Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников

Д.м.н. Д.Г. БЕЛЬЦЕВИЧ1*, к.м.н. Т.В. СОЛДАТОВА1, д.м.н. Н.С. КУЗНЕЦОВ1, д.м.н. О.В. РЕМИЗОВ1, д.м.н. А.В. ВОРОНЦОВ1, Е.Ю. РОГАЛЬ1, д.м.н. В.Э. ВАНУШКО1, д.м.н. Ю.В. КУЛЕЗНЕВА2, к.м.н. Л.Е. КАЦ1, к.м.н. М.А. ЛЫСЕНКО3, акад. РАМН Г.А. МЕЛЬНИЧЕНКО1

Differential diagnostics of adrenal incidentalomas

D.G. BELTSEVICH, T.V. SOLDATOVA, N.S. KUZNETSOV, O.V. REMIZOV, A.V. VORONTSOV, E.YU. ROGAL', V.E. VANUSHKO, YU.V. KULEZNEVA, L.E. KATS, M.A. LYSENKO, G.A. MELNICHENKO

1ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ (дир. — акад. И.И. Дедов); 2Городская клиническая больница №68; 3Городская клиническая больница №52, Москва

У 177 больных, оперированных в ЭНЦ в 2006—2010 гг. проанализированы данные радиологических методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ), проведены определения уровня кортизола на фоне подавляющего теста с дексаметазоном, фракционированных метанефринов; при наличии артериальной гипертензии — соотношения альдостерон/активность ренина плазмы. У 22 больных проведена пункция опухоли. Из 136 пациентов с инциденталомами у 76 (55,9%) показаний к операции не установлено (на основании отсутствия гормональной активности и низкого злокачественного потенциала опухоли). Динамическое наблюдение в среднем составило 24,9±19 мес. При формировании показаний к операции необходимо стандартизованное гормональное обследование и определение злокачественного потенциала, основным критерием которого является нативная КТ — плотность более 20 ед. H. Дифференциальный диагноз на основании УЗИ, МРТ и описательного КТ — нецелесообразен. УЗИ высокоспецифично при кистах и миелолипомах. Показатель нативной КТ-плотности необходимо учитывать при трактовке результатов уровня фракционированных метанефринов. При опухолях надпочечников солидного строения с низкой КТ-плотностью феохромоцитома маловероятна. Пункционная биопсия показана только при подозрении на метастаз в надпочечник.

Ключевые слова: инциденталома надпочечников, опухоль надпочечника, феохромоцитома, адренокортикальный рак, субклинический гиперкортицизм, субклинический синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, симптоматическая артериальная гипертензия.

We have analysed the results of radiological investigations (USI, CT, and MRT) involving 177 patients given surgical treatment at the Endocrinological Research Centre during 2006—2010. In addition, the study included measurement of Cortisol levels in the dexamethasone suppression test, fractionated metanephrins, and the relationship between aldosterone levels and plasma rennin activity (in the patients presenting with arterial hypertension). Twenty two patients underwent tumour puncture. Seventy six (55.9%) of the 136 patients having incidentalomas were found to have no indications for the surgical intervention (because of the absence of hormonal activity and low malignancy potential of the neoplasm). The follow-up period averaged 24.9±19 months. The choice of indications for the surgical treatment should be based on the results of standardized hormonal studies and the determination of malignancy potential using the native CT density above 20 UH as the principal criterion. Differential diagnostics by USI, MRT, and descriptive CT is believed to be inadequate. USI may be applied as a highly specific method for the detection of cysts and myelolopomas. Native CT density should be taken into consideration for the interpretation of the results of fractionated metanephrin measurements. Diagnosis of pheochromocytoma is very unlikely in the patients presenting with low CT density. Puncture biopsy is indicated only when the presence of metastases in the adrenal glands is suspected.

Key words: adrenal incidentaloma, adrenal tumour, pheochromocytoma, adrenocortical cancer, subclinical hypercorticism, subclinical Cushing's syndrome, primary hyperaldosteronism, symptomatic arterial hypertension.

