CC BY
16
УДК 616.45-006-07 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2017.3.111925
А.Б. Кутовой *, * ДИАГНОСТИКА ИНСИДЕНТАЛОМ
Э.В. Жмурена * НАДПОЧЕЧНИКОВЫХ ЖЕЛЕЗ
Л.В. Куник
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» *
кафедра хирургии № 2
(зав. — д.мед. н., проф. А.Б. Кутовой)
ул. В. Вернадского, 9, Днепр, 49044, Украина
КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» ДОС
(гл. врач - д. мед. н., проф. С.А. Рыженко)
Соборная площадь, 14, Днепр, 49005, Украина
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of Surgery N 2
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital I.I. Mechnikov
Soborna sq., 14, Dnipro, 49005, Ukraine
e-mail: [email protected]
Ключевые слова: диагностика инсиденталом, компьютерная томография, ультразвуковое исследование надпочечников
Key words: incidentaloma diagnosis, computed tomography, ultrasound examination of the adrenal glands
Реферат. Д1агностика ¡нсиденталом надниркових залоз. Кутовой А.Б., Жмуренко Э.В., Куник Л.В. Уро-
ботi проаналiзованi результати обстеження i лжування 91 пащснта з тсиденталомами наднирнитв. За результатами морфологiчного до^дження найбыьш часто зустрiчались аденоми (n = 60). Серед злоятсних пухлин АКР виявлено у 7 хворих, низько- i недиференцшований рак - у 3 хворих, саркома - у 2 хворих, метастази раку - у 4 хворих. Для оцтки характеру пухлини використовували критерп: розмiр i щыьшсть за даними КТ. У 43 nацieнmiв з новоутвореннями менше 4 см у 9,3% випадтв мали мкце злоятсш тсиденталоми надниркових залоз, при 4-6 см (n=29) - у 17,2% випадтв, быьше 6 см (n=19) - у 31,6%. Частота виявлення злоятсних тси-денталом збыьшувалася пропорцшно зростанню розмiрiв пухлин i при дiамеmрi останшх быьше 4 см становила 27,1%. У nацieнmiв з АКР 71,4% пухлин перевищував 6 см, 28,5% - перебували в межах 4-6 см, 14,1% - менше 4 см. Аденоми наднирковог залози в 31,6% випадтв були вiд 4 до 6 см, i в 10% - понад 6 см. Таким чином, орieнmацiя тыьки нарозмiри пухлини не дала досить переконливих тдстав для визначення гг злоятсного потенщалу. Висока нативна щыьшсть вiдзначалася при АКР (33,4±2,8 HU), ганглiонейромi (36,6 HU) i метастазах раку (43,6±9,0 HU). Низька щыьшсть виявлена в аденом (0,4±10,7 HU) i тст надниркових залоз (6,0±8,2 HU), р<0,05. Найбыьш тформативним методом до^дження в дiагносmицi тсиденталом була КТ, чутливкть яког при аденомах iраках вiдnовiдно становила 98,3% та 94,4%, сnецифiчнiсmь - 82,4% та 84,6%.
Abstract. Diagnosis of adrenal glands incidentaloma. Kutovoy O.B., Zhmurenko E.V., Kunyk L.V. In this study the results of examination and treatment of 91 patients with adrenal glands incidentaloma were analyzed. According to the results of the morphological study, adenomas were the most common (n=60). Among malignant tumors, ACC was detected in 7 patients, low and undifferentiated cancer - in 3 patients, sarcoma - in 2 patients and metastasis of cancer -in 4 patients. To assess the nature of the tumor, the following criteria were used: size and density according to CT. In 43 patients with neoplasms less than 4 cm in 9,3% of cases malignant adrenalomas occurred, at 4-6 cm (n=29) - in 17,2% of cases, more than 6 cm (n=19) - in 31,6%. In patients with ACC, 71,4% of tumors exceeded 6 cm, 28,5% - were within 4-6 cm, 14,1% - less than 4 cm. The frequency of detection of malignant incidentalomas increases in proportion to the growth of tumor size, and with a diameter of more than 4 cm it was 27,1%. Adrenal adenomas in 31.6% of cases were from 4 to 6 cm, and in 10% - more than 6 cm. Thus, the orientation only on the size of tumors did not provide enough convincing grounds for determining its malignant potential. High native density was noted in ACC (33.4±2.8 HU), ganglioneuroma (36.6 HU) and metastases of cancer (43.6±9.0 HU). Low density was found in adenomas (0.4±10.7 HU) and adrenal cysts (6.0±8.2 HU), p<0.05. The most informative method of investigation in adrenal incidentalomas was CT, with sensitivity in adenomas and cancers - 98,3% and 94,4% respectively, specificity - 82,4% and 84,6%.
