CC BY
1381
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СЛУЧАЙНО ВЫЯВЛЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКА
Эндокринная хирургия
/Endocrine Surgery/
СОЛДАТОВА Т.В.
ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва, Россия
Введение
В последние три десятилетия в связи с широким использованием УЗИ, КТ и МРТ отмечается «эпидемия» инциденталом различных органов. Термин «инцидента-лома» надпочечника является собирательным, включающим разнообразную по морфологии группу опухолей надпочечников, случайно выявленных при радиологическом обследовании. Выявленное образование может оказаться как гормонально неактивным, так и активно производящим различные гормоны, может исходить из различных зон надпочечника или иметь неспецифичную органную принадлежность, может быть как злокачественным, так и доброкачественным. По данным сводной аутопсийной статистики распространенность случайно выявленных опухолей надпочечника составляет от 1 до 32 %, в среднем — 6 % [1]. По данным КТ «случайные» образования надпочечника выявляются приблизительно у 4 % обследованных пациентов (T. Cawood, 2009). В возрасте до 30 лет инциденталома встречается приблизительно у 0,2 % обследованных, но в группе пациентов старше 70 лет частота возрастает до 7 % [2].
Большинство опухолей клинически не имеют гормональной активности, наиболее часто встречается аденома коры надпочечника [3]. Тактика обследования при инциденталомах надпочечника до сих пор не определена, в литературе можно встретить самые противоречивые рекомендации относительно методов обследования таких больных и показаний к оперативному лечению. Оперативная активность в отношении опухолей надпочечников необоснованно высока, что приводит к снижению качества жизни. С другой стороны, недооценка гормональной активности приводит к осложнениям, связанным с неуправляемой гемодинамикой (при феохромоцитоме), с нераспознанной надпочечниковой недостаточностью (при субклиническом гиперкортицизме). Необоснованно большое число диагностических манипуляций приводит к значительным финансовым потерям.
Таким образом, актуальны два основных вопроса, которые необходимо решить: первый — доказательный диагноз в отношении гормональной активности опухоли, второй — определение злокачественного потенциала опухоли. В отношении первичной гормональной диагностики опухолей надпочечников клинические рекоменда-
ции имеют достаточную доказательную базу (Guidelines for Management of Patients with Primary Aldosteronism, 2008; Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium, 2007; The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2008). При оценке же злокачественного потенциала опухоли основными критериями, которые до сих пор используются при формировании показаний к операции, являются размер опухоли и возраст пациента. Данные по семиотике лучевых методов исследования достаточно обширны, однако их интерпретация в отношении возможной злокачественности опухоли надпочечника крайне противоречива. До настоящего момента место каждого из методов лучевой диагностики в алгоритме обследования при инциденталомах надпочечника не определено. Повсеместное увлечение пункционной биопсией опухолей надпочечников не продемонстрировало улучшения диагностических показателей при инциденталомах, напротив, привело к росту осложнений, ложноположительным и ложноотрицательным заключениям.
Цель исследования — оптимизировать результаты и повысить эффективность диагностики инциденталом надпочечников.
Материалы и методы исследования
Выделены 2 группы больных: 1-я группа — больные, направленные в ФГУ ЭНЦ на консультацию по поводу инциденталомы (n = 136) в 2009 и 2010 гг. В результате проведенного гормонального и дополнительного топического обследования в этой группе выделена подгруппа из 76 пациентов (55,9 %) для динамического наблюдения по признаку отсутствия гормональной активности и низкого злокачественного потенциала. В данной подгруппе было 25 % мужчин (n = 19) и 75 % женщин (n = 57), средний возраст составил 59 ± 17 лет. Шестьдесят пациентов 1-й группы (44,1 %) оперированы в отделении эндокринной хирургии ЭНЦ. Мужчин было 43,3 % (n = 26), женщин — 56,3 % (n = 34).
Вторая группа — 177 больных, оперированных в ЭНЦ с 2006 по 2010 г.; 32,2 % составили мужчины (n = 57) и 67,8 % женщины (n = 120). Морфологические варианты удаленных опухолей представлены в табл. 1. На основании данных катамнеза, послеоперационного морфо-
логического исследования проведен ретроспективный анализ для оценки чувствительности и специфичности различных критериев УЗИ, КТ и МРТ в дифференциальной диагностике опухолей надпочечников.
