CC BY
30
122
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2001
УДК 616-073.48:616.133.-089
1нтраоперац!йний мошторинг мозкового кровотоку при операц!ях на сонних артер!ях
Смоланка В.1.
Ужгородський нац!ональний ун!верситет, м.Ужгород, Укра!на Ключовг слова: сонна артергя, хгрурггя, гнтраоперацгйний монгторинг, допплерографгя
Вступ. Г]дне м!сце у профшактиц! та л!ку-ванн! ¡шемп головного мозку займае в даний час х!рург!чний метод. Проведен! в Свроп! та П!вн!чн!й Америц! рандом!зован! досл!дження довели, що каротидна ендартеректом!я е най-ефективн^шим заходом у запоб!ганн! повторн!й !шем!! головного мозку при атеросклеротично-му стеноз! сонних артерм значного ступеня [1— 3]. Практика показуе, що ефективн!сть х!рург-!чного л!кування бувае високою тшьки у ви-падку, коли тсляоперацшна летальн!сть та к!льк!сть п!сляоперац!йних ускладнень не пе-ревищують 6%. Найнебезпечшшим з ускладнень е тсляоперацмний !нсульт, що може виник-нути внасл!док гтерфуз!! мозку або !нтракра-н!ально! ембол!зац!! шматочками атероматоз-но! бляшки, тромботичними масами чи буль-башками пов!тря. Передумови для виникнення ¡шемп мозку закладен! в самм методиц! оперативного втручання (вид!лення та мобш!зац!я сонно! артерп, тимчасова оклюз!я 11, встанов-лення внутр!шньокаротидного шунта, зашивання ст!нки загально! та внутр!шньо! сонно! артерп). Пост!йно вдосконалюючи оперативну техн!ку, х!рурги з метою уникнення ускладнень праг-нуть досягнути максимального ступеня безпе-ки щц час самого втручання. Одним з найнов!-ших засоб!в для цього е !нтраоперацмний мониторинг кровотоку.
Методи та матергали. Нами проанал!зо-вано дан! !нтраоперацмного мониторингу та результата х!рург!чного л!кування 75 хворих з патолопею екстракран!ального в!дд!лу внутр!-шньо! сонно! артерп, як! були оперован! в нейрох!рург!чному в!дд!ленн! Ужгородсько! об-ласно! кл!н!чно! лжарн! та кл!нщ! нейрох!рург!! Ки!вського НПО "Лжарня швидко! медично! до-помоги та медицина катастроф" . Ус! хвор! перенесли 1шем!ю великих п!вкуль головного мозку: б!льш!сть з них — ¡нсульт (72 спостере-ження), 3 — транзиторн! 1шем!чн! атаки. У 64 хворих д!агностовано стеноз екстракран!ально-го в!дд!лу внутр!шньо! сонно! артерп (понад 50%), у 11 — оклюзю п. В 4 випадках стеноз артерп поеднувався з патолог!ею контралате-рально! сонно! артерп (звуженням або подо-
вженням); поеднання оклюз!! сонно! артерп з оклюз!ею або перегином протилежно! сонно! ар-тер!! виявлено в 2 випадках. Передоперац!йне обстеження пац!ент!в включало невролог!чний та загальносоматичний огляд, обов'язково з за-лученням терапевта, огляд нейроофтальмоло-га, пальпац!ю та аускультацю судин ши!, ла-бораторн! досл!дження кров! та сеч!, кард!о-васкулярн! (електрокард!ограф!я, ехокард!оско-п!я), нейроф!з!олог!чн! (електроенцефалогра-ф!я), ультразвуков! досл!дження судин ши! (ультразвукова допплерограф!я у В-режим!, дуплексне сканування, кольорова допплерог-раф!я), транскран!альну допплерограф!ю, ком-п'ютерну томограф!ю, церебральну анг!огра-фю. Майже ус!х хворих (72 спостереження) опе-ровано п!д загальним знеболенням. Проводили-ся так! методи !нтраоперац!йного мон!торингу: контроль за станом св!домост! хворого та фун-кц!ею кшц!вок у випадку використання м!сце-во! анестез!!, вим!рювання тиску у внутр!шн!й сонн!й артер!! п!д час !! перетискання, оц!нка л!н!йно! швидкост! кровотоку в середнм моз-ков!й артер!! (СМА) п!д час перетискання за-гально!, зовн!шньо! та внутр^шньо! сонних ар-тер!й. Останне виконувалося з допомогою транскран!ально! допплерограф!! (ТКДГ) апа-ратом "Logidop—4" ф!рми "КгапгЪиЫег" (Ав-стр!я). Використовували датчик (2 мГц), лока-ц!я СМА проводилась через транстемпоральне в!кно. Обстеження починалося за 10—15 хв до накладення затискач!в на сонн! артер!!, трива-ло весь пер!од тимчасово! оклюз!! та завершу-валось через 5 хв п!сля зняття затискач!в.