После широкого использования современных аппаратных и рентгенологических методов исследования - ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) за последние три десятилетия отмечается «эпи-
демия» инсиденталом надпочечниковых желез [7, 8]. Согласно заключениям КТ, «случайные» образования надпочечников выявляются приблизительно у 4% обследуемых [8, 11]. По данным Бельцевич Д.Г. (2009), в возрасте до 30 лет
46
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI
инсиденталомы диагностированы приблизительно у 0,2% обследованных, тогда как в возрасте старше 70 лет их частота возрастает до 7% [2].
Морфологическим субстратом инсиденталом являются как доброкачественные (аденома, липома, гемангиома, невринома, киста), так и злокачественные новообразования (адренокорти-кальный рак (АКР), недифференцированный и низкодифференцированный рак, саркома, метастазы опухолей) [6, 9].
Окончательный диагноз может быть установлен только на основании патогистологического заключения [11]. Остальные методы исследования имеют ориентировочное значение ввиду различной их чувствительности и специфичности [5, 1]. Использование необоснованно большого количества диагностических манипуляций приводит к повышенной продолжительности обследования и значительным финансовым потерям [14].
Особенность анатомического расположения надпочечников, а именно наличие рядом с ними околопочечной жировой клетчатки, создает оптимальные условия для четкого выявления при КТ как неизмененных желез, так и пораженных патологическим процессом [3, 9]. Согласно литературным данным для оценки злокачественного потенциала опухоли наиболее информативной является КТ [8, 12].
Цель исследования - оценить диагностическую информативность методов исследования у больных с инсиденталомами надпочечниковых желез.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
С 2011 по 2016 г. в условиях отделения эндокринной хирургии КУ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» были обследованы и прооперованы 108 пациентов с новообразованиями надпочечников. Средний возраст пациентов составил 52,5±1,1 года, женщин было 80 (74,1%), мужчин - 28 (25,9%).
Всем больным с образованиями надпочечников проводили стандартные лабораторные исследования, включающие определение уровня альдостерона, дегидроэпиандростерон - сульфата, ренина и адренокортикотропного гормона крови, альдостерон-ренинового соотношения, 17-оксипрогестерона, тестостерона, эстрадиола, экскрецию кортизола, метанефрина суточной мочи, уровень кортизола слюны. Больные с наличием отклонений в уровне гормонов от нормы исключены из исследования.
С диагностической целью пациентам в предоперационном периоде выполняли УЗИ и КТ с контрастированием органов брюшной полости и забрюшинного пространства [11]. УЗИ
производили с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5-5,0 МГц. КТ проводили трехфазно с использованием внутривенного контрастного вещества. Плотность образований оценивали по шкале Хаунсфилда до контрастного усиления, в артериальной, венозной фазе, а также в отсроченной фазе (через 10 мин. после введения контрастного вещества). Анализ вторичных изменений (очаги некроза, кальцинаты) носил описательный характер. При подозрении на синдром Иценко - Кушинга проводили магнитно-резонансную томографию турецкого седла [15].
Статистический анализ результатов исследования выполнили с помощью программы Statistica 6,0, Microsoft Excel. Количественные признаки, имеющие приближенно нормальное распределение, описывались в виде M±SD. Сравнительный анализ показателей чувствительности и специфичности методов исследования проводили по шкале AUK. За критический уровень значимости принималось значение р<0,05 [3].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На основании данных катамнеза, послеоперационного морфологического исследования инсиденталом провели анализ информативности УЗИ и КТ в диагностике «немых» опухолей надпочечников. По результатам морфологического исследования наиболее часто встречались аденомы (п=60). К доброкачественным новообразованиям также относились гиперплазия коры (п=3), киста (п=3), гемангиома (п=2), миелоли-пома (п=1), ганглионейрома (п=1), нейрофиброма (п=1). Среди злокачественных опухолей адре-нокортикальный рак выявлен у 8 больных, низко- и недифференцированный рак у 3 больных, саркома у 2 больных, метастаз рака у 4 больных.
По данным УЗИ АКР (п=8) представлял собой образование неправильной формы с неровными контурами, неоднородной структуры. Размер опухолей составил от 3,3 до 8 см, медиана -6,3±1,7 см.
Аденома надпочечника (п=60) представлена как гипоэхогенная опухоль с четким ровным контуром, однородной структуры. Максимальный размер составил 7,8 см, минимальный -1 см. У 1 пациента было двустороннее поражение. Медиана размера аденом надпочечника составила 4,4±1,9 см.