Всем больным 1-й и 2-й групп были проведены гормональные исследования:
— утреннего кортизола плазмы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона (автоматизированная система Vitros);
— экскреция метанефрина, норметанефрина в суточной моче определялась методом иммуноферментно-го анализа с помощью коммерческих наборов фирмы IBL (Германия) для метанефрина и норметанефрина;
— при наличии АГ определяли альдостерон (Immunotech, РИА), активность ренина плазмы (Immunotech, РИА), прямую концентрацию ренина (автоматизированная система Jiason), а также проводилось определение соотношения «альдостерон/активность ренина плазмы».
Всем больным было проведено УЗИ в отделении ультразвуковой диагностики ЭНЦ на аппаратах экспертного класса Aloka альфа-10, Toshiba Aplio XG-790 c использованием конвексных датчиков с частотой 3,5—5,0 Мг.
КТ проводилась на объемно-динамическом МСКТ Aquilion 0ne-320 (фирма Toshiba) с использованием
Таблица 1. Морфологические варианты удаленных опухолей во 2-й группе
Опухоли надпочечников, оперированные в 2006-2010 гг. Всего (n = 177)
Адренокортикальный рак (АКР) 12
Феохромоцитома 69
Метастаз рака иной локализации 6
Аденома коры надпочечника 59
Миелолипома 14
Ганглионейрома 5
Киста 12
контрастного вещества оптирей-350 по 90 мл внутривенно. Проводилось трехфазное исследование с определением плотности образований по шкале Хаунсфилда до контрастного усиления, в артериальной, венозной фазе, а также в отсроченной фазе (через 10 мин после введения контрастного вещества). Оценивалась плотность опухолевой ткани. Оценка вторичных изменений (очаги некроза, кальцинаты) носила описательный характер. Во 2-й группе КТ было проведено 155 пациентам, 64 (41,2 %) с использованием контрастного вещества. В 1-й группе КТ было проведено больным, не прошедшим исследование до обращения в ЭНЦ, что составило 75 исследований, 53 % (n = 40) из них с использованием контрастного вещества.
Всем оперированным больным выполнено плановое гистологическое исследование в лаборатории патомор-фологического анализа ЭНЦ.
У 9 больных в связи с наличием в анамнезе рака вне-надпочечниковой локализации выполнена чрескожная пункционная биопсия.
Статистический анализ результатов исследования был выполнен с помощью программы Statistica (StatSoft, USA, версия 6.0), Microsoft Excel. Количественные признаки, имеющие приближенно нормальное распределение, описывались в виде M ± SD. Количественные признаки, не имеющие приближенно нормального распределения, а также количественные признаки выборок малых объемов независимо от вида распределения описывались медианой и интерквантильным размахом Me (X^; X%). За критический уровень значимости принималось значение p = 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Сводные данные по топической семиотике различных морфологических типов опухолей надпочечников приведены в табл. 2.
Тип опухоли Размер (mediana), см Контур Структура Эхогенность Двустороннее поражение, %
Аденома 2,9 ± 1,9 Четкий, ровный Однородная Гипоэхогенная 20,3
АКР 12,1 ± 3,8 Вариабелен Однородная или неоднородная Гипоэхогенная 16,6
Феохромоцитома 5,6 ± 2,7 Вариабелен Вариабельна, нередко — жидкостные зоны и кальцинаты Гипоэхогенная 19,7
Миелолипома 5,2 ± 3,1 Четкий, ровный Однородная Гиперэхогенная
Киста 5,5 ± 2,3 Четкий, ровный Однородная Анэхогенная
Ганглионейрома 7,1 ± 1,5 Четкий, неровный Неоднородная Гипоэхогенная
Метастаз Вариабелен, чаще < 3 см Четкий, ровный Гипоэхогенная 20
Таблица 2. Топическая семиотика различных морфологических форм опухолей надпочечников
