CC BY
17
Регионы России и СНГ
Использование фармакоэкономических методов для совершенствования медицинской помощи в детской онкогематологии в Челябинской области
И. И. Спичак12, Е. В. Жуковская3, Е. В. Башарова1, Е. В. Теплых1, Н. С. Предеина1, Н. В. Зуб1, С. Г. Коваленко1, А. В. Сабирова2
1 Областной онкогематологический центр для детей и подростков им. проф. В.И. Герайна Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинская областная детская клиническая больница» (ГБУЗ ЧОДКБ), г. Челябинск, Россия
2 ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Челябинск, Россия
3 ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской онкологии и гематологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва, Россия
В статье показано влияние проведенных в региональном детском онкогематологическом центре фармакоэкономических исследований на лечебный процесс и результаты лечения, обоснована важность использования фармакоэкономических исследований в рутинной практике детской онкологии и гематологии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: детская онкология, гематология, фармакоэкономика, качество жизни.
Отечественное здравоохранение, работающее в условиях дефицита, нуждается в максимально эффективном использовании передовых технологий. Однако часто эффективность новой технологии оказывается неопределенной в силу малой изученности вопроса или разнообразия методов оценки. Одновременно ощущается недостаток информации о реальной стоимости той или иной технологии и экономических результатах, достигаемых при ее применении [3].
Доказательная медицина получила бурное развитие в 90-е годы XX столетия и уже стала методологической основой для эффективных действий администраторов в здравоохранении во многих странах мира. Фармакоэко-номический анализ (ФЭА) тоже является относительно новым направлением экономики здравоохранения: Его история насчитывает не более 30 лет1 [1]. Одна из главных предпосылок появления фармакоэкономического анализа - высокие затраты на здравоохранение в экономически развитых странах. Внедрение новых меди-
1 Российскими авторами был предложен термин «клинико-эконо-
мический анализ», подчеркивающий взаимосвязь между оценками клинической и экономической эффективностью всех медицинских вмешательств, включающих лекарственные и нелекарственные технологии. Этот термин положен в основу названия утвержденного МЗ РФ в 2003 г. отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие требования» [5]. Однако в международных публикациях закрепился термин ФЭА [6].
цинских технологий, улучшение качества диагностики заболеваний, повышение уровня жизни - все это определяет увеличение затрат на здравоохранение.
ФЭА медицинских технологий подразумевает изучение трех видов эффективности: медицинской (клинической), экономической и социальной. Применение результатов ФЭА в клинической медицине - основа оптимального выбора схемы терапии для конкретного пациента. В литературе широко обсуждается применимость различных методов ФЭА и для совершенствования управления в системе здравоохранения. Речь идет об опыте применения систем оценки технологий в здравоохранении. Овладение этими методами, адаптация их применительно к конкретным особенностям отрасли - задача сложная, требующая высокой квалификации специалистов [4].
Выбор технологий и принятие решений в условиях ограниченных финансовых ресурсов - вопрос очень сложный, нуждающийся в строгом научном подходе. Участники этого процесса с одной стороны - вся система здравоохранения и государственная политика, определяющие параметры финансирования, а с другой - пациент и его семья с особенностями их здоровья и качества жизни. Обе стороны принимают участие в принятии решений, но мера ответственности у каждой - своя [20].
В связи с этим целесообразной с точки зрения доказательной медицины является разработка комплексных
123
ш
X
<
о.
X
о о
ta <
а. ч
о
а ш
ш ц,
а <
а.
<
о
124
CL
О
L0 -О Ш
I
ш
О
0
1 X
ш
0
1
подходов для оценки медицинских технологии с учетом клинической, социальной и экономической составляющих. Комплексный анализ клинической, социальной и экономической эффективности может и должен способствовать повышению качества медицинской помощи [21].
В настоящей статье описан опыт фармакоэконо-мических исследований, проведенных в Областном онкогематологическом центре для детей и подростков им. проф. В.И. Герайна при Челябинской областной детской клинической больнице (ЧОДОГЦ).
Целью всех фармакоэкономических исследований было улучшение качества оказания специализированной медицинской помощи.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Начиная с 2003 г. в ЧОДОГЦ в ретроспективном и проспективном режимах было проведено несколько исследований с использованием различных методов ФЭА в качестве доказательной базы для комплексной оценки эффективности внедрения новых медицинских технологий.
Использовались такие виды ФЭА, как анализ «стоимости болезни», анализы «минимизации затрат», «за-траты-полезность» и «затраты-эффективность» и др..
Медицинская эффективность различных терапевтических программ оценивалась по методике расчета актуариальной выживаемости (с использованием таблиц дожития).
