27,55) 807/ 136,32 (135,94-137,26)
Перфорации корня 6/ 0,74 (0,3-1,68) 25/ 4,22 (2,81-6,26)
Пропущенный/нелеченный КК 20/ 2,45 (1,54-3,83) 108/ 18,24 (15,26-21,64)
Переломом корня 2/ 0,25 (0,04-0,99) 28/ 4,73 (3,22-6,85)
Всего осложнений/ошибок лечения 28/ 3,44 (2,34-5,0) 161/ 27,19 (23,69-31,01)
ОаблОЕин Данные по анализу эндодонтически леченных зубов по результатам рентгенологического исследования в ретроспективе
Показатель сравнения 2005 г. (Кабак Ю.С.) 2010 г. (Манак Т.Н.) 2015 г. (Манак Т.Н.) 2021 г.
Доля ЭЛ зубов 20,31% (19,87-20,76) 23,01% (21,94-24,12) 23,42% (22,51-24,36) 16,33% (15,56-17,13)
Доля зубов с ошибками и осложнениями от ЭЛ зубов 48,24% (47,01-49,47) 51,37% (48,67-54,07) 48,96% (46,71-51,22) 47,69% (45,05-50,34)
Доля пациентов с наличием деструкции периа-пикальных тканей 80,18% (78,03-82,1) 75,49% (69,89-80,38) 71,99% (66,93-29,62) 78,24% (73,40-82,43)
Доля зубов с деструкцией от всех ЭЛ зубов 45,23% (44,01-46,46) 35,52% (32,98-38,15) 27,56% (25,59-29,62) 41,25% (39,49-44,71)
Ретроспективный анализ данных
По результатам оценки качества эн-додонтического лечения, используя данные КЛКТ-изображений, нами также проведен сравнительный анализ полученных данных с аналогичными показателями (табл. 4), приведенными в исследованиях Ю.С. Кабак и Т.Н. Манак [17, 18].
Сравнительный анализ выявил уменьшение доли эндодонтически леченных зубов. Это важный показатель активного внедрения в стоматологию профилактических мер, направленных на минимизирование в структуре стоматологических заболеваний осложненных форм кариеса зубов. Однако доля пациентов и зубов с наличием деструкции периапикальных тканей увеличилась.
На этом фоне сохраняется достаточно высокий показатель доли зубов с ошибками и осложнениями эндодон-тического лечения (от всех эндодонти-чески леченных зубов). Нами проведен сравнительный анализ полученных данных встречаемости основных ошибок и осложнений ЭЛ от общего числа зубов с ошибками/осложнениями ЭЛ с таковыми показателями в исследовании Т.Н. Манак (табл. 5) [18].
По результатам сравнительного анализа ошибок и осложнений ЭЛ просматривается продолжающаяся тенденция увеличения доли зубов с неполной/неоднородной обтурацией КК: в сравнении с 2010 и 2015 годами этот показатель увеличился на 5,67% и 1,25% соответственно.
Показатель «выведение пломбировочного материала за верхушку корня» находится на уровне 2010 года (разница составляет 0,17%), однако, в сравнении с данными 2015 года, увеличился на 4,91%. Доля зубов с выявленной перфорацией корня в сравнении с 2010 годом уменьшилась на 1,23%, однако незначительно увеличилась (на 0,21%) по сравнению с таковым показателем 2015 года.
Выводы:
1. Несмотря на продолжающееся стремительное развитие и внедрение в стоматологию современных материалов и технологий, в области эндодон-тической практики все еще сохраняется высокий уровень заболеваемости апикальным периодонтитом. Так, доля пациентов с наличием хотя бы одного зуба с деструктивными изменениями апикального периодонта составляет 78,24% (73,40-82,43), а доля зубов с воспалительными изменениями верхушеч-
ного периодонта от всех эндодонтически леченных зубов - 41,25% (39,49-44,71).
2. Отмечается большой процент ошибок и осложнений ЭЛ, в частности на этапе обтурации корневых каналов. Среди этих ошибок наиболее часто встречается недопломбировка корневого канала - 420/29,85 (27,48-32,33) случая на 100 зубов, а также неплотная обтура-ция - 398/28,29 (25,96-30,74) случая на 100 зубов.
