CC BY
21
<
со о ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
58
Анализ затрат на оказание специализированной онкологической помощи детям в Челябинской области
И.И. Спичак1, 2, Д.Н. Ганиева1, Е.В. Жуковская3
1 Областной онкогематологический центр для детей и подростков им. проф. В.И. Герайна ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», Челябинск, Россия
2 Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия
3 ФБУ «ФНКЦ НИИ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дм. Рогачева»
Изучена структура общих затрат при оказании специализированной помощи детям с онкологической патологией в условиях регионального центра. Проведен анализ непрямых затрат государства, связанных с лечением данной категории пациентов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: структура затрат на лечение, косвенные затраты, потери государства, социальные выплаты, онкологическая патология.
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
В условиях ограниченных материальных ресурсов государство и здравоохранение не имеют права на затраты, не приводящие к улучшению качества жизни пациентов с заболеваниями, относящимися к группе социально значимых. Затраты государства на эту категорию пациентов весьма многогранны, их сложно учесть, а потому складывается ложное мнение по этому вопросу [1]. Общество совершенно не имеет представления как о структуре, так и об общей сумме своих затрат. Не обсуждается, к примеру, вопрос о том, на каком этапе надо повышать затраты, чтобы уменьшить ущерб государства от этих заболеваний: на медицинские технологии или на пособие по инвалидности? Возможен ли такой подход, когда увеличение затрат на медицинскую технологию (лечение или реабилитацию) существенно сократит затраты, связанные с нетрудоспособностью, и другие социальные выплаты [2, 3]? Поиск ответов на эти вопросы - процесс сложный и мультидисциплинарный. На наш взгляд, первым шагом на этом пути должен быть анализ реальной обстановки: чтобы двигаться вперед, необходимо достаточно точно знать исходное положение дел.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью начатого нами исследования является повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с социально значимыми заболеваниями путем поиска оптимальных решений с помощью фармакоэкономического анализа.
Для достижения цели исследования нами были определены следующие задачи:
1. Определить соотношение прямых медицинских и немедицинских затрат, сопровождающих лечение
детей с заболеваниями крови и злокачественными новообразованиями.
2. Оценить затраты, связанные с нетрудоспособностью лиц, осуществляющих уход за детьми во время госпитализации, включая оплату листов нетрудоспособности и непроизведенный валовой внутренний продукт (ВВП).
3. Оценить затраты, которые несет государство в связи с инвалидизацией пациентов (выплатой пособий и оплатой измеряемых льгот, предусмотренных для данной категории пациентов).
4. Оценить «бремя болезни», сопоставить объемы прямых медицинских и немедицинских затрат с косвенными затратами на лечение обозначенной группы пациентов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Существующие методы фармакоэкономического анализа отличаются друг от друга с точки зрения исследовательских возможностей и уровня сложности. По данным систематического обзора 24 литературных источников в подавляющем большинстве в работах изучалась структура затрат в разрезе стоимости лечения заболевания (включая расходы на лекарственные препараты, расходные материалы, лечебно-диагностические мероприятия и гостиничные услуги). Затраты на лекарственные средства учитывают все 100% исследователей, расходные материалы - 95%, диагностические мероприятия - 70%, гостиничные услуги - около 50% исследователей и только около 5% оценок учитывают различные категории непрямых затрат [2-6].
Считается, что для более полной оценки влияния медицинской технологии на экономику страны в це-
Рис. 1. Структура затрат на лечение.
лом необходима оценка «бремени болезни». Такой подход позволяет учесть потери общества, связанные с распространением того или иного заболевания, и перевести показатели здоровья населения в показатели предотвращенных расходов государства. Это дает возможность определить общую выгоду даже в том случае, когда расходы на здравоохранение возрастают - результат внедрения новой медицинской технологии будет определяться уже по величине предотвращаемого социально-экономического ущерба [7].
В целом «стоимость заболевания» отражает ценность ресурсов, израсходованных в связи с его возникновением и распространением. Понесенные издержки включают в себя как материальные (прямые и косвенные), так и нематериальные потери (страдания заболевшего, его родственников и окружающих). Наименее определенными среди всех издержек, включаемых в расчет стоимости заболевания, являются потери нематериального характера. Это связано не только с методологическими сложностями, но и с недостаточностью информации. Что касается материальных затрат - наиболее разработана методология определения прямых затрат, а вот методология расчета косвенных затрат, связанных с производственными потерями, все еще вызывает споры среди экономистов [8-9].