Собирательный термин «инциденталома» надпочечника включает разнообразную по морфологии группу опухолей более 1 см в диаметре, случайно выявленных при радиологическом обследовании. Выявленное образование может оказаться как гормонально неактивным, так и активно производящим различные гормоны, может исходить из различных зон надпочечника или иметь неспецифичную органную принадлежность, может быть как злокачественным, так и доброкачественным. По данным сводной аутопсий-ной статистики [1, 6], распространенность случайно выявленных опухолей надпочечника колеблется от 1 до 32%, составляя в среднем 6%. По данным КТ, «слу-

чайные» образования надпочечника выявляются приблизительно у 4% обследованных пациентов [2]. В возрасте до 30 лет инциденталома встречается приблизительно у 0,2% обследованных, но в группе пациентов старше 70 лет ее частота возрастает до 7%.

Актуальны два основных вопроса: 1) доказательный диагноз в отношении гормональной активности опухоли и 2) определение злокачественного потенциала опухоли. В отношении первичной гормональной диагностики опухолей надпочечников клинические рекомендации имеют достаточную доказательную базу [3—5]. При оценке же злокачественного потенциала опухоли основным критерием показа-

© Коллектив авторов, 2011 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 6, 2011

*e-mail: [email protected]

ний к операции является размер новообразования. Данные о семиотике лучевых методов исследования достаточно обширны, однако их интерпретация в отношении возможной злокачественности опухоли надпочечника крайне противоречива. Основное внимание при диагностике адренокортикального рака (АКР) сконцентрировано на количественных показателях трехфазного КТ, однако агрессивность (1 раз в 6 мес) динамического КТ-наблюдения ставит вопрос об индуцированных онкологических заболеваниях [3]. Тотальная пункционная биопсия опухолей надпочечников не продемонстрировала улучшения дифференциальной диагностики инци-денталом. Напротив, она привела к росту осложнений, а также ложноположительным и ложноотрица-тельным заключениям.

Чувствительность современных радиологических методов в отношении выявления опухолей надпочечников близка к абсолютной. Однако отсутствие специфичных критериев злокачественности привело к тому, что основным фактором в решении вопроса о необходимости операции у больных с отсутствием гормональной активности является размер опухоли.

Мы сформулировали следующие вопросы:

1. Какова специфичность описательных характеристик КТ, МРТ, УЗИ в дифференциальной диагностике АКР и аденом надпочечника?

2. Каково диагностическое значение (cut-off) нативной КТ-плотности, меньше которого практически отсутствует вероятность АКР?

3. Какие дополнительные преимущества имеет трехфазное КТ перед однофазным?

4. Какова вероятность феохромоцитомы при ин-циденталоме с низкой нативной КТ-плотностью?

5. Каковы показания к пункции опухоли надпочечника?

6. Является ли безопасным динамическое наблюдение больных с гормонально неактивными опухолями с низкой нативной КТ-плотностью?

Материал и методы

Для ретроспективного анализа корреляции между морфологическим вариантом опухоли и доопера-ционными радиологическими данными использовались истории болезни 177 больных, оперированных в ЭНЦ с 2006 по 2010 г. Мужчины составили 32,2% (n=57), женщины - 67,8% (n=120).

У всех больных определяли:

- утренние уровни кортизола в плазме на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона (автоматизированная система Vitros);

- содержание метанефрина, норметанефрина в суточной моче методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих наборов фирмы IBL (Германия);

Таблица 1. Морфологические варианты удаленных опухолей в ретроспективной группе

Опухоли надпочечников, оперированные в 2006-2010 гг.

Число больных

АКР 12

Феохромоцитома 69

Метастаз 6

Аденома 59

Миелолипома 14

Ганглионейрома 5

Киста 12

Всего 177

— уровень альдостерона, активность ренина плазмы («Immunotech», РИА), соотношение альдо-стерон/активность ренина плазмы. Данные показатели определяли только при наличии у пациента артериальной гипертонии (АГ).

Морфологические варианты удаленных опухолей представлены в табл. 1. Чувствительность и специфичность методов топической диагностики рассчитывались относительно результатов гистологического исследования.

Статистический анализ был выполнен с помощью программы Statistica, StatSoft, США, версия 6.0. Количественные признаки, имеющие приближенно нормальное распределение, описывались в виде M±SD. Количественные признаки, не имеющие приближенно нормального распределения, а также количественные признаки малых выборок независимо от вида распределения описывались медианой и интерквантильным размахом Me(XM;XM). За критический уровень значимости принималось значение ^=0,05.