Результати та гх обговорення. Найпрост-!шим способом мон!торингу е спостереження за р!внем св!домост! хворого п!д м!сцевою анесте-з!ею, якого дотримуються ряд кл!нж на Заход! [4,5]. Перевагою методу е його простота, мож-лив!сть п!дтримувати словесний контакт з па-щентом, контролюючи силу в його к!нц!вках. Цей метод використаний нами в 5 випадках. В одному (виконувалась ендартеректом!я) з них при оклюз!! артер!й хворий поскаржився на значне запаморочення, "помутн!ння в голов!", що змусило нас припинити перетискання ар-
íb.-npaorarpaqíqaaq лиэя^торляг/позхоеого храотохугфлопграцйсс яa corroo: ap.vwpcai
123
Tepii та зменшити обсяг втручання Ihiiií опе-рацИ проведено без ускладнень. 3 огляду на те, що бшыхпсть xipypriB виконують ендарте-ренто7лй при загальтй анесгезй, а також на те,що м1сцеве знеболення створюе незручност1 для хворого, виникае питания про дрцшьгасть вигорисганнл 1Нших,досконалц1[их7летодв сте-я*ення за церебральною ге7лодинашною.
Простим, але водночас ефентивним мето-до?л е визначення тисну у внутр1штй сотой артери (ВСА) при перетиснект загально! та зовтшньо! сонних артер1й, запропоноване Moore, Hall [б]. Одержаний показник значною í/iiporo в1дображаеколатеральний перфуз1йний тиск у Г07Л0латеральной гешсфер1 великого моз-ку. Нами проведено достдження ретроградного тиску у внутр1шгай сонтй apTepii у 64 хворих
Таблиц* 1. Показкнкнзюротного тиску у г нутршшзн соннж ар тер п лш час опер aun
По: ими»:, im рт. < т. tki>d(n <i»(itpe«ea
21—30 2
31-40 3
41—50 11
51—€0 14
61—70 18
71-80 13
81—90 3
Всього 64
1з стенозом ще! артери. Результати дооиджен-ня наведено в табл.1.