Прямые затраты включают в себя стоимость использованных ресурсов (затраты как на лечение, так и
на другую деятельность, обусловленную заболеванием, - например, социальные выплаты) и упущенную выгоду, которая может определяться как «ценность неосуществленной возможности использовать ресурсы, которые были использованы в результате наличия заболевания». Косвенные затраты - это производственные потери, обусловленные потерей и снижением трудоспособности заболевшего работника, а также преждевременной смертью в результате болезни. Оценка косвенных издержек достаточно сложна из-за отсутствия общепринятых способов расчета стоимости товаров и услуг, которые не были произведены из-за проблем, связанных со здоровьем работников [10].
Согласно принятым в фармакоэкономике определениям, затраты на здравоохранение имеют следующую структуру (рис. 1).
Объектом исследования были пациенты Областного онкогематологического центра для детей и подростков им. проф. В.И. Герайна ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», проходившие лечение в период с 1.01.2008 по 31.12.2012 гг. Основным условием для включения в исследование было наличие данных, необходимых для максимально полного учета затрат.
Абсолютное количество пациентов на данном этапе исследования составило 42 человека. Возраст на момент постановки диагноза был от 9 месяцев до 12
59
<
со о ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
60
лет, средний возраст пациентов составил 6,4 ± 5,6 лет, соотношение мальчиков и девочек оказалось 3,7 : 1.
Распределение пациентов по диагнозам представлено в табл. 1. Наибольшее число пациентов было с острым лимфобластным лейкозом, что соответствует статистике заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей и подростков.
Таблица 1. Распределение включенных в исследование пациентов по диагнозам
№ Нозологические группы Количество пациентов
Абс. %
1 Острый лимфобластный лейкоз (код по МКБ С91) 21 50
2 Острые нелимфобластные лейкозы (код по МКБ С92-96) 3 7,1
3 Злокачественные лимфомы (Ходжкина и неходжкинские) (код по МКБ С81-85) 9 21,45
4 Солидные злокачественные новообразования (нефробластома, рабдомиосаркома и др.) (код по МКБ С40-72) 9 21,45
Итого 42 100
Р
О ш _0 т
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
РЕЗУЛЬТАТЫ
Прямые медицинские затраты на включенных в исследование пациентов приведены в табл. 2.
Таблица 2. Прямые медицинские затраты
№ Показатель Значение
1 Количество пациентов 42
2 Общее количество госпитализаций 447
3 Среднее количество госпитализаций на одного пациента 10,64
4 Прямые медицинские затраты на одну госпитализацию, руб. 95 975
5 Всего медицинских затрат на одного пациента, руб. 1 158 951,0 ± 399 244,4
По каждому пациенту за период с 1.01.2008 по 31.12.2012 гг. мы анализировали следующие данные:
1) количество госпитализаций;
2) длительность пребывания в стационаре;
3) прямые расходы, связанные с лечением;
4) прямые расходы, напрямую не связанные с лечением (немедицинские затраты);
5) длительность периода нетрудоспособности лиц, осуществляющих уход за пациентами;
6) расходы, связанные с оплатой периода нетрудоспособности лицам, осуществляющим уход за пациентами;
8) расходы, связанные с инвалидностью пациентов (социальная пенсия, льготное обеспечение медикаментами, обеспечение обучения на дому);
9) потери государства, связанные с непроизведен-ной продукцией и отсутствием на рабочем месте лиц, осуществляющих уход за пациентами.
Для анализа принимались в расчет данные государственной и официальной статистики:
• ВВП за период 2008-2012 гг.;
• средняя заработная плата в Челябинской области за 2008-2012 гг.;
• тарифы Челябинского областного ФОМС на оплату медицинских и немедицинских затрат лечебного учреждения за оказание медицинской помощи больным с включенными в анализ диагнозами (из расчета на один законченный случай);
• сведения социальных служб по денежному наполнению пособий и льгот [11-16].
Для анализа принимались в расчет данные государственной и официальной статистики: тарифы Челябинского областного ФОМС на оплату медицинских и немедицинских затрат лечебного учреждения по данного вида нозологиям из расчета на один законченный случай [12-17].
В состав медицинских затрат включены расходы, потребляемые в ходе оказания специализированной медицинской помощи, которые составляют 48 675 936 руб. на 447 госпитализаций 42 пациентов. Однако к прямым расходам относятся также затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые в процессе оказания медицинской помощи. Они приведены в табл. 3.
Таблица 3. Прямые немедицинские затраты на включенных в анализ пациентов
№ Показатель Значение
1 Количество пациентов 42
2 Общее количество госпитализаций на всех пациентов 447
3 Среднее число госпитализаций из расчета на одного пациента 9,5 ±3,5
4 Прямые немедицинские затраты из расчета на одну госпитализацию, руб. 8271,5
5 Стоимость немедицинских затрат на все лечение из расчета на одного пациента, руб. 99 155,10 ± 34 157,80
Всего прямые медицинские и прямые немедицинские затраты специализированного стационара составили 1 158 951,0 ± 399 244,4 и 99 155,10 ± 34 157,80 руб. соответственно на одного пациента за весь период лечения. Затраты на 447 госпитализаций, имевших место у 42 пациентов за анализируемый период, составили 52 840 449,00 руб.; в расчете на одного пациента - 1 258 106,00 ± 433 402,20 руб.
Затраты государства в период лечения пациентов включают в себя не только обеспечение лечебного процесса, но также социальное обеспечение пациентов. Неотъемлемой частью этих затрат являются выплаты по листам нетрудоспособности лицам, осуществляющим уход за больными детьми в период лечения (табл. 4).
Таблица 4. Затраты, связанные с оплатой листов нетрудоспособности лиц, осуществляющих уход за больными детьми, включенными в исследование (п = 42)
лечения пришлось 3% от общей суммы социальных выплат, связанных с инвалидностью (рис. 2).
№ Показатель Значение
1 Общее количество дней нетрудоспособности 21 327
2 Среднее количество дней нетрудоспособности по уходу за больным ребенком-инвалидом на одного пациента 507,8 ± 78,5
3 Общая сумма выплат по листам нетрудоспособности по уходу за больным ребенком-инвалидом, руб. 11 802 465,00
4 Выплаты по листам нетрудоспособности из расчета на одного пациента, руб. 281 011,10 ± 65 591,60
При расчете данных о выплатах по листам нетрудоспособности использовались методики бухгалтерского учета и согласно Федеральному Закону №255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности в связи с материнством» [11, 12]. Средняя заработная плата в регионе в 2008-2013 гг. составила 15 826 руб. [17], тариф на оплату одного дня нетрудоспособности в среднем составил 615 руб.
Исходя из указанных тарифов и длительности лечения, общие выплаты Фонда социального страхования по листам нетрудоспособности в период всего лечения 42 пациентов составили 11 802 465 руб.
Социальные выплаты семьям детей-инвалидов, включенным в исследование, приведены в табл. 5.
Таблица 5. Социальные выплаты, связанные с инвалидностью пациентов, включенных в исследование (п = 42)
Тип пособия Ежемесячное наполнение льготы, руб. Общая величина льготного обеспечения на одного пациента, руб.
Пособие по уходу за детьми дошкольного возраста 6340,00 380 400,00
Социальная пенсия(по инвалидности) 10 009,00 600 540,00
Пособие на обеспечение учебного процесса на дому, для детей школьного возраста 1500,00 90 000,00
Пособие по уходу на дому за детьми дошкольного возраста, не посещающими детские сады 7800,00 468 000,00
Пособие на обеспечение медикаментами на льготных условиях в амбулаторных условиях 900,00 54 000,00
Рис. 2. Структура социальных выплат, связанных с инвалидностью пациентов, включенных в исследование.
Информация о затратах, относящихся к выплатам пособий, связанных с инвалидностью пациентов, была запрошена и получена в Челябинском министерстве социальной защиты населения.
