CC BY
55
УДК 614.2:33]:336.61
АЛГОРИТМ ФОРМИРОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАКАЗА КАК ОСНОВНОГО ИСТОЧНИКА ФИНАНСИРОВАНИЯ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Т. И. Соломатина
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет
Росздрава (г. Новосибирск)
Государственный заказ на стационарную медицинскую помощь не полностью обеспечивает потребности в оказании медицинских услуг населению. В условиях ограниченного финансирования оказания бесплатной медицинской помощи населению на уровне лечебно-профилактического учреждения должны быть разработаны мероприятия повышения локальной эффективности. Это определяет актуальность вопросов финансового менеджмента и планирования показателей государственного задания по оказанию бесплатной медицинской помощи на уровне ЛПУ.
Ключевые слова: бесплатная медицинская помощь, нормативы объемов бесплатной медицинской помощи
Проблема ограниченного финансирования муниципальных учреждений здравоохранения наиболее остро обозначилась на рубеже ХХ и XXI веков. За последние 15 лет произошло ухудшение демографической ситуации и показателей здоровья населения: старение возрастной структуры населения, уменьшение численности населения приблизительно на 700 тыс. человек в год или на 0,6 %, увеличение заболеваемости населения. Это связано как с социально-экономическими переменами, так и с накопившимися проблемами в здравоохранении. Ключевые из них - недофинансирование, устаревшая материально-техническая база, низкая заработная плата, структурные диспропорции, устаревшие методы управления лечебными учреждениями и др.
Основным документом, регламентирующим виды и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению территории, объемы и обеспеченность финансовыми средствами, условия ее бесплатного предоставления, является Территориальная программа государственных гарантий. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемая Постановлением Правительства Российской Федерации, должна обеспечить сбалансированность обязательств государства по предоставлению населению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за счет всех государственных источников финансирования, а именно: за счет бюджетов всех уровней (муниципального, субъекта Российской Федерации, федерального) и средств обязательного медицинского страхования.
Государственный заказ на стационарную медицинскую помощь не полностью обеспечивает потребности в оказании медицинских услуг
населению. В условиях ограниченного финансирования оказания бесплатной медицинской помощи населению на уровне лечебно-профилактического учреждения должны быть разработаны мероприятия повышения локальной эффективности. Это определяет актуальность вопросов финансового менеджмента и планирования показателей государственного задания по оказанию бесплатной медицинской помощи на уровне ЛПУ.
Формирование государственного заказа и реализация Программы государственных гарантий в субъектах Российской Федерации обеспечивается следующей нормативно-правовой базой:
• Конституция Российской Федерации (ст. 41).
• Бюджетный кодекс Российской Федерации.
• Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 5, 6, 7, 20 в редакции Федерального закона от 02.12.00 № 139-ФЭ).
• Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1).
• Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи от 28.08.01, утвержденные Минздравом России (№2510/9257-01), Федеральным фондом ОМС (№3159/40-1), постановлением Правительства Российской Федерации № 550 от 24.07.2001 и согласованные с Минфином России (№ 12-0303).
• Приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 19.03.01 № 79/17 «О соглашениях между Минздравом России, Федеральным фондом ОМС и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации по вопросам обеспечения населения медицинской помощью».
• Приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 03.12.01 № 462/67 «Об утверждении отчетной формы № 62 ''Сведения о реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи''».
• Постановление Правительства Российской Федерации от 06.05.03 № 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией».
В процессе формирования Территориальной программы государственных гарантий определяются:
• виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;
• объемы медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;
• финансовые нормативы, обеспечивающие предоставление гарантированных объемов медицинской помощи.
На федеральном уровне в Программе государственных гарантий и входящей в ее состав Базовой программе ОМС определяются заболевания, виды медицинской помощи и условия ее бесплатного предоставления. При формировании Территориальной программы должны быть учтены региональные особенности медицинского обслуживания, сети ЛПУ, состояние здоровья населения, в том числе структура заболеваемости.
Рассмотрим алгоритм формирования государственного заказа как основного источника финансирования медицинского учреждения (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм формирования государственного заказа как основного источника финансирования медицинского учреждения
Разработка Территориальной программы осуществляется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации совместно с Территориальным фондом ОМС в следующей последовательности:
1. В соответствии с нормативами, определенными Программой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2001 года № 550 проводится расчет территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи, откорректированных с учетом демографических
особенностей, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации.
2. На основе полученных нормативов осуществляется расчет стоимости реализации на территории субъекта Российской Федерации планируемых объемов медицинской помощи, предусмотренных Территориальной программой, включающей и программу ОМС.
Для этого на основе статистической финансовой отчетности проводится анализ сложившейся структуры медицинской помощи, анализируется дефицит (или избыток) средств для реализации государственных гарантий, вырабатываются предложения по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и совершенствованию медицинских технологий. Планируемые объемы медицинской помощи должны быть сбалансированы с планируемыми объемами финансирования как за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, так и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также других финансовых источников.
