CC BY
21
ОФИЦИАЛЬНОЕ
И.Я. Хайновская, Н.И. Ходакова, И.А. Друшляк
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области
ИСПОЛНЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2003 ГОД
Важнейшим направлением деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее — фонда) в 2003 году стала организация эффективного использования имеющихся финансовых ресурсов, обеспечение целевого и рационального их использования.
Для осуществления прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи ежегодно в Кемеровской области утверждается территориальная программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. Для реализации Территориальной программы на всех территориях области формируются муниципальные задания (далее — МЗ), в которых учитывается потребность населения в медицинской помощи, и утверждаются ее объемы.
Закон Кемеровской области «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области на 2003 год» был принят Советом народных депутатов Кемеровской области. В Программе определены виды, объемы и условия предоставления медицинской помощи, а также размеры ее финансирования за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования (далее — ОМС).
Расчет территориальных нормативов объемных и финансовых показателей оказания гарантируемой бесплатной медицинской помощи проводился на основании «Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», утвержденных Минздравом России от 28.12.2000 г. № 2510/14302-34, Федеральным фондом ОМС от 28.12.2000 г. № 5594/40-1/и и Минфином России от 28.12.2000 г. № 02-10-08. Рассчитанные с поправкой на демографическую структуру населения, нормативы объемов медицинской помощи корректировались с учетом сложившейся госпитальной за-
болеваемости, потребности в амбулаторно-поликлинической помощи и стационарзамещающих технологиях.
Территориальная программа на 2003 год была утверждена в сумме 7,67 млрд. руб. или 2608 руб. на 1 жителя в год, что превысило стоимость территориальной программы 2002 года на 0,9 млрд. руб. (или в 1,13 раз). Из расчета на 1000 жителей, объем гарантированной стационарной помощи составил 1990,2 койко-дней, амбулаторно-поликлинической — 8492,4 посещений, лечения в дневных стационарах — 576,8 дней. Относительные показатели нормативов койко-дней, посещений и дней лечения в дневных стационарах на 1000 жителей по Территориальной программе (ТП) ОМС на 2003 год несколько выше утвержденных на 2002 год. Прежде всего, это связано с уменьшением численности населения. Однако, уменьшение численности населения не повлекло за собой уменьшения абсолютных показателей. В абсолютных цифрах план койко-дней увеличился на 92 тыс., план посещений — на 139 тыс., план дней лечения в дневных стационарах всех типов — на 120 тыс. дней.
На основании утвержденной Территориальной программы ОМС проводилась разработка МЗ территорий.
Объемные показатели по видам медицинской помощи утверждены в МЗ по двум направлениям:
- для жителей территории, с учетом потоков больных как в ЛПУ своей территории, так и в ЛПУ других территорий (включая ведомственные и областные);
- для медицинских учреждений, находящихся на территории муниципального образования.
Муниципальные задания для ЛПУ территории формировались с учетом существующей сети медицинских учреждений, а также их структуры. За основу планирования стационарной медицинской помощи взяты нормативы средней длительности лечения, среднегодовой занятости койки по профилям отделений, с разбивкой на интенсивный этап и этап долечивания, утвержденные областной согласительной комиссией.
Муниципальные задания для ЛПУ территории включают объемы для жителей своей территории, для больных с других территорий области и инообластных жителей, и отражают деятельность медицинских учреждений территории в системе ОМС.
При формировании МЗ был сделан акцент на сбалансированность финансовых ресурсов и объёмов предоставляемой медицинской помощи, на обеспечение доступности помощи различным слоям населения, на достижение высокой эффективности использования финансовых средств за счёт оптимизации структуры, объёмов и технологий медицинской помощи.
В результате согласования МЗ территорий на 2003 год, в целом по области утверждено койко-дней на 2 % больше предусмотренного ТП ОМС, посещений и дней лечения в дневных стационарах всех типов — на 1 % меньше (табл. 1).
