CC BY
52
Д.О. Джужа
РАД1ОНУКЛ1ДН1 МЕТОДИ В Д1АГНОСТИЦ1 АДРЕНАЛОВИХ 1НСИДЕНТАЛОМ
Нацюнальний ¡нститут раку, Кигв
В останн десятилiття широке використання при абдомшальних дослiдженнях комп'ютерно''' томо-графп (КТ) та магн^но-резонансно''' томографп (МРТ) з високою роздiльною здатнiстю призвело до досить частого випадкового виявлення безсим-птомних об'емних утворень в надниркових залозах - так званих адреналових шсиденталом (шци-денталом) (А1). 1нсиденталоми становлять серйозну клiнiчну проблему, осктьки можуть бути обумов-ленi субклЫчними ендокринними захворювання-ми, первинними злояккними пухлинами надниркових залоз або метастазами пухлин iнших локалiзацiй. Частота виявлення А1 методами дiагностично''' вiзуалiзацi''' становить 0,2-7%, при аутопсГ'' коли-ваеться в межах 1-32% [46, 72].
Адреналовi iнсиденталоми бiльше 1 см у дiаметрi визначаються в 1-5% вах КТ-дослiджень у загаль-нiй популяци [56, 59, 66]. Частота А1 зростае з вком, вони рiдко спостерiгаються до 30 роюв i здебть-шого дiагностуються мiж п'ятим i сьомим десятилггтями [49].
У здорових обстежуваних до 80% А1 е нефунк-цюнуючими аденомами [12], однак у багатьох пацкнлв можуть виявлятися субклiнiчнi гормонально активы утворення, включаючи пухлини, що продукують гормони всiх функцюнальних зон надниркових залоз. Частота гiперкортизолiзму при А1 коливаеться в межах 5-47% [49]. Морфолопчно А1 можуть являти собою пухлини кори надниркових залоз (вузлова гiперплазiя, аденоми кори, адрено-кортикальний рак, первинна тгментна вузлова гiперплазiя кори), пухлини мозкового шару (фео-хромоцитома, ганглюневрома, нейробластома, ганглiонейробластома), пухлини сполучно''' тканини (геманпома, лiмфома, лiпома, мiелолiпома, анпо-мiелолiпома), метастази екстраадреналових пухлин, непухлинн захворювання (гематоми, кiсти, псевдоккти, гранульоми). За даними групи вивчен-ня адреналових пухлин lталiйського товариства ендокринологп, серед 1004 спостережень з А1 функцiонуючi аденоми становили 74%, корти-золсекретуючi аденоми - 9,2%, феохромоцитоми -4,2%, альдостерономи - 1,4%, адреналовi карцино-
ми - 4,0%, метастази - 0,7%, iншi адреналовi маси (мiелолiпоми, кiсти, ганглюневроми) - 6,4% [51].
Якщо у пацкн^в, обстежених у зв'язку з неонколопчними захворюваннями, частота пухлин становить 4-5% [56, 59, 65], то близько 50% адреналових мас у хворих iз встановленим екстраадрена-ловим раком е злояккними [43, 59, 62, 71].
Головне завдання дiагностики при виявленн А1 - виключення гормонально'' активносп i злоякк-ного характеру утворення, при яких необхщне хiрургiчне лiкування. Точна оцшка утворень надниркових залоз особливо важлива для стадiювання процесу й оптимального ведення хворих.
Кл^чна симптоматика у пацкн^в з А1 вщсутня, однак часто спостерiгаються супутнi патолопчы процеси, що потенцiйно можуть бути пов'язаними з гормональною активнктю утворень, - артерiальна гiпертензiя, ожирiння, цукровий дiабет.
Бiохiмiчна оцiнка функцiонального стану Al i виключення безсимптомних ендокринних захво-рювань, передусiм феохромоцитоми, нормокалк-мiчного альдостеронiзму та субклiнiчного ппер-кортицизму, мае бути першим етапом обстеження, оскiльки в цих випадках оптимальним е хiрургiчне лiкування [71]. Рекомендуеться обов'язкове прове-дення дексаметазоново''' проби, визначення кал^ i натрiю сироватки кровi, метанефринiв, ств-вiдношення альдостерон/ренш у плазмi при артерiальнiй ппертензи, екскрецГ'' катехоламiнiв та 'х метаболтв [3, 49].
Al досить часто визначаються при УЗД оргаыв черевно''' порожнини, як найбiльш поширеному методi вiзуально''' дiагностики. Метод не завжди дозволяе вiзуалiзувати нормальнi наднирковi зало-зи, однак при розмiрах утворення бтьше 2 см його чутливкть перевищуе 90%. УЗД дозволяе дiагностувати вогнища некрозу, кальцинати, кГсти, але не забезпечуе диференцювання до6роякГсного i злоякГсного процесiв. По6Гчно злоякГсний характер Al може бути встановлений за розмТрами утворення [3, 47, 58, 62].
Для щентифкацп Al використовуються як КТ, так i МРТ, що володГють високою дiагностичною
ефективнiстю, МРТ зазвичай використовуеться в тих клiнiчних ситуацiях, коли КТ е нешформативною. Адренокортикальнi аденоми на томограмах вияв-ляються у виглядi малих округлих гомогенних мас i3 рiвними краями, бiльшiсть А1 менше 4 см е доброякiсними [51]. Аденоми часто мктять велику кiлькiсть штрацитоплазматичних лiпiдiв, що дозво-ляють кшьмсно оцiнювати щiльнiсть утворення в одиницях Hounsfield (од. Н) [28]. Аденоми зазвичай мають ослаблення нижче 18 од. Н при КТ без пщсилення; при атенуацГТ нижче 10 од. Н подальше обстеження не е необхщним, осктьки з великою ймовiрнiстю А1 становить собою багату лтщами адреналову аденому [4, 61]. Водночас, у деяких пра-цях вщзначаеться вiдносно низька специфiчнiсть методу, що призводить до помилкових результат. За даними H.L. Porte et al., при пороговому рiвнi бтьше 10 од. Н КТ помилково дiагностувала аденоми як метастази в 21%, i метастази як аденоми в 11% [46]. У дослщжены J. Kunikowska et al. порГг в 10 од. Н забезпечував чутливiсть, специфiчнiсть, прогно-стичний показник позитивного результату (ПППР) i прогностичний показник негативного результату (ППНР) КТ при дiагностицi пухлин надниркових залоз вщповщно 93,8, 67,1, 56,6 i 95,9% [70]. Бiднi лтщами аденоми, що складають до 30% вах аденом, на КТ без пщсилення можуть не вщрГзнятися вiд злоякiсних пухлин [8].