Проанализированы данные УЗИ пациентов с фео-хромоцитомой (п = 69). Феохромоцитома надпочечни-ковой локализации выявлялась преимущественно как гипоэхогенная опухоль округлой или овальной формы с четкими (в 15 наблюдениях — полициклическими) контурами. При сопоставлении с послеоперационными макроскопическими данными причиной этому являлось первично множественное опухолевое поражение в пределах одного надпочечника. При увеличении размеров опухоли более 4 см внутренняя структура образования становится неоднородной, с наличием анэхо-генных участков и гиперэхогенных включений с четкой акустической тенью (кальцинаты). При АКР (п = 12) у 6 пациентов опухоли выявлялись в виде большеразмер-ных (в 2 наблюдениях — двусторонних) образований неправильной формы с неровными контурами, неоднородной структурой. В этих наблюдениях выявлялись паравазальные образования аналогичной опухолевой структуры. У других 6 пациентов опухоли имели округлую форму с четкими контурами, структура была однородной, эхогенность пониженной. Размер опухолей при АКР составил от 4 до 19 см, медиана размера АКР — 12,1 ± 3,8 см. Во всех наблюдениях ткань пораженного надпочечника на УЗИ не определялась. Аденома надпочечника (п = 59) при УЗИ выявлялась как гипоэхоген-ная опухоль с четким ровным контуром, как правило, однородной внутренней структуры. Максимальный размер аденомы составил 8,5 см, минимальный — 1 см. У 12 пациентов было двустороннее поражение. Медиана размера аденом надпочечника составила 2,9 ± ± 1,9 см. Миелолипома (п = 14) при УЗИ выявлялась как однородное гиперэхогенное образование правильной округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Киста надпочечника (п = 12) при УЗИ имела вид анэхогенного образования, округлой или овальной формы с четкими ровными контурами, с акустическим эффектом дорсального усиления. В некоторых наблюдениях отмечались внутрикистозные перегородки, в 2 наблюдениях — частично кальцинированная капсула. Размер кист варьировал от 3,5 до 12 см. Медиана размера кист надпочечника составила 5,5 ± 2,3 см. Ганглио-нейрома надпочечника (п = 5) при УЗИ определялась в виде гипоэхогенной опухоли округлой или овальной формы, в 3 наблюдениях — с множественными мелкими гиперэхогенными включениями без акустической тени. Размер варьировал от 5 до 10 см. Медиана размера ган-глионейром составила 7,1 ± 1,5 см.
МРТ-семиотика опухолей надпочечников
При феохромоцитоме (п = 19) на Т2-взвешенных изображениях отмечается высокая интенсивность отраженного сигнала (по отношению к печени). Как и при УЗИ, может отмечаться бугристый, полициклический контур опухоли при первично-множест-
венном поражении надпочечника, часто выявляется неоднородность внутренней структуры. АКР у 12 пациентов на МРТ выявлялся в виде больших изо-интенсивных на Т1-взвешенных срезах опухолей с неоднородной структурой, резко гиперинтенсивных (n = 8), умеренно и изоинтенсивных (n = 4) на Т2-взве-шенных изображениях. Во всех наблюдениях ткань пораженного надпочечника на МРТ не определялась. В половине наблюдений контуры были ровные, четкие. Аденома надпочечника при выполнении МРТ (n = 24) выявлялась как изо- или гипоинтенсивная опухоль (независимо от выбранного режима изображения), с четким, ровным контуром, как правило, однородной внутренней структуры. Миелолипома (n = 6) при МРТ выявляется как однородное округлое или овальное гиперинтенсивное на Т1-взвешен-ных изображениях с четкими, ровными контурами. Киста надпочечника (n = 6) при МРТ имела вид изо-интенсивного округлого образования, в 1 наблюдении было высказано предположение о наличии кисты, в 5 наблюдениях фигурировал диагноз опухоли солидного строения.
Ганглионейрома надпочечника (n = 3) при МРТ определялась в виде округлого или овального образования с четким контуром, изоинтенсивного в Т1-режиме, гиперинтенсивное в Т2-режиме.
КТ-семиотика опухолей надпочечников
При КТ феохромоцитомы (n = 49) выявляются как образования неоднородной структуры, округлой или овальной формы, в части наблюдений выявляются кальцинаты. Минимальное значение нативной плотности составило 25 ед.Н, максимальное 38 ед.Н. Медиана нативной плотности — 31,4 ± 3,7 ед.Н. У 19 больных с феохромоцитомой исследована плотность в различные фазы контрастирования. Медиана амплитуды между нативной плотностью и максимальным накоплением в артериальную или венозную фазы составила 62 ± 19 ед.Н. В отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста) медиана выведения контраста (wash out) составила 19 ± 11 % от амплитуды между нативной плотностью и максимальной в артериальную или венозную фазу.