Результаты

Оценка чувствительности и специфичности УЗИ, КТ, МРТ, пункционной биопсии в дифференциальном диагнозе опухолей надпочечников

При выполнении УЗИ, КТ, МРТ выявлялись все опухоли надпочечников (в том числе двусторонние) независимо от размера. Таким образом, чувствительность всех методов лучевой диагностики в отношении выявления опухолей надпочечников достигает 100%. Мы не установили каких-либо различий между ультразвуковыми критериями АКР, феохро-моцитом и аденом надпочечников больших размеров. Все указанные опухоли имели гипоэхогенную структуру. Среди феохромоцитом отмечались полициклические опухоли, имеющие вследствие этого бугристый контур; в то же время среди 12 больных с АКР в 6 наблюдениях контуры опухоли были четкими, структура однородная. Специфичность УЗИ при АКР — 50%; при миелолипомах и кистах надпочечников — 100%.

Таблица 2. Сравнение нативной КТ-плотности различных морфологических вариантов опухолей

Морфологический вариант опухоли Число больных Нативная плотность (ед. H)

min max M±SD

Феохромоцитома 49 25 38 31,4±3,7*

АКР 12 28 50 37,4±5,8*

Метастазы 6 36 52 43,6±9*

Ганглионейрома 5 31 42 36,6±5*

Киста 11 -7 15 6±8,2*

Миелолипома 12 -88 -6 -48±27,7*

Аденома 59 -22 30 0,4±10,7*

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — _р<0,01.

Таблица 3. Сравнение КТ-плотности различных морфологических вариантов опухолей надпочечников в момент максимального захвата контраста и в отсроченную фазу (через 10 мин после введения контраста)

Морфологический вариант опухоли Число больных Фазы контрастирования

Артериальная + венозная амплитуда (макс. плотность — нативная) M±SD, ед. H Wash out через 10 мин (отсроченная плотность — нативная плотность)/амплитуда, M±SD, в %

Феохромоцитома 26 62±19 19±11*

АКР 12 44±18 21±16*

Метастазы 3 51,5±21,1 11±9*

Ганглионейрома 4 11,5±1,9 Нет

Аденома 26 56±11 71±15*

Киста 6 Нет Нет

Миелолипома 7 72±16 58±21*

При МРТ у феохромоцитомы и АКР была отмечена наиболее высокая интенсивность сигнала (по сравнению с паренхимой печени) на Т2-взвешенных изображениях. Однако у 7 из 24 больных с аденомами надпочечников при изменениях печени (жировой гепатоз, гепатит) был также отмечен гиперинтенсивный Т2-сигнал. Основным недостатком МРТ (без применения chemical shift imagine) является невозможность количественной оценки плотностных характеристик. При МРТ лишь в 1 наблюдении из 6 было высказано предположение о кистозной природе образования, в 5 наблюдениях поставлен диагноз опухоли солидного строения. При миелоли-поме (n=6), по данным МРТ, всем пациентам был поставлен неспецифический диагноз (опухоль надпочечника).

Таким образом, УЗИ и рутинная МРТ надпочечников эффективны при выявлении опухоли и целесообразны для динамического контроля за размерами опухоли. Дифференциальный диагноз АКР и аденом надпочечников больших размеров на основании УЗИ и МРТ нецелесообразен. УЗИ высокоспецифично при дифференциальном диагнозе опухолей надпочечника с кистами и миелолипомами.

При оценке данных КТ описательные характеристики опухоли, как и при УЗИ и МРТ, не являются определяющими в дифференциальном диагнозе инциденталом. Тем не менее четко прослеживается возможность разделения опухолей по признаку на-тивной плотности. Отмечается высокая нативная плотность у АКР (37,4±5,8 ед. Н), феохромоцито-

мы (31,4±3,7 ед. Н), ганглионейромы (36,6±5 ед. Н) и метастазов (43,6±9 ед. Н). С другой стороны, отмечается низкая плотность у аденом надпочечника (0,4±10,7 ед. Н) независимо от отсутствия или наличия гормональной активности, миелолипом (—48±27,7 ед. Н) и кист (6±8,2 ед. Н). Различия между указанными группами высокой и низкой нативной КТ-плотности статистически значимы (р<0,01).

Показатели плотностных КТ характеристик приведены в табл. 2 и 3.

В дифференциальном диагнозе между гормонально-неактивными аденомами и АКР показатели высокой нативной КТ-плотности продемонстрировали абсолютную чувствительность (ни один АКР не был пропущен); специфичность составила 95% (3 из 59 больных с аденомами 4, 5 и 6 см в диаметре продемонстрировали нативную КТ-плотность более 25 ед. Н и были прооперированы).