Аденоми вiдрiзняються швидким виведенням введеного внутршньовенно контрасту. Бiднi лiпiдами аденоми мають таке ж контрастне поси-лення i виведення, як i аденоми з високим вмiстом лiпiдiв, що вiдрiзняе Тх вiд метастазiв [4, 27]. Вщносне контрастне виведення бтьше 40-50% з великою ймовiрнiстю пщтверджуе доброякiсний характер А1 (чутливiсть - 96%, специфiчнiсть - 100%), тодi як бiльш низький вiдсоток вщносного виведення вказуе на метастатичне ураження. Для злояккних пухлин характернi нерiвнi краТ i варiабельна щiльнiсть з високим посиленням i повiльним виведенням контрасту, часто супроводжують кальцина-ти, геморагГТ, некроз [57]. КТ-зображення екстра-адреналових метастазiв не специфiчнi, характерною ознакою може бути значно повтьыше виведення контрасту, ыж з аденом [24, 60].
При МРТ злояккы А1 вщрГзняються високою щГльнГстю сигналу на Т2-зважених зображеннях, тодГ як до6роякГснГ пухлини мають iзоiнтенсивний або низькоТ штенсивносп сигнал як на Т1-, так i на Т2-зважених зображеннях. Близько 30% А1 не можуть бути диференцшоваш за Т2-зваженими зображеннями [6]. Як КТ, так i МРТ ефективн в оцГнцГ
поширення пухлин у навколишн органи i тканини. Обидва методи з однаковою точнктю визначають розмГри утворень i ступшь Тх злоякГсностГ, хоча при малих А1 ефективнiсть МРТ дещо вище [49].
У разi А1 з високим ослабленням (> 20 од. Н) i пщозри на метастази ефективне застосування тонкоголковоТ аспГрацшноТ бюпсп пГд контролем УЗД або КТ; чутливкть диференцшноТ дiагностики становить 81-100%, специфiчнiсть - 83-100%, точнГсть - 91% [39, 48, 52]. Для запобГгання ризику ппертошчного кризу перед процедурою слщ виключити феохромоцитому [48]. Згщно з F. Luma-chi et al., чутливГсть, специфiчнiсть i точнГсть тонкоголковоТ аспГрацшноТ бюпсп у дГагностицГ злоякГсних уражень при А1 становили вГдповГдно 92, 100, 98%, тодГ як при КТ цГ показники були 75, 67, 83%, МРТ - 92, 95, 94%, сцинтиграфГТ з норхолесте-ролом - 89, 94, 92%. Автори вважають, що у рГшеннГ про хГрурпчне лГкування хворих з нефункцюную-чими А1 дГаметром бГльше 3 см методами вибору е МРТ i тонкоголкова аспГрацшна бГопсГя [38]. Тим не менш, тонкоголкова бГопсГя, як швазивний метод, може створювати певнГ ризики для хворого, будучи ГнодГ неГнформативною [50].
РадГонуклГдна вГзуалГзацГя знайшла достатньо широке застосування при оцшц структурного та функцГонального стану наднирових залоз. 1снуе низка РФП, кожен з яких здатний характеризувати певнГ функцГТ тканин надниркових залоз i може бути використаний для оцшки випадково дГагностова-них адреналових утворень. Першими клшГчно зна-чущими РФП для отримання адренокортикальних зображень були 1-19-йодхолестерол i бГльш ефек-тивний 6Р-1311-йодометил-19-норхолестерол (1-норхолестерол, NP59), якГ дозволяють диферен-цГювати одно- i двостороннГ, добро- i злоякГснГ, первиннГ та вториннГ ураження. НедолГком методики е тривалкть ТТ проведення: перюд вГд введення препарату до проведення сцинтиграфГТ становить 4-7 дГб [22].
Як РФП для сцинтиграфГТ доброяккних неппер-секретуючих адреналових мас застосовувалися "С-ацетат, компонент аеробного глГколГзу i метаболГзму жирних кислот, i ПС/18Р-холш, струк-турний елемент клГтинних мембран. Однак, повщомлення про Тх застосування носять випадко-вий характер [22, 37].
Для вГзуалГзацГТ пухлин, що походять з медуляр-ного шару надниркових залоз, досить успГшно використовувався 1311-метайодбензилгуанщин (1-М1БГ), механГзм накопичення якого Грунтуеться на захопленнГ i акумуляцГТ норадреналГну в
катехоламiнових везикулах адренергiчних ^тин. Ефективнiсть сцинтиграфП' з 1-М1БГ зумовила роз-робку нових РФП, що мають той же механiзм нако-пичення ПС-епiнефрину, UC-, F-гiдроксiепiнефрину, F-фтордопамшу (F-ДА), F-фтордигiдроксифенiл-аланiну (F-ДОФА). Застосування цих РФП дозволяе виявити бтьшкть Ытраадреналових феохромоци-том. Тим не менш, дiагностика доброякiсних та екстраадреналових злояккних пухлин, вiддалених метастазiв може бути проблематична як при використанн 1-М1БГ, так i деяких позитронних РФП. Найбтьш ефективнi в подiбних ситуацiях 18Р-ДА i 18Р-ДОФА [23, 40].
Широка експреая соматостатинових рецепто-рiв на тканинах, похiдних неврального гребшця, дозволяе успiшно застосовувати соматостатинре-цепторну сцинтиграфiю як альтернативний метод вiзуалiзацiï адреномедулярних пухлин. Як РФП використовуються довгоживучi антагонiсти сома-тостатину (октреотид, пентетреотид), мiченi радiонуклiдами як для однофотонноТ сцинтиграфп (|11п, 123I, 11mTc), так i для ПЕТ (68Ga) [22].