Оценка качества жизни и расчет показателя сохраненных лет качественной жизни (QALY) проводились с использованием анкетных методов по опросникам EuroQol-5D2 и PedsQL3, подробное описание которых дается в целом ряде работ [9, 10, 14, 15, 16, 17]. Отдельные элементы применявшихся методик изложены в разделе «Результаты исследований».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ медицинской и экономической эффективности препаратов фактора свертывания крови VIII по сравнению с криопреципитатом
Проведенный в 2003 г. комплексный анализ затрат и результатов применения фактора свертывания крови (ФСК) VIII и криопреципитата (КП) показал, что по терапевтической активности (оцениваемой по клиническим и лабораторным данным)
1 доза ФСК VIII (500 ЕД) оказалась эквивалентной 10 дозам КП (700 ЕД). Прямые затраты на эквивалентные по терапевтической эффективности дозы
2 EuroQol-5D - стандартизированный инструмент оценки качества жизни в виде опросника, разработанный и валидизированный группой EuroQol [23]
3 PedsQL - стандартизированная модель оценки качества жизни детей в виде опросника, разработанная James W. Varni (http://www. pedsql.org)
ФСК и криопреципитата были неравными: последний был дешевле на 19 %.
Однако нам удалось продемонстрировать, что при лечении КП очень трудно учесть сопутствующие затраты, обусловленные многочисленными недостатками этого метода заместительной терапии. Речь идет о значительных донорских затратах и полидонорской нагрузке на пациента, гемотрансфузионных реакциях/осложнениях и их лечении, повышенной частоте развития ингибитор-ных форм гемофилии и инвалидизации, более низком качестве жизни и др. Открытым оставался вопрос биобезопасности КП, так как технологией его производства не предусмотрены вирусинактивация и карантинизация.
Проведенное исследование стало отправным моментом для создания региональной программы оказания помощи больным гемофилией; в 2005 г. всех детей с гемофилией А и В в Челябинской области уже лечили препаратами ФСК VIII и IX по обращению, с 2006 г. - в профилактическом режиме.
Нововведение привело к существенным изменениям в физическом состоянии и социальной жизни маленьких пациентов. Дети с гемофилией перестали жить в больнице, т.е. получили возможность вести обычный образ жизни. У них существенно уменьшились частота и тяжесть геморрагических эпизодов, вследствие чего сократился средний срок пребывания на больничной койке с 10,2 до 3,2 дней, а общее количество госпитализаций снизилось в 4 раза. Соответственно, уменьшилась доля пациентов всей этой диспансерной группы, нуждающихся в госпитализации: если раньше ежегодное стационарное лечение требовалось для 75 % больных гемофилией А детей из Челябинска и области, то в 2007 г. всего для 17 %.
Со времени перехода на профилактический режим заместительной терапии с применением ФСК VIII и IX эти показатели остаются стабильными. Таким образом, в ЧОДОГЦ высвободились под другую нозологию высокотехнологичные койки, а Челябинская областная станция переливания крови (ЧОСПК) прекратила затратное производство КП, перераспределив и без того дефицитные донорские ресурсы.
Анализ минимизации затрат при заготовке тромбоконцентрата
Проведенный в 2004 г. анализ «минимизации затрат» на производство тромбоконцентрата (ТК) для пациентов ЧОДОГЦ позволил экономически обосновать и внедрить его заготовку на сепараторе клеток крови.
При практически одинаковой стоимости сопоставимых доз ТК преимущества сепараторной методики в таких аспектах, как качественные характеристики, сопутствующие затраты, потребность в донорских ресурсах, сроки хранения (особенно при использовании в перспективе возможности криоконсервации), лечение гемотрансфузионных реакций и осложнений, биологическая безопасность - очевидны (табл. 1).
Характерные свойства Тромбоконцентрат «из дозы крови» «Сепараторный» тромбоконцентрат
Срок жизни тромбоцитов, ч До 72 До 120
Число доноров для получения эквивалентных доз 8 1
Затраты на эквивалентные дозы, долл. США) 236 240
Клинический посттрансфузионный эффект + + + +
Посттрансфузионный прирост тромбоцитов + + + +
Посттрансфузионные реакции и осложнения + + + ±
Биологическая безопасность ± + + +
Контаминация лейкоцитами + + + + +
Бактериальная загрязненность (по литературным источникам) 1:200 1:2 000
В результате приобретения сепараторов клеток крови к окончанию 2006 г. в ЧОДОГЦ и ЧОСПК были проведены основные организационные мероприятия по переходу на заготовку ТК современным гравитационным методом. Темпы заготовки ТК на сепараторах клеток крови постепенно наращивались, и уже в 2009 г. весь ТК, перелитый детям с онко- и гематологическими заболеваниями, был высокотехнологичным. Это позволило не только в значительно большей степени удовлетворить потребности больных в лечении геморрагических тромбоцитопенических состояний, но и снизило частоту посттрансфузион-ных реакций на ТК с 3,5 до 0,8 %. Кроме того, эта технология дополнительно обеспечила значительную экономию бесценных донорских ресурсов.