ОСОБЕННОСТИ ПЛАНИРОВАНИЯ
Расчет доходной части МЗ территорий производился в соответствии с «Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования», утвержденным распоряжением Администрации области от 20.01.2003 г. № 26-р. Для разработки доходной части использовались показатели утвержденного бюджета ТФ ОМС, Территориальной программы ОМС, прогнозная оценка численности населения на 2003 год.
Расхождение показателей доходной части Территориальной программы и МЗ обусловлено тем, что в Территориальной программе ОМС запланированы взносы на неработающее население в размере 72 руб. в месяц на одного не работающего. В МЗ территорий поступления на не работающее население запланированы, в среднем, в размере 63 руб. В бюджетах территорий, в среднем по области, утверждено 49 руб. на одного не работающего в месяц. В МЗ запланированы межтерриториаль-ные расчеты, которые являются двойными оборотами и в Территориальной программе ОМС не учтены (табл. 2).
Таблица 2
Таблица 1
Виды 2002 г. 2003 г.
медицинской Утверждено Принято Отклонение Утверждено Принято Отклонение
помощи ТП ОМС в МЗ (%) ТП ОМС в МЗ (%)
Койко-дни 1984,4 1985 +0,3 1990,2 2030,9 +2
Посещения 8488 8390 -1,2 8492,4 8403,9 -1
Дни лечения СЗТ 471 527,6 +13,6 576,8 572,3 -0,8
ТП ГГ Свод Отклонение
Показатели II III муниципальных заданий абс. %
1. Доходная часть, всего 7670300 5214535 -2321611 68
1.1 Средства бюджета 4585700 1960109 -2625591 43
1.2 Средства ОМС, в том числе: 3084600 3254426 169826 106
1.2.1 Средства по подушевому нормативу, из них: 3022900 2934499 -88400 97
1.2.2 Взносы на неработающее население 1496600 1310317 -186283 88
1.2.3 Средства за оказание мед. помощи жителям других территорий области 0 310301
1.2.4 Средства за оказание мед. помощи жителям других областей РФ 0 9402
2.Расходная часть, всего 7670300 5180899 -2489401 68
На одного жителя 2609 1762 -847 68
2.1 Финансирование медицинской помощи за счет средств бюджета 4585700 2009567 -2576133 44
На одного жителя за счет средств бюджета 1560 680 -879 44
2.2 Финансирование мед. помощи за счет средств ОМС (без учета резервов и административных затрат системы ОМС) 2945900 3171332 225432 108
- амбулаторно-поликлиническая помощь 1051400 1025760 -25640 98
- стационарная помощь 1732900 1749456 42451 101
- стационарзамещающие технологии 161600 143112 -18488 89
- на оказание мед. помощи жителям других территорий области 0 246485 246485
- медицинская помощь жителям в других областях 0 6519 6519
На одного жителя за счет средств ОМС, руб. 1002 1079 77 108
2.3 Формирование резервов и административные затраты системы ОМС, в том числе: 138700 191937 53237 138
- административные затраты системы ОМС 138700 138700
- РФПМ 0 53237
Доходная часть МЗ Кемеровской области на 2003 г. составила 5,2 млрд. руб., в том числе за счет средств бюджета — 1,96 млрд. руб. (38 %), за счет средств ОМС — 3,25 млрд. руб. (62 %) (без межтерриториальных расчетов, которые являются двойными оборотами, доходная часть ОМС составляет 2,94 млрд. руб.).
В доходной части МЗ по ОМС основную долю занимают средства, поступающие по дифференцированному подушевому нормативу — 2,93 млрд. руб. или 90 % всех средств, в том числе взносы на не работающее население — 1,3 млрд. руб. или 45 %.
ИСПОЛНЕНИЕ ДОХОДНОЙ ЧАСТИ
Исполнение доходной части МЗ составило 97 % (табл. 3). В приведенном анализе исполнения доходной части исключены межтерриториальные расчеты.