Миелолипому (п=1) выявили как однородное гиперэхогенное образование правильной округлой формы с четкими ровными контурами.
Киста надпочечника (п=3) имела вид анэхо-генного образования, округлой или овальной формы с четкими ровными контурами, с акустическим эффектом дорсального усиления.
17/ Том XXII/ 3
47
В одном случае отмечались внутрикистозные перегородки, в другом - частично кальцинированная капсула. Размер кист варьировал от 4,5 до 8 см. Медиана размера кист надпочечника составила 5,9±2,4 см.
Ганглионейрому надпочечника (п=1) определили в виде гипоэхогенной опухоли овальной формы. Размер опухоли составил 4,7 см.
Гемангиома (п=2) выявлена в виде очень вас-куляризированной опухоли с четким разграничением на гипо- и гиперваскуляризацию, четкими краями. Размер опухоли - 5,3±0,2 см.
Саркома (п=2) - образование с четкими контурами, в среднем ее размер составил 4,25±0,3 см.
Низкодифференциированный рак (п=3) описан как образование с нечеткими, неровными контурами, неправильной формы без прорастания в капсулу. Средний размер - 7,2±0,5 см.
КТ-признаки АКР (п=8) неспецифичны по отношению к размерам и характеристикам контуров опухолей при УЗИ. Образования большого размера в той или иной степени сдавливают или смещают соседние органы и сосудистые структуры. Минимальное значение на-тивной плотности при АКР составило 28 Ни, максимальное - 50 Ни. Медиана нативной плотности 33,4±5,8 Ни. Медиана амплитуды между нативной плотностью и максимальным накоплением в артериальную или венозную фазы составила 44±18 Ни, в отсроченную фазу медиана выведения контраста - 21±16%.
Аденомы (п=60) выявлены как небольшие образования однородной структуры, невысокой нативной плотности (от -22 до 30 Ни, медиана -0,4±1,2 Ни). Отчетливо визуализировалась ткань надпочечника. В разные фазы контрастирования у 17 больных с аденомами медиана амплитуды между нативной плотностью и максимальным накоплением в артериальную или венозную фазы составила 53±13 Ни. В отсроченную фазу медиана задержки контраста составила 61±13%.
Миелолипома (п=1) на КТ выявлена как однородное округлое образование с четкими, ровными контурами, с низкой нативной КТ-плот-ностью (- 27,7 Ни).
Гемангиома (п=2) описана как очень васку-ляризированная опухоль с четкими краями и разграничением на гипо- и гиперваскуляризацию. Размер опухоли - 5,3±0,2 см.
Киста надпочечника (п=3) на КТ определена как округлое образование. Нативная плотность кист в нашем исследовании была от -13 до +15 Ни, нативная плотность в среднем составила 6,0±1,8 Ни, медиана составила 2,0±12,3 Ни. В отличие от других вариантов опухолей надпочеч-
ников в различные фазы контрастирования плотность не изменилась по отношению к нативной.
Проанализированы КТ-данные у больных с подозрением на метастазы рака надпочечни-ковой локализации (п=4). Из них у 1 больного в анамнезе рак почки, у 2 больных рак легких, у 1 больного - рецидив лимфосаркомы. Нативная КТ-плотность при метастатическом поражении составила от 36 до 52 Ни, медиана — 43,6±2,0 Ни. Накопление контраста было высокоамплитудным (п=3), медиана составила 49,5±18,1 Ни, во всех наблюдениях отмечена длительная задержка контраста. У 1 пациента с отягощенным онкологическим анамнезом отмечена низкая нативная КТ-плотность, соответствующая аденоме, диагноз метастаза в надпочечник был отвергнут.
Проанализирована частота встречаемости различных вариантов опухолей в зависимости от их размеров. Полученные результаты представлены в таблице.
Полученные данные подтверждают мнение большинства авторов о повышении вероятности злокачественного характера по мере увеличения размеров опухоли. У 43 пациентов с размерами опухоли менее 4 см в 9,3% случаев имели место злокачественные новообразования надпочечника, при образовании 4-6 см (п=29) - в 17,2% случаев, более 6 см (п=19) - в 31,6%.
У пациентов с АКР 71,4% опухолей превышали 6 см, 28,5% - находились в пределах от 4 до 6 см, 14,1% - менее 4 см. Аденомы надпочечника в 31,6% случаев были от 4 до 6 см и в 10% - более 6 см. Таким образом, ориентация только на размеры образования не дает достаточно убедительных оснований для определения его злокачественного потенциала.
