CC BY
44
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ЭНДОДОНТИИ
Юдина Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Пиванкова Наталья Николаевна, старший преподаватель кафедры общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Natalia Yudina, MD, Professor, Head of the Department of General Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Natalia Pivankova, Senior Lecturer of the Department of General Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Diagnostic value cone-beam computed tomography in endodontics
Резюме. В целях диагностики конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) широко используется во всех областях стоматологии. Особое значение КЛКТ приобрела при планировании и оценке качества эндодонтического лечения. Метод позволяет объективно определить степень сложности анатомии корневых каналов, способствует раннему выявлению периапикальной радиолюценции, повышает эффективность лечения.
Ключевые слова.: конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), показания для КЛКТ, стоматология, первичное и повторное эндодонтическое лечение.
Современная стоматология. — 2021. — №3. — С. 23—26. Summary. For diagnostic purposes, cone beam computed tomography (CBCT) is widely used in all areas of dentistry. CBCT has gained particular importance in planning and assessing the quality of endodontic treatment. The method allows to objectively determining the degree of complexity of the root canal anatomy, promotes early detection of periapical radiolucency, and increases the effectiveness of treatment. Keywords: cone-beam computed tomography (CBCT), indications for dental CBCT, endodontic treatment and retreatment.
Sovremennaya stomatologiya. — 2021. — N3. — P. 23—26.
Рентгенологическое исследование - это неотъемлемый элемент визуализации как при первичном, так и при повторном эндодонтическом лечении.
Дентальные снимки успешно использовались на протяжении многих десятилетий, предоставляя стоматологам полезную информацию. В то же время традиционные рентгенографические методы, независимо от того, являются ли они пленочными или цифровыми, показали определенные недостатки.
В течение одного посещения врач-стоматолог может направить пациента на выполнение дентальной внутриротовой рентгенографии от 2 до 5 раз:
• диагностическая рентгенограмма, необходимая для оценки состояния тканей перио-донта, постановки диагноза, определения количества и формы корней и направления каналов, выбора тактики лечения;
• измерительная рентгенограмма с введенными в каналы эндодонтическими
инструментами с фиксированной стоп-пером рабочей длиной;
• измерительная рентгенограмма с введенными в каналы гуттаперчевыми мастер-штифтами или верификаторами после формирования каналов;
• контрольная рентгенограмма для оценки качества обтурации;
• дополнительная рентгенограмма в зависимости от сложности клинической ситуации (с учетом дозы облучения) [3, 5].
Полученные рентгенограммы являются статичным плоским двухмерным №) сум-мационным изображением, при котором все расположенные последовательно детали накладываются друг на друга. Неизбежно возникает определенное проекционное искажение объекта по величине или конфигурации, что может привести к ошибкам при интерпретации изображения [6].
Ограничения, неоднократно обсуждаемые в научной литературе и практикующими врачами, стимулировали
поиск новых методологий. Улучшения в системах цифровой визуализации в 90-е годы прошлого столетия привели к появлению нового метода диагностики с возможностью построения трехмерных изображений - конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Специализированное программное обеспечение для челюстно-лицевых томографов дало клиницистам исчерпывающую информацию о таких сложных анатомических объектах, как зуб, височно-нижнече-люстной сустав, кости лицевого черепа и основания черепа.
В технологии КЛКТ используются рентгеновская трубка, генерирующая конусообразный пучок ионизирующего излучения и двухмерный детектор, который в течение определенного времени регистрирует это излучение. Далее энергия пучка рентгеновских лучей преобразуется детектором в электронные сигналы, оцифровывается и обрабатывается компьютером. В результате для диагностики и планирования лече-
ния врач-стоматолог получает панораму, 3D-реконструкцию и многомерные, точные изображения, содержащие изотропные элементы объема (вокселы), имеющие равные размеры во всех трех ортогональных плоскостях - аксиальной, сагиттальной и коронарной [2, 7, 9].
Сегодня КЛКТ широко используется в диагностических целях как в государственных учреждениях здравоохранения, так и в частных медицинских центрах Республики Беларусь.
Показания к проведению КЛКТ в стоматологии
Челюстно-лицевая хирургия.