Як видно з табл. 1, у бшьшо сп хворих ( 58 спостережень) ретроградний тиск перевищу-вав 40 мм рт.ст., що в1дпов1дае, на наш погляд, нормально7лу колатерально7лу кровотоку, за-безпечено7лу артер1альншл колотя основи моз-ку. Лише у одного ХБорого спо стерла лось наро-стання невролопчно! си7лптоматики в шсляо-перащйний перюд. При Бшл1рюванга тиску у внутр1штй соннай артери вш складав 27 мтл рт.ст. Автори 7летоду ввая?ають безпечюш р1вень тиску 25 мм рт.ст., базуючись на да них про критичний тиск для катлярно! перфузп; 1нил досл1даики стверджують, що нормальним е р1вень 50 мм рт.ст.[7] 1 нав1ть 70 мм рт.ст. [8]. Сгпд враховувати, що оперативн! втручання в крашах Заходу виконукггьсяв основно7лу з метою первиннэ! проф1лактики гше?/пчнэго ¿нсуль-ту, тобто у хворих, що перенесли лише тран-зитори 1шем1чт атаки. Бшытпсть же оперова-
нихна7ли па1цатБ7лали сформоват зэки ¿нфар-кту 7Лозку, оточет зоною (tHaniBTiHi", яка над-звичайно чутлива допадцння тиску i швидгосп кровотоку. Тому вважаоло критичним, небез-печншл р!вень зюрсггного тисну у ВСА при опе-ращях на сонних артер1ях у хворих з шсуль-то7Л, що дор1внюе 40 7Л7Л рт. ст. Ця величина також досить ч1тко корелюе з лнпйною швидк-icTio кровотоку, не 7леншою 20 ал/ с, що, на нашу думку, е задовшьншл показнико7Л при тимчасов1Й оклюзп соннихартер1й. Тиск, ниж-чий 40 М7Л рт.ст., 7лаевикпикати на сторож етсть, спонукати до швидюго скорочення часу оклюзп артер$, можливого встановлення внутр1шньо-каротидного шунта. 3 другого боку, нав1ть пад-¡ння тиску до показника, нижчого 30 мм рт.ст., не завжди призводить до виникнення невроло-пчного дефщиту. Так, у одного хворого з сте-ноээ7л ВСАзворотний тиск в apTepii складав 22 7Л7Л рт. ст., тшлчасова оклюз1я сонно! артери тривала 52 хв, але наростання невролопчного дефщиту не спостер1галось.Остан№7л часом цей 7летод визначення ко латерального кровотоку тддаеться критищ, бо, за даними деяких ав-TopiB,ßiH не повтстю корелюе з показника7ли сучасиших 7летод1В мониторингу [9].
Протяго7л останшх 5—7 рсотв xipypra вияв-ляють дедал1 б1льший ¿нтерес до реестрацп лиайно! швидкосп кровотоку (ЛШК) в гомола-теральтй середшй 7лозков1йартерп (СМА) тд час втручання на сонних артер1ях (10,11).
ЦШМСТЬ 7ЛеТОДу ПОЯСНЮСТЬСЯ 7ЛОЖЛивicTю за його Д0П07Л0ГОЮ биявления обох основних причин тсляоперащйно! imeMii: ¡нтракратально! е7Л-бол1зацп та ге7Додина7л1чних порушень пщ час видшення та перетискання артерШ (12,13).
Проанал1зовано результати 7лошторингу липйно! шбидкост1 кровотоку у 25 хворих зок-люзуючи7ли ураження7яи екстракранаального в1дщлу ВСА (у 14 — is стеноэо7Л та б И — з
ОКЛЮ31€Ю).
У перилй rp3^ii хворих стеноз екстракрат-ального Б1дщлу внутр4шньо1 сонно! apTepiii сга-нобиб не 7ленше 50%. У 2 з них .щагностовано по7л1рний (40% та 60%) стеноз контралатераль-Ho'i ВСА Транскратальний 7лоиторинг був 7лом^ ливий протяго7л усього оперативного втручання. 1нтраоперащйне перетискання сонних ар-тер1й призвело до па,щння л1тйно1 швидкосп кровотоку у середшй 7лозков1й артери у б1льшосп хворих (12 спостережень). Враховую-чи значга 1ндив1дуальт осо6либост1 ЛШК, для адекватно! ощнки 1нтраоперац1йних 37лш 7ли визначали в1дсоток паданнл швидкосп кровотоку п1сля накладеннязатискач1Б (табл. 2).
Найб1льше падцння ЛГГГК (55%) зафшсовано у хворого з 40% К0нтралатеральни7л стеноэо7л ВСА. Б1ЛЫ1псть досл1днииб вважають небезпеч-ни7Л зниженняанал1эованих показнитв бшьше
124
CMaaaHKa B.I.