Бiльш перспективним методом вiзуалiзацiï злоякiсних пухлин е ПЕТ iз F-ФДГ. Хоча метод не специфiчний для адренокортикальних або симпа-томедулярних тканин, вiн дозволяе з високою ефективнктю дiагностувати злоякiснi адреналовi пухлини, Ух метастази i метастази в наднирковi залози екстраадреналових пухлин.
За даними S. Maurea et al., при сцинтиграфй' iз 1311-норхолестеролом адреналових аденом про-гностичнi показники позитивного i негативного результат становлять вщповщно 89 i 100%, при використанш 1111-М1БГ для дiагностики пухлин адреномедулярного походження - вщповщно 83 i 100%, тодi як ПЕТ iз F-ФДГ диференцю доброякiснi та злояккы утворення з чутливiстю i специфiчнiстю 100%. На думку авторiв, при використаннi функцюнальноТ вiзуалiзацiï у хворих без онко-логiчного анамнезу сцинтиграфiя з 1111-норхолесте-ролом мае бути першим методом щентиф^ацп найпоширеыших А1 - доброякiсних адреналових аденом. Для дiагностики прихованих феохромоци-том проводиться дослщження з 1-М1БГ, у разi неiнформативних даних - ПЕТ iз 1 F-ФДГ для виявлення злояккного процесу. В онколопчних хворих оптимальним першим дослiдженням е виконання ПЕТ з 18Р-ФДГ для виключення метастазування [63].
В останне десятил^тя для дiагностики пухлин надниркових залоз апробован ензимнi iнгiбiтори, серед яких найбтьшого поширення набув метомщат (МТО). Вiн з високою специфiчнiстю i
афiннiстю зв'язуеться з 11-бета-гщроксилазою, клю-човим ферментом бiосинтезу кортизолу й альдо-стерону. У кл^чну практику як РФП впровадженi ПС-метомщат для ПЕТ i 1231 -йодметомщат для ОФЕКТ. Висока специфiчнiсть накопичення 1311-йодметомщату дозволяе використовувати його для радютерапп адренокортикальноТ карциноми [50]. За даними J. Hennings et al., при дiагностицi пухлин адренокортикального походження чутливкть та специфiчнiсть ПЕТ iз ПС-МТО становили 89 i 96% [18]. Методика може забезпечувати ч^ке зображення ненекротичних пухлинних вогнищ нав^ь при негативних результатах КТ. Дослщження дозволяе ефективно диферен^ювати метастази i феохромоцитому вщ адренокортикальних аденом i карцином, але не дозволяе провести рiзницю мiж аденомами й адренокортикальними раками [17, 18, 55].
Низкою дослщжень доведена ефективнкть ПЕТ iз 18Р-ФДГ у диференцiйнiй дiагностицi утворень в наднирковм залозi [9, 16, 32, 62]. Остаными роками дослщження спрямован на оцiнку дiагностичних можливостей пбридних ПЕТ/КТ методик, що дозво-ляють характеризувати як анатомiчнi, так i функцюнальы, метаболiчнi особливостi адреналових новоутворень [1, 15, 20, 25, 31, 41]. У працях, присвячених застосуванню ПЕТ/КТ для диферен-цшноТ дiагностики доброякiсних i злояккних адреналових утворень, протоколи дослщжень, критерП' оцiнки даних i дiагностична ефективнiсть варiюють.
Нормальнi наднирковi залози бтьше просто-ровоТ роздтьноТ здатносп ПЕТ, однак вони, як правило, слабо вiзуалiзуються на ПЕТ iз 18Р-ФДГ. При ПЕТ/КТ визначаеться помiрне нормальне накопичення F-ФДГ у мкф вiзуалiзацiï наднирникiв на КТ. Максимальна СВН варю в межах 0,95-2,46. Наднирковi залози зазвичай вважаються iз злоякiсним ураженням, якщо рiвнi накопичення в них 18Р-ФДГ бiльше, нiж у печiнцi, однак, осктьки середня СВН у печшц 1,5-2,0, фiзiологiчне накопи-чення в надниркових залозах може перебувати в межах значень для злояккного ураження [10, 14]. У низц праць вказуеться на вщсутнкть ктотноТ рiзницi мiж вiзуальною iнтерпретацiею даних ПЕТ i ктьккною оцiнкою зображень, а тому рутинне використання середньоТ i максимально!' СВН не е обов'язковим [31, 53]. Бтьше того, в зв'язку з певни-ми причинами (вибiр дтянок штересу, ефекти част-кових обсяпв, особливостi методики сканування, спосiб реконструкцП' зображень, рiвень глюкози в кровi i та iн.) визначення СВН може бути суб'ектив-ним i давати непостшы результати, особливо в
пограничних випадках [11, 13]. Остаными роками поява бiльш чутливих ПЕТ/КТ-камер i вдосконале-них програм реконструкций корекцп i обробки зображень дозволила забезпечити об'ективш, бiльш точн кiлькiснi оцiнки А1 [41, 70]. У дектькох роботах оцiнювалася ефективнкть диференцшноТ дiагностики злоякiсних i доброяккних пухлин надниркових залоз при рiзних порогових значеннях максимально!' СВН - вщ 2,3 до 3,9, однак, очевидно, ушверсального показника максимально!' або середньо!' СВН для диферен^ювання всiх адреналових утворень не кнуе [70]. Для пiдвищення ефективносп та вiдтворюваностi результатiв ПЕТ/ КТ було запропоновано додатково використовува-ти як порогову величину вщношення СВН пухлини наднирково!' залози i печшки, що дозволяе усунути вплив певних зовышых факторiв [7].
За даними М. Okada et al., додатковий ктьккний аналiз даних ПЕТ дозволяе пщвищити ефективнiсть диференцшноТ дiагностики адреналових мас. Порогова величина максимально!' СВН
- 2,5 забезпечуе при ФДГ-ПЕТ/КТ дiагностицi злояккних пухлин надниркових залоз чутливкть 89%, специфiчнiсть - 94%, точнiсть - 91%, ПППР
- 94%, ППНР - 88%. Для порогово!' величини 1,8 показники вщношення максимальних СВН пухлини i печшки становлять вщповщно 85, 100, 91, 100, 83%. При КТ з пороговою величиною атенуацп 10 од. Н величини цих показниюв були вщповщно 57, 94, 74, 92 i 65% [5].