- диагностика аномалий и пороков развития зубочелюстной системы, механических повреждений челюстно-лицевой области (ЧЛО), воспалительных процессов челюстных костей, патологии височ-но-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) и височных костей;
- визуализация кист и новообразований различного генеза;
- оценка состояния слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух;
- выявление заболеваний слюнных желез (КЛКТ-сиалография) и слезоотво-дящих путей (КЛКТ-дакриоцистография);
- определение плотностных характеристик и типа костных структур ЧЛО;
- планирование и контроль операций имплантации, сложного удаления зубов, операций по удалению образований челюстно-лицевой области и реконструктивных вмешательств [2].
Ортодонтия:
- диагностика аномалий положения зубов;
- визуализация ретенированных зубов;
- получение информации о стадии развития зубов;
- обнаружение сверхкомплектных зубов [9].
Ортопедия и терапия:
- оценка состояния ВНЧС;
- оценка сложности и возможности проведения эндодонтического лечения;
- планирование имплантации и дальнейшего ортопедического лечения.
Особое значение КЛКТ приобрела при планировании и оценке качества эндодонтического лечения.
Диагностическое значение КЛКТ
в эндодонтии
Диагностика сложной анатомии корневой системы зубов. Система корневых каналов имеет сложнейшее строение, при котором создаются идеальные условия для развития микроорганизмов. Основной задачей эндодонтического лечения является максимально возможное снижение количества микроорганизмов в корневой системе. При планировании как первичного, так и повторного эндодонтического лечения перед врачом-стоматологом возникает задача объективной оценки степени сложности анатомии корневых каналов. К сожалению, с помощью вну-триротовой дентальной рентгенографии невозможно отчетливо визуализировать более одного корневого канала в корне зуба, определить С-образную конфигурацию корневого канала или обнаружить сверхкомплектный корень. В то же время КЛКТ предоставляет исчерпывающие сведения о строении и количестве корней и каналов всех групп зубов. Полученная информация сокращает временные затраты на обнаружение устьев корневых каналов, позволяет составить рациональный план эндодонтического вмешательства и повышает качество лечения [1].
Выявление апикального периодонтита. Известно, что если деструктивные изменения локализуются в пределах решетчатой (губчатой) кости без повреждения кортикальной кости, то на обычных снимках они не визуализируются. КЛКТ позволяет идентифицировать периапи-кальную радиолюценцию раньше, чем обычная рентгенография. Так, в своем сравнительном исследовании распространенности апикального периодонтита в жевательной группе зубов верхней и нижней челюстей небольшой группы стоматологических пациентов Lofthag-Hansen и соавт. с помощью КЛКТ выявили на 62% больше периапикальных поражений, чем с помощью обычных рентгенограмм [4, 11].
Резорбция корня. КЛКТ обеспечивает 100% точность диагностики наличия и типа резорбции корня [4, 10, 13].
Вертикальная фрактура корня. Исследования ex vivo показали, что КЛКТ
более чувствительна, чем обычная рентгенография, при обнаружении вертикальных трещин корней [4, 10, 14].
Оценка результатов эндодонтического лечения. В литературе имеется ограниченное количество данных, относящихся к исходу эндодонтического лечения с использованием КЛКТ в качестве инструмента оценки, но существующие данные позволяют предположить, что исход лечения может быть не таким благоприятным, как кажется, когда для его оценки используются обычные рентгенограммы. В клиническом исследовании, сравнивающем результаты эндодонтического лечения у стоматологических пациентов, Liang и соавт. сообщили, что частота успеха составила 87% при оценке случаев с помощью интраоральных рентгенограмм и 74% при использовании КЛКТ. Учитывая эти данные, вполне вероятно, что многие случаи лечения апикального периодонтита, оцениваемые по обычным рентгенограммам, считались успешно разрешенными, но в действительности не заканчивались успехом. Внедрение КЛКТ в ежедневную практику должно способствовать раннему выявлению неуспеха эндодонтического лечения и пересмотру критериев, применяемых в настоящее время для его радиографической оценки.
Также в программном обеспечении конусно-лучевых томографов имеется набор инструментов, позволяющий точно измерить длину прямой между двумя точками (например, диаметр очага деструкции) или длину изломанной линии; угол кривизны корневого канала и даже плотность костной ткани (денситометрия).