КТ-признаки АКР (n = 12) неспецифичны по отношению к размерам и характеристикам контуров таких опухолей при УЗИ и МРТ. Образования большого размера в той или иной степени сдавливают или смещают соседние органы и сосудистые структуры. Минимальное значение нативной плотности при АКР составило 28 ед.Н, максимальное — 50 ед.Н. Медиана нативной плотности 37,4 ± 5,8 ед.Н. У 8 больных исследованы параметры плотности в различные фазы контрастирования. Медиана амплитуды между нативной плотностью и максимальным накоплением в артериальную или
венозную фазы составила 44 ± 18 ед.Н. В отсроченную фазу контрастирования медиана выведения контраста составила 21 ± 16 %.
Аденомы надпочечников (п = 59) при КТ выявлялись как небольшие образования однородной структуры, невысокой нативной плотности (от —22 до 30 ед.Н, медиана — 0,4 ± 10,7 ед.Н). Как правило, отчетливо визуализировалась ткань надпочечника. В разные фазы контрастирования у 17 больных с аденомами медиана амплитуды между нативной плотностью и максимальным накоплением в артериальную или венозную фазы составила 56 ± 11 ед.Н. В отсроченную фазу контрастирования медиана задержки контраста составила 71 ± 15 %.
Миелолипома (п = 12) при КТ выявляется как однородное округлое или овальное образование с четкими, ровными контурами, наиболее низкой нативной КТ-плотностью (от —88 до —6, медиана составила —48,0 ± ± —27,7 ед.Н). У 7 пациентов с миелолипомами в разные фазы контрастирования отмечены следующие показатели: медиана амплитуды между нативной плотностью и максимальным накоплением в артериальную или венозную фазы составила 72 ± 16 ед.Н, в отсроченную фазу контрастирования медиана выведения контраста составила 58 ± 21 %.
Киста надпочечника (п = 11) при выполнении КТ определялась как округлое образование, в 5 наблюдениях было высказано предположение о наличии кисты, в 6 наблюдениях фигурировал диагноз опухоли солидного строения. Нативная плотность кист в нашем исследовании была от —7 до 15 ед.Н, медиана составила 6,0 ± ± 8,2 ед.Н. Однако в отличие от других вариантов опухолей надпочечников в различные фазы контрастирования ни в одном из наблюдений плотность не изменилась по отношению к нативной.
Ганглионейрома надпочечника (п = 5) при КТ определялась в виде округлого или овального образования с четким контуром, неоднородной структуры. Нативная
плотность ганглионейром была от 31 до 42 ед.Н, медиана — 36,6 ± 5,0 ед.Н. Накопление контраста незначительное, амплитуда плотности при контрастировании ганглионейром (п = 4) составила 11,5 ± 1,9 ед.Н, во всех наблюдениях отмечена длительная задержка контраста.
Проанализированы КТ-данные у больных с подозрением на надпочечниковые метастазы рака иной (вненадпочечниковой) локализации (п = 9), диагноз подтвержден у 6 больных. Из них у 3 больных в анамнезе рак почки, у 2 больных рак предстательной железы. У 1 пациента в анамнезе рак желудка. Нативная КТ-плотность при метастатическом поражении составила от 36 до 52 ед.Н, медиана — 43,6 ± 9,0 ед.Н. Накопление контраста было высокоамплитудным (п = 3), медиана составила 51,5 ± 21,1 ед.Н, во всех наблюдениях отмечена длительная задержка контраста. Еще у 3 пациентов с отягощенным онкологическим анамнезом отмечена низкая нативная КТ-плотность, соответствующая аденомам, диагноз метастаза в надпочечник был отвергнут.