Анализ клинической, экономической и социальной эффективности вакцинации от гепатита В пациентов с онкогематологическими заболеваниями
Для оценки экономической эффективности внедренной с 1996 года сплошной вакцинации детей со злокачественными новообразованиями против гепатита В мы провели в 2004 г. анализ «затраты-выгода». Средства, затраченные на программу иммунизации 92 детей, в ценах
2003 г. составили 264,8 тыс. руб. (по 2,878 тыс. руб. на каждого). Анализ «стоимости болезни» (расчет прямых медицинских затрат) показал, что на один случай острого гепатита В у невакцинированного пациента расходуется 22,48 тыс. руб. Сопоставлением этих цифр продемонстрирована прямая выгода от внедрения вакцинации.
Анализ клинической, экономической и социальной эффективности программного лечения острого лимфобластного лейкоза (ООЛ) у детей
В исследование группы больных с ОЛЛ, пролеченных по Протоколу БЕМ ЛЬЬ-90(М)4 за 5-летний период (1.01.1995 - 31.12.1999), с катамнезом не менее пяти лет после окончания лечения, было включено 77 детей. Всего за этот период в стационар ЧОДОГЦ с впервые выявленным ОЛЛ было госпитализировано 84 пациента. Из этой группы родители троих детей отказались от лечения по религиозным и другим причинам, а 4 пациента были потеряны для наблюдения уже после окончания лечения.
Медицинская эффективность лечения ОЛЛ с применением Протокола БЕМ ЛЬЬ-90(М) констатирована по конечному результату - длительной безрецидивной общей выживаемости более чем 70 % пациентов (рис. 1).
125
Рис. 1. Общая выживаемость больных с острым лимфоб-ластным лейкозом в ЧОДОГЦ (1993-2003 гг., ОВ - 70.95 %, ЭБ* 4,07 % по методике Кап-лана-Майера).
* 8Е - стандартная ошибка.
4 Протокол ББМ ЛЬЬ-90(М) - схема программной полихимиотерапии острого лимфобластного лейкоза у детей, разработанная Немецким обществом детских онкологов и гематологов, с модификациями для применения в условиях региональных детских онкогематологических центров на территории Российской Федерации в 1990-2000-е годы.
Таблица 2. Средние показатели качества жизни пациентов с острым лимфобластным лейкозом на разных этапах лечения по Протоколу BFM ALL(90)M и последующего наблюдения
Группа пациентов на различных этапах лечения и диспансерного наблюдения Средний показатель качества жизни
Контрольная группа (практически здоровые сверстники) 0,95
Пациенты с ОЛЛ на 1-м году лечения по протоколу BFM ALL(90)M: на протоколах индукции и консолидации ремиссии, лучевой терапии и в первые месяцы поддерживающей терапии 0,5
Пациенты с ОЛЛ на 2-м и 3-м годах от начала лечения по Протоколу BFM ALL(90)M: на поддерживающей терапии и в первые месяцы после нее 0,6
Пациенты на 4-м и 5-м годах от начала лечения: период активного диспансерного наблюдения 0,7
Пациенты с ремиссией 5 лет и более 0,8
Ш
X
<
о.
X
о о
со <
о. ч
о
со ш
ш ^
со <
о.
<
о
126
о.
о
ш
-О
ш
В группу для расчета сохраненных лет качественной жизни вошли указанные 77 пациентов (43 мальчика и 34 девочки). На каждом этапе лечения и наблюдения было исследовано качество жизни пациентов этой группы (табл. 2).
«Стоимость болезни» одного пациента с ОЛЛ при лечении по Протоколу ББМ ЛЬЬ-90(М) в 2004 г. составила 20 000 ± 3 000 долл. США. Для сравнения экономической эффективности разных программ лечения детей с ОЛЛ были вычислены уровни затрат на сохраненный в результате лечения 1 год качественной жизни излеченного пациента (табл. 3).
Анализ сохраненных лет качественной жизни 77 пациентов с ОЛЛ показал, что проведенное лечение сохранило 2497,7 лет качественной жизни, а в расчете на 1 пациента - 32, 44 лет.
Важно отметить следующее: на 1 год сохраненной качественной жизни больного с ОЛЛ было затрачено 606 долл. США. В то же время ВВП за 2004 г. в РФ составлял 4000 долл. США на душу населения. Таким образом, затраты на год сохраненной качественной жизни оказались в 6,6 раза меньше показателя ВВП, что с позиций ФЭА подтверждает целесообразность для общества и государства лечения детей с ОЛЛ по Протоколу ББМ ЛЬЬ-90(М).
Для доказательства социальной эффективности технологии лечения ОЛЛ по указанному протоколу была проанализирована эффективность затрат общества на данную медицинскую технологию с расчетом
сохраненных лет трудоспособности и производимого за это время ВВП.
Теоретически до трудоспособного, а затем и пенсионного возраста должны дожить 58 из 77 пациентов с ОЛЛ (по 29 лиц каждого пола). По данным статистики, за трудоспособные 2436 лет они произведут ВВП на 9744 тыс. долл. США. Лечение же всех 77 пациентов с ОЛЛ государству стоило около 1 848 тыс. долл. Таким образом, дожившие до пенсионного возраста 58 человек, пролеченных по поводу ОЛЛ, произведут в трудоспособном возрасте ВВП на сумму, которая в 5,3 раза превысит затраты на лечение всей группы по Протоколу ББМ-ЛЬЬ-90(М).