Недостатки КЛКТ
Низкая мягкотканная чувствительность, сопровождающаяся плохой дифференци-ровкой мягких тканей челюстно-лицевой области [2].
Артефакты, которые могут присутствовать на КЛКТ-изображениях, наблюдаются вблизи металлов или рентгеноконтраст-ных материалов. Также могут возникать артефакты движения, особенно у молодых ортодонтических пациентов, которые с большой вероятностью будут двигаться во время сканирования. К сожалению, артефакт можно спутать с наличием
патологии, что может привести к ложному диагнозу.
Анализ и интерпретация изображений КЛКТ требуют от врача-стоматолога определенных навыков и знаний, выходящих за рамки тех, что были получены в университете.
Цель исследования - провести анализ данных КЛКТ стоматологических пациентов с заболеваниями пульпы и апикального периодонта.
Объекты и методы
Результаты КЛКТ 30 стоматологических пациентов с различными клиническими ситуациями на этапах диагностики (9 мужчин и 21 женщина в возрасте от 25 до 65 лет). Во всех случаях рентгенологическое исследование проводились исключительно по показаниям на конусно-лучевом компьютерном томографе Planmeca ProMax 3D MID, расположенном на базе 12-й городской клинической стоматологической поликлиники города Минска.
Всего с помощью программы Planmeca Romexis Viewer с использованием панорамного, коронарного, сагиттального и аксиального видов проанализировано 835 постоянных зубов.
Тип каналов в корне определялся по классификации Franka J. Vertucci, предложенной им в 1984 году:
- тип I: один единственный корневой канал с одним устьем и одним апикальным отверстием (1-1);
- тип II: два отдельных корневых канала, соединяющиеся в один канал с одним апикальным отверстием (2-1);
- тип III: один корневой канал, делящийся на два канала в средней трети корня и затем сливающийся в апикальной трети в один единственный канал (1-2-1);
- тип IV: два отдельных корневых канала (два устья, два апикальных отверстия) (2-2);
- тип V: один канал, разделяющийся на два отдельных канала в средней или апикальной трети, два апикальных отверстия (1-2);
- тип VI: два отдельных канала сливаются в средней трети корня и повторно делятся в апикальной трети на два канала (2-1-2);
- тип VII: один канал делится, затем соединяется и наконец повторно делится на два канала (1-2-1-2);
- тип VIII: три отдельных канала, три апикальных отверстиях (3-3).
Результаты и обсуждение
Всего проанализировано 835 постоянных зубов.
Анатомия зубов тщательно исследуется до сих пор и уже описана во многих литературных источниках. Многие авторы неудачи эндодонтического лечения связывают именно со сложным анатомическим строением корневой системы зубов. Например, эндодонтистами многих стран первый верхний моляр признан сложным зубом для клинической эндодонтии и наиболее частой причиной неудач его лечения является пропущенный второй мезиально-щечный канал (МВ2).
По результатам нашего наблюдения, 49 верхних первых моляров в 100% случаев имели три раздельных корня: щечно-мезиальный, щечно-дистальный и небный. Два корневых канала в щеч-но-мезиальном корне первого верхнего моляра обнаружены в 69,38% случаев, тип II - в 38,23%, тип IV - в 61,76%. Один корневой канал в щечно-мезиальном корне первого верхнего моляра обнаружен в 30,61% случаев. Тип I (щелевидное пространство) - в 73,33%, тип III - в 20%, тип V - в 6,66%. Из 49 верхних первых моляров по поводу осложненного кариеса лечено 18 (36,73%) зубов. Очаг деструкции костной ткани в области верхушки щечно-мезиального корня леченых зубов визуализировался в 50% случаев.
Полезная информация получена по анатомическому строению нижнечелюстных резцов. Проанализировано 120 зубов, из них 75,83% были одноканаль-ными (тип I - 61,6%; тип III - 14,16%), а 24,16% - двухканальными (тип II - 21,66%; тип IV - 2,5%). Все 120 нижнечелюстных резца оказались витальны.
