CC BY
96
о Fl pi ® Практикующему эндокринологу
/To Practicing Endocrinologists/
International journal of endocrinology
УДК 616.45-006-07-08
ЛУЦЕНКОЛ.А.1, КВАЧЕНЮКА.М.2
1 Кивський мiський l<лiнiчний ендокринолопчний центр
2 ДУ «1нститутендокринолог'И та обмнуречовин 'мен В.П. Комсаренка НАМН Украни», м. Кив
НЦИДЕНТАЛОМИ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ: ^АГНОСТИКА ТА ВИБiР ТАКТИКИ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ
Резюме. З огляду на широке використання сучасних iнструментальних мето^в то^чно!дагностики ви-б'р тактики веденняхворихз iнциденталомами наднирковихзалоз е актуальною проблемою сучасно!ме-дицини. Виявлення гормонально! пперсекрецП та виключення злояюсного процесу е ключовими моментами при вибор '1 тактики ведення хворих з iнциденталомами надниркових залоз. Авторами представлено результати лабораторно! та iнструментальноí дiагностики 333 хворих з iнциденталомами надниркових залоз.
Ключовi слова: iнциденталоми надниркових залоз, комп'ютерна томографiя, кортизол, метанефрини, альдостерон.
За останш роки опублшовано ряд робгг, що ана-лiзують та узагальнюють досвщ дiагностики та лк:у-вання шциденталом надниркових залоз (1Н), а саме алгоритм Нацюнального шституту здоров'я США, 2002; Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium, 2005; The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines, 2008; Guidelines for management of Patients with Primary Aldosteronism, 2008; рекомендаций Американських асощацш кшшч-них ендокринолопв та ендокринних хiрургiв, 2009 [1—5]. Але, незважаючи на фундаментальшсть до-слщжень та широке впровадження нових методiв то-шчно! дiагностики (комп'ютерна томографгя (КТ), магштно-резонансна томографiя, спiральна КТ) та ix модифiкацii (внутрiшньовенне посилення та ш.), якi дозволяють не тiльки виявити 1Н, а й охарактери-зувати ii, залишаеться не до кiнця вирiшеним питан-ня диференцшно! дiагностики доброякiсниx та зло-якiсниx 1Н. 1снуе «мертвий проспр» в диференщацп утворень надниркових залоз (НЗ) розмiром < 4 см, при якому ведеться лише спостереження за хворобою, та при розмiраx 4—6 см, коли необхщно вико-ристовувати невизначенi «iншi критерп». Як дифе-ренцiйний критерш, що пiдтверджуе доброякiсний
характер утворення, використовуеться лише нативна щiльнiсть < 10 одиниць Hounsefield (HU), що при-зводить до гiпердiагностики злояысного потенцiалу 1Н. Крiм того, асощащями клiнiчних ендокриноло-гiв та ендокринних хiрургiв рекомендуеться вико-ристовувати бтьш жорсткi критерп для оперативного втручання, а саме розмiр 1Н > 4 см, що призводить до збшьшення частоти невиправданих оперативних втручань. Цi обставини вказують на невиршешсть усiх аспектiв дано! проблеми.
Мета роботи: уточнити лабораторнi та шструмен-тальнi критери вибору тактики ведення хворих з 1Н.
Матерiали та методи дослiдження
Обстежено 333 хворих вiком вiд 18 до 84 роыв, якi вперше звернулися до ДУ «1нститут ендокринологи та обмшу речовин iменi В.П. Комюаренка НАМН Укра!-ни» у зв'язку з виявленням 1Н. Серед пащенпв пере-важали хворi жшочо! стат — 67,9 % (226 пащенток). У 218 хворих виявлено пухлину право! наднирково! зало-зи, у 105 — лiвоi' та у 10 — двосторонш пухлини. Розпо-дiл хворих за нозологiями вщображено в табл. 1.
© Луценко Л.А., Кваченюк А.М., 2014 © «М1жнародний ен,докрииолог1чиий журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Таблиця 1. Розподл хворих за нозолопчними одиницями (кл1н1ко-морфолопчна класиф1кац1я)
Нозолопя Кiлькiсть хворих
Абсолютна (n = 333) %
Адренокортикальн аденоми (АКА): — кортикостероми — альдостероми — андростероми — гормонально-неактивн 263 19 10 5 229 79 5,7 3,0 1,5 68,8
Адренокортикапьний рак (АКР), гормонапьно-неактивний 10 3
Метастази в надниркову залозу 3 0,9
Пухлини мозково! речовини надниркових залоз 39 11,7
Кюти 12 3,6
Гематоми 3 0,9
Лiпома 1 0,3
Гемангiома 1 0,3
Фiброма 1 0,3
Кшшчна частина обстеження включала вивчення анамнезу, скарг хворих, оцшку давносп скарг, даних об'ективного огляду по органах та системах. Особлива увага зверталась на онколопчний анамнез, наяв-шсть артерiальноl гiпертензii (АГ), стушнь ii тяжко-стi, характер та давнють перебiгу, надлишкову масу тша та ожирiння, ознаки порушень вуглеводного об-мiну.
Всiм хворим виконувалось комплексне обстеження, що включало загальнокшшчш, спецiальнi лабо-раторнi та шструментальш методи.
З метою тошчно! дiагностики були використанi методи ультразвукового дослщження (УЗД) на апара-ri Toshiba SSA-240A (Японiя), КТ надниркових залоз та заочеревинного простору на апаратах CT-9000HP (General Electric, США) та Brightspeed (General Electric, США) з товщиною зрiзу 3 та 5 мм. З метою шдвищення шформативносп КТ-дослiдження про-водилося з внутршньовенним «посиленням» iз вико-ристанням неюнних контрастних речовин ультравiст, вiзипак, омнiпак.
При проведеннi УЗД аналiзувалися такi характеристики iнциденталоми, як розмiр 1Н, форма, кон-тури, ехогеншсть, структура, наявнiсть швази та лiм-фаденопатп.