Анализ клинической, экономической и социальной эффективности программного лечения неходжкинских В-клеточных лимфом (В-НХЛ) у детей
Всего за 12 лет (1992-2003) в ЧОДОГЦ с диагнозом В-НХЛ было госпитализировано 24 пациента. В 2008 г. после лечения по Протоколу В-ЫНЬ-БРМ-90-(М)5 в ремиссии более 5 лет из них находился 21 пациент (87,5 %), 3 ребенка (12,5 %) погибли. Таким образом, медицинская эффективность (общая пятилетняя выживаемость, ОВ) была равной 0,87.
«Стоимость болезни» на 2003 г. составила 349 862 доллара США на 24 пациента, что соответственно означает - 14 577 долл. на 1 пациента.
ш Таблица 3. Результаты анализа «затраты-эффективность» трех программ лечения детей с острым о лимфобластным лейкозом (ЧОДОГЦ, 2004)
Программа полихимиотерапии Необходимые затраты, долл. США Число сохраненных лет качественной жизни Соотношение «затраты/эффективность» (долл. США/год сохраненной качественной жизни)
BFM ALL(90)M 20 000 33 606
BFM ALL(90)M-Rez 40 000 5 8 000
Непротокольное лечение 10 000 1 10 000
О
0
1 X
ш
0
1
5 Протокол В-МНЬ-БРМ-90(М) - схемы программной полихимиотерапии неходжкинских лимфом у детей, разработанные Немецким обществом детских онкологов и гематологов и применяемые с модификациями в региональных детских онкогематологических центрах на территории Российской Федерации с 1990-х годов.
Расчет рЛЬУ был проведен для каждого из 24 пациентов: для всей группы пациентов проведенное лечение в сумме сохраняет 862 года качественной жизни. Соответственно, результаты лечения можно выразить как 32,2 сохраненных года качественной жизни на пациента.
Социальная эффективность лечения пациентов с В-НХЛ по Протоколу В-ЫНЬ-БЕМ-90(М) подтверждена следующими расчетами. Соотношение «затраты/ эффективность» для одного пациента составило 452,7 долл. на 1 год сохраненной качественной жизни. Согласно рекомендациям ВОЗ, затраты на 1 год сохраненной качественной жизни должны быть меньше ВВП на душу населения (для стран с развивающейся экономикой - трех ВВП). В этом нашем исследовании затраты на один сохраненный год качественной жизни оказались в 8,8 раза меньше российского показателя ВВП (4 тыс. долл. на душу населения в 2004 г.).
Фармакоэкономический анализ медицинской технологии лечения детей с рабдомиосаркомами по Протоколам СДОБ6(2008)
Общая выживаемость более 5 лет в группе пациентов с мягкотканными саркомами, леченными в ЧО-ДОГЦ по Протоколам CWS составила 0,52, это 52 % от общего числа больных (п = 21), что можно считать удовлетворительным для онкологических заболеваний показателем медицинской эффективности при такой небольшой выборке.
Анализ «стоимости болезни» показал, что прямые медицинские затраты на лечение одного пациента составили 16 904 долл., на лечение 21 пациента, соответственно, 354 984 долл.. На каждого из 21 пациента с учетом пола и исхода заболевания был произведен расчет количества сохраненных лет жизни: для всей группы он составил 694,4 сохраненных года жизни, на одного пациента - 33 сохраненных года.
Экономическую эффективность данной технологии лечения рабдомиосарком у детей продемонстрировало полученное соотношение «затраты/эффективность», которое для 1 пациента составило 512 долл. на 1 год сохраненной жизни, что в 18,5 раз меньше российского показателя ВВП на душу населения, который в 2008 г. составлял уже 9,5 тыс. долл. США.
Была подтверждена также социальная эффективность лечения: за 422 трудоспособных года оставшиеся в живых пациенты до пенсионного возраста смогут
6 Протоколы CWS - схемы комплексного лечения мягкотканных опухолей, включающие программную полихимиотерапию, этапы хирургического и лучевого лечения, в том числе с аутотрансплан-тацией гемопоэтических периферических стволовых клеток, разработанные Немецким обществом детских онкологов и гематологов, и применяемые в большинстве детских онкологических региональных центров Российской Федерации.
произвести ВВП на сумму 4 009 000 долл. (расчет по ВВП 2008 г.), что в 11,2 раза превысит затраты общества на лечение всех 100 % пациентов из этой группы.
ФЭА технологий лечения пациентов с болезнью Гоше I типа в Челябинской области (2008 г., п = 11, возраст от 13 до 48 лет, медиана 24,09 лет)
«Стоимость болезни» в этой группе больных до применения ферментозаместительной терапии (ФЗТ) сотавляла в среднем 126 000 руб. в год. Стоимость ФЗТ препаратом церезим в среднем составила 8 487 000 руб. в год, что, на первый взгляд, несравнимо. Но очевидно разными оказались и показатели качества жизни, полученные с использованием опросника ЕигоРо1-5Б: 0,486 до применения ФЗТ и 0,858 через 1 год от начала ФЗТ.