При оценке результатов КТ четко прослеживается тенденция в разделении инсиденталом по признаку нативной плотности. Последняя имела высокие значения показателей у пациентов с АКР (33,4±2,8 Ни), ганглионейромой (36,6 Ни) и метастазами рака (43,6±2,0 Ни). Низкая плотность выявлена при аденомах (0,4±1,2 Ни) и кистах надпочечников (6,0±1,8 Ни). При этом в порядке исключения в 3 случаях плотность аденом с «низким содержанием липи-дов» превышала 20 Ни. Различия показателей нативной плотности статистически значимы (р<0,05). Таким образом, нативная КТ-плотность повышает специфичность критерия размера опухоли.
В ходе проведенного исследования выявлена высокая информативность методов лучевой диагностики, результаты которых представлены на рисунках 1,2.
48
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / ИЕЫСМ РЕЯБРЕКТТУТ
Размеры и морфологическая характеристика опухолей надпочечников
Тип опухоли Размеры опухоли
<4см 4-6 см >6см Всего
абс. 1 - абс. 1 - абс. 1 -
Аденома 35 58,3 19 31,6 6 10 60
Киста 2 66,67 1 33,33 3
Гемангиома 1 50 1 50 2
Нейрофиброма 2 100 2
Саркома 1 50 1 50 2
Гиперплазия ткани н\п 2 80 1 20 3
Жировая ткань 1 100 1
Миелолипома 1 100 1
Рак низко-, недифференциированный 1 33,33 2 66,67 3
М1я рака 1 25 3 75 4
АКР 1 14,1 2 28,5 5 71,4 8
Ганглионейрома 1 100 1
Липома 1 100 1
Итого 43 29 19 91
По данным нашего исследования, при выяв- КТ и УЗИ составила 98,3% и 86,0%, специ-лении аденом надпочечников чувствительность фичность - 82,4% и 66,7% соответственно.
Чувствительность 100
*** КТ
40 60 80
100 - Специфичность, р<0,01
Рис. 1. Сравнительная оценка эффективности разных методов диагностики аденом надпочечников по критериям чувствительности
17/ Том XXII/ 3
49
Чувствительность
100
80 -
-- i
60 40 20 0 - / /
■ / / / / 7 f ■ ■■УЗИ HB KT
......./........../...... / / / / / /
1 1........ 1 ' // и
0 20 40 60 80 100
100 - Специфичность, р<0,01
Рис. 2. Сравнительная оценка эффективности разных методов диагностики рака надпочечников по критериям чувствительности
Чувствительность КТ и УЗИ при определении рака надпочечников соответствует 94,4% и 72,7%, специфичность - 84,6% и 72,7% соответственно.
Полученные результаты свидетельствуют о большей информативности КТ по сравнению с УЗИ в диагностике образований надпочечников. Показатели чувствительности и специфичности КТ относятся к «очень хорошему» качеству применяемого метода по шкале AUK.
При УЗИ мы не установили каких-либо различий между АКР и аденомами надпочечников больших размеров. Все указанные опухоли имели гипоэхогенную структуру. Учитывая высокую диагностическую значимость, неинвазив-ность и атравматичность, УЗИ эффективно при выявлении опухоли и целесообразно для дина-
мического контроля размеров образований. Дифференциальная диагностика АКР и аденом надпочечников больших размеров на основании только УЗИ не представляется возможной.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее информативным методом исследования в диагностике инсиденталом надпо-чечниковых желез является компьютерная томография, чувствительность которой при аденомах и раках соответственно составила 98,3% и 94,4%, специфичность - 82,4% и 84,6%.
2. Частота выявления злокачественных инсиденталом увеличивалась пропорционально росту размеров опухолей и при диаметре последних более 4 см составила 27,1%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Араблинский A.B. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний надпочечников / A.B. Араблинский, Ю.В. Сидорова // Сибир. онкол. журнал. -2011. -Прил. 2. - С. 8-9.
2. Бельцевич Д.Г. Инциденталома надпочечников / Д.Г. Бельцевич, Н.С. Кузнецов, В.Э. Ванушко // Эндокрин. хирургия. - 2009. - № 1 (4). - С. 19-23
3. Кваченюк А.Н. Клинико-лабораторная характеристика инсиденталом надпочечников / А.Н. Кваченюк, Л.А. Луценко, О.И. Галузинская // Клшч. хiрургiя. -2011.- № 8.-С. 59-61.
4. Клюшин Д.А. Доказательная медицина / Д.А. Клюшин, Ю.И. Петунин. - Москва: Диалектика, 2007. - 320 с.