При проведеннi КТ вивчалися такi характеристики пухлини: розмiр 1Н, форма, контури, структура, щтьшсть (нативна, контрастна, градiент щтьносп), що визначалася за одиницями Hounsefield, наявнiсть швази та лiмфаденопатil.
Враховуючи, що характер клiнiчних синдромiв е важливим фактором, який впливае на вибiр тактики ведення пацiентiв з 1Н, проводився аналiз можли-во! гормонально! активностi 1Н. Контрольну групу хворих (при лабораторному обстеженш) становили 40 ошб без патологи НЗ. Забiр кровi для проведення бiохiмiчних дослiджень виконувався ранком натще з лштьово! вени.
Функцiональний стан НЗ оцшювали, використо-вуючи ряд показниыв KpoBi (кортизол, адренокор-тикотропний гормон (АКТГ), альдостерон, ренiн, альдостерон-ренiнове сшввщношення (АРС), депд-роепiандростерону сульфат (ДГЕА-С) i тестостерон) та добово! œ4i (кортизол та метанефрини).
Забiр кровi для проведення гормональних досль джень виконувався ранком до 10-ï години натще з лштьово! вени. Преаналггичний етап для визначення альдостерону, реншу, розрахунку АРС проводився з дотриманням рекомендацiй Мiжнародного ендокри-нологiчного товариства [4] вранщ (до 10-ï години), па-цieнт перебував у вертикальному положенш протягом двох годин, а поим сiдав у крiсло для забору кровi в манiпуляцiйному кабшеп та сидiв упродовж 5—15 хв, шсля чого здiйснювався забiр кровi з лiктьовоï вени. Збiр добово! сечi (для визначення рiвня кортизолу, метанефришв та iнших показникiв добово!' сеч^ проводився таким чином: перша порщя сечi пiсля сну не збиралася, а збиралися вш наступнi, включаючи вра-нiшню порцш другого дня. Посудину для збору сеч^ у яку помiщали консервант, тримали в холодильнику, але не заморожували. З метою виключення хибнопо-зитивних та хибнонегативних результатiв при прове-деннi гормональних дослiджень обов'язково збиралася шформащя про лшарсьы препарати, якi приймав хворий напередодш та протягом останнього мiсяця, та проводилися бесщи з хворим щодо дотримання певних правил харчування. Так, при зборi добово! сечi для визначення вмюту метанефринiв пацieнтам заборонялося приймати !жу та напо!, що мютять амь ни (ванiль, шоколад, кава, чай, кола, банани, томати та ш.), вживати алкоголь та палити.
Результати та ïx обговорення
При aнaлiзi скарг вiдмiчено, що 120 (36,0 %) хворих з 1Н не мали скарг. Ппертошчну хворобу в анам-незi мав 121 (36,3 %) пащент. У 113 (33,9 %) хворих
виявлено надлишкову вагу та у 77 (23,1 %) — пору-шення вуглеводного обмiну. Скарги характеризува-лися значною варiабельнiстю та в бтьшосп випадкiв мали неспецифiчний характер. Найбтьш поширени-ми були шдвищення артерiального тиску (37,8 %), за-гальна слабкiсть та втомлюванiсть (29,4 %), серцебит-тя (15,3 %) та головний бть (12,6 %). При порiвняннi скарг у пащенпв iз доброякiсними та злоякiсними новоутвореннями виявлено таы вiдмiнностi. Для пащенпв з 1Н, якi були верифшоваш як гормональ-но-неактивнi аденоми, часпше порiвняно з хворими зi злояысними пухлинами, були характернi скарги, пов'язаш з серцево-судинною системою, а саме сер-цебиття (у 18,8 раза часпше), пiдвищення артерiаль-ного тиску (в 1,4 раза часпше), що може бути зумов-лено бтьшою кiлькiстю пацiентiв старшого вiку з доброяысними утвореннями. У хворих з 1Н, якi були верифiкованi як злояысш утворення, переважали за-гальна слабкiсть (в 1,4 раза часпше), бiль у животi (у 6,6 раза часпше), зниження маси пла (у 3,2 раза частiше), тобто скарги, що можуть бути пов'язаш з швазившстю та пухлинною штоксикащею. У 59,1 % скарги мали неспецифiчний характер та в бтьшос-тi випадкiв були пов'язанi з супутньою кардiальною (27,8 %) та невролопчною (23,8 %) патологiею. Отже, проведений аналiз скарг наших хворих не дозволив виявити вiрогiдно специфiчнi скарги, що притаманнi бiльшостi 1Н та якi могли бути !х патогномонiчною ознакою.
При аналiзi давностi скарг хворих чггких закономiр-ностей не виявлено, що пояснюеться випадковим та абсолютно не пов'язаним iз наявшстю скарг виявлен-ням пухлин НЗ у даних хворих. Хоча в бтьшосп хворих з гормонально-неактивними АКА (140 осiб, 61,1 %) кшшчна симптоматика була вiдсутня або ж давнють неспецифiчних скарг перевищувала 5 роив. На проти-вагу цьому давнють скарг, що мали також неспецифiч-ний характер, у пащенпв з 1Н, як були верифшоваш як злоякiснi, у бiльшостi випадыв (10 осiб, 76,9 %) не перевищувала 5 роив, що може бути пов'язано з швазившстю або ж пухлинною штоксикащею.
Серед обстежених нами хворих з 1Н питома вага гормонально-неактивних аденом становила 68,8 % (п = 229). Майже половина хворих (96 ошб, 41,9 %) iз гормонально-неактивними аденомами не мали скарг; 74 (32,3 %) пащенти скаржилися на загальну слаб-ысть та втомлювашсть, 43 (18,8 %) — на серцебиття, 20 (8,7 %) — на головний бть, 16 (7,0 %) — на бть у живоп, 15 (6,6 %) — на бть у поперековш дтянщ та порушення серцевого ритму. У 74 (32,3 %) пащенпв iз гормонально-неактивними АКА анамнез був обтя-жений гшертошчною хворобою, у 10 (4,4 %) — онко-лопчними хворобами, у 28 (12,2 %) були порушення вуглеводного обмшу. При аналiзi лабораторних даних хворих з 1Н, яы були верифшоваш як гормонально-неактивнi аденоми, пiдтверджено вiдсутнiсть гормонально! активносп даних утворень.