Для оценки злокачественного характера опухоли наиболее часто использовался такой критерий, как размер опухоли. По данным одних авторов показанием к адреналэктомии был размер опухоли 4 см, другие авторы предлагают использовать пороговое значение размера опухоли 5 см. При размере более 6 см риск АКР возрастает до 25 %. В табл. 3 представлена частота встречаемости различных вариантов опухолей в зависимости от размера. Было выделено три группы (< 4, 4—6 и > 6 см). В случае АКР 67 % опухолей имели размеры более 6 см, и лишь 33 % — от 4 до 6 см. Но вместе с тем 30,6 % аденом также имели размеры от 4 до 6 см. Таким образом, использование лишь размерного критерия > 4 см в оценке вероятного злокачественного потенциала опухоли привело бы к увеличению ложноположительных результатов и необоснованных оперативных вмешательств. Диагностический комплекс «размер опухоли и нативная КТ-плотность» по-
Таблица 3. Частота встречаемости различных морфологических вариантов опухолей надпочечников
в зависимости от размеров образований
Морфологические варианты Размеры, см Всего
< 4 4-6 > 6
Абс. % Абс. % Абс. %
Феохромоцитома 21 30,5 35 50,7 13 18,8 69
АКР 0** 4** 33 8** 67 12
Метастаз 4 66,6 2 33,4 0 6
Аденома 37* 62,7 18* 30,6 4* 6,7 59
Миелолипома 0 6 42,8 8 57,2 14
Ганглионейрома 0 2 40 3 60 5
Киста 2 16,6 5 41,7 5 41,7 12
Всего 64 72 41 177
Примечание: различия между * и ** статистически значимы ф < 0,005).
вышает специфичность такого критерия, как размер опухоли.
Оценка чувствительности и специфичности УЗИ, КТ, МРТ, пункционной биопсии в дифференциальной диагностике опухолей надпочечников.
При выполнении УЗИ, КТ, МРТ все опухоли надпочечников (в том числе двусторонние), независимо от размера, были успешно выявлены. Таким образом, чувствительность всех методов лучевой диагностики в отношении выявления опухолей надпочечников является достоверно высокой (100 %). Исходя из физической особенности УЗИ, мы не установили каких-либо различий между УЗ-критериями АКР, феохромоцитом и аденом надпочечников больших размеров. Все указанные опухоли имели гипоэхоген-ную структуру, среди феохромоцитом отмечались полициклические опухоли, имеющие вследствие этого бугристый контур, в то же время среди 12 больных с адренокортикальным раком у 6 контуры опухоли были четкими, структура однородная. Чувствительность и специфичность УЗИ оказалась абсолютной (100 %) для миелолипом и кист надпочечников. Таким образом, УЗИ надпочечников эффективно при выявлении опухоли; целесообразно для динамического контроля за размерами опухоли, а так же при дифференциальной диагностике опухолей надпочечника с кистами и миелолипомами, так как в отношении именно этих морфологических форм отмечается высокая специфичность метода. Дифференциальная диагностика АКР и аденом надпочечников больших размеров на основании УЗИ нецелесообразна.
При выполнении МРТ при феохромоцитоме и АКР была отмечена наиболее высокая интенсивность сигнала (по сравнению с паренхимой печени) на Т2-взвешенных изображениях. Однако при анализе изображений в наблюдениях, когда сочетались аденомы надпочечников и изменения печени (например, жировой гепатоз, гепатит), был отмечен гиперинтенсивный Т2-сигнал у 7 из 24 больных. Основным недостатком метода является невозможность количественной оценки плотностных характеристик, в связи с чем затруднена задача выделения группы больных с доброкачественными опухолями, в отношении которых возможно динамическое наблюдение. При МРТ лишь в 1 наблюдении из 6 было высказано предположение о кистозной природе образования, в 5 наблюдениях установлен диагноз опухоли солидного строения. При миелолипоме (п = 6) по данным МРТ всем пациентам был установлен неспецифический диагноз (опухоль надпочечника). Таким образом, применение МРТ высокочувствительно с точки зрения выявления опухоли, динамического наблюдения за размерами опухоли, однако метод малоспецифичен для определения злокачественного потенциала опухоли.
При оценке данных КТ описательные характеристики опухоли, так же как и при УЗИ и МРТ, не являются определяющими в дифференциальной диагностике инциденталом. Тем не менее четко прослеживается тенденция на разделение опухолей по признаку нативной плотности. Отмечается высокая нативная плотность у АКР (37,4 ± 5,8 ед.Н), феохро-моцитомы (31,4 ± 3,7 ед.Н), ганглионейромы (36,6 ± ± 5,0 ед.Н) и метастазов (43,6 ± 9,0 ед.Н) рака иной локализации. С другой стороны, отмечается низкая плотность у аденом надпочечника (0,4 ± 10,7 ед.Н) независимо от отсутствия или наличия гормональной активности, миелолипом (—48,0 ± 27,7 ед.Н) и кист надпочечников (6,0 ± 8,2 ед.Н). Различия между указанными группами высокой и низкой нативной КТ-плотности статистически значимы (р < 0,01).