Из 60 нижнечелюстных клыков 4 (6,66%) зуба оказались двухканальными (100% тип II), а 5 (8,33%) зубов двухкорневыми. Сверхкомплектный лингвальный корень чаще определялся в клыках слева -80%. Все нижнечелюстные клыки были витальны.
Определенные затруднения при проведении эндодонтического лечения представляет С-образная конфигурация корневых каналов, которая, по литературным данным, чаще всего встречается во вторых молярах нижней челюсти с распространенностью от 2,7% до 52% в разных популяциях [15]. В результате наших наблюдений из 50 нижнечелюстных вторых моляров 7 (14%) зубов имели С-образную конфигурацию корневых каналов (3 зуба - 42,85% - оказались депульпированы, в области 2-х - 66,7% -визуализировался очаг деструкции костной ткани).
Значительную часть как общей, так и специализированной эндодонтической практики занимает повторное эндодон-тическое лечение постоянных зубов, которое является еще более сложным и еще более трудоемким процессом по сравнению с первичным.
Из 835 проанализированных зубов 179 (21,43%) оказались лечены ранее по поводу осложненного кариеса: 75 моляров, 64 премоляра, 9 клыков и 31 резец.
Из 179 ранее леченных зубов (290 корней и 357 корневых каналов) 92 (51,39%) нуждались в повторном вмешательстве: 51 (55,43%) моляр, 31 (33,69%) премоляр, 3 (3,26%) клыка и 7 (7,6%) резцов.
Из 357 корневых каналов 50 (14%) было пропущено; в 53 (14,84%) - определялась некачественная обтурация (множественные поры в корневой пломбе или обтурационный материал визуализировался только в устьевой трети); в 45 (12,6%) - обтурационный материал, повторяющий контур корневого канала, заканчивался на уровне более 2 мм от рентгенологической верхушки.
В области верхушек 92 (из 290) корней определялось расширение периодон-тальной щели более 2 мм; в области верхушек 66 корней - очаг деструкции костной ткани.
В области верхушек корней 32 моляров (из 51) определялись очаги деструкции костной ткани: в области 23 - диаметр очага менее 5 мм, в области 9 - более 5 мм. В области верхушек корней 16 (из 31) премоляров в 12 случаях диаметр очага не превышал 5 мм, в 4 - был более
5 мм. Из 3 клыков, нуждающихся в повторном вмешательстве, только в области одного был зафиксирован очаг менее 5 мм. Из 7 резцов, нуждающихся в повторном вмешательстве, очаги деструкции костной ткани менее 5 мм обнаружены в 4 зубах, более 5 мм - в одном зубе.
В 21 случае наблюдалось выведение обтурационного материала за пределы корня (силер или гуттаперчевый штифт). В 4 случаях визуализировалась перфорация корня зуба.
Заключение
Информация, полученная в результате исследования, подтвержда-
ет сложность и непредсказуемость анатомического строения корневой системы постоянных зубов, а также свидетельствует о том, что несмотря на широкое внедрение и применение в стоматологии современных методик и технологий, уровень эндодонтического лечения неудовлетворителен.
Показания к проведению повторного вмешательства имели более половины ранее леченных зубов (51,39%). Наиболее сложными для проведения эндодонтиче-ского лечения оказались моляры - из 100% ранее леченных моляров в перелечивании нуждались 68%. В этой же группе
зубов чаще встречались очаги деструкции костной ткани в области верхушек корней более 5 мм - 28,12% случаев.
На втором месте по необходимости повторного вмешательства находятся премоляры - 48,43%. В этой группе зубов чаще визуализировались очаги менее 5 мм - 75% случаев.
Таким образом, КЛКТ представляет практическому здравоохранению определенные преимущества. при первичном эндодонтическом лечении метод позволяет составить план лечения, при повторном - повысить эффективность лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аржанцев, А.П. Особенности рентгенологического исследования при эндодонтическом лечении / А.П. Аржанцев, З.Р. Ахмедова // Эндодонтия today. - 2014. - №3. - С.13—19.
2. Лежнев, Д.А. Современные тенденции лучевой диагностики в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (лекция) / Д.А. Лежнев, В.В. Петровская // Радиология - Практика. - 2019. - №5(77). - С.57-73.