Крiм гормонально-неактивних пухлин, у 19 ошб (5,7 %) виявлено АКА, асоцшоваш з синдромом 1цен-
ка — Кушинга (кортикостероми). Серед даних хворих у 36,8 % захворювання мало безсимптомний перебш У бiльшостi випадыв скарги пащенпв були неспе-цифiчнi та !х давнiсть перевищувала 5 роив (26,3 %). Серед скарг переважали шдвищення артерiального тиску (31,6 %), загальна слабысть та втомлювашсть (26,3 %), збтьшення маси тта (21,1 %), головний бть (15,8 %). Ттьки у двох випадках (10,5 %) пащенти мали скарги, характерш для стану гшеркортицизму (змша зовнiшнього вигляду, порушення менструального циклу, болi в кiстках та м'язова слабысть). Тре-тина пащенпв (31,6 %) в анамнезi мали гшертошчну хворобу. Порушення вуглеводного обмшу в пащенпв дано! групи виявлено у 18 пащенпв (94,7 %). Незва-жаючи на вiдсутнiсть специфiчно! клiнiчно! симптоматики, у хворих ше! групи була виявлена надмiрна секрецiя глюкокортико!дiв.
Скринiнговими тестами для дiагностики синдрому Кушинга, за даними керiвництва The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2008, вважаються кортизол слини, одномiлiграмовий супресивний тест iз дексаметазо-ном та визначення кортизолу в добовш сечi. Серед хворих iз кортикостеромами у 15 оаб (79 %) виявлено шдвищену добову екскрецiю кортизолу з сечею, се-реднiй рiвень яко! становив 623,2 ± 48,0 мкг/24 год. Гiперкортизолемiя, середнiй рiвень яко! втповтав 29,6 ± 2,7 мкг/дл, була характерна для 17 (89,5 %) па-Шенпв. Рiвень АКТГ у хворих дано! групи в бтьшосп випадыв (14 ошб, 73,7 %) не виходив за референтш меж1, що може свiдчити про АКТГ-незалежну гiпер-продукцiю кортизолу та знаходить шдтвердження в лiтературi [7—10].
Серед обстежених нами хворих альдостероми виявлено у 3,0 % (n = 10). Резистентна АГ спостерь галася у 100 % пацiентiв протягом вт 6 до 17 роыв, що свiдчить про вiдсутнiсть своечасного проведення диференцшно! дiагностики гiпертонiчно! хвороби. Нейром'язовий синдром виявлено лише в одного па-Шента.
Як скриншговий тест для дiагностики первин-ного гшеральдостерошзму розраховувалося АРС [4, 10, 11]. За рекомендашями деяких дослтниыв для пiдтвердження гiперальдостеронiзму обов'язковим е отримання не ттьки шдвищення рiвня АРС, але й альдостерону > 15 нг/дл (416 пмоль/л) [4]. Наяв-шсть гiперальдостеронiзму у наших хворих була шд-тверджена високим рiвнем альдостерону та АРС. В одному випадку нормальний рiвень альдостерону та низький рiвень ренiну поеднувався з високим АРС, що було пов'язано з прийомом препарату з групи ß-адреноблокаторiв. При визначенш рiвня калш у 8 (80 %) хворих з альдостеромами отримано результати в межах референтних значень.
У нашому дослiдженнi серед 1Н найрiдше трапля-лися андростероми, яы були виявленi у п'яти пащ-енток (1,5 %). Лише одна пашентка мала специфiчнi для андростероми скарги, а саме на надмiрний рют волосся на тiлi та порушення менструального циклу.
При аналiзi лабораторних показниыв у хворих з адре-нокортикальними пухлинами з вiрильним синдромом виявлено шдвищення рiвня ДГЕА-С у трьох ви-падках, у двох — рiвень ДГЕА-С перебував на верхнш межi норми. Разом iз цим показники АКТГ знаходи-лися на нижнш межi референтних значень, станов-лячи в середньому 9,6 ± 0,6 мкг/мл. Рiвень вiльного тестостерону не перевищував лабораторну норму.
Незважаючи на те, що аналiз нашого матерiалу пiдтвердив виражений полiморфiзм 1Н, одне з голо-вних завдань при виявленш 1Н — дiагностувати АКР. У наших хворих з 1Н питома вага злоякiсних пухлин становила 3,9 % (13 пащенпв). АКР — 3,0 % (10 па-цieнтiв) серед 1Н, метастази в наднирковi залози — 0,9 % (3 пащенти). За нашими даними, основними скаргами пащенпв при злояысних пухлинах наднир-кових залоз були бiль у животi, загальна слабкiсть та втомлюванiсть, що спостер^алися в шести (46,2 %) пащенпв. Трое (23,1 %) пацieнтiв скаржилися на бiль, неприeмнi вiдчуття в поперековш дiлянцi та АГ, яка мала постшний характер у двох пащенпв протя-гом 2—3 роыв. У двох пацieнтiв (15,4 %) вщзначало-ся несуттеве зниження маси тша. Серед дано! групи не пред'являли скарг двое (15,4 %) хворих. Давшсть скарг у 10 (76,9 %) пащенпв ше! групи не переви-щувала 5 роыв. Обтяжений онколопчний анамнез спостерiгався у 38,5 % хворих дано! групи (3 хворих iз метастазами та 2 — з АКР). Хворi з АКР в анам-незi отримували лiкування з приводу раку товстого кишечника та шлунка, хворi з метастазами в наднир-ковi залози — з приводу карцином легень та нирок. За нашими даними лабораторш показники у хворих зi злояысними 1Н не виходили за межi референтних значень.