Свои обязательства по взносам на обязательное медицинское страхование не работающего населения администрация выполнила на 79 %. Таким образом, уровень финансирования достигнут за счет поступлений единого социального налога.
Процент поступлений по межтерриториальным расчетам, по отношению к 2002 г. (66 %), увеличился и составил 88 % (запланировано в МЗ — 310524 руб., фактически затрачено — 273971 руб.). В то же время, по отношению к плановым объемным показателям по межтерриториальным потокам, муниципальное задание 2003 г. выполнено на 131 %.
Эту ситуацию можно объяснить следующим. При планировании МЗ, имея контрольные цифры объемов медицинской помощи жителям, территории увеличивают объемы в своих медицинских учреждениях, чтобы сохранить имеющийся коечный фонд и, по возможности, уменьшают заказ вне своей территории, несмотря на то, что в течение ряда лет реально сложился поток больных за пределы территории страхования. Это приводит к увеличению задолженности страховых медицинских организаций за пролеченных жителей в медицинских учреждениях других территорий.
ИСПОЛНЕНИЕ РАСХОДНОЙ ЧАСТИ
Расходная часть МЗ выполнена на 90 % (табл. 4). С учетом выполнения доходной части на 97 % и сложившегося дефицита муниципальных заданий (6 %), на период отчетной даты 1,6 % финансовых средств находилось на остатках медицинских учреждений и страховых медицинских организаций.
Фактические расходы на оказание медицинской помощи за пределами области превысили план в 1,96 раз. Причем, планирование медицинской помощи осуществлялось только в стоимостном выражении. Данный факт может свидетельствовать о том, что, либо органы управления здравоохранением территорий не анализируют потоки больных за пределы области, либо искусственно занижают объемы и стоимость медицинской помощи для жителей вне территории для уменьшения дефицита финансовых средств МЗ территорий.
Для анализа деятельности медицинских учреждений территорий в 2003 году использовались данные отчетной формы № 14, предоставляемой медицинскими учреждениями, и отчетной формы № 3, предоставляемой страховыми медицинскими организациями.
В 2003 году утвержденными МЗ было предусмотрено, что 89 % средств будет направлено на оплату медицинской помощи жителям на территории проживания, 4 % — в медицинские учреждения других территорий и 7 % — в областные медицинские учреждения.
Фактически 81 % средств направлено на финансирование медицинской помощи на территории проживания, что отражает стремление территорий необоснованно увеличить долю средств для своей территории на стадии планирования, не отражая при этом фактического потребления медицинской помощи жителями на других территориях.
Таблица 3
Показатели Запланировано в МЗ Факт Исполнение (в %)
Доходная часть
Средства ОМС, всего 243901 2857533 97
Средства, поступающие по ДПН 2934499 2852876 97
в т.ч. взносы на неработающее население, из них: 1310317 1032918 79
- из бюджета территории 1060016 598988 57
- дотации бюджетов всех уровней 250301 433930 173
Поступление средств за лечение граждан других субъектов РФ 9402 4657 50
Таблица 4
Показатели Запланировано в МЗ Факт Исполнение (в %)
Расходная часть
На оказание мед. помощи, в т.ч.: 3116784 2810704 90
- на амбулаторнополиклиническую помощь 1025760 917130 89
- на стационарзамещающие технологии 143112 116455 81
- на стационарную помощь 1749456 1593932 91
- лечение жителей в других областях 6519 12750 196
- резервы и административные затраты системы ОМС 191937 170437 89
ОФИЦИАЛЬНОЕ
При этом необходимо отметить, что, благодаря введению в действие Приложения 4 к Порядку определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования, утвержденного распоряжением Администрации области от 20.01.2003 г. № 26-р «Распределение средств подушевого норматива на 2003 год», упорядочены расчеты за медицинскую помощь на территории и за ее пределами, стабилизировалась ситуация с оплатой медицинской помощи по межтерриториальным потокам.