В табл. 3 указаны параметры, демонстрирующие, что при АКР, метастазах и феохромоцитоме в сравнении с аденомами и миелолипомами отмечается большее амплитудное повышение плотности при контрастировании и задержка контраста в отсроченную фазу. Однако именно у 3 из 59 больных с аденомами, у которых была отмечена относительно высокая нативная КТ-плотность, наблюдалось амплитудное повышение контрастной плотности и замедленное вымывание контраста. Таким образом, роль трехфазного КТ в нашем исследовании сомнительна; применение метода не дало никаких

Таблица 4. Частота встречаемости различных морфологических вариантов опухолей образований надпочечников в зависимости от размеров

Размеры

Морфологические <4 см 4—6 см >6 см Всего

абс. % абс. % абс. %

Феохромоцитома 21 30,5 35 50,7 13 18,8 69

АКР 0* 0 4* 33 8* 67 12

Метастаз 4 66,6 2 33,4 0 0 6

Аденома 37* 62,7 18* 30,6 4* 6,7 59

Миелолипома 0 0 6 42,8 8 57,2 14

Ганглионейрома 0 0 2 40 3 60 5

Киста 2 16,6 5 41,7 5 41,7 12

Всего 64 10 72 10 41 10 177

Примечание. * — р<0,005.

Таблица 5. Медиана уровня фракционированных метанефринов при различных вариантах опухоли надпочечников

Феохромоцитома (и=69)

Нехромаффинные опухоли (я=114)

Тип секреции

Показатель

Ганглионейромы

(п=3)

(повышен НМ)

адреналиновый норадреналиновыи (М) (НМ)

смешанный

с нормальными показателями

с ложноположительными

результатами (12 — повышенный НМ)

Уровень МПК (M±SD)

1657+452*

4512+1290*

4390+1100*

291+134*

512+132*

1871+129*

Примечание. Нормы: метанефрин до 340, норметанефрин до 430 мкг/с.

* — морфологическую структуру опухолей при ложноположительных заключениях см. в тексте.

преимуществ по сравнению с определением натив-ной плотности при дифференциальной диагностике аденомы от АКР. В тех наблюдениях, где отмечена низкая нативная плотность, применение контрастирования не привело к дополнительной настороженности в отношении АКР, однако в нескольких наблюдениях дало возможность поставить диагноз кисты (из-за отсутствия колебаний КТ-плотности на разных фазах). Тем не менее 4-кратное увеличение лучевой нагрузки для постановки диагноза кисты нецелесообразно при возможности патогномо-ничного диагноза кисты с помощью УЗИ.

Ранее для оценки злокачественного потенциала опухоли наиболее часто использовался такой критерий, как размер опухоли. Считается, что показанием к адреналэктомии является размер опухоли 4—5 см; при размере более 6 см риск АКР возрастает до 25%. В табл. 4 представлена частота встречаемости различных вариантов опухолей в зависимости от размера. Было выделено три группы: меньше 4 см, 4—6 см и больше 6 см. В случае АКР 67% опухолей имели размеры более 6 см и 33% — от 4 до 6 см. Вместе с тем 30,6% аденом также имели размеры от 4 до 6 см.

Таким образом, использование в качестве критерия лишь размер опухоли более 4 см в оценке вероятного АКР привело к необоснованным оперативным вмешательствам у 1/3 пациентов с аденомами. Диагностический комплекс «размер опухоли и нативная КТ-плотность» повышает

специфичность дифференциального диагноза аденомы и АКР.

На основании плотностных КТ-характеристик дифференциальный диагноз между АКР и феохро-моцитомой невозможен. Однако при достижении феохромоцитомой размеров более 3 см во всех наблюдениях уровень метилированных производных катехоламинов был достоверно повышен. Таким образом, рассматривая диагностический комплекс «нативная КТ-плотности + фракционированные метанефрины», нужно констатировать его абсолютную чувствительность в отношении феохромоцито-мы (ни одна феохромоцитома не была пропущена). Специфичность составила 94% за счет 3 больных с ганглионейромами, которые имели высокую на-тивную КТ-плотность и значительно повышенный уровень норметанефрина.

При феохромоцитоме суточная экскреция фракционированных метанефринов (метанефрина и норметанефрина) была значительно повышена, что свидетельствовало об опухолевой секреции ка-техоламинов. Медиана уровня фракционированных метанефринов при различных вариантах опухолей надпочечников представлена в табл. 5.

Чувствительность метода определения фракционированных метанефринов (метилированных производных катехоламинов — МПК) в отношении феохромоцитомы составила 100%, специфичность — 86,8%. Повышение уровня норметанефри-на отмечено у 12 из 114 пациентов с опухолями над-

почечников нехромаффинного генеза (у 1 больной с АКР, у 2 с миелолипомами, у 9 с аденомами коры надпочечника). Средний уровень норметанефрина в этих наблюдениях составил 512±132 мкг/сут (норма до 430 мкг/сут), что значительно отличалось от таковой у пациентов с феохромоцитомой. У 3 пациентов с ганглионейромами надпочечника отмечено повышение уровня норметанефрина до значительных цифр ( 1871± 129 нмоль/сут). У этих больных опухоли 4, 8 и 12 см в диаметре имели высокую на-тивную КТ-плотность, что не противоречило диагнозу феохромоцитомы.

У 56 пациентов с аденомами и низкой нативной плотностью по КТ независимо от наличия или отсутствия АГ диагноз феохромоцитомы не подтвердился. В то же время у 49 пациентов с феохромоцитомой нативная КТ-плотность тканевого компонента опухоли была не менее 25 ед. Н. Из этого следует, что при опухолях надпочечника солидного строения с низкой нативной КТ-плотностью вероятность феохромоцитомы крайне мала, и поэтому определение метилированных производных катехоламинов нецелесообразно. Для повышения специфичности метода определения фракционированных метанеф-ринов при опухолях надпочечников используют пробу с клонидином, сцинтиграфию с МИБГ, исследование хромогранина А. По результатам нашей работы можно сделать вывод, что при низкой нативной КТ-плотности опухоли надпочечника солидного строения повышение уровня фракционированных метанефринов можно считать ложноположи-тельным результатом. Таким образом, показатель нативной КТ-плотности необходимо учитывать при трактовке результатов уровня фракционированных метанефринов.

Предоперационная биопсия. Пункция опухоли надпочечников была произведена у 22 больных. Во всех случаях АКР, в которых проводилась пункция, размер опухоли был более 10 см. Только у 2 больных на фоне некротического детрита выявлены клетки злокачественной опухоли, у 2 — подозрение на фео-хромобластому, у 1 двукратно получен неинформативный материал. Таким образом, правильный диагноз АКР при предоперационном цитологическом исследовании установлен в 2 из 5 наблюдений (чувствительность 40%); ни в одном случае это исследование не повлияло на лечебную тактику.

У 8 пациентов с феохромоцитомой пунктированные опухоли имели размер от 6 до 12 см. В 5 из 8 наблюдений уровень фракционированных метанефри-нов был значительно выше референсных значений, не вызывая сомнений в диагнозе феохромоцитомы, у 3 на момент пункции определение метанефринов не проводили. Результаты цитологического исследования у больных с феохромоцитомой были следующими: в 2 наблюдениях — АКР, в 3 — опухоль хромаффинной ткани, в 3 — результат исследования

неинформативен. У 1 больной в результате пункции развился пневмоторакс, у 1 (при отсутствии предоперационной подготовки) интраоперационно развилась «неуправляемая гемодинамика». Таким образом, правильный диагноз феохромоцитомы при предоперационном цитологическом исследовании установлен в 3 из 8 наблюдений (чувствительность 37,5%).

У 9 больных пункционная биопсия проводилась в связи с наличием в анамнезе рака вненадпочечни-ковой локализации. У 6 пациентов из 9 выявлены метастазы в надпочечники (у 3 — рак почки, у 2 — рак предстательной железы, у 1 — рак желудка). В 3 наблюдениях пункции были неинформативными; у 1 больной гистологически подтверждена светлокле-точная аденома надпочечников; у 2 больных на основании длительного наблюдения и низкой нативной КТ-плотности не было достаточных оснований подозревать метастазы рака иной локализации. Пунк-ционная биопсия позволила у всех больных выявить метастазы опухолей иной локализации в надпочечник. Чувствительность пункционной биопсии при подозрении на метастазы составила 100%.

Таким образом, метод пункционной биопсии опухолей надпочечников имеет высокую чувствительность при дифференциальной диагностике метастатического поражения надпочечников. В остальных случаях (когда нет анамнестических данных о раке иного органа) чувствительность и специфичность метода неудовлетворительны, результаты цитологического исследования не влияют на лечебную тактику.

Результаты динамического наблюдения гормонально-неактивных опухолей с низким злокачественным потенциалом Проанализированы данные 136 пациентов, которые были направлены на консультацию в ЭНЦ по поводу инциденталомы в 2009—2010 гг. В данной подгруппе было 25% мужчин (n=19) и 75% женщин (n=57). Средний возраст составил 59±17 лет. В результате проведенного гормонального и дополнительного топического обследования у 60 (44,1%) пациентов установлены показания к операции, исходя из доказанной гормональной активности или высокого злокачественного потенциала опухоли. Среди оперированных больных 26 (43,3%) мужчин и 34 (56,3%) женщины.

У 76 (55,9%) из 136 больных показаний к операции не установлено. При стандартном обследовании доказаны отсутствие гормональной активности и низкий злокачественный потенциал опухоли (на основании нативной КТ-плотности менее 20 ед. Н. или жидкостной структуры опухоли по данным УЗИ). Возраст больных колебался от 21 года до 83 лет (в среднем 59±17 лет).

Срок наблюдения за больными колебался от 8 до 120 мес (медиана срока наблюдения 24,9±19 лет).

В течение последних 2 лет больным проводилось УЗИ или КТ для контроля за размером образования. Периодичность обследования составляла 6—12 мес. Ежегодно проводилось повторное гормональное исследование в указанном объеме. За время наблюдения ни у одного пациента не выявлено «быстрого» (более 0,5 см за 6 мес) роста опухоли, которое могло свидетельствовать о злокачественном характере образования. Ни у одного больного не выявлено фео-хромоцитомы и гиперальдостеронизма. У 1 пациентки выявлен субклинический гиперкортицизм. Таким образом, в выделенной по указанным критериям группе больных за время динамического наблюдения диагностических ошибок отмечено не было.

Выводы

1. Дифференциальный диагноз АКР и аденом надпочечников на основании УЗИ и рутинного МРТ нецелесообразен. УЗИ и МРТ показаны для динамического контроля размеров опухоли. УЗИ имеет высокую специфичность в диагностике кист и миелолипом.

2. При высокой нативной КТ-плотности опухоли надпочечника более 20 ед. H — динамическое наблюдение нецелесообразно.

3. Динамическое наблюдение при опухолях надпочечников показано при отсутствии гормональной активности (по результатам стандартизированного гормонального обследования) и при нативной КТ-плотности менее 20 ед. H, а также при кистозной структуре опухоли по данным УЗИ.

4. При низкой КТ-плотности опухоли надпочечника солидного строения вероятность феохро-моцитомы крайне мала. Показатель нативной КТ-плотности необходимо учитывать при трактовке результатов уровня фракционированных метанеф-ринов. При опухолях надпочечников солидного строения с низкой КТ-плотностью диагностический поиск феохромоцитомы нецелесообразен.

Алгоритм диагностики инциденталомы надпочечника.

5. Метод пункционной биопсии опухолей надпочечников имеет высокую чувствительность при дифференциальном диагнозе метастатического поражения надпочечников. В остальных случаях цитологическое исследование не показано.

6. Определение уровня фракционированных ме-танефринов обладает высокой чувствительностью и специфичностью в дифференциальном диагнозе АКР и феохромоцитомы при опухолях с высокой нативной плотностью (>20 ед. Н).

7. Предложен алгоритм диагностики инциден-талом надпочечника (см. рисунок).

Работа выполнена в рамках проекта «Оптимизация методов диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей» Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Гончаров Н.П., Кац Л.Е., Кация Г.В., Колесникова Г.С., Ильин А.В., Мельниченко Г.А. Повышение уровня метилированных производных катехоламинов — патогномоничный лабораторный признак феохромоцито-мы. Пробл эндокринол 2007; 1: 33—36.

2. CawoodT.J., HuntP.J., O'SheaD., ColeD., SouleS. Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? Literature review. Eur J Endocrinol 2009; 161: 513—527.

3. Funder J.W. et al. Guidelines for management of patients with primary aldosteronism. J Clin Endocrin Metab 2008.

4. Nieman L.K., Biller B.M.K., Findling J. W., Newell-Price J., Savage M.O., Stewart P.M., Montori V.M. The diagnosis of Cushing's syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrin Metab 2008; 93: 5: 1526—1540.

5. Pacak K. et al. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium. J Endocrinol Metab 2007; 3: 2.

6. Young W.F.Jr. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007; 356: 601—610.