Формирование территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи требует углубленного анализа особенностей реализации Программы в субъектах Российской Федерации с учетом медикоорганизационных, демографических, климатогеографических и экономических условий обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи населению за счет всех источников финансирования.
Алгоритм расчета территориальных нормативов объемов бесплатной
медицинской помощи
На основе Федеральных нормативов койко-дней в расчете на 1000 жителей определяется необходимый объем стационарной помощи для взрослых, детей и в расчете на 1000 жителей субъекта Российской Федерации.
1. Федеральных нормативы койко-дней в расчете на 1000 жителей следует откорректировать с помощью «поправочных коэффициентов», учитывающих особенности демографического состава населения субъекта Российской Федерации. Поправочные коэффициенты находятся путем деления удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения территории на соответствующие показатели по Российской Федерации, которые составляли при расчете базовых нормативов: 22 % - дети и 78 % - взрослые. Например, для «Х» территории при 30 % детей и 70 % взрослых в составе населения поправочные коэффициенты будут 1,36 для детского населения (30/22 = 1,36) и 0,89 для взрослого (70/78 = 0,89). Перемножая федеральные нормативы койко-дней в расчете на 1000 жителей для взрослых и детей на эти коэффициенты, получаем скорректированные расчетные нормативы числа койко-дней для взрослых и детей данной территории.
2. Определение абсолютного числа необходимых койко-дней для населения субъекта Российской Федерации.
Для этого скорректированный норматив койко-дней по каждому профилю для взрослых и детей в расчете на 1000 жителей умножается на общую численность населения (дети + взрослые) территории (тыс. человек). Для расчетов берется среднегодовая численность населения по прогнозу Министерства экономики Российской Федерации (соответственного субъекта Федерации) на расчетный период. Затем полученные данные по уровням и профилям суммируются и делятся на 1000.
Особенность нормативов, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, состоит в их ресурсоорганизующей и ресурсосберегающей роли. Именно такой подход позволит рационально распределить на только коечный фонд по иерархическим уровням организации медицинской помощи, но и сбалансировать необходимые финансовые поступления в учреждения розного уровня путем умножения стоимости койко-дня по каждому профилю на планируемое число койко-дней по данному профилю. Далее проводится корректировка полученных нормативов с учетом заболеваемости населения территории с использованием как отчетных, так и данных специальных исследований (при наличии таковых). Корректировка проводится специалистами органа управления здравоохранением и ТФОМС.
По данным предыдущего года анализируется состав больных в стационаре и число койко-дней в разрезе классов и групп заболеваний, приведенных в официальной статистической отчетности. По каждой группе заболеваний должны быть даны конкретные предложения по повышению эффективности использования ресурсов и применению новых медицинских и организационных (включая стационарозамещающие) технологий. В результате должен быть определен конкретный объем стационарной помощи, который необходимо оказать больным кардиологического профиля конкретной территории с учетом уровня организации медицинской помощи. По результатам работы корректируются расчетные территориальные нормативы объемов медицинской помощи (услуг) по каждому профилю.
Затем производится суммирование объемов стационарной помощи по уровням и профилям, и производится расчет откорректированных нормативов объемов стационарной помощи (койко-дней на 1000 население). Этот показатель, как правило, не должен превышать норматив объема стационарной помощи, установленный Программой. Превышение норматива может быть объяснено только существенно более высоким, чем в среднем по России, уровнем заболеваемости населения.
Далее производятся коррекции и расчеты нормативов обеспечения потребности в амбулаторно-поликлинической помощи. В отличие от нормативов по стационару, нормативы посещений не приводятся по уровням организации медицинской помощи, а даются в двух вариантах - напрямую в расчете на 1000 человек соответствующего возраста (детей, взрослых) и на 1000 жителей.
Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, обеспечивающих реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг (территориальные нормативы финансовых затрат), должны обеспечивать покрытие всех затрат медицинских учреждений по всем статьям расходов на оказание гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи из всех источников финансирования, предоставляемой в порядке и на условиях Территориальной программы. При расчете территориальных нормативов финансовых затрат учитывается реальность обеспечения нормативной загрузки действующей сети стационарных учреждений в соответствии с рекомендуемыми Минздравом России нормами нагрузки учреждений, адаптированными к местным условиям.
Алгоритм расчета территориальных нормативов финансовых затрат на оказание гарантированных объемов бесплатной медицинской
помощи
Определяется средняя стоимость одного койко-дня в стационарах разного уровня, одного среднего амбулаторно-поликлинического посещения, одного дня пребывания в дневных стационарах и одного вызова скорой медицинской помощи.
1. Проводится коррекция средних нормативов стоимости койко-дня путем умножения их на поясные, региональные индексы (северный, дальневосточный) удорожания стоимости медицинских услуг. Индексы приводятся по данным Минэкономики России, используемым при прогнозировании социально-экономического развития Российской Федерации на расчетный период.