СТРУКТУРА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
С учетом структуры МЗ, проводится анализ фактического потребления медицинской помощи жителями территорий, а также исполнения заданий медицинскими учреждениями муниципального образования.
Фактические показатели потребления медицинской помощи населением Кемеровской области в 2003 г. превышают утвержденные в МЗ по всем видам (табл. 5).
Муниципальными заданиями территорий предусматривалось, что в общем объеме финансирования медицинской помощи доля амбулаторно-поликлинической помощи, включая стационарзамещающие технологии, составит 37 %, стационарной помощи — 63 %.
Данное распределение не соответствует нормативному. Доля амбулаторно-поликлинической помощи меньше показателя, определенного Тарифным соглашением в системе ОМС на 2003 год. Однако в фактических расходах доля амбулаторно-поликлинической помощи более приближена к утвержденной в Тарифном соглашении (табл. 6).
Анализируя данные формы 3 по оплате стационарной помощи страховыми компаниями, отмечается разница в выполнении муниципального задания по плановой и экстренной помощи. Если экстренная помощь выполнена (по принятым счетам) в пределах коридора риска (92 %), то плановая медицинская помощь недовыполнена на 22 %.
Причины увеличения доли экстренной помощи видятся в следующем:
- развитие в системе здравоохранения платных услуг сформировало тенденцию позднего обращения больных за медицинской помощью; так плановый пациент, своевременно не получивший лечение, превращается в экстренного больного;
- отсутствие у некоторых лечебных учреждений лицензий на оказание медицинской помощи
Таблица 5
Виды медицинской помощи План (год) Факт (год) %
Стационарная помощь (койко-дней на 1000 жителей) 2030,9 2144,5 113,6 106
Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещений на 1000 жителей) 8423,3 8629,8 206,5 103
Стационарзамещающие технологии (дней лечения в ДС на 1000 жителей) 573,5 581,9 8,4 101
Таблица 6
Показатели Норматив Структура Структура по ТП ОМС по МЗЗ фактических расходов
На оказание медицинской помощи - амбулаторно-поликлиническая помощь - стационарная помощь - стационарзамещающие технологии 100 100 100 36 33 35 59 63 60 5 4 5
приводит к оплате только экстренной медицинской помощи, в соответствии с положением «О порядке оплаты медицинских услуг»; следовательно, медицинские учреждения заинтересованы в смещении объема оказываемых медицинских услуг в сторону оказания экстренной помощи.
Анализируя выполнение МЗ по плановой стационарной помощи, следует отметить завышение планируемых расходов на оказание данного вида медицинской помощи.
По данным формы № 14 можно проанализировать исполнение МЗ в 2003 году (табл. 7).
Таблица 7
Показатели Утверждено в МЗ для ЛПУ территорий Заработано ЛПУ Оплачено СМО % исполнения МЗ % финансирования МЗ
Всего 2847854 2615655 2634393 91 93
АПП 1021117 897853 955735 88 94
СЗТ 143148 136379 129829 95 91
Стационар 1683589 1562440 1548829 93 92
Лечебные учреждения, имеющие в своем составе поликлинику, дневной стационар и стационар, для сохранения коечного фонда стационаров, отвлекают финансовые средства от поликлиник и дневных стационаров в стационар. В результате удельный вес расходов на стационарную помощь преобладает над расходами на амбулаторно-поликлиническое звено.
По объемным показателям в части стационарной помощи МЗ выполнено на 101 %. По принятым счетам стоимость стационарной помощи составляет 93 % от плана, профинансировано 92 %. Фактическая стоимость стационарной помощи за 2003 год составила 98 % от плана МЗ. В результате, фактическая средняя стоимость койко-дня на 6 % больше финансово обеспеченной и на 2 % меньше утвержденной.
Информация о средней стоимости единицы медицинской помощи приведена в таблице 8.