Исходя из эпидемиологических показателей инциденталом, наиболее актуальным вопросом является дифференциальная диагностика между гормонально-неактивными аденомами и АКР, то есть определение злокачественного потенциала опухоли надпочечника. В этом отношении показатели высокой нативной КТ-плотности продемонстрировали абсолютную чувствительность (ни один АКР не был пропущен), специфичность составила 95 % — 3 из 59 больных с аденомами 4, 5 и 6 см в диаметре (продемонстрирована нативная КТ-плотность более 25 ед.Н.) были прооперированы. Несмотря на полученные нами данные о быстром вымывании контраста в отсроченную фазу, именно у больных, у которых при аденоме была отмечена относительно высокая нативная плотность, наблюдалось замедленное вымывание контраста.
На основании плотностных КТ-характеристик дифференциальная диагностика между АКР и фео-хромоцитомой практически невозможна. Однако при достижении феохромоцитомой размеров более 3 см нами не отмечено ни одного наблюдения, когда уровень метилированных производных метанефри-нов не был бы достоверно повышен. Таким образом, рассматривая диагностический комплекс нативной КТ-плотности + определение фракционированных метанефринов, нужно констатировать его абсолютную чувствительность в отношении феохромоцито-мы (ни одна феохромоцитома не была пропущена). Специфичность составила 94 % (за счет 3 больных с ганглионейромами, у которых была отмечена высокая нативная плотность и значительно повышенный уровень норметанефрина).
Уровень суточной экскреции фракционированных метанефринов (метанефрина и норметанефрина) был значительно повышен, что свидетельствовало о наличии опухолевой секреции катехоламинов. Медиана уровня фракционированных метанефринов при различ-
Таблица 4. Медиана уровня фракционированных метанефринов при различных вариантах опухолей надпочечников
Показатель Феохромоцитома (n = 69) Нехромаффинные опухоли (n = 114) Ганглио-нейромы (n = 3) (повышен НМ)
Тип секреции С нормальными показателями С ложнополо-жительными результами (12 — повышен НМ)*
Адреналиновый (М) Норадре-налиновый (НМ) Смешанный
Уровень МПК 1657±452** 4512± 1290** 4390 ± 1100** 291 ± 134*** 512 ±132*** 1871 ± 129**
Примечания: * — морфологическую структуру опухолей при ложноположительных заключениях см. в тексте (N — метанефрин до 340, норметанефрин до 430 мкг/с); различия между показателями, отмеченными ** и ***, статистически значимы (р < 0,01).
ных вариантах опухолей надпочечников представлена в табл. 4.
Чувствительность метода фракционированных метанефринов в отношении феохромоцитомы составила 100 %. Специфичность метода несколько ниже. В нашем исследовании отмечено повышение уровня норметанефрина у 12 из 114 пациентов с опухолями надпочечников нехромаффинного ге-неза (у 1 больной с АКР, у 2 больных с миелолипо-мами, у 9 больных с аденомами коры надпочечника). Медиана повышения уровня норметанефрина в этих наблюдениях составила 512 ± 132 мкг/сут ^ до 430), что по амплитуде значительно отличалось от пациентов с феохромоцитомой. Для исключения феохромоцитомы у 5 пациентов проводилась проба с клофелином (у всех нормализация экскреции норметанефрина), у 3 сцинтиграфия с метайод-бензилгуанидином-1123 (накопления не отмечено), у 4 — повторное исследование суточной мочи после отмены препаратов, которые могли повлиять на специфичность метода (повторный уровень в норме). У 3 пациентов с ганглионейромами надпочечника отмечено повышение уровня норметанефрина до значительных цифр (1871 ± 129 нмоль/сут). У этих больных опухоли 4, 8 и 12 см в диаметре имели высокую нативную КТ-плотность, что не противоречило диагнозу феохромоцитомы. У пациентов не было АГ. После оперативного лечения уровень суточной экскреции норметанефрина нормализовался. Таким образом, специфичность метода экскреции фракционированных метанефринов составила 86,8 %, при проведении дополнительных методов специфичность достигла 97,4 %.