3. В зубах с рентгенологическими признаками апикального периодонтита ошибки на этапе обтурации КК встречались в 5,6 раза чаще, чем в зубах со здоровым периодонтом (136,32 и 24,42 случая на 100 зубов соответственно), а частота осложнений эндодонтического лечения - в 7,9 раза чаще (27,19 и 3,44 случая на 100 зубов соответственно).
4. Ретроспективный анализ качества ЭЛ выявил, что показатель доли зубов с ошибками и осложнениями ЭЛ (от всех эндодонтически леченных зубов) сохраняется на достаточно высоком уровне. В сравнительном анализе наших данных
с таковыми показателями 2010 и 2015 года демонстрируется тенденция увеличения доли зубов с неполной/неоднородной обурацией и выведением пломбировочного материала за верхушку корня -499/74,37% (70,86-77,60) и 136/20,27% (17,33-23,56) соответственно. Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Юдина Н.А., Пиванкова Н.Н. // Современная стоматология. - 2021. - №3 (84). - С.23-26.
2. Трутень В.П., Лежнев Д.А., Аббясова О.В. // Межрег. науч.-практ. конф. Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. -М., 2008. - С.74-76.
3. Наумович С.С. // Современная стоматология. - 2012. - №2. - С.31-37.
4. Ногина А.Ю. // Эндодонтия today. - 2015. -№2 - С.50-54.
5. Рогацкин Д.В. Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации. - Львов, 2010. - 148 с.
6. Применение конусно-лучевой компьютерной томографии в стоматологии: Учеб.-метод. пособие для курса по выбору студ. / Н.А. Саврасова [и др.]. - Минск: БГМУ 2016. - 44 с.
7. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгендиагно-стика в стоматологии. - М., 2003. - 451 с.
8. Юдина Н.А. Современные стандарты эндо-донтического лечения. Часть 1. Диагностика, планирование лечения и эндодонтическое пре-
парирование // Современная стоматология. -2012. - №1. - С.5--9.
9. Ким В.В., Мингазеева Ю.А., Новиков В.Г. // Эндодонтия today. - 2012. - №1. - С.53-56.
10. Чибисова М.Л., Дударев А.Л., Батюков Н.М. // Лучевая диагностика и терапия. - 2012. - №1. -С.62-70.
11. BlattnerTN., George N., Lee C.C., et al. // Journal of Endodontics. - 2010. - Vol.36, N4. - P.867-870.
12. Ng'ang'a R.N., Masiga M.A., Maina S.W. // East African Medical Journal. - 2010. - Vol.87 (1). -P.20-23.
13. Воробьев Ю.И. Рентгенодиагностика в практике врача-стоматолога. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - С.7-8.
14. Kebke S., Fransson H., Brundin M., et al. // International Endodontic Journal. - 2021. - Vol.54 (1). - P.5-14.
15. Silva B.S.F, Bueno M.R., Yamamoto-Silva P.F, et al. // Brazilian oral research. - 2017. - Vol.31.
16. Venskutonis T, Plotino G., Tocci L., et al. // Journal of Endodontics! - 2015. - Vol.41(2). - P.190.
17. Кабак Ю.С. Распространенность, рентгенологические и морфологические проявления хронического периодонтита и отдаленные результаты его консервативного лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 2005. - 20 с.
18. Манак Т.Н., Палий Л.И., Наварич Т.А. // Стоматологический журнал. - 2015. - №4. - С.264-268.
Поступила 16.06.2022 г.
Продолжается подписка на II полугодие 2022 года!
Теперь можно, не выходя из дома, подписаться на бумажную версию журнала «Медицинские новости» на сайте www.mednovosti.by в разделе «Подписка»
Фрагмент каталога РУП «Белпочта» на II полугодие 2022 г. (стр. 126)
Индекс Наименование издания Периодичность Стоимость подписки, рублей
1 мес 3 мес 6 мес
74954 ♦Медицинские новости» для индивидуальных подписчиков 1 раз в месяц 12,60 37,80 75,60
749542 «Медицинские новости» для предприятий и организаций 1 раз в месяц 26,86 (НДС: 4,48) 80,58 (НДС: 13,44) 161,16 (НДС: 26,88)
Возможна подписка на журнал «Медицинские новости» и через магазин «БелСоюзПечать». Постоянно открыта подписка на электронную версию журнала «Медицинские новости» в формате pdf. Подробная информация - на сайте www.mednovosti.by в разделе «Подписка» и «Электронная подписка».
»