Две последние группы показателей позволили провести ФЭА «полезности затрат» (стоимость лечения в год/ приращение рЛЬУ в год»). Несмотря на высокую стоимость, польза от ФЗТ, повысившей рЛЬУ за 1 год на 0,373 выражается числом, в 2,68 раза превышающим затраты: 8 487 000 рублей / 0,373 = 22 753 351 руб.
Положительный эффект от проведения ФЗТ подтвердил и анализ «сохраненных лет качественной жизни», показавший, что в результате ФЗТ женщины в среднем приобретают по 7,09 лет качественной жизни, а мужчины - по 8,41 лет.
Анализ прямых материальных затрат на трансфузионное обеспечение пациентов ЧОДОГЦ (1998-2007)
В следующем проведенном исследовании изучались объемы, стоимость и структура затрат на гемокомпонен-тную терапию у пациентов ЧОДОГЦ за 1998-2007 гг.
Общие прямые затраты на трансфузионные среды, потребовавшиеся пациентам ЧОДОГЦ за исследуемый период, в ценах на 31.12.2007 составили 51 085 424 руб. Рост цен на гемокомпоненты значительно превысил инфляцию, а стоимость препаратов ФСК почти не изменилась (инфляция была нивелирована как падением курса доллара, так и снижением цены в связи с увеличением объемов сбыта).
Полученные данные были использованы для прогнозирования предстоящих потребностей в гемоком-понентах, а также для планирования затрат на их приобретение. В 2008 г. был произведен расчет предполагаемых потребностей и затрат на 2009 г. с учетом расширения стационара ЧОДОГЦ: коечный фонд должен был увеличиться с 35 до 56 коек при сохранении их клинического профиля. Имеющиеся показатели среднегодовой потребности позволили составить государственный заказ 2009 г., реально отражающий предполагаемую потребность ЧОДОГЦ в компонентах и препаратах крови. При существующих неравномерных темпах роста цен на компоненты и препараты крови и расширении коечного фонда на 60 % общие
127
ш
X
<
о.
X
о о
со <
о. ч
о
со ш
ш ^
со <
о.
< *
о
128
о.
О ш
-О
ш
I
ш
О с;
0
1 X
ш
0
1
материальные затраты на трансфузионное обеспечение ЧОДОГЦ в 2009 г. должны были возрасти на 42 % (с 8 999 370 до 12 793 287 руб.).
Фармакоэкономический анализ сравнительной биобезопасности гемотрансфузионных сред, различающихся по степени контаминации лейкоцитами
Полученные данные подтверждают мнение, что лейкодеплеция эффективно повышает биологическую безопасность гемокомпонентов, хотя и не является достаточной мерой для предотвращения всех возможных нежелательных воздействий трансфузионных средств (ТС) на организм реципиента. В частности, подчеркивается значение лейкодеплеции для предупреждения гемотрансмиссивной передачи биологических агентов, обыкновенно содержащихся в лейкоцитах. Обсуждается вопрос и о рентабельности лейкофильтрации как для эндемичных по некоторым гемотрансмиссивным агентам районов, так и в плане глобальных последствий для всей человеческой популяции [22].
Анализ эритроцитсодержащих ТС, доступных для использования в ЧОДОГЦ, показал значительные различия в содержании лейкоцитов и их субпопуляций (гранулоцитов и лимфоцитов). Соответственно этим различиям, очевидно, имеет место разный уровень биологических рисков (развития пирогенных и иммунологических реакций, гемотрансмиссивного инфицирования, посттрансфузионной реакции «транс-плантат-против-хозяина» и т. д.).
Сравнение средних показателей абсолютного содержания лейкоцитов и их субпопуляций в эритро-цитсодержащих ТС позволило получить достаточно наглядные показатели степени риска. При этом наибольшее значение, равное 1, было присвоено ТС с наибольшим количеством лейкоцитов - эритроци-тарной массе, не подвергшейся лейкодеплеции, а 0 - гипотетической «идеальной эритроцитсодержащей среде», вовсе не содержащей лейкоцитов (или искусственно созданному переносчику кислорода).
Уменьшение контаминации лейкоцитами повышает биологическую безопасность ТС, но любая лейко-деплеция требует дополнительных затрат [1, 7]. Чтобы обосновать выбор между наиболее дешевой, но биологически более опасной простой эритроцитарной массой и наиболее дорогими, но более безопасными фильтрованными эритроцитами, был проведен расчет соотношений стоимости и рисков. Выяснилось, что экономические затраты на единицу риска значительно ниже при использовании ЭМОЛТ и эритроцитарной массы фильтрованной, чем эритроцитарной массы нефильтрованной - в 2,3 и в 6 раз соответственно.