У дослщженнях J. Kunikowska et al. порогова величина вщношення максимальних СВН пухлини i печшки 1,53 забезпечувала чутливкть та спе-цифiчнiсть диференцшноТ дiагностики доброяккних i злояккних пухлин 93,8 i 91,4%, тодi як порк максимально!' СВН пухлини 5,2 - вщповщно 90,6, i 91,4%. Хоча використання СВН печшки мае коригу-вати деяк фактори, що впливають на визначення СВН, достовiрноï' вщмшносп в дiагностичнiй ефективносп при застосуванш двох порогових величин не виявлено. Тим не менш, СВН пухлина/ печшка виявилася незалежним прогностичним фактором злояккного процесу [70].
Згщно з мультицентровими дослщженнями, ППНР 18Р-ФДГ-ПЕТ/КТ для злояккних уражень надниркових залоз складае 93%, тодi як ПППР для утворень, що вимагають хiрургiчного втручання - 97%. Максимальна СВН > 10 е високопредикативною щодо злояккних пухлин [34].
Ефективнкть та особливосп радюнуклщно!' дiагностики А1 значною мiрою залежать вiд типу злояккного ураження.
Адренокортикальна карцинома
Адренокортикальна карцинома - первинний рак надниркових залоз, що рщко зус^чаеться, в США рееструються 1-2 випадки на 1 млн населення на рк. Пухлина зазвичай дiагностуеться на тзых стадiях, прогноз поганий. £дине ефективне лiкування - радикальне хiрургiчне видалення первинно!' пухлини i метас^в [10].
За даними A. Becherer et al., при ретроспективой оцшц чутливiсть та специфiчнiсть 18Р-ФДГ-ПЕТ дiагностики адренокортикально!' карциноми стано-вили вщповщно 100 i 95% [30]. Додатковi пухлинн вогнища, що не вiзуалiзуються структурними методами, визначалися при ПЕТ у 30% випадюв, дан ПЕТ змiнили протокол лiкування в 20%. Згщно з дослщженнями S. Leboulleux et al., чутливкть ПЕТ iз F-ФДГ у дiагностицi вщдалених вогнищ адренокортикально!' карциноми була 90%, у дiагностицi мета-статичних уражених оргашв - 93% [25]. Хибно-позитивнi результати ПЕТ/КТ (5%) були обумовлен насамперед пiдвищеним накопичення РФП у дея-ких адреналових аденомах, адреналових етте-лiальних кктах, запальних та iнфекцiйних вогнищах. Хибнонегативш данi пов'язанi з геморагiями i некрозом у метастазах, малими розмiрами метаста-тичних вогнищ [45].
Феохромоцитома
Феохромоцитома - рщккна пухлина, що набу-вае злоякiсного перебiгу в 10% спостережень. Зазвичай пухлина е спорадичною, але в 10-30% випадюв може бути компонентом низки спадкових синдромiв (МЕН 2, хвороба фон Хтпеля-Лшдау, нейрофiброматоз 1 типу). Феохромоцитома часто пролкае безсимптомно, серед шсиденталом виявляеться в 1,5-13% випадюв [44]. Диференща^я мiж адреналовою аденомою i феохромоцитомою, за даними КТ, утруднена, осктьки симптоматика практично однакова.
Серед радюнуклщних методiв для дiагностики феохромоцитом широке застосування знайшла сцинтиграфiя з n1 -М1БГ, що володiе високою чутливктю i специфiчнiстю, вiдповiдно 77-100% i 95-100% [2]. Помилково негативнi результати методу пов'язан з порушенням правил скасування медикаментiв, що впливають на накопичення РФП, некрозом або дедиферен^юванням пухлини [64]. За даними B.L. Shulkin et al., чутливкть сцинтиграфП' з 1-М1БГ при дiагностицi доброякiсних феохромо-цитом становить 83%, ПЕТ iз 18Р-ФДГ - 58%, для злояккних феохромоцитом чутливкть М1БГ-сцинтиграфп - 88%, 18F-ФДГ-ПЕТ - 82%. У вах спо-стереженнях з негативними результатами М1БГ-
сцинтиграфй' вiдзначалася гiперфiксацiя 18Р-ФДГ, таким чином, ПЕТ особливо доцтьна в дiагностицi злоякiсних феохромоцитом, як втратили здатнiсть накопичувати М1БГ [54]. Показано високу ефек-тивнiсть у дiагностицi феохромоцитом ПЕТ iз 18Р-ДОФА, чутливiсть методу у хворих з кате-холамiновими ексцесами - 90%, сцинтиграфй' з П1-М1БГ - 65%, КТ та МРТ - 67% [36]. При пiдозрi на феохромоцитому i негативних результатах М1БГ-сцинтиграфП' оптимальним е використання насам-перед ПЕТ iз F-ДА, що дозволяе дiагностувати як первинне вогнище, так i метастази феохромоцито-ми [66, 67]. Загальна чутливкть у дiагностицi пер-винного вогнища i метастазiв феохромоцитоми ста-новила для18Р-ДА-ПЕТ - 90,2%,1311-М1БГ-сцинтиграфп - 76,0%, соматостатинрецепторноУ сцинтиграфй' з 1111п-пентетреотидом - 22,0% [21]. У тих випадках, коли ш 18Р-ДА-ПЕТ, анi 1311-М!БГ-сцинтиграфи не дозволяють вiзуалiзувати дiлянки ураження, видимi на КТ або МРТ, як допомiжний тест для оцшки поширеностi агресивних метастазуючих феохромоцитом може бути рекомендована F-ФДГ-ПЕТ [29].
Лiмфома
Первинна лiмфома надниркових залоз трапля-еться рщко, вторинне ураження спостерiгаеться у 1-4% хворих. Встановлено, що дан ПЕТ/КТ дозволяють диференщювати функцiонуючi пухлини i пперплазп надниркових залоз вщ лiмфоматозного ураження. Рiвнi накопичення 18Р-ФДГ у лiмфомах надниркових залоз аналопчы дiлянкам ураження iнших локалiзацiй, динамка накопичення РФП пiсля лiкування повторюе змши в iнших вогни-щах [32].