У всех 59 пациентов с аденомами при выявлении низкой нативной плотности по КТ независимо от наличия или отсутствия АГ диагноз феохромоцитомы не подтвердился. Из этого следует, что при опухолях надпочечника солидного строения с низкой натив-ной КТ-плотностью определение метилированных производных катехоламинов нецелесообразно. Для повышения специфичности метода определения
фракционированных метанефринов при опухолях надпочечников используют пробу с клофелином, сцинтиграфию с МИБГ, исследование хромогранина А. По результатам нашей работы можно сделать вывод, что при низкой нативной КТ-плотности опухоли надпочечника солидного строения повышение уровня фракционированных метанефринов можно считать ложноположительным. Таким образом, показатель нативной КТ-плотности необходимо учитывать при трактовке результатов уровня фракционированных метанефринов.
Предоперационное цитологическое исследование
В нашем исследовании пункция опухоли надпочечников произведена у 22 больных. У 5 пациентов с АКР показания к пункции были сформулированы и выполнены в других лечебных учреждениях. Во всех наблюдениях АКР опухоли имели размер более 10 см. Только у 2 больных на фоне некротического детрита выявлены клетки злокачественной опухоли, у 2 пациентов — подозрение на феохромобластому, у 1 — двукратно получен неинформативный материал. Таким образом, правильный диагноз АКР при предоперационном цитологическом исследовании установлен в 2 из 5 наблюдений (чувствительность 40 %), в 1 наблюдении вызвал осложнение, ни в одном случае не повлияв на лечебную тактику. У 8 пациентов с феохромоцитомой показания к пункции были сформулированы так же, как и при АКР в других лечебных учреждениях. Пунктированные опухоли имели размер от 6 до 12 см. В 5 из 8 наблюдений уровень фракционированных метанефринов был значительно выше референсных значений, не вызывая сомнений в диагнозе феохромоцитомы. Результаты цитологического исследования у больных с феохромоцитомой были таковы: у 2 — диагноз злокачественной опухоли коры надпочечника, у 3 — опухоль хромаффинной ткани, у 3 — результат исследования неинформативен. У 1 больной в результате пункции развился пневмоторакс. Таким образом, правильный диагноз феохромоцитомы
при предоперационном цитологическом исследовании установлен в 3 из 8 наблюдений (чувствительность 37,5 %). В 1 наблюдении возникло осложнение.
У 9 больных чрескожная пункционная биопсия проводилась в связи с наличием в анамнезе рака вне-надпочечниковой локализации. У 6 пациентов из 9 выявлены метастазы в надпочечники (3 — рак почки, 2 — рак предстательной железы, 1 — рак желудка). 3 пункции были неинформативными: однако у 1 больной гистологически подтверждена светлоклеточная аденома надпочечников, у 2 больных на основании длительного наблюдения и низкой нативной КТ-плотности не было достаточных оснований подозревать метастазы рака иной локализации. Пункционная биопсия позволила у всех больных выявить метастазы опухолей иной локализации в надпочечник. Чувствительность пункционной биопсии при подозрении на метастазы составила 100 %.
Таким образом, метод пункционной биопсии опухолей надпочечников имеет высокую чувствительность при дифференциальной диагностике метастатического поражения надпочечников. В остальных случаях (когда нет анамнестических данных о раке иного органа) чувствительность и специфичность метода малы, результаты цитологического исследования не влияют на лечебную тактику. Показанием к применению метода пункционной биопсии опухолей надпочечников является отягощенный онкологический анамнез.
Результаты динамического наблюдения гормонально-неактивных опухолей. Из 1-й группы выделены 76 больных, которые в связи с отсутствием показаний к операции подверглись динамическому наблюдению. Возраст больных колебался от 21 до 83 лет, медиана возраста составила 59 ± 17 лет. Критериями выделения в группу являлись:
а) отсутствие гормональной активности:
— метанефрин + норметанефрин суточной мочи;
— утренний кортизол на фоне ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона;
— при наличии АГ — определение утреннего уровня альдостерона, активности ренина плазмы, уровня калия на фоне диеты без ограничения соли, при отсутствии приема антагонистов минералокортикоидных рецепторов;
б) низкий злокачественный потенциал опухоли:
— нативная плотность при КТ менее 20 ед.Н;
— жидкостная структура опухоли по данным УЗИ.