Продолжительный курс лечения детей с онкопато-логией и, соответственно, длительное отсутствие на рабочем месте лиц, осуществляющих уход за ними, не позволяет участвовать указанным лицам в производстве ВВП. В связи с этим за период лечения исследуемой категории пациентов государство несет определенные потери, которые рассчитаны нами на основании данных о длительности отсутствия на рабочем месте и средними в исследуемый период показателями ВВП на одного человека (табл. 6).
Таблица 6. Потери государства, связанные с непроизведенной продукцией
Наибольшую часть составили выплаты социальной пенсии - 38%. Следующими по величине стали пособия по уходу за детьми дошкольного возраста, не посещающими детские сады, пособия по уходу за детьми дошкольного возраста и пособия на обеспечение учебного процесса на дому для детей школьного возраста, доли которых составили 29, 24 и 6% соответственно. На пособия по обеспечению медикаментами на льготных условиях во время амбулаторного
№ Показатель Значение, руб.
1 Среднее значение ВВП в день из расчета на душу населения 417
2 Общее количество дней нетрудоспособности 21 327
3 Общее значение непроизведенного ВВП 9 077 343
4 Потери государства, связанные с непроизведенной продукцией из расчета на одного пациента (М ± т) 232 752,4 ± 36 283,9
В расчеты были включены данные о ВВП в 2008-2012 гг. [16].
Анализ непрямых затрат, которые несет государство в связи с непроизведенным валовым продуктом, показал, что общие затраты составили 9 077 343 руб. на 42 пациентов и 232 752,4 ± 36 283,9 руб. на одного пациента соответственно.
61
Вид затрат Тип затрат Расходы на одного пациента, руб. ДО ± m) Затраты на группу (п = 42)
руб. %
Прямые затраты Прямые медицинские 1 158 951,00 ± 39244,40 48 675 936,00 37,0
Прямые немедицинские 99 155,10 ± 34 157,80 4 164 513,00 3,2
Непрямые затраты Расходы системы социальной защиты (выплаты пособий по инвалидности) 1 538 940,00 55 185 480,00 42,1
Расходы фонда социального страхования (выплаты по листам нетрудоспособности) 281 011,10 ± 65 591,60 11 802 465,00 9,0
Стоимость непроизведенной продукции (непроизведенный ВВП) 232 752,40 ± 36 283,90 9 077 343,00 7,0
Расходы на дополнительное лекарственное обеспечение 54 000,00 2 268 000,00 1,7
Итого 21 862 289,50 ± 20 045 612,30 131 173 737,00 100
<
СО О
ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
62
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Оценивая сводные данные о прямых и непрямых затратах государства во время лечения, можно отметить, что непрямые затраты преобладают над прямыми, а доли каждого типа затрат в общей структуре распределены неравномерно (табл. 7).
Анализ общих затрат показал, что прямые затраты составили 52 840,4 млн руб. - 40% в общей структуре, в то время как непрямые (косвенные) затраты составили 78 333,3 млн руб. - 60% в общей структуре затрат государства.
Как показывают результаты расчетов, общие затраты государства на весь период лечения для данной группы детей с социально значимой патологией можно сравнить с айсбергом, где на поверхности высокие прямые затраты, но кажущиеся «невидимыми» косвенные затраты на их социальное обеспечение оказываются еще более значимыми.
Поскольку непрямые затраты на лечение детей с онкологическими заболеваниями велики, их необходимо учитывать при экономическом обосновании региональных, федеральных и целевых программ оказания помощи детям с онкологической патологией. Высокая затратность социального обеспечения детей с онкологической патологией должна сделать эту область важной с точки зрения разработки эффективных методов лечения, позволяющих сократить как сроки лечения, так и риски, связанные с инвалидизацией и снижением качества жизни пациентов и социальной активности.
ВЫВОДЫ
1. Средняя длительность пребывания в стационаре одного пациента составила 507,8 ± 78,5 дней; затраты на лечение одного включенного в анализ ребенка с онкологическим заболеванием составили за период лечения 1 258 106,00 ± 433 402,20 руб., в том числе прямые медицинские - 1 158 951,0 ± 399 244,4 руб., немедицинские - 99 155,10 ± 34 157,80 руб.
2. Затраты, обусловленные нетрудоспособностью лиц, осуществляющих уход за больным ребенком, составили 11 802 465 руб. на всех включенных в исследование пациентов (42 человека), или в среднем 281 011,1 ± 65 591,60 тыс. руб. на одного пациента за период лечения (9% от общих затрат).