5. Котельникова Л.П. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников / Л.П. Котельникова, О.С. Каменева, А.М. Дмитриева // Соврем. проблемы науки и образования. - 2008.-№ 6. - С. 129 - 133.
6. Луценко Л.А 1нсиденталоми надниркових за-лоз: аспекти дiагностики та вибору тактики ведення
50
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI
хворих / Л.А. Луценко, A.M. Кваченюк // Ендокри-нолог1я. - 2014. - Т. 19, № 2. - С. 126 -129.
7. Молашенко Н.В. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика) / Н.В. Молашенко, М.Ю. Юкина, Е.А. Рогаль // Проблемы эндокринологии. - 2010. - № 1. - С. 48-52.
8. Солдатова Т.В. Дифференциальная диагностика случайно выявленных опухолей надпочечника // Т.В. Солдатова // Междунар. эндокринол. журнал. -2011.-№ 8.-С. 8.
9. American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentaloma / M.A. Zeiger, G.B. Thompson, Quan-Yang Duh [et al.]// Endocrine practice. - 2009. - Vol. 15. -P. 1-20.
10. Incidental adrenal lesions: principles, techniques, and algorithms for imaging characterization / G.W. Bo-land, M.A. Blake, P.F. Hahn [et al.] // Radiology. -2008.-Р. 756-775.
11. NIH State of the Science Statement of management of the clinically in apparent adrenal mass (incidentaloma). NIH Consens // State Sci. Stats. - 2002. -Vol. 19, N2.-P. 1-25.
12. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium / K. Pacak, G. Eisenhofer, H. Ahlman [et al.] // Nat. Clin. Pract. Endocrinol. - 2007. -N 3. - P. 92-102.
13. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series / S. Bovio, A. Cataldi , G. Reimondo [et al.]// Endocrinol Invest. -2006.-Vol. 29.-P. 298-302.
14. Surgical management of adrenal cysts: singleinstitution experience / A.S. El-Hefnawy, M.El. Garba, Y. Osman [et al.] // Endocrinol Invest. - 2009. -Vol. 104.-P. 847-850.
15. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: an endocrine society clinical practice guideline / J.W. Funder, R.M. Carey, C. Fardella [et al.] // Clin. Endocrinol. -2008.-N5.-P. 1526-1540.
REFERENCES
1. Arablinsky AV. [Computer and magnetic resonance tomography in the diagnosis of adrenal diseases]. Sibirskij onkologicheskij zhurnal. 2011;8-9. Russian.
2. Beltsevich DG. [Incidental adrenal gland]. Jen-dokrinnaja hirurgija. 2009;19-23. Russian.
3. Kvachenyuk AN. [Clinical and laboratory characteristics of adrenal insulin-adenomas]. Klinichna hirurgiya. 2011;59-61. Russian.
4. Klyushin DA, Petunin Yu. [Evidence-based medicine. Application of statistical methods]. Dialektika. 2007;320. Russian.
5. Kotelnikova LP. [Computer tomography in differential diagnosis of adrenal incidents]. Sovrem. proble-my nauki i obrazovanija. 2008;129-33. Russian.
6. Lutsenko LA. [Inciydentalomas of the adrenal glands, aspects of diagnosis and choice of tactics for patients]. Jendokrinologija. 2014;19(2):126-129. Ukrainian.
7. Molashenko NV. [Volume formations of adrenal glands (diagnosis and differential diagnosis)]. Problemy endokrinologii. 2010;48-52. Russian.
8. Soldatova TV. [Differential diagnosis of randomly detected tumors of the adrenal gland]. Mezhdunarodnyj jendokrinologicheskij zhurnal. 2011;8. Russian.
9. Zeiger MA, Thompson GB, Quan-Yang Duh, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentaloma. Endocrine practice. 2009;15:1-20.
10. Boland GW, Blake MA, Hahn PF, et al. Incidental adrenal lesions: principles, techniques, and algorithms for imaging characterization. Radiology. 2008;756-775.
11. NIH State of the Science Statement of management of the clinically in apparent adrenal mass (incidentaloma). NIH Consens. State Sci. Stats. 2002;19(2):1-25.
12. Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, et al. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium. Nat. Clin. Pract. Endocrinol. 2007;3:92-102.
13. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. Endocrinol Invest. 2006;29:298-302.
14. El-Hefnawy AS, El Garba M, Osman Y, et al. Surgical management of adrenal cysts: single-institution experience. Endocrinol Invest. 2009;104:847-850.
15. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. Clin. Endocrinol. 2008;5:1526-1540.
CraTTA Ha^inmna ^o pe^aKniï 06.06.2017
♦
17/ Том XXII/ 3
si