2. Для расчета норматива финансовых затрат на один койко-день по профилю отделения соответствующий данному профилю относительный коэффициент стоимости одного дня госпитализации перемножаем на норматив финансовых затрат на один день госпитализации для соответствующей территории.
3. Аналогично рассчитывается норматив финансовых затрат на одно врачебное посещение. Норматив финансовых затрат на одно посещение умножается на относительные коэффициенты стоимости одного посещения, с помощью которых можно рассчитать стоимость посещения к любому специалисту по формуле.
4. Перемножая скорректированные таким образом абсолютные показатели объема стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи и соответствующие нормативы финансовых затрат получаем оптимизированный вариант потребности в финансировании Территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.
При наличии достаточных финансовых возможностей в ТФОМС субъекта Российской Федерации предлагаемый вариант расчетов Территориальной программы может быть расширен. Для определения реалистичности Программы и ожидаемых объемов финансирования следует
провести анализ фактически сложившейся ситуации по данным статистических и финансовых отчетов и сравнить их с расчетной программой. Сопоставление позволит выявить расхождения (дефицит или избыток) по отдельным группам показателей и максимально сбалансировать потребности и возможности в финансировании Программы за счет «собственных» финансовых источников.
Самым значительным источником возмещения расходов лечебнопрофилактического учреждения является обязательное медицинское страхование. Поэтому расчет объема финансирования государственного заказа представляет наибольший интерес и влияние на качество оказания медицинской помощи.
Государственный заказ на стационарную медицинскую помощь, как правило, не полностью обеспечивает потребности в оказании медицинских услуг населению, расчетные финансовые нормативы не соответствуют гарантированным объемным показателям и реально существующему коечному фонду.
В связи с этим, после распределения государственного заказа между ЛПУ на уровне стационара возможно осуществление мероприятий финансового менеджмента в целях наиболее полного удовлетворения потребности в оказании медицинских услуг населению и повышения качества медицинской помощи.
Объемные и финансовые плановые показатели государственного задания на оказание бесплатной медицинской помощи утверждаются и распределяются на год и финансируются равными долями в течение каждого месяца по 1/12 от годового плана.
Потребность в оказании медицинской помощи подвержена сезонным колебаниям (обострение хронических неинфекционных заболеваний происходит в весенне-осенний период, острые вирусные и бактериальные заболевания наиболее часто регистрируются в зимние месяцы), что приводит к неравномерной загрузке мощностей стационара. В целях наиболее оптимального соответствия фактических затрат ЛПУ плановым показателям и регулирования годовой функции койки целесообразно перераспределение государственного задания по месяцам в течение года и между профильными отделениями стационара в соответствие с реальной потребностью.
Подобный финансовый менеджмент на уровне ЛПУ требует от экономической службы знания специфики профильной заболеваемости и четкой согласованности действий с лечебными подразделениями. Поскольку финансирование проводится нарастающим итогом за истекший период, у ЛПУ есть возможность корректировать отклонение фактических затрат от запланированных показателей предыдущего периода. Единовременно распределенное по профильным отделениям стационара с учетом реальной сезонной потребности государственное задание может бать скорректировано в дальнейшем с учетом реальной потребности в оказании медицинской помощи фактических отклонений от плановых показателей предыдущего месяца.
В процессе финансового планирования программ государственных гарантий ростом экономической эффективности считается снижение удельных затрат ресурсов на предоставление населению бесплатной медицинской помощи в рамках указанных программ при обеспечении требуемого уровня доступности и качества медицинской помощи. В условиях недостатка ресурсов это позволяет ликвидировать или, по крайней мере, сократить дефицит финансирования программ государственных гарантий.
В связи с этим, после распределения государственного заказа между ЛПУ на уровне стационара возможно осуществление мероприятий финансового менеджмента в целях наиболее полного удовлетворения потребности в оказании медицинских услуг населению и повышения качества медицинской помощи.
Список литературы
1. Вялков А. И. Управление и экономика здравоохранения : учебное пособие / А. И. Вялков, Б. П. Райзберг, Ю. В. Шиленко ; под. ред. А. И. Вялкова. - 2-е изд., стер. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 328 с. (Серия «XXI век»).
2. Клинический менеджмент / Под ред. А. И. Вялкова, В. З. Кучеренко. -М. : ОАО «Изд-во Медицина», 2006. - 304 с.
3. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи от 28.08.01, утвержденные Минздравом России (№2510/9257-01), Федеральным фондом ОМС (№3159/40-1), постановлением правительства Российской Федерации № 550 от 24.07.2001г. и согласованные с Минфином России (№ 12-03-03).
4. Экономика здравоохранения : учебное пособие / Под общ. ред. А. В. Решетникова. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 272 с. : ил. - (Серия «XXI век»).