Екстраадреналовi метастази
Метастазування в надниркову залозу е досить частим i його важко вiдрiзнити вщ доброяккних аденом. Найчастiшi первиннi локалiзацiï - легенi, грудна залоза, товстий кишечник, меланома, нир-ки, печшка i щитовидна залоза. За даними J.Y. Kim et al., найчаспше дiагностували метастази раку легенiв (44,9%), шлунково-кишкового тракту (13,5%), печiнки (10,9%); бтьшкть пацкн^в з адре-наловими метастазами (73,5%) мали вторинн ураження в шших частинах тта [68]. Метастатичнi ураження надниркових залоз зазвичай кл^чно не виявляються.
У пацктчв з вiдомими первинними злояккними пухлинами до 50% адреналових утворень е доброяккними, тому нешвазивна оцшка дозволяе уникнути непотрiбних бiопсiй [41]. Сьогоды, незва-жаючи на високу ефективнкть, ПЕТ i ПЕТ/КТ не един методи диференцшноТ дiагностики, осктьки мак-
симальна СВН у функцюнуючих адреналових аденомах може бути в окремих випадках бтьше, ыж у метастазах, однак, як правило, накопичення 18Р-ФДГ помiрне. Хибнопозитивн результати ПЕТ/ КТ можуть бути також зумовлеш туберкульозом надниркових залоз i доброяккними феохромоци-томами, хибнонегативш - метастазами певних титв пухлин (бронхоальвеолярний рак, нирко-воклiтинний рак, нейроендокринш пухлини), з розмiрами метастатичного вогнища менше 10 мм, геморагiями або некрозом, попередньою хiмiо-терапiею [32, 33, 42, 45, 69].
У дослщженнях J.Y. Kim et al. облк таких факто-рiв, як атенуа^я при КТ > 10 од. Н, вщношення мак-симальних СВН пухлини i печшки > 2,5, вк i наявнiсть метастазiв в iнших частинах тiла забезпечував чутливкть, специфiчнiсть i точнiсть вщповщно 92,0, 88,4, 90,8% [68]. За даними Metser et al., застосуван-ня при ПЕТ ттьки одного порогового критер^ максимально!' СВН > 3,1 обумовлюе чутливкть, специфiчнiсть, ПППР, ППНР у диференцiйнiй дiагностицi метастазiв раку вiдповiдно 98,5, 92,0 89,3, 98,9% . Додатковий облк порогового значення атенуацп при ПЕТ/КТ > 10 од. Н пщвищуе показники вщповщно до 100, 98, 97, 100% [32]. Згщно з результатами, наведеними GW L. Boland et al., чутливкть, специфiчнiсть, ПППР, ППНР i точнкть при дiагностицi доброяккних утворень становили вщповщно 99, 100, 100, 93 i 99%, при дiагностицi злояккних ура-жень - вщповщно 100, 99, 93, 100, 99% [53]. У робот S. Jana et al. загальна чутливкть та специфiчнiсть ФДГ-ПЕТ у дiагностицi метас^в при А1 становили 93 i 96%. Серед дослщжень з позитивними i нега-тивними результатами КТ чутливкть та спе-цифiчнiсть ПЕТ становили 100 i 96%, ф показники КТ - 86 i 100%. У грут з невизначеними результатами КТ чутливкть та специфiчнiсть ПЕТ - 88 i 96%. Засто-сування ФДГ-ПЕТ було найбтьш виправдано в онколопчних хворих з нешформативними даними КТ (52,2%) [31]. У хворих на рак легеыв з А1 в 57% випадюв були виявлеы метастази в наднирковi залози; чутливкть, специфiчнiсть i точнкть ПЕТ при цьому становили 74, 73 i 74%, ПЕТ/КТ - вщповщно 80, 89 i 84% [35].
Проведення ПЕТ/КТ перед бюпскю пщвищуе ïï результативнкть, тому що дозволяе вiзуалiзувати нормально функцюнуючу тканину або дтянки некрозу. В окремих випадках наявнкть метас^в пщтверджуеться високим накопиченням F-ФДГ при нормальних розмiрах надниркових залоз або м^мальному Ух збтьшены, що робить дослiдження доцiльним у дiагностицi прихованого процесу [19].
ПЕТ/КТ може виявитися цшною при посттерапев-тичних обстеженнях, показуючи резидуальну гiперметаболiчну пухлину в тих випадках, коли структуры змши е неоднозначними [32].
Таким чином, А1 досить часто зустрiчаються в сучаснш радiологiчнiй практицi, що використовуе дiагностичну апаратуру з високою роздiльною здатнктю. Головним завданням диференцшноТ дiагностики при виявленш А1 е виключення гормонально'!' активносп i злоякiсного характеру утворення, при яких необхщне хiрургiчне л^ування. Застосування радiонуклiдних методiв у комплексному обстеженш дозволяе iстотно пщвищити ефективнкть диференцшноТ дiагностики. Розумiння правильного пщходу до використання методiв вiзуалiзацN для встановлення диференцiйного дiагнозу скорочуе термши обстеження i оптимiзуе тератю.
Л1ТЕРАТУРА
1. Adrenal lesions: characterization with fused PET/CT image in patients with proved of suspected malignancy
- initial experience / M. A. Blake, MA. James, J.M. Slat-tery [et al.] // Radiology. - 2006. - Vol. 238. - P. 970-977.
2. Adrenal incidentaloma: a diagnostic challenge / P. Ana-gnostis, A. Karagiannis, K. Tziomalos [et al.] // Hormones.
- 2009. - Vol. 8. - P. 163-184.
3. Adrenal incidentaloma imaging - the first steps in therapeutic management / L. Papierska, A. Cichocki, A.J. Sankowski, J. Cwikla // Pol. J. Radiopl. - 2013. -Vol. 78, N 4. - P. 47-55.
4. Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT / E.M. Caoili, M. Korobkin, I.R. Francis [et al] // Radiology. - 2002. -Vol. 222. - P. 629-633.
5. Adrenal masses: the value of additional fluoro-deoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography (FDG-PET/CT) in differentiating between benign and malignant lesions / M. Okada, T. Shimono, Y. Komeya [et al.] // Ann. Nucl. Med. - 2009.