Таблица 8
Показатели Фактическая Финансово- Средняя стоимость средняя стоимость обеспеченная единицы единицы стоимость по финансовым (по данным ф. 14) единицы нормативам
Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещения) Стационарзамещающие технологии (к/дни) Стационарная помощь (к/дни) 37.9 37,7 42,1 70,4 75,7 100,09 258.9 244,2 262,5
Примечание:
Фактическая средняя стоимость единицы - включает все затраты лечебных учреждений по статьям ОМС. Рассчитана на основе данных формы № 14 (фактические расходы ЛПУ/количество единиц).
Финансово-обеспеченная стоимость единицы - стоимость рассчитана от фактически поступивших в медицинские учреждения финансовых средств из страховых медицинских организаций. Рассчитана на основе данных формы № 14 (оплачено страховщиками/количество единиц).
Средняя стоимость единицы по финансовым нормативам - стоимость приведена в нормативах финансовых затрат для медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, на 2003 год, утвержденных 12.02.03 г.
Таблица 9
Статьи затрат Кассовые расходы (%) Запланировано в МЗ (%) По финансовым нормативам (%)
Всего 100 100 100
Оплата труда 59 52 49
Начисления на оплату труда 19 19 17
Приобретение продуктов питания 4 5 6
Приобретение медикаментов 15 23 26
и перевязочных средств
Приобретение мягкого инвентаря 1 1 1 1 1 1
и обмундирования
Прочие 2 2 0
Фактическая средняя стоимость единицы амбулаторно-поликлинической помощи на 10 % меньше, чем утверждено финансовыми нормативами. Это обусловлено тем, что уровень фактического среднеобластного подушевого норматива ниже запланированного. Финансово-обеспеченная стоимость единицы стацио-нарзамещающих видов медицинской помощи на 24 % меньше фактической стоимости, за счет отвлечения средств на финансирование стационарной помощи.
Финансовые нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи в 2003 году, по сравнению с предыдущим годом, выросли, в среднем, на 22 %. При планировании финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи учтен индекс-дефлятор ВВП — 112,2 % (письмо Минэкономразвития РФ от 17.06.2002 г.
№ 2321-П). Кроме того, запланировано дополнительное увеличение затрат на медикаменты, питание и мягкий инвентарь.
Финансовыми нормативами было предусмотрено, что 66 % средств будет направлено на фонд оплаты труда (ФОТ). При планировании муниципальных заданий доля ФОТ увеличилась на 5 % и составила 71 %. Фактически на финансирование ФОТ направлено 78 % всех средств. Это говорит о том, что штатная численность медицинского персонала и ФОТ зачастую не соответствуют нормативным расчетам и утвержденному муниципальному заданию. В соответствии с действующей нормативной базой, заработная плата медицинским работникам выплачивается независимо от заработанных медицинским учреждением средств. В результате, происходит увеличение доли расходов на ФОТ за счет сокращения расходов по другим статьям (табл. 9).
Перераспределение средств произошло за счет уменьшения расходов на питание и медикаменты.
ВЫВОДЫ:
- высокий уровень востребованности всех видов медицинской помощи и ее доступность для широких слоев населения;
- сохранение территориального принципа оказания медицинской помощи (предоставление основных объемов медицинской помощи в муниципальных учреждениях по месту жительства);
- предоставление медицинской помощи в рамках объемов, гарантированных Территориальной программой ОМС Кемеровской области;
- высокий уровень контроля за целевым и рациональным использованием средств системы ОМС, соответствием штатного расписания и ФОТ медицинских учреждений муниципальным заданиям;
- продолжающееся реформирование здравоохранения области, осуществляемое в соответствии с концепцией, обозначенной в ежегодном послании Президента РФ, и направленное на развитие амбулаторно-поликлинической и ста-ционарзамещающей помощи.
Оценивая выполнение муниципальных заданий 2003 года, можно отметить:
