CC BY
29
о в Р ® Практикующему эндокринологу
/To Practicing Endocrinologists/
International journal of endocrinology
УДК 616.45-006-07-08 ЛУЦЕНКО Л.А.
Кивський Micbiкий 1^мчний ендокринолопчний центр
ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З НЦИДЕНТАЛОМАМИ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ
Резюме. Актуальнсть питання вибору тактики ведення хворих з iнциденталомами надниркових залоз не викликае сумн'1ву з огляду на широке використання сучасних iнструментальних мето^в топiчноíдаг-ностики. Незважаючи на переважну бльшсть гормонально-неактивних адренокортикальних аденом, у кожному випадку iнциденталому надниркових залоз необх'щно розглядати з позици гормональноí актив-ност та можливост злояюсного процесу. В оглядi подано можливост сучасних лабораторних та \нстру-ментальних методов при обстеженн\ хворих з iнциденталомами надниркових залоз. Ключовi слова: iнциденталоми надниркових залоз, комп'ютерна томографiя, кортизол, альдостерон, ренiн, метанефрини, норметанефрини.
Використовуючи сучасш методи тотчно! дiагнос-тики (ультразвукове дослщження (УЗД), комп'ютерна томографiя (КТ), магнггно-резонасна томографiя (МРТ)), в останш роки часто дiагностують пухлини надниркових залоз (НЗ), так зваш шциденталоми над-нирниыв (1Н). При використанш КТ або МРТ як вь зуатзуючого методу поширешсть 1Н становить вщ 0,4 до 4,4 % [86, 90], а за даними шших автс^в, досягае 7 % [71, 87, 89, 97]. При ощнщ поширеност 1Н, за даними автопсшних дослiджень, !х частота перебувае в межах вщ 1,4 до 8,7 % [9, 34, 89]. Щодо операцш, виконаних iз приводу пухлин НЗ, то, згiдно з даними М.Д. Тронька [50], за останш роки в Укра!ш !х кшьысть збiльшилась в 2,6 раза. Своечасне та радикальне лiкування пащен-пв iз пухлинами НЗ визначае прогноз захворювання та якiсть життя цих хворих [3, 15, 45, 49, 59].
1нциденталоми надниркових залоз (англ. incident — не-сподваний, випадковий) визначають як пухлини, випад-ково виявлеш при обстеженнi на предмет шших захворю-вань [40, 68, 69, 94]. 1нод 1Н виявляють пщ час оперативних втручань (у тому чит лапароскопiчних) з приводу шших захворювань (жовчнокам'яна i сечокам'яна хвороби та iн.) [88, 96]. 1Н — це збiрне поняття, що поеднуе випадково виявленi пухлинш утворення, псевдонаднирниковi та ш-фекцшш ураження, юсти, гематоми. Дiагноз 1Н е завжди попереднiм, встановлюеться до визначення гормонально! активностi пухлини та потребуе подальшого обстеження для встановлення остаточного диагнозу i вщпрацювання тактики ведення хворого.
У 1993 р. M. Gross i B. Shapiro запропоновано кла-сифшацш 1Н (за гiстогенетичним принципом):
1. Утворення, яю походять з кори НЗ: аденома, вуз-лова гiперплазiя, карцинома.
2. Утворення, яю походять з мозково! речовини НЗ: феохромоцитома (ФХЦ), ганглюневрома, ганглюней-робластома.
3. Iншi ураження наднирникiв: мiелолiпома, нейро-фiброма, тератома, лiпома, кiста, гематома, гранульо-ма, амто!доз, шванома, лейомюма, лейомiосаркома, ангiосаркома, гемангiома.
4. Метастази: раку молочно! залози, легень, мела-номи та iн.
5. Псевдонаднирниковi ураження, якi походять з нирок, тдшлунково! залози, селезiнки, судин та ш.
Спектр новоутворень НЗ досить широкий. У зв'язку з цим велике значення мае визначення характеру пато-лопчного утворення (доброяюсне чи злояюсне, пер-винне чи вторинне) та морфолопчно! належностi утворення. Рiзний клiтинний склад коркового та мозкового шарiв НЗ визначае i рiзну морфологiчну, клiнiчну та патофiзiологiчну поведiнку пухлин. Найчастiше серед 1Н трапляються адренокортикальнi аденоми, якi, за даними рiзних авторiв, становлять 36—94 % вщ загаль-ного числа 1Н [67, 72]. Адренокортикальний рак (АКР) може бути виявлений у 4—5 % пашенпв з 1Н [24, 30, 67, 72]. Рщко в НЗ дiагностують гемангiоми, анпосар-коми, лейомiоми, лейомiосаркоми, лiмфангiоми, лiм-фоми, пухлини строми гонадного тяжу, первинш мела-номи. Всi вищеназваш утворення за своею структурою щентичш вiдповiдним пухлинам типово! локалiзацil.
Найбтьш актуальним, але часто важким завданням е диференщащя доброякiсних та злояюсних шциден-талом для визначення тактики подальшого лшування,
© Луценко Л.А., 2014
© «М1жнародний ен,докрииолог1чиий журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
оскшьки тшьки ранне виявлення злояисносл 1Н до-зволяе провести своечасне радикальне л1кування та отримати його позитивш результати [70, 80, 98].
Методи тотчно! д1агностики дозволяють не ттьки виявити 1Н, але й дають можлив1сть оц1нити потен-цшну злоякюнють пухлини, ступ1нь можливо! шваз!!, поширен1сть та операбельн1сть процесу, а також мож-ливий об'ем оперативного втручання [1, 39, 44, 52, 53].
Метод УЗД часто е одним 1з метод1в виявлення 1Н. УЗД, як правило, дозволяе виявити утворення в НЗ роз-м1рами понад 1 см, визначити його форму, розм1ри, ехо-структуру, але за умови проведення даного обстеження спещалютом високо! квал1ф1кацН [34, 35, 66]. Перевагою даного методу е його нешвазивнють. В1зуал1зуючу шфор-мативн1сть УЗД щодо виявлення утворень в НЗ оцшюють в 60—80 % та вказують на !! залежн1сть в1д вираженост1 абдом1нального ожир1ння [18, 66]. Але УЗ-картина утворень невеликого розм1ру, за винятком ист та м1елолшом, не дозволяе визначитися з морфолопчним диагнозом [24, 33—35]. Для м1елолшом характерна пщвищена ехоген-нють пухлини [34]. Юсти дають ультразвукову картину, характерну взагал1 для ист будь-яко! локал1зацй'; це ехо-негативш утворення, оточен1 ехопозитивною капсулою, без ознак кровотоку [31, 34, 99]. Тобто УЗД ист наднир-ниюв дозволяе з упевненютю в!др1знити !х в1д утворень солидно! будови [17, 23]. Альдостерома, кортикостерома, ФХЦ зазвичай характеризуются зниженою ехогенн1стю, мають округлу чи овальну форму, чпк!, р1вш контури [1, 12, 34]. Таким чином, ультразвуков! методи дослщження мають обмежену здатнють для диференщально! дагнос-тики пухлин НЗ.
На в1дм1ну в1д УЗД томограф1чш методи дослщжен-ня (КТ, МРТ) практично в ус1х випадках дозволяють чпко визначити топограф1чн1 особливост1 пухлин НЗ, оц1нити !х розм1р, форму та шш1 характеристики. Най-бшьш ефективним д1агностичним методом, що дозволяе виявляти 1Н, вважаеться КТ [1, 33, 39, 84, 101]. Цей шструментальний метод дослщження оргашв за-очеревинного простору 1снуе з 70-х роыв XX столiтгя та завдяки простому виконанню та високш шформа-тивност1 дуже швидко знайшов загальне визнання. Mi-шмальна величина утворення, яке може бути виявлене за допомогою КТ, становить в1д 0,5 до 1,0 см [2, 17, 37, 79]. 1нформативнють даного методу досягае 90—94 % [43, 49, 53, 93]. Оскшьки НЗ мають дуже малу площу, за допомогою КТ важко оцшити !х щшьнють, яка вимь рюеться в одиницях Hounsefield's (Ни). У середньому вона становить 15—30 Ни. Щшьнють пухлин НЗ пере-бувае в широких межах [31, 76]. Аденоми НЗ, як правило, мають вигляд округлих утворень з р1вними четкими контурами, однорщно! структури, щ1льн1стю в1д — 10 до +45 Ни [31, 95]. Однак близько 1/3 доброякю-них утворень в наднирниках можуть мати низьку «не-контрастну щшьнють» [24, 34, 51, 77]. Використання КТ з внутршньовенним посиленням п1двищуе шфор-мативн1сть променевого обстеження [1, 12, 39, 77, 95]. Шсля внутршньовенного введення контрастно! речо-вини щ1льн1сть аденоми лише незначно тдвищуеться [17, 31, 76]. При визначенш КТ-щ1льност1 на р1зних
фазах виведення контрасту показники щшьносп аденом кори швидко знижуються, в той час як шш1 утворення НЗ мають тенденцш до затримки контрастно! речовини [17, 24, 79]. Зниження КТ-щшьносп через 10 хв шсля введення контрасту бшьше шж на 50 % може свщчити про аденому кори наднирника [56, 65]. Але з огляду на наявнють певно! юлькоста псевдопозитивних та псевдонегативних результат1в диференщащя добро-якюних та злоякюних пухлин НЗ потребуе б1льш де-тальних досл1джень можливостей методу та комплексно! оцшки показниюв топ1чних метод1в д1агностики.
МРТ не мае переваг над КТ, оскшьки чутливють даного методу при утвореннях невеликих розм1р1в не пе-ревищуе чутливють КТ [34, 35, 37, 92]. Хоча шода МРТ може бути корисною у складних випадках для додатко-во! топ1чно! та диференщально! д1агностики злоякюних та доброякюних утворень НЗ [12, 35, 66]. Чутливють та специф1чнють МРТ при визначенш природи утворення наднирниюв становить 91 та 94 % вщповщно.
Однак, незважаючи на можливоста шструменталь-них метода, уточнити д1агноз дозволяе морфолопчне досл1дження матер1алу, отриманого за допомогою тон-коголково! асп1рац1йно! пункц1йно! бюпси (ТАПБ) п1д контролем УЗД або КТ. Точнють методу становить 80— 90 % [2, 6, 16, 51]. Хоча, за даними шших автор1в, ТАПБ зазвичай не використовуеться у пащентав без онколопч-них захворювань в анамнез! [35, 78]. Найчаслше в НЗ метастазують рак легень, нирок, товстого кишечника, шдшлунково! залози, печ!нки, шлунка. Тому найбшьш виправданим е проведення ТАПБ при вищеназванш патолог!!, якщо виявлення метастаз!в у НЗ може вплинути на виб!р тактики л!кування та прогноз захворювання [34, 35]. Перед проведенням ТАПБ обов'язковим е лабо-раторне дослщження для виключення безсимптомного переб!гу ФХЦ [26, 28, 78]. Оскшьки ТАПБ пухлин НЗ е швазивним методом та з огляду на ряд протипоказань (ожиршня, пщозра на катехоламшпродукуючу пухлину, анамнез л!кування меланоми та ш.), дана процедура мае обмежене використання.
При виявленш 1Н обов'язковою е оцшка клшч-но! симптоматики, що може мати неспециф!чний характер або бути зумовленою г!перпродукц!ею гор-мон!в, як! синтезуються цим утворенням. Скарги не-специф!чного характеру можуть проявлятися швидкою втомлюванютю, загальною слабкютю, не!нтенсивним болем у живот! без певно! локал!зац!! та ш. Кр!м того, завжди необх!дн! детальне опитування та огляд пащ-ента з 1Н для виявлення клМчних ознак наднирково! г!персекрец!!. В цих випадках клМчна картина може асоц!юватися з порушеннями вуглеводного обм!ну, надлишковою вагою, артер!альною г!пертенз!ею (АГ), порушенням статево! функц!!, зм!нами шк!рного по-криву. Вар!анти клшчних прояв!в залежать в!д бага-тьох чинник!в i насамперед зумовлеш морфолог!чною будовою утворення, видом та швидкютю гормонально! секрец!!, характером росту пухлини та ш. За даними I.I. Дедова, у пащенпв з 1Н у 56 % випадыв д!агносту-еться АГ, в 52 % — гшерлшщем!«, в 33 % — надлишкова вага тша, в 27 % — цукровий д!абет 2-го типу [66]. Але
наявшсть кл1шчно! симптоматики, навiть виражено!, не може вказувати на гормональну активнiсть 1Н. Як свiдчать лггературш данi, до 20—30 % гормонально-не-активних пухлин надниркових залоз поеднуються з АГ, генез яко! не пов'язаний з ураженням НЗ [26, 96].
За даними рiзних авторiв, що базуються на клш1-ко-морфолопчних дослiдженнях, бiльшiсть 1Н (76,5— 94 %) — це гормонально-неактивш аденоми. Однак у частини хворих можливi субклшчш варiанти перебiгу гормонально-активних пухлин [14, 67, 82, 85, 96]. У зв'язку з цим обов'язковим е проведення вщповщних лабораторних обстежень для виявлення гшеральдостерошзму, гшеркортицизму, вiрильного синдрому, пгдви-щено! секрецГ! катехоламiнiв, асоцiйованих з 1Н.
Частка альдостером серед 1Н, за даними лггератури, вгдносно невелика та становить 0,6—3,3 % [35, 67, 100]. Класичним клшчним проявом первинного гшераль-достеронiзму е резистентна АГ, що довгий час може мати легкий переб1г [20, 64]. Частота злоякюно! гшер-тензГ! становить 6—9 %, кризово! гшертензи — 50 % [35]. Менше н1ж у 4 % пащентав артерiальний тиск (АТ) пере-бувае в межах норми [21]. Поряд з АГ клшчна картина може включати ожиршня за абдомiнальним типом, дислiпiдемiю, порушення вуглеводного обмiну [46, 63]. Iншi синдроми зустрiчаються значно рiдше [5, 42, 46]. Нейром'язовий синдром (м'язова слабысть, судоми, па-рестезГ!) трапляеться в 38—75 %, нирковий синдром (по-лiурiя, пол1дипс1я, н1ктур1я) — в 50—70 % [5, 42].
Класичш лабораторш ознаки первинного гшераль-достеронiзму становлять вгдому трiаду: гшокал1ем1я, пгдвищення концентрацГ! альдостерону плазми, зни-ження активностi ренiну. Довгий час вважалось, що рiвень калiю понад 3,5 ммоль/л виключае диагноз первинного гшеральдостерошзму [37, 64]. Зниження р1вня калiю не завжди характерне для гшерсекрецГ! альдостерону. Багато дослщниыв вважають, що поеднання АГ з гiпокалiемiею е характерним лише для найбГльш тяжких форм гшеральдостерошзму, що свгдчить про необорот-ш зм1ни в нирках та серцево-судиннш системi [2, 13, 64]. Так, нормокалiемiчний варiант первинного гшеральдостерошзму, за даними лiтератури, зустрiчаеться в 7—38 % випадюв [75, 96, 100], за даними шших авто-р1в — до 75—80 % [5, 35, 42]. Кр1м того, окреме викорис-тання визначення р1вшв калiю або альдостерону мае низьку чутлив1сть, ренiну — низьку специф1чн1сть [75]. НайбГльш надiйним методом д1агностики первинного гiперальдостеронiзму вважаеться альдостерон-ренiнове сшввщношення (АРС) [34, 75]. 1снують значш розб1ж-ност1 в оц1нц1 р1вня альдостерону та ренiну, що залежать вгд методу дослiдження та одиниць вим1рювання [75]. кр1м того, при визначенш АРС можлив1 хибнопозитив-ш та хибнонегативнi результати, пов'язанi 1з супутн1ми захворюваннями (нефропатiею, стенозом ниркових артерш р1зного генезу, ФХЦ), прийомом л1карських препаратiв (1нг161тори АПФ, д1уретики, блокатори ан-гiотензинових рецепторiв та ш.). При необхiдностi для зменшення юлькосп хибних результатiв використову-ють функцюнальш та навантажувальнi проби (проба з пероральним натрiевим навантаженням, тест з ф1зю-
лог1чним розчином, супресивний тест з флудрокорти-зоном, тест с каптоприлом) [42, 46, 75]. З вищеперера-хованих методiв жодний 1з достатньою в1рогщшстю не може бути запропонований як прюритетний. Значна вар1абельшсть даних проб, чутлив1сть, специф!чшсть та надiйнiсть (вiдтворюванiсть) роблять можливим ви61р конкретного тесту залежно вщ особливостей лаборато-рй', комплайентностi хворого, фшансових аспектiв [42, 75]. Золотим стандартом у диференщальнш дiагностицi первинного гшеральдостерошзму е селективний заб!р кров! з центральних вен НЗ та нижньо! порожнисто! вени з визначенням альдостерону та кортизолу [5, 13, 35, 36]. Чутливють та специфiчнiсть методу, за даними р1зних авторiв, становить 90—95 та 87—100 % вщповщно [5, 13, 22, 35]. Однак дана методика е техшчно складною процедурою, що обумовлено р1зними варiантами ангiо-архиектошки та труднощами при катетеризацН право! наднирково! вени. За даними лггератури, в 10—30 % спо-стережень провести катетеризацш право! наднирково! вени не вдаеться, ефектившсть процедури залежить в1д квалiфiкацl! спецiалiста та апаратури, що використову-еться [22, 36, 48]. кр1м того, деяк! дослщники вважають, що проведення селективного забору кров1 не показане пацiентам до 40 роив !з поодиноким утворенням НЗ, виявленим при КТ, та за наявносп лабораторних резуль-татав, що пiдтверджують гiперпродукцiю альдостерону [34, 35].
Тому на еташ скрин1нгового обстеження з метою виключення гiперсекрецГ! альдостерону при виявленш 1Н сьогодн1 визначають АРС [13, 36, 72, 75]. Тест мае достатню чутливють та специфiчнiсть для виявлення порушень у систом! ренш — ангютензин — альдосте-рон (90 та 91 % вгдповгдно) [67, 75]. Важливим чинни-ком, що впливае на результати АРС, е чике дотриман-ня правил забору кровь Визначення АРС найкраще проводити в ранковий час шсля перебування пащента спочатку в вертикальному положенш впродовж двох годин, а потам у сидячому положенш 5—15 хвилин.
Поширешсть ФХЦ серед пашен™ гз 1Н, за даними р1зних автор1в, становить 1,5—23 % [57, 67, 94, 96]. Кл1-шчна картина катехолам1нпродукуючих пухлин характеризуемся р1зноман1ттям та непост1йн1стю прояв1в. Найчаст1ше серед кл1н1чних симптом1в зустр1чаеться АГ (85—95 % випадкгв) та ознаки ураження серцево-су-динно! системи [7, 20, 25]. За сучасними уявленнями, ФХЦ може мати переб1г Гз нормальним АТ або з АГ середнього ступеня тяжкосп без виражених криз1в [10, 25, 60, 67]. Постшна форма г1пертензГ! при ФХЦ зустрь чаеться в 10—50 % випадыв [35], за даними шших авто-р1в — до 60 % [25]; пароксизмальна — в 42—87 % [35]. При постшнш форм1 в1дзначаеться часте виникнення криз1в Гз п1двищенням АТ до 280/160 мм рт.ст. Паро-ксизми продовжуються в1д декглькох хвилин до декгль-кох годин (у середньому 15—20 хвилин) з частотою вгд одного разу на мюяць до декглькох раз1в на день [25, 29, 60]. Пгдвищення АТ супроводжуеться сильним го-ловним болем, профузним потовидгленням, тремором, серцебиттям, в1дчуттям тривоги. Але не вс1 випадки ФХЦ демонструють яскраву кл1н1чну картину. Досить
поширеш приховаш та атиповi форми, навпъ нормо-тензивнi варiанти ФХЦ [54, 61]. За даними лггератури, малосимптомш та безсимптомнi («шмЬ>) ФХЦ станов-лять 10—20 % [7, 8], виявляються випадково при про-веденнi вiзуалiзуючих дослiджень та зараховуються на початковому етапi до 1Н. Виявити справжнiй характер пухлини особливо важливо, оскiльки функцюнальна активнiсть даних утворень проявляеться пiд час опера-тивних втручань тяжкими гемодинамiчними порушен-нями.
Найбiльш iнформативним методом лабораторно! дiагностики ФХЦ е визначення рiвня плазмових або сечових метанефринiв i норметанефришв, якi вщобра-жають пухлинну активнють упродовж доби [25, 54, 57]. При ФХЦ катехоламши метаболiзуються в неактивш метаболiти (адреналiн у метанефрин, норадреналш у норметанефрин). Внутрiшньопухлинний процес мети-лювання катехоламiнiв вiдбуваеться постшно та не за-лежить в!д часу викиду катехоламiнiв у судинне русло. Метод визначення метанефришв та норметанефришв у плазмi мае високу чутливють та специфiчнiсть, як! досягають 99 та 89 % вщповщно [67, 72]. Чутливють до-слщження метанефринiв та норметанефринiв добово! сечi становить 94 %, специфiчнiсть — 75 %. Незначне тдвищення рiвня метанефринiв пов'язане з незна-чною ймовiрнiстю ФХЦ, у той же час шдвищення р!в-ня метанефришв у 4 рази асоцшеться майже зi 100% ймовiрнiстю катехоламшпродукуючо! пухлини [88].
Чутливють дослщження катехоламiнiв та !х мета-болiтiв становить 50—86 %, даний лабораторний метод бтьш шформативний при змiшаних та персистивних формах ппертензи. Але необхiдно враховувати, що екскрецiя катехоламiнiв може пiдвищуватися при за-хворюваннях, у патогенезi яких вiдзначаеться ппер-функцiя симпатоадреналово! системи, а саме: при ней-роциркуляторнiй дистони з симпатоадреналовими кризами, тиреотоксикоз^ психтних розладах, як! су-проводжуються панiчними станами [41, 57].
Iнодi можливий помилковий дiагноз альдостеро-ми при ФХЦ невеликих розмiрiв, що супроводжуеть-ся пiдвищенням рiвня альдостерону, у випадку, якщо не дослщжуеться активнiсть ренiну плазми, високий рiвень якого вказав би на вторинну природу ппераль-достеронiзму [57]. Взагал^ поеднання 1Н iз синдромом АГ потребуе вiд лiкарiв бтьш ретельно! перевiрки для дiагностики альдостероми чи катехоламшпродукуючо! пухлини, а в!д науковцiв — подальших дослiджень для зменшення кiлькостi псевдорезультатiв гормональних, тотчних та морфологiчних дослiджень.
Справжня поширенють субклiнiчного синдрому 1ценка — Кушинга (С1К) серед пацiентiв iз 1Н на сьо-годнi невiдома, осюльки не розроблено единi критери дiагностики цього стану [57, 67, 73, 96]. Вважаеться, що частота субктшчного С1К, асоцiйованого з пухли-ною НЗ, залежно в!д методик дослщження становить 0,028-20 % [24, 67, 72, 85, 91, 100]. Для субклШчного пперкортицизму характерний автономний, незалеж-ний в!д адренокортикотропного гормону синтез кор-тизолу за вщсутносп ктшчних ознак гiперкортицизму.
У пацieнтiв i3 субкпiнiчним С1К можливi неспециф!ч-m скарги: загальна та м'язова слабк!сть, бiль у живо-Ti, АГ, збтьшення маси тiла, репродуктивнi розлади (порушення менструального циклу, зниження лiбiдо), депресивнi стани, грибковi шфекц!! [7, 11, 19, 58, 61].
У наш час не юнуе скриншгового тесту для д!агнос-тики пперкортицизму, який мав би 100% чутливють. Зг!дно з клiнiчними рекомендацiями з диагностики С1К (The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2008), як скринiнговi тести рекомендуеться використання визначення добово! екскрец!! кортизолу з сечею, шчне визначення кортизолу в слиш та одномiлiграмовий тест iз дексаме-тазоном. Одномiлiграмова дексаметазонова супресивна проба базуеться на пригнiченнi адренокортикотропного гормону на тш прийому глюкокортикостерощв, у ре-зультатi в нормi знижуеться продукц!я ендогенного кортизолу. Даний тест вважаеться найбтьш специфiчним та чутливим щодо диагностики субктшчного С1К [19, 35]. Переваги дано! проби — чутливють та специфiчнiсть, що становлять 98 %, вщсутшсть потреби в попереднш пiдготовцi, можливють амбулаторного обстеження за умови комплайентносл пацieнта [35]. За даними деяких досл!дник!в, чутлив!сть та специфiчнiсть одномшгра-мово! дексаметазоново! супресивно! проби залежать в!д вибору нижньо! межi супрес!! кортизолу. Так, при зни-женш р!вня кортизолу сироватки кров! нижче 5 мкг/дл (140 нмоль/л) специф!чнють проби становить 100 %, а чутливють — 58 %, а при нижнш меж! норми 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л) — 75—100 та 72—82 % в!дпов!дно [72].
Чутливють та специф!чнють досл!дження добово! сеч! на кортизол оцшюють як 94—95 та 93 % в!дпов!дно [55, 67]. У той же час, за шформацш з шших джерел, вважаеться, що ттьки у 60—80 % хворих !з кортикосте-ромами визначаеться п!двищена екскрец!я кортизолу в добовш сеч! [61]. Оск!льки у 9 % пац!ент!в !з гшер-кортицизмом принаймн! один результат кортизолу в добовш сеч! може перебувати в межах норми, то рекомендуеться двохразове проведення даного тесту. Хиб-нонегативш результати досл!дження добово! сеч! на кортизол можлив! при хрошчнш нирковш недостат-носп, субкл!н!чних формах г!перкортицизму. Хибно-позитивне шдвищення добово! екскреци кортизолу з сечею можливе при надм!рному вживанш р!дини (по-над 5 л/добу), використанш препарат!в, до складу яких входять глюкокортикостеро!ди, за рахунок перехрес-них реакц!й (предн!золон i метилпредшзолон). Кр!м того, п!двищення добово! екскрец!! кортизолу з сечею можливе при псевдокушинго!дних станах, хоча при таких станах р!вень в!льного кортизолу р!дко перевищуе референтн! значення бтьше н!ж у 4 рази.
Найбтьш шформативним тестом для д!агностики пперкортицизму е визначення шчного р!вня кортизолу слини. Дане досл!дження найточн!ше в!дображае вм!ст втьного кортизолу в кров! та виключае вплив на результат циркадного ритму кортизолу. Чутливють та специ-ф!чшсть методики становить 100 та 96 % в!дпов!дно [6, 35, 47, 81]. Кр!м того, дане лабораторне обстеження мае низку переваг, а саме: не потребуе госппатзац!! хворого,
Рисунок 1
участ середнього медичного персоналу, фармаколопч-ного втручання, е нешвазивним та безболiсним.
Б!льш р!дк!сна з адренокортикальних пухлин ан-дростерома — гормонально-активна, вiрилiзуюча пух-лина, що продукуе чолов!ч! статевi гормони. Частше розвиваеться у ж!нок i вважаеться досить р!дк!сною патологiею. У ж!нок виникають ознаки в!рил!зац!!, у чоловшв единим симптомом може бути посилення по-тенц!!. Стушнь в!рил!зац!! залежить в!д гормонально! активностi пухлини та давностi захворювання [2, 62]. З метою дiагностики андростероми на сьогодш визнача-ють рiвень депдроешандростерону сульфату (ДГЕА-С), тестостерону. У ж!нок !з андрогенпродукуючими пухли-нами обов'язковим е визначення ДГЕА-С [83].
Одне з головних завдань досл!дника при д!агносту-ванш 1Н — своечасне виявлення адренокортикально! карциноми. АКР — р!дк!сна та агресивна пухлина, яку часто д!агностують на п!зн!х стад!ях, може бути виявле-на у 4-5 % пащентав з 1Н [24, 27, 30, 67, 72]. Частка адре-нокарцином законом!рно збтьшуеться з! зб!льшенням розм!ру пухлини. У 40 % дорослих та у 5-13 % д!гей з ус!х випадыв АКР — це гормонально-неактивш пухлини, як! вперше були даагностоваш як 1Н [4]. В!дсутшсть патогномон!чних кл!н!чних симптом!в ускладнюе д!а-гностику злояк!сних гормонально-неактивних пухлин НЗ на дооперацшному етап!. Можлив! скарги пащентав при злояк!сних пухлинах НЗ: млявють, слабк!сть, втом-люван!сть, АГ, порушення вуглеводного обм!ну, зм!на маси тла, б!ль у попереков!й дшянщ, живот!, п!дребер'!.
АКР нер!дко супроводжуеться п!двищенням ДГЕА-С, тому деяк! дослщники вважають за можливе використан-ня даного тесту як скриншгового [74]. Але на сьогодш це неможливо з огляду на те, що чутливють та специф!чн!сть ДГЕА-С остаточно не визначеш [67, 68].
У пашенпв !з супутн!ми злояк!сними захворюван-нями 32-75 % 1Н становлять метастази [24, 67, 82, 92, 96]. НЗ займають четверте мюце за частотою виник-нення в них метастаз!в шсля легень, печшки та к!сток. Схильн!стю до метастазування в наднирники в!др!зня-ються пухлини легень, нирок, шлунково-кишкового
тракту, молочно! залози, меланома [31, 32, 38]. Як правило, на момент виявлення метастатичного ураження НЗ вже в!дома локалiзацiя первинного вогнища. Хоча зр!дка можливi зворотнi ситуац!! [24].
У 2009 рощ американськими асощащями клшчних ендокринологiв та ендокринних хiрургiв було зроблено узагальнення результатiв шструментальних та лабора-торних методiв обстеження хворих з 1Н, що подано у витвдд алгоритму [72] (рис. 1).
Список лператури
1. Араблинский А.В. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний надпочечников /
A.В. Араблинский, Ю.В. Сидорова // Сибирский онкологический журнал. — 2011. — Прил. 2. — С. 8-9.
2. Баронин А.А. Первичные и метастатические опухоли надпочечников / А.А. Баронин, В.Ю. Сельчук, А.В. Филимо-нюк//Онкология. — 2005. — Т. 13, № 13. — С. 862-868.
3. Белобородов В.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных при новообразованиях надпочечников /
B.А. Белобородов, В.Ф. Высоцкий, А.В. Щербатых//Клиническая медицина. Бюллетень ВСНЦСО РАМН. — 2011. — Т. 79, № 3, ч. 2. — С. 9-11.
4. Бельцевич Д.Г. Адренокортикальный рак / Д.Г. Бельце-вич, Н.С. Кузнецов, В.Э. Ванушко // Эндокринная хирургия. —
2009. — № 1(4). — С. 14-16.
5. Бельцевич Д.Г. Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма и показания к операции / Д.Г. Бельцевич, Н.С. Кузнецов, А.Р. Ирмякова // Проблемы эндокринологии. — 2007. — Т. 53, № 6. — С. 48-50.
6. Бельцевич Д.Г. По материалам клинических рекомендаций по диагностике синдрома Кушинга / Д.Г. Бельцевич // Эндокринная хирургия. — 2009. — № 1(4). — С. 24-35.
7. Бельцевич Д.Г. Феохромоцитома / Д.Г. Бельцевич, Е.А. Трошина, М.Ю. Юкина // Проблемы эндокринологии. —
2010. — № 1. — С. 63-71.
8. Белошицький М.6. Труднощi та помилки у дiагности-ц тсиденталом надниркових залоз / М.6. Белошицький, Г.А. Онопрiенко, 1.Ю. Абрамова//КлШчна ендокринологiя та ендокринна хiрургiя. — 2007. — № 1(18). — С. 30-31.
9. Богданович В.Л. Интенсивная и неотложная терапия в эндокринологии: Рук-во для врачей / В.Л. Богданович. — Н. Новгород: НГМА, 2000. — 324 с.
10. Большова Е.В. Клиника, диагностика и лечение болезни и синдрома Иценко — Кушинга/Е.В. Большова//Здоровье Украины. — 2007. — № 10/1. — С. 80-81.
11. Бондаренко В.О. Топографическая диагностика и хирургические вмешательства при гигантских феохромоцито-мах надпочечника/В.О. Бондаренко, О.Э. Луцевич//Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2011. — № 3. — С. 13-18.
12. Бритвин Г.А. Адренокортикальный рак (современное состояние проблемы)/ Г.А. Бритвин, А.П. Калинин, Д.А. Пирогов// Сибирский медицинский журнал. — 2008. — № 6. — С. 13-19.
13. Ветшев П.С. Инциденталома надпочечника: спорные вопросы диагностики и хирургической тактики / П.С. Ветшев, Е.И. Коваленко, С.П. Ветшев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2004. — № 9. — С. 62-65.
14. Ветшев П.С. Рациональная хирургическая тактика при случайно выявленных опухолях надпочечников/П.С. Вет-
шев, Е.И. Коваленко, Г.В. Полунин// Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2007. — Т. 2, № 1. — С. 81-85.
15. Власов П.В. Комплексная лучевая диагностика забрю-шинных опухолей и опухолевидных состояний / П.В. Власов, П.М. Котляров // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1998. — № 3. — С. 30-40.
16. Возможности трехмерной эхографии в диагностике патологии надпочечников / А.П. Кошель [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2011. — Т. 4, № 2. — С. 289-293.
17. Возможности эхографии в комплексной диагностике хирургических заболеваний надпочечников / В.О. Бондаренко [и др.]// Ультразвуковая диагностика. — 2000. — № 1. — С. 15-27.
18. Гипокалиемия у взрослых / Л.В. Козловская [и др.] // Consilium Medicum. — 2005. — Т. 4, № 3. — С. 3-7.
19. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. — 2010. — № 3. — С. 5-26.
20. Диагностика и лечение гормонально-неактивных образований надпочечников / Н.Л. Майстренко [и др.] // Вестник хирургии. — 1996. — Т. 155, № 6. — С. 39-43.
21. Дифференциальная диагностика первичного гипераль-достеронизма: роль и место сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен / И.И. Ситкин [и др.] // Проблемы эндокринологии. — 2011. — № 2. — С. 52-56.
22. Довiдниклкаря-ендокринолога / [Болгарська С.В. [та т.]; за ред. члена-кор. НАН та АМН Украгни, проф. М.Д. Тронька [3-те вид., перероб. та доповн.]. — К., 2010. — 460 с.
23. Изменения концентрации гормонов крови у больных с инциденталомами надпочечников за длительный период наблюдения /Л.К. Куликов [и др.]// Фундаментальные исследования. — 2011. — № 5. — С. 84-88.
24. Злояшст нсиденталоми надниркових залоз: проблеми дiагностики (оглядлтератури та власт дат)/ А.М. Кваченюк [та н.]//Ендокринологiя. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 266-271.
25. Калашникова М.Ф. Обследование пациентов с инси-денталомой надпочечника / М.Ф. Калашникова, А.В. Устю-гова//Клиницист. — 2008. — № 4. — С. 35-40.
26. Калинин А.П. Надпочечниковые и вненадпочечниковые феохромоцитомы: учебное пособие / Калинин А.П., Казанцева И.А., Полякова Г.А. — М.: МОНИКИ, 2003. — 22 с.
27. Кваченюк А.М. Адренокортикальний рак: значення радикального втручання на рейонарних лiмфаmичних колек-торах / А.М. Кваченюк // Ендокринологiя. — 2009. — Т. 14, № 1. — С. 114-119.
28. Кваченюк А.Н. Хирургия надпочечников: мировые достижения в условиях Украины. По итогам Международной конференции Европейской ассоциации эндокринных хирургов/А.Н. Кваченюк //Здоровье Украины. — 2011. — № 17(270). — С. 28.
29. К морфологической характеристике феохромоцитом: Мат-лы 4-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии [«Хирургия эндокринных желез»] (Уфа, 26—28 сентября 1995 г.) — Уфа, 1995. — 411 с.
30. Комиссаренко И.В. Классификация злокачественных опухолей надпочечников / Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н. //КлЫчна хiрургiя. — 2004. — № 9. — С. 25-27.
31. Котельникова Л.П. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников /
Котельникова Л.П., Каменева О.С., Дмитриева А.М. // Современные проблемы науки и образования. — 2008. — № 6. — С. 129-133.
32. Лукашевич Н.А. Возможности ультразвуковой диагностики опухолей надпочечников / Н.А. Лукашевич // Новости лучевой диагностики. — 2000. — № 2. — С. 26-27.
33. Лучевые методы в диагностике метастазов в надпочечники: Мат-лы Всероссийского конгресса лучевых диагностов (Москва, 6—8 июня 2007г.)/Мин-во здравоохран. и соц. развития Российской Федерации, Федер. агентство по здравоохран. и соц. политике [и др.]. — М.: МЕДИ Экспо, 2007. — 482 с.
34. Новиков Д.А. Статистические методы в медико-биологическом эксперименте (типовые случаи) / Д.А. Новиков, В.В. Новочадов. — Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2005. — 84 с.
35. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика) / Н.В. Молашенко [и др.] // Проблемы эндокринологии. — 2010. — № 1. — С. 48-56.
36. Особенности и результаты хирургического лечения пациентов с опухолями надпочечников / В.Р. Латыпов [и др.]// Сибирский онкологический журнал. — 2010. — № 1(37). — С. 56-60.
37. Оцнка гормональноi акmивносmi нсиденталом надниркових залоз / Л.К. Кулков [та т.] // КлМчна ендокрино-логiя та ендокринна хiрургiя. — 2007. — № 2(19). — С. 77-78.
38. Павленко А.К. Диагностика первичного гиперальдо-стеронизма/Павленко А.К, Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. // Проблемы эндокринологии. — 2001. — Т. 47, № 2. — C. 15-25.
39. Патютко Ю.И. Успешное хирургическое лечение рака надпочечника с неоднократным метастазировани-ем / Ю.И. Патютко, А.Д. Гахраманов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2008. — № 12. — С. 51-53.
40. Повреждение надпочечников при закрытой травме живота / М.М. Абакумов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2009. — № 2. — С. 4-11.
41. Повышение уровня метилированных производных ка-техоламинов — патогномоничный лабораторный признак феохромоцитомы / Н.С. Кузнецов [и др.] // Проблемы эндокринологии. — 2007. — Т. 53, № 1. — С. 33-36.
42. Подзолков В.И. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение / В.И. Подзолков, А.В. Родионов // Артериальная гипертензия. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 109-114.
43. Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей коркового вещества надпочечников / И.В. Комиссаренко [и др.]//КлМчна хiрургiя. — 2005. — № 7. — С. 42-45.
44. Роль трехмерного виртуального моделирования и ин-траоперационной навигации при лапароскопических вмешательствах на надпочечниках/ С.И. Емельянов [и др.]// Эндоскопическая хирургия. — 2009. — № 5. — С. 41-47.
45. Сергийко С.В. Операции малых доступов и оптимизация тактики хирургического лечения новообразований надпочечников / С.В. Сергийко // Международный эндокринологический журнал. — 2011. — № 2(34). — С. 112-123.
46. Современные ангиологические технологии в диагностике и хирургическом лечении заболеваний надпочечников / П.С. Ветшев [и др.]// Медицинская визуализация. — 2002. — № 1. — С. 68-76.
47. Современные аспекты диагностики и лечения симптоматических артериальных гипертензий надпочечникового
генеза / Ю.Л. Шевченко [и др.] // Терапевтический архив. — 2003. — № 4. — С. 8-15.
48. Современные методы гормональной диагностики патологии надпочечников: пособие для врачей и врачей-лаборантов / [Дедов И.И. [и др.]; под ред. Дедова И.И. — М, 2010. — 28 с.
49. Состояние и перспективы развития эндокринной хирургии в Украине / Н.Д. Тронько [и др.]// Здоров'я Украти. — 2009. — № 10. — С. 48-49.
50. Спорные вопросы и негативные тенденции в диагностике и хирургическом лечении случайно выявленных опухолей надпочечников / П.С. Ветшев [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2005. — № 6. — С. 11-14.
51. Тактика ведения больных с опухолями надпочечников: Мат-лы XIX Российского симпозиума с международным участием [«Современные аспекты хирургической эндокринологии»] (Челябинск, 15—17 сентября 2010 г.) / Мин-во здра-воохр. и соц. развития Российской Федерации, Мин-во здраво-охр. Челябинской обл. — Челябинск, 2010. — 428 с.
52. Тактика ведення хворих з пухлинами надниркових залоз / А.М. Кваченюк [та н.]// Ендокринологiя. — 2007. — № 12, додаток. — С. 102.
53. Тактика комплексного лучевого исследования при опухолевых заболеваниях надпочечников: Мат-лы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии (Москва, 26—29 мая 2008 г.) / Мин-во здравоохран. и соц. развития Российской Федерации, Федер. агентство по здравоохран. и соц. политике [и др.]. — М.: МЕДИ Экспо, 2008. — 344с.
54. Трошина Е.А. Лабораторная диагностика феохромо-цитомы/Е.А. Трошина, Д.Г. Бельцевич, М.Ю. Юкина//Проблемы эндокринологии. — 2010. — № 4. — С. 39-43.
55. Трудности диагностики и особенности хирургического лечения больных с малоактивными феохромоцитомами: Мат-лы II Украинско-российского симпозиума [«Современные аспекты хирургической эндокринологии (с участием терапевтов-эндокринологов)»] (Харьков, 29 сентября — 1 октября 2011 г.). / Мин-во здравоохранения Украины, Нац. академия наук Украины [и др.]. — Х., 2011. — 512 с.
56. Устюгова А.В. Скрининговое обследование пациентов с инциденталомой надпочечника / А.В. Устюгова, М.Ф. Калашникова, Д.Г. Бельцевич // Проблемы эндокринологии. — 2008. — Т. 5, № 4. — С. 45-48.
57. Феохромоцитома / Д.Г. Бельцевич [и др.]// Consilium Medicum. — 2007. — Т. 9, № 9. — С. 88-94.
58. Феохромоцитома / [Дедов И.И., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.А.] — М.: Практическая медицина, 2005. — 216 с.
59. Хирургия опухолей надпочечников / В. О. Бондаренко [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2004. — № 5. — С. 61-64.
60. Чачибая В.А. Клиническая картина и методы гормональной диагностики хромаффином / В.А. Чачибая, М.А. Ко-ринтели, К.Г. Бочоришвили // Медицинские новости Грузии. — 2004. — Т. 116, № 1. — С. 43-45.
61. Черенько С.М. Дiагностика та лкування пухлин надниркових залоз/С.М. Черенько//Здоров'я Украти. — 2009. — № 1/1. — С. 36-37.
62. Черенько С.М. Пухлини надниркових залоз: хiрургiчний погляд на проблему артерiальноíгмертензи/С.М. Черенько// Здоров'я Украни. — 2007. — № 10/1. — С. 50-52.
63. Черенько С.М. Сучаст тдходи до дiагностики, тера-певтичного та хiрургiчного лкування первинного гтеральдо-стеронЬму / С.М. Черенько, О.С. Ларн, Л.В. Щекатурова // Львiвський медичний часопис. — 2011. — Т. 17, № 2. — С. 76-80.
64. Чихладзе Н.М. Симптоматическая артериальная гипертония при первичном и вторичном гиперальдостеронизме/ Н.М. Чихладзе, И.Е. Чазова // Consilium Medicum. Артериальная гипертензия. — 2007. — Т. 9, № 1. — С. 10-14.
65. Шумилина Н.Ю. Возможности метода спиральной компьютерной томографии в выявлении и дифференциальной диагностике опухолевых заболеваний надпочечников / Н.Ю. Шумилина, Ю.Н. Жук, С.Ф. Пасынок //Бюллетень сибирской медицины. — 2012. — № 5 (прил.). — С. 1-2.
66. Эндокринология. Национальное руководство / [Абрамова Н.А. [и др.]; под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1072 с.
67. Adrenal incidentaloma: a diagnostic challenge / P. Anag-nostis [et al.]//Hormones. — 2009. — № 8(3). — Р. 163-184.
68. Adrenal incidentalomas or adrenalomas: The NIH state-of-the-science conference statement // Hormones. — 2003. — № 2(1). — P. 9-11.
69. Adrenal incidentaloma: surgical update / M. Guerrieri [et al.]//J. Endocrinological Investigation. — 2007. — № 30(3). — Р. 200-204.
70. Adrenocortical adenoma and carcinoma: histpatological and molecular comparative analysis / A. Stojadinovic [et al.] // Modern Patology. — 2003. — Vol. 16, № 8. — P. 742-751.
71. Alves A. Diagnostic and therapeutic strategy for an incidental finding of an adrenal mass / A. Alves, О. Scatton, B. Dousset // Journal Chirurgie (Paris). — 2002. — Vol. 139, № 4. — P. 205-213.
72. American association of clinical endocrinologists and American association of endocrine surgeons medical guidelines for the management of adrenal incidentaloma / M.A. Zeiger [et al.]// Endocrine practice. — 2009. — Vol. 15, July-August. — Р. 1-20.
73. Arnaldi G. New treatment guidelines on Cushing's disease / G. Arnaldi, M. Boscaro // Medicine Reports. — 2009. — № 1. — P. 64-67.
74. Bornstein S.R. Adrenocortical tumors: recent advances in basic concepts and clinical management / S.R. Bornstein, С.Л. Stratakis, G.P. Chrousos // Annals of Internal Medicine. — 1999. — № 130. — P. 759-771.
75. Case detection, diagnosis and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline / J.W. Funder [et al.]// J. Clinical Endocrin. Metab. — 2008. — № 93(9). — P. 3266-3281.
76. Choyke P.L. Commentary on «computed tomography in the diagnosis of adrenal disease» and «nonfunctioning adrenal masses: incidental discovery on computed tomography» / P.L. Choyke // American J. of Roentgenology. — 2009. — Vol. 192, № 3. — Р. 568-570.
77. Contrast-Enhanced sonography of adrenal masses: differentiation of adenomas andnonadenomatous lesions/M. Friedrich-Rust [et al.] // American J. of Roentgenology. — 2008. — Vol. 191, № 12. — P. 1852-1860.
78. Endocrine evaluation of incidentally discovered adrenal masses (incidentalomas) / G. Osella [et al.] // J. of clinical endocrinology and metabolism. — 1994. — Vol. 79, №6. — P. 1532-1539.
79. Kapoor A. Guidelines for the management of the incidentally discovered adrenal mass / A. Kapoor, T. Morris, R. Rebello // Canadian Urological Association J. — 2011. — Vol. 5, № 4. — P. 241-247.
80. Kirschner L.S. Signaling pathways in adrenocortical cancer / L.S. Kirschner // Annals of the New York Academy of Sciences. — 2002. — Vol. 968, № 1. — P. 222-239.
81. Late-night salivary cortisol for diagnosis of overt and subclinical Cushing's syndrome in hospitalized and ambulatory patients / M. Nunes [et al.] // J. of clinical endocrinology and metabolism. — 2009. — Vol. 94, № 2. — P. 456-462.
82. Management of incidentally discovered adrenal masses and risk of malignancy / G. Favia [et al.] // British J. of Surgery. — 2000. — Vol. 87, № 9. — P. 1270-1270.
83. Management of the clinically unapparent adrenal mass («incidentaloma») / M.M. Grumbach [et al.]//Annals of Internal Medicine. — 2003. — Vol. 138, № 5. — P. 424-429.
84. N-candherin expression in adrenal tumors: upregulation in malignant pheochromocytoma and downregulation in adrenocortical carcinoma / A. Khorram-Manesh [et al.] // Endocrine Pathology. — 2002. — Vol. 13, № 2. — P. 99-110.
85. Newell-Price J. Adrenal incidentaloma: subclinical Cushing's syndrome / J. Newell-Price, A. Grossman // Postgrad Medical Journal. — 1996. — № 72. — P. 207-210.
86. Non-functioning adrenal masses: incidental discovery on computed tomography / H.S. Glazer [et al.] // American J. of Roentgenology. — 1982. — Vol. 139, № 1. — P.81-85.
87. Observation or laparoscopic adrenalectomy for adrenal incidentaloma? A surgical decision analysis / L. Brunaud [et al.]// Medical Science Monitor. — 2006. — № 12(9). — P. 355-362.
88. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium / K. Pacak [et al.]// Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. — 2007. — № 3(2). — P. 92-102.
89. Prevalence end natural history of adrenal incidentalomas/ L. Barzon [et al.] // European J. of Endocrinology. — 2003. — № 149. — P. 273-285.
90. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series/ S. Bovio [et al.]// J. of Endocrinological Investigation. — 2006. — № 29. — P. 298-302.
91. Prevalence of subclinical Cushing's syndrome in 70 patients with adrenal incidentaloma: clinical, biochemical and surgical outcomes / R. Emral [et al.] // Endocrine J. — 2003. — Vol. 50, № 4. — P. 399-408.
92. Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink?/ T.J. Cawood [et al.]// European J. of Endocrinology. — 2009. — № 161. — P. 513-527.
93. Risk assessment in 457 adrenal cortical carcinomas: how much does tumor size predict the likelihood of malignancy? / C. Sturgeon [et al.] // J. of the American College of Surgeons. — 2006. — Vol. 202, № 3. — P. 423-430.
94. Singh P.K. Adrenal incidentaloma: evaluation and management / P.K Singh, H.N. Buch // Journal of Clinical Pathology. — 2006. — № 61. — P. 1168-1173.
95. The adrenal mass: correlation of histopathology with imaging/ L. Yip [et al.] // Ann. of Surgical Oncology. — 2010. — Vol. 17, № 3. — P. 846-852.
96. The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management/ G. Mansnann [et al.]// Endocrine Reviews. — 2004. — Vol. 25, № 2. — P. 309-340.
97. The natural history of incidentally discovered adrenocortical adenomas: a retrospective evaluation/E. Grossrubatscher [et al.]// J. of Endocrinological Investigation. — 2001. — Vol. 24, № 11.— P. 846-855.
98. Unusual presentation of metastatic adenocarcinoma / I.N. Bagwan [et al.] // World J. of Surgical Oncology. — 2007. — № 5. — P. 116-118.
99. Wedmid A. Diagnosis and treatment of the adrenal cyst / A. Wedmid, M. Palese // Curr. Urol. Repr. — 2010. — № 11. — P. 44-50.
100. Young W.F. The incidentally discovered adrenal mass / W.F. Young// New England J. ofMedicine. — 2007. — № 356. — P. 601-610.
101. Zarco-Gonzalez J.A. Adrenal incidentaloma/ J.A. Zarco-Gonz,alez,, M.F. Herrera // Scandinavian J. of Surgery. — 2004. — № 93. — P. 298-301.
OmpuMaHO 03.02.14 D
Луценко Л.А.
Киевский городской клинический эндокринологический центр
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНЦИДЕНТАЛОМАМИ НАДПОЧЕЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Резюме. Актуальность вопроса выбора тактики ведения больных с инциденталомами надпочечных желез не вызывает сомнения, учитывая широкое использование современных инструментальных методов топической диагностики. Несмотря на подавляющее большинство гормонально-неактивных адренокортикальных аденом, в каждом случае инцидентало-му надпочечных желез необходимо рассмотреть с позиции гормональной активности и возможности злокачественного процесса. В обзоре представлены возможности современных инструментальных и лабораторных методов при обследовании больных с инциденталомами надпочечных желез.
Ключевые слова: инциденталомы надпочечных желез, компьютерная томография, кортизол, альдостерон, ренин, ме-танефрины, норметанефрины.
Lutsenko L.А.
Kyiv Municipal Clinical Endocrinological Center, Kyiv, Ukraine
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ADRENAL INCIDENTALOMAS
Summary. The problem ofchoosing the tactics ofthe management of patients with adrenal incidentalomas is topical without doubt, considering the widespread use of modern instrumental methods for topical diagnosis. Despite the vast majority of hormonally inactive adrenocortical adenomas, in each case adrenal incidentalomas should be considered from the standpoint of hormonal activity and the possibility of a malignant process. This review presents the possibilities of modern laboratory and instrumental methods used for the examination of patients with adrenal incidentalomas.
Key words: adrenal incidentalomas, computed tomography, cortisol, aldosterone, renin, metanephrine, normetanephrine.