Методы доказательной медицины позволили продемонстрировать и экономическую целесообразность выбора более дорогого, но биологически безопасного
вида ТК. В ЧОДОГЦ применяли две разновидности тромбоконцентрата: ТК из дозы заготовленной крови и ТК сепараторный. Степень риска, оцениваемая только с учетом контаминации лейкоцитами, у ТК из дозы заготовленной крови в 250 раз выше, чем у ТК сепараторного, а показатель «стоимость с поправкой на риск» при изготовлении ТК с помощью сепараторов клеток крови в 230 раз ниже, чем у ТК из дозы заготовленной крови. Далее расчеты показали, что эффективность экономических вложений в повышение биологической безопасности ТК в 275 раз больше, если его производят гравитационным способом на сепараторе клеток крови.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В период реформирования здравоохранения одним из вопросов, привлекающим к себе особое внимание становится качество оказания медицинской помощи [3]. Важнейшим условием повышения качества медицинской помощи является внедрение более совершенных медицинских технологий [1]. Анализ эффективности медицинских технологий позволяет убедиться в правильности выбранной стратегии [12].
Комплексный фармакоэкономический анализ, основанный на изучении технологии лечения пациентов с ОЛЛ и НХЛ, госпитализированных в ЧОДОГЦ в 1991-2003 гг., подтвердил высокую рентабельность протокола ББМ для рассматриваемых терапевтических групп. Проведенный анализ доказал медицинскую, экономическую и социальную эффективность лечения детей с ОЛЛ по протоколу БРМ-ЛЬЬ-90(М) и БРМ-Б-ЫНЬ-90(М), освоенному большинством детских онкогематологических стационаров нашей страны. Результаты исследования при условии соблюдения этой технологии могут быть экстраполированы на деятельность других клиник России. Аналогичному анализу может быть подвергнута любая технология программного лечения других онко- и гематологических заболеваний у детей и взрослых.
Подробное рассмотрение возврата средств, затраченных обществом на медицинские технологии, не сводится только к произведенному бывшими больными за сохраненные трудоспособные годы ВВП, продемонстрированному нашими исследованиями. Схематично возвращение затрат из бюджета можно подразделить на 2 части. Первая часть - средства, быстро возвращающиеся в бюджет, так как затраты частично используются на финансирование обслуживающих медицину отраслей (выплата налогов, создание рабочих мест, производство и реализация материальных ценностей и услуг и т.п.). Другая часть средств, затраченных обществом, возвращается в бюджет по отсроченному, длительному пути, но зато значительно пре-
вышает затраты. Она будет возвращаться в бюджет в виде ВВП, который произведут выжившие пациенты и их родившиеся потомки. Но быстрый возврат денег в бюджет возможен далеко не всегда, прежде всего в случаях крайне дорогостоящего лечения и/или низкого качества жизни пациентов [11].
В ходе выполнения данной работы обнаружились трудности объективного характера, связанные с невозможностью точного расчета косвенных и немедицинских затрат. Поэтому, опираясь на опыт других исследовательских групп, мы анализировали только прямые медицинские затраты. Региональные особенности клиник затрудняют сравнительный анализ эффективности применяемых методик лечения. В связи с этим очень важны кооперативные мультицентровые исследования, прекрасно зарекомендовавшие себя при освоении отечественными клиниками западной технологии лечения пациентов с онкогематологическими заболеваниями. Они могут проводиться не только на региональном или национальном, но и на международном уровне. Яркая тому иллюстрация - успехи внедрения Протоколов группы ББМ при лечении гемобластозов в созданных за 1991-1992 гг. при гуманитарной поддержке германских благотворительных организаций детских онкогематологических центрах России и Казахстана. Выживаемость детей с ОЛЛ выросла с 32 % на первой стадии мультицентрового исследования до 63 % и выше к моменту его завершения. Современное лечение гемобластозов у детей демонстрирует успешность комплексного междисциплинарного подхода к выполнению протоколов полихимиотерапии силами команды специалистов-единомышленников.
С точки зрения общества, помимо увеличения продолжительности жизни пациентов, можно рассматривать и другие стороны социальной эффективности, например воспроизводство народонаселения, личный вклад в развитие и жизнь общества и т. д. Это трудно определить количественно и тем более выразить в денежных единицах, так что здесь требуется разработка особых подходов. Анализ литературы, касающейся экономических аспектов лечения онкологических больных, обозначил возможные значительные непрямые медицинские, «человеческие» затраты, которые еще не нашли своего отражения в соответствующих исследованиях [21]. Существует значительная неопределенность в исходах, таких, как достигаемый уровень качества жизни пациентов с тяжелой генетической патологией, развитие вторых опухолей у излеченных уже однажды от рака больных, формирование популяционных эффектов генетического груза и т. п. В период реформирования здравоохранения одним из вопросов, привлекающим к себе особое внимание, стало качество медицинской
помощи. Важнейшим условием его повышения является внедрение более совершенных медицинских технологий, однако приходится учитывать высокую стоимость инноваций.