3. Потери государства, связанные с отсутствием работника на рабочем месте и, соответственно, не-произведенной продукцией, также имеют значительную долю в структуре непрямых затрат и составили на одного включенного в анализ пациента 232 752,4 ± 36 283,90 руб. (7% от общих затрат).
4. Затраты, возмещаемые социальными учреждениями Челябинской области пациентам в связи с инвалидностью, составили на одного пациента 1 538 940 тыс. руб. (42% в структуре общих затрат).
5. В структуре общих затрат прямые затраты на лечение составили 40%, а непрямые затраты - 60%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кадыров Ф.Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. - М.: Менеджер здравоохранения, 2011; 490 с.
2. Авксентьева М.В, Воробьев П.А, Герасимов В.Б., Горохова С.Г., Кобина С.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). - М.: Ньюдиамед, 2000; с. 80-85.
3. Белоусов Ю.Б., Быков А.В. Фармакоэкономика: выбор оптимальных методов лечения. Медицинские новости. 2003; №12: 27-29.
4. Концевая А.В., Калинина А.М. Оценка экономической эффективности медицинских технологий. Заместитель главного врача. 2008; №2: 23-27.
5. Клинико-эконономический анализ (под ред. П.А. Воробьева) -М.: Ньюдиамед, 2008; 404 с.
6. Гусарова Г.И., Павлов В.В., Ларионов Ю.К., Мальшин Ю.А. О роли стандартизации в повышении структурной эффективности системы здравоохранения. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004; № 5: 16-18.
7. Колбин А.С. Инновации в практическом здравоохранении: особенности внедрения. - VII Общероссийский медицинский форум, Сибирский федеральный округ 6.09.2012. Омск. — раШаше^ ru>news/news 290.html
8. Хальфин А., Какорина Е.П., Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Лукъянцева Д.В. Клинико-экономические матрицы планов ведения больных как основа расчета затрат на обеспечение медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004; №9: 3-6.
9. Цыбин А.К., Пилипцевич Н.Н., Абельская И.С. и др. Современные подходы к отбору и оценке новых технологий, рекомендуемых для использования в медицинской практике. - М.: Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2002; №3: 18-22.
10. Griffiths D.A.T. Economic evaluation of health Services.Conceptan dmethodologyappliedtosketchingprograms // Rev. EpidemsatePubl., 1981. V. 29. P. 85-101.
11. Федеральный закон №255-ФЗ от 29.12.2006 г. «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности в связи с материнством».
12. Федеральный закон №326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
13. Федеральный закон Российской Федерации №51-ФЗ от 5.04.2013 г. «О внесении изменений в Федеральный закон «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации».
14. Закон Челябинской области №433-ЗО от 20.12.2012 «О бюджете Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.».
15. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. №158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».
16. Приказ МЗ России №163 от 27.05.2000 г. «Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения».
17. Росстат, http://www.gks.ru., 2013 г.
Сведения об авторах:
Спичак Ирина Ильинична
руководитель Областного онкогематологического центра для детей и подростков им. проф. В.И. Герайна ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», профессор кафедры госпитальной педиатрии Южно-Уральского государственного медицинского университета, д-р мед. наук
Ганиева Джамиля Наилевна
медицинский менеджер Областного онкогематологического центра для детей и подростков им. проф. В.И. Герайна ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Жуковская Елена Вячеславовна
заведующая научно-организационным отделом ФГБУ «ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дм. Рогачева», профессор, д-р мед. наук
Адрес для переписки:
454076, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42А Телефон: +7 (351) 261-1371 E-mail: irina_spichak@mail.ru
ORIGINAL RESEARCH
Costanalysis in Children with Oncological Diseases in Chelyabinsk Region
I.I. Spichak, D.N. Ganieva, E.V. Zhukovskaya
Structure of general costs associated with oncological diseases in children was studiedat the regional medical center. Direct and indirect costs were estimated from the state budget point of view.
KEYWORDS: cost structure, health care costs, indirect costs, productivitylosses, benefit payments, oncological diseases.
< CO
о d
Ш ^
о о s
Ш 2 x
л ц
<
о. о
63