- Vol. 23. - P. 349-354.
6. Adrenal tissue characteristics using MR imaging / G.M. Glazer, E.J. Woolsey, J. Borrello [et al.] // Radiology.
- 1986. - Vol. 158. - P. 73-79.
7. Adrenal-to-liver SUV ratio is the best parameter for differentiation of adrenal metastases from adenomas using (18)F-FDG PET/CT / H. Watanabe, M. Kanematsu, S. Goshima [et al.] // Ann. Nucl. Med. - 2013. - Vol. 27.
- P. 648-653.
8. Adrenocortical carcinomas and adrenal pheochro-mocytomas: mass and enhancement loss evaluation at delayed contrast-enhanced CT / D.H. Szolar, M. Korobkin, P. Reittner [et al.] // Radiology. - 2005. - Vol. 234. -P. 479-485.
9. Analysis of adrenal masses by I8F-FDG positron emission tomography scanning / S.J. Han, T.S. Kim, S.W. Jeon [et al.] // Int. J. Clin. Pract. - 2007. - Vol. 61.
- P. 802-809.
10. Blake M.A. PET/CT for adrenal assessment / M.A Blake, P. Prakash, C.G. Cronin // AJR. - 2010. - Vol. 195. -P. W91-W95.
11. Boellaard R. Standards for PET image acquisition and quantitative data analysis / R. Boellaard // J. Nucl. Med.
- 2009. - Vol. 50. - P. 11S-20S.
12. Changing role of imaging-guided percutaneus biopsy of adrenal masses: evaluation of 50 adrenal biopsies / S.D. Paulsen, H.V. Nghiem, M. Korobkin [et al.] // AJR. -2004. - Vol. 182. - P. 1033-1037.
13. Characterization of adrenal masses by using FDG PET: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance] / G.W. Boland, B.A. Dwamena, M. Jagtiani Sangwaiya [et al.] // Radiology. - 2011. - Vol. 259. -P. 117-126.
14. Characterization of the normal adrenal gland with 18F-FDG PET/CT / B. Bagheri, A.H. Maurer, L. Cone [et al.] // J. Nucl. Med. - 2004. - Vol. 45. - P. 1340-1343.
15. Chong S. Integrated PET/CT for the characterization of adrenal glands lesions in cancer patients: diagnostic efficacy and interpretation pitfalls / S. Chong, K.S. Lee, A.H. Kim // RadioGraphics. - 2006. - Vol. 26. -P. 1811-1826.
16. Clinical utility of PET-FDG imaging in differentiation benign from malignant adrenal masses in lung cancer / N.C.Gupta, GM. Graeber, W.J. Tamim [et al.] // Clin. Lung Cancer. - 2001. - Vol. 3. - P. 59-64.
17. nC-metomidate PET imaging of adrenocortical cancer / T.S. Khan, A. Sundin, C Juhlin [et al.] // Eur. J. Nucl. Med.
- 2003. - Vol. 30. - P. 403-410.
18. [nC]Metomidate positron emission tomography of adrenocortical tumors in correlation with histo-pathological findings / J. Hennings, O. Lindhe, B. Bergstrom [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Methab. - 2006. -Vol. 91. - P. 1410-1414.
19. Collision adrenal tumors on PET/CT / MA. Blake, A. T. Sweeney, M.K. Kalra [et al.] // AJR. - 2004. -Vol. 183. - P. 864-865.
20. Comparison of delayed enhanced CT and 18F-FDG PET/ CT in the evaluation of adrenal masses in oncology patients / B.K. Park, C.K. Kim, B. Kim [et al.] // J. Comput. Assist. Tomogr. - 2007. - Vol. 31. - P. 550-556.
21. Comparison of 6-[18F]-fluorodopamine positron emission tomography to [123I]-metaiodobenzylgua-nidine and [mIn]-pentetreotide scintigraphy in the localization of non-metastatic and metastatic pheochromocytoma /1. Ilias, C.C. Chen, J.A. Carrasquillo [et al.] // J. Nucl. Med. - 2008. - Vol. 49. - P. 1613-1619.
22. Contemporary adrenal scintigraphy / M.D. Gross, A. Avram, L.M. Fig, D. Rubello // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2007. - Vol. 34. - P. 547-557.
23. Current trends in functional imaging of pheochro-mocytomas and paragangliomas / B.L. Shulkin, I. Ilias, J.C. Sisson, K. Pacak // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 2006. -Vol. 1073. - P. 374-382.
24. Delayed enhanced CT for differentiation of benign from malignant adrenal masses / M. Korobkin, F.J. Brodeur, J.R Francis [et al] // Radiology. - 1996. - Vol. 200.
- P. 737-742.
25. Diagnostic and prognostic value of 18-fluorodeo-xyglucose positron emission tomography in adrenocortical carcinoma: a prospective comparison
with computed tomography / S. Leboulleux, C Dromain,
G. Bonniaud [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Methab. -2006. - Vol. 91. - P. 920-925.
26. Differentiating adrenal adenomas from nonadenomas using 18-F-FDG PET/CT: quantitative and qualitative evaluation / E.M. Caoili, M. Korobkin, R.K.J. Brown [et al.] // Akad. Radiol. - 2007. - Vol. 14. - P. 468-475.
27. Differentiation of adrenal adenomas (lipid rich and lipid poor) from nonadenomas by use of washout characteristics on delayed enhanced CT / M. Kebapci, T. Kaya, E. Gurbuz [et al] // Abdom. Imaging. - 2003. -Vol. - 28. - P. 709-715.
28. Differentiation of adrenal adenomas from nonade-nomas using CT attenuation values / M. Korobkin, F.J. Brodeur, GG. Yutzy [et al.] // Am. J. Roentgenol. -1996. - Vol. 16. - P. 531-536.
29. Discordant localization of 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose in 6-[18F]-fluorodopamine- and [(123)I]-meta-iodobenzylguanidine-negative metastatic pheochro-mocytoma sites / M. Mamede, J.A. Carrasquillo, C.C. Chen [et al.] //Nucl. Med. Commun. - 2006. -Vol. 27. - P. 31-36.