Покупка дорогостоящего оборудования, переход на новые лекарственные средства, с ценами, многократно превышающими исходные, требует серьезного обоснования. Сделать это на этапах планирования сложно, поэтому полезен ретроспективный анализ (использование группы исторического контроля) для оценки правильности выбранной стратегии. Таким путем удалось показать, что при гемофилии заместительная терапия препаратами факторов свертывания крови в сравнении с терапией криопреципитатом значительно сокращает непрямые экономические и трудозатраты, «контакты больных с кровью большого числа доноров», повышает качество жизни и снижает инвалидизацию пациентов, что особенно актуально в условиях ограниченных материальных и донорских ресурсов.
Гибкий подход к выбору методики ФЭА позволяет убедиться в рентабельности новой технологии. Так, при сравнении двух способов заготовки тромбокон-центрата было продемонстрировано, что, несмотря на отсутствие ценовых преимуществ, 87 %-ная экономия донорских кадров и лучшие потребительские свойства продукта, полученного с использованием сепараторов клеток крови, доказывают экономический приоритет последнего метода.
Отметим также, что при проведении ФЭА удается не только зафиксировать имеющиеся показатели, но и определить их динамику во времени [6].
На сегодняшний день не существует общепринятого числового значения коэффициента дисконтирования. В разных странах его оценивают в пределах 2,5-10 %. С точки зрения законов развития экономики он зависит от уровня инфляции в стране и должен определяться показателем рефинансирования. В Российской Федерации, согласно отраслевому стандарту клинико-экономических исследований от 27.05.2002 г., коэффициент дисконтирования без учета инфляции составляет 5 % в год. Однако, как показали отечественные исследования, выполненные в 2000-2009 гг., реальный рост стоимости закупаемых медикаментов и расходных материалов значительно превышает 30 %, что свидетельствует о необходимости учета этого фактора [16].
Применение ФЭА позволяет также выяснить, насколько целесообразны дорогостоящие диагностические и терапевтические технологии с точки зрения общества [1, 6]. Методология ФЭА находится в стадии развития. Имеются определенные сложности при выборе того или иного варианта анализа для оценки конкретных лечебных мероприятий. С развитием демократии в обществе формируются группы лиц, за-
129
ш
X
<
о.
X
о о
а <
а. ч
о
а ш
ш ц
а <
о.
<
о
130
CL
О
LO -О Ш
I
ш
О
0
1 X
ш
0
1
интересованных в продвижении новых технологии, обеспечивающих больший прогресс в лечении тяжелых, подчас смертельных заболеваний. Инициативные группы из числа пациентов, их родственников или просто энтузиастов создают общественные организации, фонды, движения, которые, объединившись с профессионалами, становятся в современных условиях активными участниками технологического прогресса.
По мере роста потребности в оценке клинико-эко-номической эффективности используемых медицинских технологий для всех заинтересованных сторон будут совершенствоваться методики ФЭА, разработаны стандарты его применения и определены исполнители в соответствии с их функциональными обязанностями. Результаты ФЭА призваны формировать предпосылки для обоснованного внедрения инноваций в широкую практику [20].
ЛИТЕРАТУРА
1. Авксентьева М. В. Международный опыт применения фармако-экономических исследований в управлении здравоохранением. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. № 1. С. 25-31.
2. Авксентьева М. В., Воробьев П. А., Юрьев А. С., Сура М. В. Анализ эффективности и безопасности медицинских технологий. «Клинико-экономический анализ» М. «Ньюдиамед», 2004. С. 137-167.
3. Авксентьева М. В., Воробьев П. А., Герасимов В. Б. и соавт. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии. М.: «Ньюдиамед». 2000. 80 с.
4. Аркадьева Т. В., Поддубная И. В. Фармакоэкономический анализ «стоимость-полезность» как критерий экономического обоснования бюджетных средств в онкологии. Материалы V Российской онкологической конференции. М., 2001. URL: http://www.rosoncoweb.ru
5. Барретт Д. Можно ли улучшить результаты лечения онкологических больных без увеличения затрат? VI Российская онкологическая конференция. М., 2002. - Российский Онкологический сервер. С. 1-7.
6. Васькова Л. Б., Мусина Н. З. Методы и методики фармакоэконо-мических исследований. М.: Изд. «Геотар-Медиа». 2007. 111 с.
7. Гракович А. А., Малахова И. В., Хейфец Н. Е., Москвичева Т. Н. Принципы клинико-экономического анализа и перспективы использования его результатов в здравоохранении Республики Беларусь Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2007. № 2. С. 14-23.
8. Жибурт, Е. Б. О риске гемотрансфузий и пользе лейкофильтра-ции. Медицинская газета. 2005. № 92 URL: http://medgazeta. rusmedserv.com/2005/92/artlcle_1471.Html
9. Жуковская Е. В. Клиническое, эпидемиологическое, экономическое обоснование региональных программ лечения социально-значимых болезней крови у детей. Автореферат дис. ... доктора мед. наук. Москва, 2005.
10. Зуб Н. В. Болезнь Гоше: распространенность, семиотика, качество жизни и клинико-экономическое обоснование фермен-тозаместительной терапии. Автореферат дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2010.