Одним iз чинникiв, який може вказувати на зло-якiсний характер пухлини, е давшсть скарг на момент виявлення 1Н. Серед обстежених нами хворих у 10 (76,9 %) хворих з 1Н, як були верифшоваш як злоякiснi, давнiсть скарг не перевищувала п'яти роыв. При цьому кiлькiсть хворих з 1Н, якi були вери-фшоваш як аденоми та мали скарги протягом остан-нiх п'яти роыв, була вдвiчi меншою, склавши 38,0 % (р < 0,05). Двое (15,4 %) пащенпв зi злояысними но-воутвореннями не мали жодних скарг, що в 2,7 раза менше порiвняно з 1Н, яы в подальшому були вери-фшоваш як гормонально-неактивнi аденоми. Бiльш рання поява скарг на загальну слабысть, бiль у жи-вотi, зниження маси тша в пащенпв зi злоякiсними новоутвореннями свiдчить про швазившсть та пух-линну iнтоксикацiю. З шшого боку, значна кiлькiсть безсимптомних злояысних пухлин призводить до пролонгацп перюду з моменту появи пухлини НЗ до моменту випадкового виявлення.
Серед 333 обстежених хворих з 1Н у 39 ошб (11,7 %) були визначеш пухлини мозково! речовини наднир-кових залоз, у 7 (18 %) з яких — феохромобластоми (ФХБ). Гшертошчну хворобу з АГ середнього ступе-ня тяжкост без виражених кризiв та тривалютю вiд шести мюящв до 20 рокiв в анамнезi мали 25 (64,1 %)
хворих iз пухлинами мозкового шару. Порушення вуглеводного обмшу в данш групi було виявлено у 25 (64,1 %) пащенпв. У 9 (23,1 %) пащенпв були скарги на головний бшь, у 7 (18 %) — на бшь та неприем-нi вiдчуття в поперековш дшянш, загальну слабкiсть та втомлювашсть. Вiрогiдноi' рiзницi при порiвнян-нi частоти скарг серед хворих з феохромоцитомами (ФХЦ) та ФХБ не виявлено.
Як лабораторне шдтвердження катехоламшово! гшерпродукцп згiдно з рекомендашями Першого Iнтернацiонального симпозiуму 2005 року необхщне визначення вмiсту метанефринiв та норметанефри-нiв сечi або плазми кровь За результатами лабораторних дослщжень 35 (89,7 %) хворих мали пщвищений рiвень метанефринiв у добовш сечi, який у середньому становив 969,8 ± 334,5 мкг/24 год. Середнiй рiвень метанефришв у добовiй сечi хворих iз ФХБ, пщви-щення якого виявлено у п'яти (71,4 %) пащенпв, в 1,5 раза вищий, шж у хворих iз ФХЦ, — 1475,8 ± ± 576,8 мкг/24 год. Пiдвищення рiвня метанефринiв бшьше нiж удвiчi виявлено у 21 (53,9 %) пащента з пухлинами мозково! речовини НЗ; бшьше шж утри-чi — у 12 (30,8 %). Шдвищення рiвня метанефришв було бшьшим у хворих iз ФХБ, нiж iз ФХЦ, — вщпо-вiдно у 6,4 та 4,1 раза (р > 0,05).
Пщвищення рiвня метанефринiв в добовш сечi було виявлено у восьми (3,5 %) пашенпв з пухлинами нехромафшного генезу, якi були верифтэваш як гормонально-неактивнi аденоми. Середнш рiвень метанефринiв у добовiй сечi хворих iз пухлинами не-хромафшного генезу становив 377,3 ± 27 мкг/24 год, що в 3,3 раза нижче порiвняно з даним показником у хворих з 1Н, яы в подальшому були верифшоваш як пухлини мозково! речовини надниркових залоз. При повторному обстеженш хворих iз гормонально-неак-тивними аденомами з шдвищеним рiвнем метанеф-ринiв у добовш сечi рiвень метаболiтiв катехоламМв перебував у межах референтних значень. Отже, мож-ливе хибнопозитивне пiдвищення рiвня метанефришв у добовш сечi в пашенпв за вiдсутностi катехола-мшпродукуючо! пухлини. Тому при виявленнi 1Н, що супроводжуеться незначним (до 5—10 %) шдвищен-ням рiвня метанефришв, ми вважаемо за необхщне повторне визначення вмюту метаболiтiв у добовш сечi та використання допомiжних критерпв дiагнос-тики, а саме томографiчних ознак утворення.
Серед iнших пухлин надниркових залоз було виявлено 12 (3,6 %) ыст, 3 гематоми, 1 геманпому, 1 ль пому, 1 фiброму. Частина ыст (у шести ошб, 50,0 %) та ва iншi рiдкiснi утворення були безсимптомними. Половина пашенпв iз кiстами мали скарги, що не вiдрiзнялися рiзноманiттям. У двох ошб в анамнезi була гiпертонiчна хвороба протягом двох роыв, чоти-рьох пашенпв турбували неприeмнi вiдчуття в поперековш дшянш.
Осыльки виявлення 1Н вiдбуваeться завдяки методам тошчно! дiагностики, данi дослiдження е одними з найбшьш важливих. Серед наших хворих 182 (54,65 %) шциденталоми надниркових залоз уперше
було дiагностовано при УЗД, виконаному з приводу жовчно- та сечокам'яно! хвороби, гепатиту, панкреатиту та з профшактичною метою. Майже половина шциденталом (45,35 %, п = 151) були виявлеш при проведенш КТ, що виконувалося з приводу патологи шлунково-кишкового тракту та сечовидшьно! сис-теми. У хворих з 1Н, виявленими при УЗД, дiагноз в обов'язковому порядку пiдлягав подальшш верифь кацп за допомогою КТ-дослТдження, що розглядаеть-ся як основний метод тошчно! дiагностики.
При аналiзi результатiв УЗД надниркових залоз були використаш такi диференцiйно-дiагностичнi ультразвуковi критери злоякiсностi, як розмiр 1Н бшь-ше 6 см, неправильна форма, нечпта контури, наяв-нiсть швазп, лТмфаденопати, регiонарних (РМ) та/або вТддалених метастазiв (ВМ). 1з 13 хворих з 1Н, якi в подальшому були верифiкованi як злоякiснi пухлини, в 11 (84,6 ± 10,0 %) було можливо за допомогою да-ного методу дiагностувати злояысне ураження. Серед хворих на 1Н, якi в подальшому були верифшоваш як аденоми, подiбнi «критерп злояысностЬ> були вияв-ленi тiльки у 16 (13,3 ± 3,1 %) зi 120 хворих (хибно-позитивш результати). Та незважаючи на це, частка хибнопозитивних результапв при доброяысних утво-реннях е невеликою, а тяжысть патологТ! у випадку злояысностТ виправдовуе ставлення до 1Н iз вище-названими ознаками як до злояысних.
Ультразвуковi характеристики пухлин мозкового шару НЗ не мали суттевих вТдмшностей порiвняно з аналогiчними показниками аденом.
Серед наших хворих за допомогою УЗД виявлено ысти надниркових залоз у восьми ошб. Ультразвуко-ва картина ыст надниркових залоз не вiдрiзнялася вiд ультразвуково! картини, характерно! для ыст ш-шо! локалiзацi!, а саме анехогеннiсть 1Н у поеднан-нi з ехопозитивною, чТтко окресленою капсулою. У вшх хворих розмiри кiст не перевищували 6 см. Це утворення правильно! форми, в бшьшосп випадкiв (90,9 %) з чгткими контурами. В одного хворого ви-явлена неоднорТдшсть структури за рахунок наявнос-п кальцинатiв. Середнiй дiаметр кiст за даними УЗД був 4,1 ± 0,4 см.
У 22 (14,6 %) хворих з 1Н, виявленими при КТ, пухлини за допомогою УЗД вiзуалiзувати не вдало-ся, з них 20 (13,3 %) хворих з аденомами та 2 (1,3 %) хворих iз пухлинами мозково! речовини. Максималь-ний дiаметр утворень, не вiзуалiзованих при УЗД, не перевищував 4 см; виняток становила одна аденома дiаметром 5,2 см.
Нами проаналiзованi результати 213 КТ, iз них 143 — результати хворих з 1Н, якi в подальшому були верифшоваш як аденоми, 13 — з 1Н, якi в подальшому були верифшоваш як злояысш пухлини, 39 — з 1Н, якi в подальшому були верифтэваш як пухлини мозково! речовини, 12 — верифшованих як ысти, 3 — верифшованих як гематоми, 1 — лшома, 1 — фь бромюма, 1 — гемангюма. При аналiзi результатiв КТ надниркових залоз були використаш таы диферен-цiйно-дiагностичнi критерТ!, як розмiр 1Н, форма,
контури, нативна та контрастна щшьшсть, градiент концентрацп, наявнiсть швазп, лiмфаденопатi1, РМ та/або ВМ.
При аналiзi результапв КТ одним з основних по-казникiв е максимальний розмТр утворення. При роз-мiрах 1Н < 4 см доброяысш утворення траплялися в 3,7 раза часпше, шж злоякТснТ (р < 0,05). На проти-вагу цьому при розмiрах 1Н > 6 см злоякТснТ утворення траплялися в 6,6 раза часпше, шж доброяыс-нТ (р < 0,05). Отже, розмТр 1Н за даними КТ може в рядТ випадкТв слугувати критерТем злояысностТ про-цесу. При розмТрТ 1Н < 4 см найбТльш вТрогТдно, що утворення мае доброякТсний характер. При розмТрТ 1Н > 6 см вТропдшсть злоякТсного процесу е високою. РозмТр 1Н 4—6 см не може вказувати на потенцшну природу 1Н, оскТльки в даному дТапазош частота ви-явлення доброяысних та злояысних утворень не мае великих розбТжностей Т в даних випадках диферен-цТацТю необхТдно проводити за шшими критерТями, використовуючи шшТ томографТчнТ характеристики пухлини. Характеристика контурТв та форми 1Н у рядТ випадкТв може слугувати критерТем злояысностТ пухлини НЗ. При наявностТ нечТтких контурТв та неправильно! форми до 1Н необхТдно ставитися як до по-тенцТйно злояысно'!. Якщо ж 1Н мае чп"Ы контури та правильну форму, то в даному випадку даш томографТчнТ характеристики не можуть бути диференцшно-дТагностичними критерТями доброякТсностТ, оскТльки як бшьшють доброякТсних, так Т значна частка зло-якТсних утворень мають подТбш томографТчнТ ознаки.
Незалежно вТд нозологТчно! приналежностТ, утворення мали як однорТдну, так Т неоднорТдну структуру. Тому дана томографТчна характеристика не може слугувати надшним дТагностичним критерТем злоякТсного процесу.
Важливою томографТчною характеристикою 1Н е щТльнТсть, яка визначаеться за одиницями НоишейеЫ. За нативною щшьшстю чТтко просте-жуеться тенденцТя до роздшу 1Н. Середня нативна щшьшсть злояысних утворень вТрогТдно вища, шж доброякТсних: 31,7 ± 3,6 Ни та 9,6 ± 5,0 Ни вТдпо-вТдно (р < 0,05). У хворих з 1Н, яы в подальшому були верифТкованТ як пухлини мозкового шару НЗ, середня нативна щшьшсть становила 41,9 ± 9,3 Ни, тобто суттево не вТдрТзнялася вш нативно! щТльнос-т злоякТсних пухлин (р > 0,05). При порТвняннТ се-редньо! нативно! щшьностТ серед 1Н, якТ були в подальшому верифТкованТ як злоякТснТ утворення та аденоми, нативна щшьшсть була вища у злоякТсних пухлин незалежно вш розмТру утворень. Так, при роз-мТрах 1Н < 4 см середня нативна щшьшсть злоякТсних пухлин була вища в 3,5 раза, при розмТрах 4—6 см — в 2,6 раза, при розмТрах 1Н > 6 см — у 4 рази. Отже, нативна щшьшсть в рядТ випадкТв може слугувати критерТем злояысностТ процесу: серед 1Н зТ щшьшстю < 10 Ни зустрТчалися виключно аденоми (р < 0,05), тож вТдповшно при виявленш 1Н з нативною щшьшстю < 10 Ни до не! потрТбно ставитись як до по-тенцшно доброяысно'!. ЗлоякТснТ утворення та фе-
охромоцитоми не мали нативно! щшьносп < 10 Ни. Отже, якщо 1Н мае нативну щiльнiсть < 10 Ни та рь вень метанефришв у межах референтних значень, до не! можна ставитись як до потенцшно доброяысно! та застосовувати вщповшну лiкувальну тактику.
Нативна щшьшсть > 10 Ни траплялася з висо-кою частотою у хворих з пухлинами рiзного характеру (р < 0,05). А отже, томографiчний показник нативно! щшьносп як критерш диференцiйно!' дiа-гностики може бути використаний для невелико! кiлькостi 1Н.
Бiльш iнформативною характеристикою 1Н е здатшсть накопичувати контрастну речовину, яка, певно, свщчить про активну пролiферативну та ме-таболiчну активнiсть 1Н, що характерно для малiгнi-зованих пухлин та новоутворень мозково! речовини. Середня контрастна щшьшсть 1Н, якi верифшова-нi як злоякiснi, була вiрогiдно бiльша, нiж добро-якiсних: 65,9 ± 5,5 Ни та 11,9 ± 5,7 Ни вiдповiдно (р < 0,05), що шдтверджуе бшьшу пролiферативну та метаболiчну активнiсть злояысних пухлин, нiж до-броякiсних. Серед 13 пашенпв з 1Н, як були верифь кованi як злояысш утворення, не було хворих, у яких пухлина не накопичувала б контраст та не пщвищу-вала б свою КТ-щiльнiсть, у двох (15,4 %) хворих КТ-щшьшсть пiдвищувалася менше нiж на 20 Ни та в 11 (84,6 ± 10,0 %) — > 20 Ни. Серед 109 хворих з 1Н, якi були верифшоваш як аденоми та у яких визначалася контрастна щiльнiсть, у 54 (49,54 ± 4,80 %) — щшь-нiсть пухлини не змшилася пiсля внутрiшньовенного посилення, у 48 (44,04 ± 4,80 %) — щiльнiсть пщви-щувалась < 20 Ни та у 7 (6,42 ± 2,50 %) — на > 20 Ни. 1з семи 1Н, градieнт щiльностi яких становив 20 Ни та вище, 5 пухлин мали розмiри, що перевищували 6 см, а 2 новоутворення супроводжувалися гшеркортициз-мом. Серед 28 хворих iз пухлинами мозкового шару НЗ, у яких визначалася контрастна щшьшсть, не було хворих, у яких щшьшсть пухлини не змшилася шсля внутршньовенного посилення, в одного (3,6 %) — щшьшсть шдвищилася менше шж на 20 Ни та у 27 (96,4 ± 3,5 %) — > 20 Ни. Таким чином, шсля вну-тршньовенного посилення при градieнтi щшьнос-тi > 20 Ни злояысш утворення зустрiчаються у 13,2 раза частше (р < 0,05), шж аденоми, та майже з од-наковою частотою порiвняно з пухлинами мозкового шару надниркових залоз. У груш з градieнтом щшь-ност < 20 Ни аденоми зус^чалися в 6 разiв частiше, шж злоякiснi утворення (р < 0,05). Тшьки аденоми (р < 0,05) траплялися при градieнтi щiльностi 0 Ни та тшьки злояысш утворення та пухлини мозкового шару — при градieнтi щшьносп > 50 Ни (р < 0,05).
Отже, якщо 1Н не накопичуе контраст, то !! можна вважати потенцшно доброяысною. Використан-ня градieнта щшьносп 1Н при показниках < 20 Ни мае обмежене диференцшно^агностичне значення, оскшьки в даному сегмент трапляються 1Н iз рiзним потенщалом i використовувати його як диференцш-но-дiагностичний критерiй можливо в поеднанш з iншими ознаками. Ми проаналiзували частоту само-
стiйного або поеднаного виявлення двох ознак в 1Н розмiрами < 6 см та нативною щшьшстю > 10 Ни, таких як контрастна щшьшсть > 50 Ни та градieнт щшьносп > 20 Ни, серед 1Н, верифiкованих у подаль-шому як злояысш та доброяысш утворення. Вш ви-явленi злоякiснi утворення (100 %) мали контрастну щшьшсть > 50 Ни та/або градieнт щшьносп > 20 Ни. Серед аденом < 6 см частота такого поеднання склала
7.5 ± 4,2 %. Це були двое хворих iз субкшшчним п-перкортицизмом та один хворий iз гормонально-неактивною АКА. Таким чином, контрастна щшьшсть > 50 Ни та/або градieнт щшьносп > 20 Ни шдтвер-джують пролiферативну та метаболiчну актившсть пухлини, а отже, до ше! 1Н необхiдно ставитись як до утворення, що мае високий злояысний потеншал.
Градieнт щiльностi > 50 Ни можна використовувати як диференцшно^агностичний критерш, по-перше, для виключення аденоми. По-друге, з огля-ду на те, що показник градieнта щiльностi > 50 Ни був характерний для злояысних утворень та для пухлин мозкового шару НЗ, його частота становила 23,1 ± 11,7 % та 32,0 ± 8,8 % вiдповiдно, необхiдно провести диференшацш не тiльки з метою виявлення злояысносп 1Н, але i з метою диференцiйно! даа-гностики адренокортикально! карциноми та «шмо!» ФХЦ, використовуючи iншi критерп, а саме визна-чити катехоламiни чи !х метаболiти в сечi або плазмi кровi. Необхiднiсть дано! диференцiйно! дiагностики обГрунтована рiзною передоперацiйною пiдготовкою та штраоперацшним веденням хворих з АКР та ФХЦ. Найбшьшу чутливiсть та специфiчнiсть у диферен-цiйнiй дiагностицi АКР та ФХЦ iз контрастною щшьшстю > 50 Ни та/або градieнтом щшьносп > 20 Ни мало визначення метанефришв. У хворих з 1Н, яы в подальшому були верифiкованi як злояысш, рiвень метанефринiв добово! сечi не виходив за межi норми, становлячи в середньому 199,5 ± 3,8 мкг/24 год. Тому при виявленш 1Н з градieнтом щiльностi > 50 Ни визначення рiвня метанефришв мае абсолютну (100 %) чутливють та специфiчнiсть у диференцшнш дiагнос-тицi АКР та ФХЦ та дозволяе вибрати правильну тактику перед- та штраоперацшно! подготовки пашента.
Пiдвищення рiвня метанефринiв при первин-ному обстеженнi було виявлено у хворих з пухлинами нехромафшного генезу, а саме у восьми (3,5 %) пащенпв iз гормонально-неактивними аденомами, середне значення нативно! щшьносп яких становило 3,9 ± 3,8 Ни, контрастно! щшь-носп — 13,5 ± 6,3 Ни та градieнта щiльностi —
9.6 ± 3,9 Ни. При повторному обстеженнi рiвень метаболiтiв перебував у межах референтних значень. Таким чином, при виявленш 1Н солщно! структури, томографiчна щiльнiсть яко! нижча за 26 Ни, можливе хибнопозитивне шдвищення рiв-ня метанефринiв в добовш сечi.
1ншими важливими томографiчними характеристиками 1Н е iнвазiя пухлини та лiмфаденопатiя. То-мографiчнi ознаки iнвазi! в прилеглi структури визна-чалися у семи (53,9 ± 13,8 %) iз 13 хворих з 1Н, якi в
подальшому були верифТкованТ як злояысш, що вТро-гТдно вище, шж при УЗД (р < 0,001). У хворих з 1Н, яы були верифТкованТ як аденоми, томографТчш ознаки швази не визначалися. В одного хворого з ФХЦ було виявлено ознаки швази, у чотирьох (10,3 ± 4,9 %) — збТльшенТ лТмфатичнТ вузли заочеревинного простору (лТмфаденопатТя). ЛТмфаденопатТя визначалась в одного хворого з 1Н, яка була верифТкована як зло-яысна, в одного хворого з 1Н, яка була верифТкована як аденома, та у чотирьох — з пухлинами мозкового шару. ЛТмфаденопатТя при злояысному утворенш ха-рактеризувалася множинними збшьшеними до 0,9 см паранефральними лТмфовузлами та до 4 см при ФХБ, у яких шсля видалення при гТстологТчному досль дженш визначалися РМ. ЛТмфаденопатТя у хворих з 1Н, якТ в подальшому були верифТкованТ як аденома та ФХЦ, проявлялась збшьшенням паранефральних лТмфовузлТв до 2 см, що було наслТдком загострення хронТчних запальних процесТв у заочеревинному про-сторТ, а у двох випадках — хибнонегативним результатом. Характер лТмфаденопатп не завжди збТгався зТ злоякТсним потенщалом 1Н, що можливо пов'язано з достатньо раншм виявленням пухлини наднирково! залози.
Серед 333 хворих з 1Н у 22 пацТентТв обтяжений онколопчний анамнез (карциноми нирок, легень, кишечника, шлунка, яечника). Таким чином, у даних хворих автоматично виникла пТдозра щодо метаста-зТв раку наднирково! локалТзацТ!. ПроаналТзовано ре-зультати КТ 19 хворих. ДТагноз «метастази в наднир-кову залозу» пТдтверджено у трьох хворих, з яких в одного в анамнезТ карцинома легень, у двох шших — карцинома нирки. Середнш розмТр даних утворень становив 4,5 ± 0,4 см, що не перевищуе середнТй розмТр первинних злояысних утворень наднирково! за-лози (11,4 ± 2,2 см), але суттево не вТдрТзняеться вТд середнього розмТру аденом. У двох хворих дано! гру-пи за результатами КТ пухлини мали розмТри < 4 см, в одного — 4—6 см. Пухлини < 4 см мали правильну форму та чп"Ы контури. Нативна щшьшсть метаста-зТв перебувала в межах втд 20 до 30 Ни, становлячи в середньому — 26,7 ± 1,2 Ни. Щшьшсть пТсля вве-дення контрасту та градТент щТльностТ суттево не вТдрТзнялися вТд вТдповТдних показникТв первинних злояысних пухлин надниркових залоз, становлячи 68,7 ± 6,0 Ни та 65,1 ± 5,7 Ни вТдповТдно. Таким чином, при виявленш 1Н у пацТента з обтяженим он-кологТчним анамнезом необхТдно в першу чергу вра-ховувати показники томографТчно! щТльностТ пТсля контрастування та градТент щТльностТ.
Ксти було дТагностовано у 12 (3,6 %) хворих. Характерною ознакою для солТтарно! ысти наднирково! залози е наявшсть чТтко! капсули, що може бути каль-цинованою. У частини хворих Тз кТстами (33,3 %) ви-явлена неоднорТдшсть структури за рахунок наявнос-тТ кальцинатТв. СереднТй розмТр ыст був 4,7 ± 0,5 см. Ксти мали низьку щшьшсть 9,2 ± 3,5 Ни, яка майже не збшьшувалась при контрастуваннТ — середнТй градТент щТльностТ був 0,6 ± 0,4 Ни.
Висновки
1. Специфiчнi скарги, за допомогою яких мож-на було б зашдозрити утворення надниркових залоз та яы могли бути !х патогномонiчною ознакою, вiдсутнi. Скарги хворих характеризувалися значною варiабельнiстю та в бшьшосп випадкiв мали неспе-цифiчний характер. Чiтких закономiрностей при аналiзi давностi скарг не виявлено, що пояснюеться випадковим виявленням пухлин надниркових залоз у даних хворих.
2. З урахуванням нешвазивносп та доступносп, УЗД мае переваги як скриншговий метод i в бшьшос-т випадкiв мае обмеженi можливостi при проведеннi диференцiйно!' дiагностики 1Н. Виняток становлять ысти НЗ, що при проведенш УЗД мають вигляд ан-ехогенних утворень iз чiтко окресленою ехопозитив-ною капсулою.
3. Бшьш цiнним методом топiчно! дiагностики 1Н е КТ, що дозволяе зробити висновок про характер пухлини та використати характеристики утворення з метою диференцшно! дiагностики доброякiсних i злояысних пухлин.
4. Контрастна щшьшсть > 50 HU та/або градiент щшьносп > 20 HU пiдтверджують пролiферативну та метаболiчну активнiсть пухлини. Контрастна щшьшсть < 50 HU та градiентi щiльностi < 20 HU при на-явностi нечггких контурiв, неправильно! форми 1Н, чггких ознаках iнвазi! та лiмфаденопатi! також свщ-чать про потенцiйну злояысшсть 1Н.
5. Диференцiйно-дiагностичнi КТ критерп зло-якiсностi, такi як розмiр 1Н понад 6 см, неправильна форма, нечггы контури, контрастна щшьшсть > 50 HU та/або градiент щшьносп > 20 HU, наяв-нiсть iнвазi!, лiмфаденопатi!, РМ та/або ВМ, да-ють можливють дiагностувати злоякiсне ураження. Чутливiсть методу КТ у диференцшнш дiагностицi 1Н при використаннi вищевказаних критерпв ста-новить 100 %, специфiчнiсть — 84,6 ± 3,0 %, точ-нiсть — 85,9 ± 2,8 %.
6. При виявленш 1Н солшно! структури, томогра-фiчна щшьшсть яко! нижча за 26 HU, можливе хиб-нопозитивне пiдвищення рiвня метанефринiв у добо-вiй сечь
Список л^ератури
1. Adrenal Incidentalomas or Adrenalomas: The NIH state-of-the-science conference statement // — Hormones. — 2003. — № 2 (1). — P. 9-11.
2. Pacak K. Феохромоцитома: клинические рекомендации I международного симпозиума (ISP) / K. Pacak, G. Eisenhofer, H. Ahlman [et al.] // Эндокринная хирургия. — 2007. — № 1 (1). — С. 3-11.
3. Nieman L.K. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: аn endocrine society clinical practice guideline / L.K. Nieman, B.M. Biller, J.W. Findling [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metabol. — 2008. — Vol. 93, № 5. — P. 1526-1540.
4. Funder J. W. Первичный гиперальдостеронизм. Клинические рекомендации / J.W. Funder, R.M. Carey, С. Fardella [et al.], коспонсоры разработки рекомендаций: Между-
народное эндокринологическое общество, Европейское эндокринологическое общество [и др.] // Международный эндокринологический журнал. — 2009. — № 4 (22). — С. 99-111.
5. American association of clinical endocrinologists and American association of endocrine surgeons medical guidelines for the management of adrenal incidentaloma / M.A. Zeiger [et al.]// Endocrine Practice. — 2009. — Vol. 15. — P. 1-20.
6. Большова Е.В. Клиника, диагностика и лечение болезни и синдрома Иценко — Кушинга / Е.В. Большова // Здоровье Украины. — 2007. — № 10/1. — С. 80-81.
7. Бельцевич Д.Г. Инсиденталома надпочечников / Д.Г. Бельцевич, Н.С. Кузнецов, Т.В. Солдатова [и др.] // Эндокринная хирургия. — 2009. — № 1 (4). — С. 19-23.
8. Бельцевич Д.Г. Феохромоцитома / Д.Г. Бельцевич, Н.С. Кузнецов, М.А. Лысенко [и др.]// Consilium medicum. — 2007. — Т. 9, № 9. — С. 88-94.
9. Феохромоцитома/[Дедов И.И., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.А.]. — М.: Практическая медицина, 2005. — 216 с.
10. Левитская З.И. Первичный идиопатический гипераль-достеронизм в клинической перспективе / З.И. Левитская, А.А. Вабищевич, Е.В. Перистая //Лечащий врач. — 2007. — № 3. — С. 76-79.
11. Подзолков В.И. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение / В.И. Подзолков, А.В. Родионов //Артериальная гипертензия. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 109-114.
Отримано 12.05.14 Ш
Луценко Л.А.1, Кваченюк А.Н.2
1 Киевский городской клинический эндокринологический центр
2 ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев
ИНЦИДЕНТАЛОМЫ НАДПОЧЕЧНЫХ ЖЕЛЕЗ: ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Резюме. С учетом широкого использования современных инструментальных методов топической диагностики выбор тактики ведения больных с инциденталомами надпочечных желез является актуальной проблемой современной медицины. Выявление гормональной гиперсекреции, а также исключение злокачественного процесса являются ключевыми моментами при выборе тактики ведения больных с инциденталомами надпочечных желез. Авторами представлены результаты инструментальной и лабораторной диагностики 333 больных с инциденталомами надпочечников.
Ключевые слова: инциденталомы надпочечников, компьютерная томография, кортизол, метанефрины, альдостерон.
LutsenkoL.А.1, Kvachenyuk A.M.2
1 Kyiv Municipal Clinical Endocrinological Center
2 Institute of Endocrinology and Metabolism named after V.P. Komissarenko of AMS, Kyiv, Ukraine
ADRENAL INCIDENTALOMA: DIAGNOSTICS AND CHOICE OF THERAPEUTIC MANAGEMENT
Summary. Taking into the consideration the widespread usage of modern instrumental methods of topical diagnosis, the choice of the management of patients with adrenal incidentalomas is a topical problem in current medicine. Both the detection of hormonal hypersecretion and the malignant process exclusion are principal when choosing management tactics for the patients with adrenal incidentalomas. The authors presented the results of instrumental and laboratory diagnosis of 333 patients with adrenal incidentalomas.
Key words: adrenal ncidentalomas, computer tomography, cortisol, metanephrines, aldosterone.