30. FDG PET in adrenocortical carcinoma / A. Becherer,
H. Vierhapper, C Potzi [et al.] // Cancer Biother. Radiopharm. - 2001. - Vol. 16. - P. 289-295.
31. FDG PET and CT characterization of adrenal lesions in cancer patients / S. Jana, T. Zhang, D.M. Milstein [et al.] // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2006. - Vol. 33. -P. 29-35.
32. 18F-FDG PET/CT in the evaluation of adrenal masses / U. Metser, E. Miller, H. Lerman [et al.] // J. Nucl. Med. -2006. - Vol. 47. - P. 32-37.
33. 18F-FDG PET in evaluation of adrenal lesions in patients with lung cancer / R. Kumar, Y. Xiu, J.Q. Yu [et al.] // J. Nucl. Med. - 2004. - Vol. 45. - P. 2058-2062.
34. 18F-FDG-PET/CT in the characterization surgical decision concerning adrenal masses: a prospective multicentre evaluation / C Ansquer, S. Scigliano, E. Mirallie [et al] // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. -2010. - Vol. 37. - P. 1669-1678.
35. (18)F-FDG PET versus (18)F-FDG PET/CT for adrenal gland lesion characterization: a comparison of diagnostic efficacy in lung cancer patients / Y.M. Sung, K.S. Lee, B.T. Kim [et al.] // Korean J. Radiol. - 2008. -Vol. 9. - P. 19-28.
36. F-DOPA PET is superior to conventional imaging with 123I-metaiodobenzylguanidine scintigraphy, CT, and MRI in localizing tumors causing cathecholamine excess / H.B. Feibrich, AH. Brouwers, M.N. Kerstens [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Methab. - 2009. - Vol. 94.
- P. 3922-3930.
37. Gross M.D. Something old, something new, PET in adrenal imaging / M.D. Gross, D. Rubello // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2008. - Vol. 35. - P. 1233-1235.
38. High diagnostic accuracy of adrenal core biopsy: results of the German and Austrian adrenal network multicenter trial in 220 consecutive patients / W. Saeger, M. Fassnacht, R. Chita [et al.] // Hum. Pathol.
- 2003. - Vol. 34. - P. 180-186.
39. High risk of malignancy in patients with incidentally discovered adrenal masses: accuracy of adrenal imaging and image-guided fine-needle aspiration
cytology / F. Lumachi, S. Borsato, A. Tregnaghi [et al.] // Tumori. - 2007. - Vol. 93, N 3. - P. 269-274.
40. Ilias I. Diagnosis and management of tumors of the adrenal medulla / I. Ilias, K. Pacak // Horm. Metab. Res.
- 2005. - Vol. 37. - P. 717-721.
41. Improved detection and characterization of adrenal disease with PET/CT / A.B. Elaini, S.K. Shetty, V.M. Chapman [et al] // RadioGraphics. - 2007. - Vol. 27.
- P. 755-767.
42. Incidental non-secreting adrenal masses in cancer patients: intraindividual comparison of F-fluorode-oxyglucose positron emission tomography/computed tomography with computed tomography and shift magnetic resonance imaging / S. Gratz, B. Klemke, W. Kaisr [et al.] // J. Int. Med. Res. - 2010. - Vol. 38. -P. 633-644.
43. Incidental adrenal lesions: principles, techniques, and algorithms for imaging characterization / G.W. Boland, MA. Blake, P.F Hahn [et al] // Radiology. - 2008. -Vol. 249. - P. 756-775.
44. Incidentally discovered adrenal masses / R.T. Kloos, M.D. Gross, I.R. Francis [et al] // Endocr. Rev. - 1995. -Vol. 16. - P. 460-484.
45. Integrated PET-CT for the characterization of adrenal gland lesions in cancer patients: efficacy and interpretation pitfalls / S. Chong, K.S. Lee, H.Y. Kim [et al.] // RadioGraphics. - 2006. - Vol. 26.
- P. 1811-1824.
46. Is computed tomography guided biopsy still necessary for the diagnosis of adrenal masses in patients with resectable non-small-cell lung cancer? / H.L. Porte, O.J. Ernst, T. Delebecq [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1999. - Vol. 15. - P. 597-601.
47. Management of patients with adrenal cancer: recommendations of an international consensus conference / D.E. Schteigart, G.M. Doherty, P.G Gauger [et al.] // Endocr. Relat. Cancer. - 2005. - Vol. 12. -P. 585-598.
48. Management of the clinically inapparent adrenal mass ("Incidentaloma") / MM. Grumbach, B.M.K. Biller, GD. Braunstein [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2003. -Vol. 138. - P. 424-129.
49. Mantero F. A comprehensive approach to adrenal incidentalomas / F. Mantero, N. Albiger // Arq. Bras. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 48, N 5. - P. 583-591.
50. Metomidate-based imaging of adrenal masses / S. Hahner, A. Sundin // Horm. Cancer. - 2011. - Vol. 2.
- P. 348-353.
51. On behalf of the Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology / F. Mantero, M. Terzolo, G Arnaldi [et al. ] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - Vol. 85. - P. 637-644.
52. Percutaneous adrenal biopsy: review of a 10-year experience / T.J. Welch, P.F. Sheedy 2nd, D.H. Stephens [et al.] // Radiology. - 1994. - Vol. 193. - P. 341-344.
53. PET/CT for the characterization of adrenal masses in patients with cancer: qualitative versus quantitative accuracy in 150 consecutive patients / G.W. Boland, MA. Blake, N.S. Holalkere [et al] // AJR. - 2009. -Vol. 192. - P. 956-962.
54. Pheochromocytomas: imaging with 2-[fluorine-18] fluoro-2-deoxy-D-glucose PET / B.L. Shulkin, N.W.
Thompson, B. Shapiro [et al.] // Radiology. - 1999. -Vol. 212. - P. 35-41.
55. Positron emission tomography imaging of adrenal masses: (18)F-fluorodeoxyglucose and the llbeta-hydroxylase tracer (ll)C-metomidate / G. Zettinig, M. Mitterhauser, W. Wadsak [et al.] // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2004. - Vol. 31. - P. 1224-1230.
56. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series / S. Bovio, A. Cataldi, G. Reimondo [et al.] / J. Endocrinol. Invest. -2006. - Vol. 29. - P. 298-302.
57. Primary adrenocortical carcinoma: CT evaluation with clinical correlation / E.K. Fishman, B.M. Deutch, D.S. Hartman [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 1987. -Vol. 148. - P. 531-535.
58. Role of ultrasonography in the detection of small adrenal masses / J. Trojan, W. Schwarz, C Sarrazin [et al.] // Ultaschall. Med. - 2002. - Vol. 23, N 2. - P. 96-100.
59. SongJ.H.The incidental adrenal mass on CT: prevalence of adrenal disease in 1049 consecutive adrenai masses in patients with no known malignancy / J.H. Song, F.S. Chaudhry, W.W. Mayo-Smith. // AJR.
- 2008. - Vol. 190. - P. 1163-1168.
60. Szolar D.H. Adrenal adenomas and non adenomas: assessment of washout at delayed contrast-enhanced CT / D.H. Szolar, F. Kammerhuber // Radiology. - 1998.
- Vol. 207. - P. 369-375.
61. Szolar D.H. Quantitative CT evaluation of adrenal gland masses: a step forward in the differentiation between adenomas and nonadenomas? / D.H. Szolar, F. Kammerhuber // Radiology. - 1997. - Vol. 202. -P. 517-521.
62. The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and treatment / G. Mansmann, J. Lau, E. Blak [et al.] // Endocr. Rev. - 2004. - Vol. 25. - P. 309-340.
63. The diagnostic role of radionuclide imaging in evaluation of patients with nonhypersecreting adrenal masses / S. Maurea, M. Klain, C Mainolfi [et al] // J. Nucl. Med. - 2000. - Vol. 42. - P. 884-892.
64. The optimal imaging of adrenal tumours: a comparison of different methods /1. Ilias, A. Sahdev, RH. Reznek [et al.] // Endocr. Relat. Cancer. - 2007. - Vol. 14. -P. 587-599.
65. The prevalence of adrenal incidentaloma in routine clinical practice / C Davenport, A. Liew, B. Doherty [et al.] // Endocrine. - 2011. - Vol. 40. - P. 80-83.
66. Usefulness of standardized uptake values for distinguishing adrenal glands with pheochromocy-toma from normal adrenal glands by use of 6-18F-fluorodopamine PET / H.J. Timmers, J.A. Carras-quillo, M. Whatley [et al.] // J. Nucl. Med. - 2007. -Vol. 48. - P. 1940-1944.
67. Use of 6-[18F]-fluorodopamine positron emission tomography (PET) as first-line investigation for the diagnosis and localization of non-metastatic phaeochromocytoma (PHEO) / H.J. Timmers, G. Eisen-hofer, J.A Carrasquillo [et al.] // Clin. Endocrinol. (Oxf.).
- 2009. - Vol. 71. - P. 11-17.
68. Utilisation of combined 18F-FDG PET/CT scan for differential diagnosis between benign and malignant adrenal enlargement / J.Y. Kim, S.H. Kim, H.J. Lee [et al.]
// Br. J. Radiol. - 2013. - Vol. 86. - 20130190. doi: 10.1259/bjr.20130190.
69. Utility of PET/CT in differentiating benign from malignant adrenal nodules in patients with cancer / R. Vikram, H.D. Yeung, H.A. Macapinlac [et al] // Am. J. Roentgenol. - 2008. Vol. 191. - P. 1545-1551.
70. What parameters from 18F-FDG PET/CT are useful in evaluation of adrenal lesions? / J. Kunikowska, R. Matyskiel, S. Toutounchi [et al.] // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2014. - Vol. 41. - P. 2273-2280.
71. Young W.F. Jr. The incidentally discovered adrenal mass / W.F. Young Jr. // N. Engl. J. Med. - 2007. -Vol. 356. - P. 601-610.
72. Young W.F. Management approaches to adrenal incidentalomas: a view from Rochester, Minnesota / W.F. Young // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. -2000. - Vol. 29. - P. 159-185.
РЕЗЮМЕ
Радюнуклщш методи в дiагностицi адреналових шсиденталом Д.О. Джужа
В оглядi висв^лено основы питання застосу-вання радюнуклщних методiв дiагностики в комплексному обстеженн хворих з випадково виявле-ними об'емними утвореннями надниркових залоз i визначенш тактики подальшого лтування. Представлен показники дiагностично''' ефектив-ност рiзних радюнуклщних методик iз застосу-ванням РФП як для однофотонно''' сцинтиграфи, так i для ПЕТ-технолопй при рiзних кл^чних ситуащях у хворих з адреналовими шсиденталомами.
Ключовi слова: адреналовi шсиденталоми, позитронна емiсiйна томографiя, 18Р-фтордезок-сиглюкоза.
РЕЗЮМЕ
Радионуклидные методы в диагностике адреналовых инсиденталом Д.А. Джужа
В обзоре освещены основные вопросы применения радионуклидных методов диагностики в комплексном обследовании больных со случайно выявленными объемными образованиями надпочечников и определении тактики дальнейшего лечения. Представлены показатели диагностической эффективности различных радионуклидных методик с применением РФП как для однофотон-ной сцинтиграфии, так и для ПЭТ-технологий при различных клинических ситуациях у больных с адреналовыми инсиденталомами.
Ключевые слова: адреналовые инсидентало-мы, позитронная эмиссионная томография, 18Р-фтордезоксиглюкоза.
SUMMARY
Radionuclide methods in diagnostics of adrenal
incidentaloms
D.A. Dzhuzha
In the review the main question of the using of the radionuclide diagnostic methods in the complex investigation of patients with incidentally depicted adrenal masses and in the determination of the
treatment strategy were featured. Indices of diagnostic efficiency of different radionuclide methods with radiopharmaceutics for single photon scintigraphy and PET techniques in patients with adrenal incidentaloms at the different clinical situations were described.
Key words: adrenal incidentaloma, positron emission tomography, 18F-fluorodeoxyglucose.
flama HadxodxeHHn do pedaKU,ii 16.02.2015 p. KniHNHa eHflOKpMHOflorïfl Ta eHflOKpMHHa xipypria 2 (50) 2015