11. Мигаль Н. В., Шмаргун А. С., Алейникова О. В. Фармако-эконо-мический анализ лечения детей с острым лимфобластным лейкозом на Протоколе ALL-MB-2002. Онкогем. 2009. № 3. С. 28-34.
12. Новик А. А., Ионова Т. И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. С-Пб.: «ЭЛБИ». 1998. 139 с.
13. Омельяновский В. В. Проблемы фармакоэкономики в современной практической медицине. Детская больница. 2001. № 4(6). С. 28-37.
14. Предеина Н. С. Иммунопрофилактика гепатита В у детей со злокачественными новообразованиями на фоне полихимиотерапии. Автореферат дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2004, - 24 с.
15. Сабирова А. В. Оценка показателей здоровья и качества жизни детей с острым лимфобластным лейкозом в длительной клини-ко-гематологической ремиссии. Автореферат дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2004. 28 с.
16. Спичак И. И. Оптимизация инновационных технологий транс-фузионного пособия пациентам регионального детского онкоге-матологического центра. Автореферат дис. ... доктора мед. наук. Москва, 2009. - 50 с.
17. Теплых Е. В. Клинико-экономическая эффективность программного лечения пациентов с рабдомиосаркомами. Автореферат дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2010. 28 с.
18. Шаханина И. Л., Радуто О. И. Вирусные гепатиты в России: официальная статистика и экономические потери. - Вакцинация. Вирусные гепатиты. 2001. № 18 (6). С. 21-27.
19. Anell A., Svarvat Р. Pharmacoeconomics and clinical practice guidelines. A survey of attitudes in Swedish formulary committees. Pharm. Econ. 2000; 17 (2): 175-185.
20. Calaminus G., Barr R. Economic evaluation and health-related quality of life. Pediatr Blood Cancer. 2008; 50: 1112-1115.
21. Castelnuovo E., Thompson-Coon J., Pitt M. et al. The cost-effectiveness of testing for hepatitis C in former injecting drug users. Health Technology Assessment. 2006; 10: 32.
22. Console G., Calabro C., Nardulli P. et al. Clinical and economic effects of central venous catheters on oncology patient care. J. Chemother. 2007; 19(3): 309-314.
23. EuroQol Group. EuroQol - a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy. 1990;16:199-208.
Сведения об авторах:
Спичак Ирина Ильинична
заместитель главного врача ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» по детской онкологии и гематологии, руководитель Областного онкогематологического центра для детей и подростков им. проф. В.И. Герайна, профессор кафедры госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации, главный специалист детский гематолог Министерства здравоохранения Челябинской области, Челябинск, Россия, д-р мед. наук,
Жуковская Елена Вячеславовна
заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ФГБУ «ФНКЦ НИИ детской онкологии и гематологии им. Дм. Рогачева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва, Россия, д-р мед. наук, профессор
Башарова Елена Валерьевна
заведующая отделением онкогематологии Областного детского онкогематологического центра для детей и подростков им. проф. В. И. Герайна ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», главный специалист детский онколог Министерства здравоохранения Челябинской области, Челябинск, Россия, канд. мед. наук
Теплых Елена Владимировна
врач — детский онколог Областного детского онкогематологического центра для детей и подростков им. проф. В.И. Герайна ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», Челябинск, Россия, канд. мед. наук
Предеина Наталья Сергеевна
заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии № 3 Областного детского онкогематологического центра для детей и подростков им. проф. В.И. Герайна ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», Челябинск, Россия, канд. мед. наук
Зуб Наталья Викторовна
врач - гематолог Областного детского онкогематологического центра для детей и подростков им. проф. В.И. Герайна ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», Челябинск, Россия, канд. мед. наук
Коваленко Сергей Геннадьевич
врач - детский онколог Областного детского онкогематологическо-го центра для детей и подростков им. проф. В.И. Герайна ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», Челябинск, Россия, канд. мед. наук
Сабирова Александра Владиславовна
старший преподаватель кафедры госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации, Челябинск, Россия, канд. мед. наук
Адрес для переписки:
454076, Челябинск, ул. Блюхера, д. 42А Телефон/факс: +7 (351) 261-1371 E-mail: irina_spichak@mail.ru
POLICY AND MANAGEMENT IN HEALTHCARE
Region of Russia
Application of pharmacoeconomic analysis as a basis for medical care improvement in pediatric oncology and hematology
I. I. Spichak, E. V. Zhukovskaya, E. V. Basharova, E. V. Teplykh, N. S. Predeina, A. V. Sabirova, N. V. Zub, S. G. Kovalenko
This article demonstrates the influence of pharmacoeconomic investigations on the health care and treatment outcomes in a regional center of pediatric oncology and hematology. The importance of pharmacoeconomic evaluation in the practice of pediatric oncology and hematology is confirmed. KEYWORDS: pediatric oncology, hematology, pharmacoeconomic, quality of life.
Ш
X
<
0.
X
о о
ta <
о. ч
о
со ш
ш ц
со <
о.
< *
о
131