Срок наблюдения за больными составил от 8 до
120 мес. (медиана срока наблюдения 24,9 ± 19,0). В течение последних 2 лет нашего исследования больным проводилось УЗИ или КТ для контроля за размером образования. Периодичность обследования составляла 6—12 месяцев. Ежегодно проводилось повторное гормональное исследование в указанном объеме. За время
наблюдения ни у одного пациента не выявлено бурного роста опухоли, свидетельствующего о злокачественном характере образования. Ни у одного больного не выявлено повышения уровня метилированных производных катехоламинов, высокого АРС. У 1 пациентки в результате наблюдения выявлен субклинический ги-перкортицизм. Таким образом, в выделенной по указанным критериям группе больных за время динамического наблюдения диагностических ошибок нами отмечено не было. Из этого можно заключить, что динамическое наблюдение показано при отсутствии гормональной активности (по результатам стандартизированного обследования) и при нативной КТ-плотности менее 20 ед.Н, при жидкостной структуре опухоли по данным УЗИ.
Коррекция диагностического алгоритма
В нашей работе обследованы 136 больных, направленных в ЭНЦ на консультацию по поводу инцидента-ломы надпочечника. Из них 80,1 % (п = 109) имели направление в различные хирургические стационары для удаления опухоли. В результате проведенного гормонального и топического обследования 55,9 % пациентов (п = 76) выделено в группу динамического наблюдения. Таким образом, лишь 44,1 % пациентов с предварительным диагнозом «инциденталома надпочечников» имели показания к оперативному лечению.
Таким образом, УЗИ и МРТ целесообразно для динамического контроля за размерами опухоли; применение УЗИ рекомендовано при дифференциальной диагностике опухолей надпочечника с кистами и мие-лолипомами. Дифференциальная диагностика АКР и аденом надпочечников больших размеров на основании УЗИ и МРТ нецелесообразна. При опухолях надпочечников солидного строения с низкой КТ-плотностью определение метилированных производных катехола-минов нецелесообразно. При низкой КТ-плотности опухоли надпочечника солидного строения повышение уровня фракционированных метанефринов в «серой» зоне можно считать ложноположительным. Показатель нативной КТ-плотности необходимо учитывать при трактовке результатов уровня фракционированных метанефринов. При высокой нативной КТ-плотности опухоли надпочечника (более 20 ед.Н) динамическое наблюдение нецелесообразно. Отягощенный онкологический анамнез является показанием к применению метода пункционной биопсии. Динамическое наблюдение при опухолях надпочечников показано при отсутствии гормональной активности (по результатам стандартизированного гормонального обследования) и при натив-ной КТ-плотности менее 20 ед.Н, а также при кистоз-ной структуре опухоли по данным УЗИ.
Предлагается алгоритм диагностики инциденталом надпочечника (рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм диагностики инциденталом надпочечника
Выводы
1. УЗИ и МРТ — высокочувствительные (100 %) методы выявления опухолей надпочечников, но обладают низкой специфичностью при дифференциальной диагностике АКР (50 %) и аденом надпочечников больших размеров. УЗИ высокоспецифично (100 %) в диагностике кист и миелолипом.
2. Метод пункционной биопсии опухолей надпочечников имеет высокую (100 %) чувствительность при дифференциальной диагностике метастатического поражения надпочечников. В остальных случаях (когда нет анамнестических данных о раке иного органа) чувствительность и специфичность 37 и 55 % (соответственно), результаты цитологического исследования не влияют на лечебную тактику.
3. Определение уровня фракционированных мета-нефринов обладает абсолютной (100 %) чувствительностью и специфичностью в дифференциальной диагностике АКР и феохромоцитомы при опухолях с высокой нативной плотностью (> 20 ед.Н).
4. У пациентов с опухолью надпочечника с высокой нативной КТ-плотностью (> 20 ед.Н) и нормальным
уровнем фракционированных метанефринов существует высокая вероятность АКР, при наличии онкологического анамнеза — метастазов.
5. В группе 76 больных с опухолями надпочечников, выделенной по критериям отсутствия гормональной активности и низкого злокачественного потенциала, за 2 года динамического наблюдения АКР, метастазов, фе-охромоцитомы выявлено не было.
Список литературы
1. Молашенко Н.В., Юкина М.Ю., Рогаль Е.А. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика) // Проблемы эндокринологии. — 2010. — № 1. — С. 48-52.
2. Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э. Инциден-талома надпочечников // Эндокринная хирургия. — 2009. — № 1(4). — С. 19-23.
3. Лысенко М.А., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г. Современные подходы к дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Доктор.ру. — 2010. — № 7(58). — С. 5-12.
Получено 17.11.11 0