3. Луцкая, И.К. Диагностика и лечение пульпита и периодонтита / И.К. Луц-кая. - Минск: Вышэйшая школа, 2017. - 239 с.
4. Ногина, А.Ю. Особенности применения метода конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодонтической практике / А.Ю. Ногина // Эндодонтия today. - 2015. - №2. - С.50-53.
5. Рогацкин, Д.В. Интраоральная рентгенография зубов / Д.В. Рогацкин // Санкт-Петербург. - 2008. - 26 с.
6. Рогацкин, Д.В. Обоснование применения конусно-лучевой компьютерной томографии в стоматологии / Д.В. Рогацкин // Медицинский алфавит. Стоматология. - 2010. - №3. - С.14—16.
7. Саврасова, Н.А. Применение конусно-лучевой компьютерной томографии в стоматологии /учеб.-метод. пособие / Н.А. Саврасова, Ю.М. Мельниченко, И.Е. Шотт, С.Л. Кабак, А.З. Бармуцкая - Минск: БГМУ. - 2016 - 44 с.
8. Чибисова, М.А. Методы рентгенологического обследования и современной лучевой диагностики, используемые в стоматологии / М.А. Чибисова, Н.М. Ба-тюков // Клиническая стоматология. - 2020. - №3. - С.25-33.
9. Abdelkarim, A. Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics / Ahmad Abdelkarim // Dent. J. - 2019. - 7(89). - 31 p.
10. Durack, C. Cone Beam Computed Tomography in Endodontics / Conor Durack, Shanon Patel // Braz Dent J. - 2012. - 23(3). - P.179—191.
11. Lofthag-Hansen, S. Limited cone beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology / Lofthag-Hansen S., Huumonen S., Grondahl K., Grondahl H.-G. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. - 2007. - N103. - P.114-119.
12. Ordinola-Zapata, R. Comparative accuracy of the Clearing Technique, CBCT and Micro-CT methods in studying the mesial root canal configuration of mandibular first molars / R. Ordinola-Zapata, C.M. Bramante, M.A. Versiani, B.I. Moldauer, G. Topham, J.L. Gutmann, A. Nunez, M.A. Hungaro Duarte, F Abella // Int Endod J. -2017. - Vol.50, N1. - P.90-96.
13. Patel, S. The detection and management of root resorption lesions using intraoral radiography and cone beam computed tomography - an in vivo investigation / Patel S., Dawood A., Wilson R., Horner K., Mannocci IF // Int. Endod J. - 2009. -N42. - P.831-838.
14. Patel, S. The use of cone beam computed tomography in endodontics / S. Patel, K. Horner // Int Endod J. - 2009. - Vol.42, N9. - P.755-756.
15. Solomonov, M. C-shaped canals - prevalence and rootcanal configuration by cone beamcomputed tomography evaluation in firstand second mandibular molars - a cross-sectional study / Avi Shemesh, Avi Levin, Vered Katzenell, Joe Ben Itzhak, Oleg Levinson, Zini Avraham & Michael Solomonov // Clinical Oral Investigations. - Published online: 14 November 2016.
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.
Поступила 20.04.2021 Принята в печать 28.07.2021
Адрес для корреспонденции Кафедра общей стоматологии
Белорусская медицинская академия последипломного образования г. Минск, Кедышко, 28 220114, Республика Беларусь, тел.: +375 17 268-84-82
Юдина Наталья Александровна, e-mail: kafedraostom@mail.ru
Address for correspondence
Department of General Dentistry
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
28, Kedyshko street, Minsk
220114, Republic of Belarus
phone: +375 17 268-84-82
Natalia Yudina, e-mail: kafedraostom@mail.ru
Не забудьте подписаться на II полугодие 2021 г.
Подписные индексы в каталоге РУП «Белпочта»,«БелСоюзПечать»: 75038 и 750382, дополнительно для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов - 75055 В странах СНГ и Балтии: 75038.
Внимание! Теперь можно, не выходя из дома, подписаться на бумажную версию журнала «Современная стоматология» на сайте БелПочты https://belpost.by/onlinesubscription/items
Подписка на электронную версию журнала «Современная стоматология» на сайте www.mednovosti.by
( fcby
CMMUUVfr СТОМАТОЛОГИЯ
устог