Taöjiu^ 2. 3MiHH JfflK nicM nepeTHCKaHHH cohhhx apTepin y XBopHX i3 CTeH030M BCA
BigcoTOK iia.iiiniii J^K, % KMbKicTb cnocTepe^eHb
0—10 4
11—20 4
21—30 3
31—40 2
41—50 0
51—60 1
Bcboro 14
Hl^K HS. 70% [12,13]. OcKLnbKM TaKl 3hshh1 3m1hm b HamMX cnocTepe»eHHHX 6y,nM BiäcyTHl, mm He 3a-cTOcoByBa^M TMMHacoBoro irnpaKapoTMäHoro myH-TyBaHHH. y »oäHoro XBoporo 3 BM^e3a3HaneHoi rpynM He BMHB^eHo HapocTaHHH HeBpo,norlHHoro äe^löMTy. yBara npMäinH,nacH tsko» äMHaMlöl BfflK nlonH eHäapTepeKToMli. BBa»a,nM 3a He-6e3neHHy o3HaKy npMplcT ii 6Lnbme Hi» Ha 100 %. TaK, b oäHoMy BMnaäKy TaKe 3HaHHe nlonHo-nepaölMHe 36inbmeHHH KpoBoToKy y XBoporo 3 kpmtmhhmm cTeHo3oM BCA 3yMoBM.no po3BMToK rlnepnep^y3li Mo3Ky. üpoBoäHHM napa,ne,nbHMM iHTpaonepaölMHMM MoHiropMHr äaHMX TKÄT Ta peTporpaäHoro TMcKy y BCA, mm npMMmnM äo BMcHoBKy npo äocMTb cnpMHT^MBy Kope^Hölro noKa3HMKlB 3acTocyBaHHH ömx äBox MeToälB.
ÖiKaBMM e aHanl3 3m1h BfflK npM onepaöiHX 3 npMBoäy oK,nro3ii eKcTpaKpaHla^bHoro Blääiny
BCA (Ta6,n.3). Xbopmm BMKoHyBa,nocH BläclKaHHH oK^ro3oBaHoi apTepli 3 eHäapTepeKToMlero 3 3ob-HlmHboi coHHoi apTepli.
3HM»eHHH nlonH HaKnaäeHHH 3stmc-
KaHiB Ha 3aranbHy Ta 3oBHlmHro cohhI apTepli Ta npMplcT ii nlc^H npoBeäeHHH eHäapTepeKToMli y Bcix XBopMX cBläHaTb npo 3HaHeHHH 3oBHlmHboi coHHoi apTepli y 3a6e3neHeHHl KoMneHcaTopHoro Ko^aTepa^bHoro KpoBoToKy Ta nläTBepä»yroTb äoöi^bHlcTb npoBeäeHHH xlpyprlHHMX BTpyHaHb. y »oäHoro XBoporo 3 ölei rpynM tsko» He bmhbto-ho HapocTaHHH HeBpo,norlHHoro äe^löMTy, HaBna-km, 3a^lKcoBaHo Moro 3MeHmeHHH.
ÖiHHlcTb MeToäy TKÄT no^Hrae tsko» y mo»-
Ta6iu^ 3. 3MiHH JfflK nic^H nepeTHCKaHHH
cohhhx apTepin y XBopHX 3 OKiro3iero BCA
BigcoTOK iia.iiiiiiii JfflK, % KimKicTb cnocTepe^eHb
0—10 2
11—20 3
21—30 4
31—40 1
41—50 1
Bcboro 11
^mboctI peecTpaöli eM6o,nlB niä Hac xlpyrlHHoro BTpyHaHHH [14,15]. EM6o,nl3aölH cnocTeplra^acb npM npoBeäeHHl BTpyHaHb y 9 XBopMX (5 — l3 cTeHo3oM BCA Ta 4 — l3 oKnro3lero). KinbKlcTb enl3oäiB Ko^MBa^acH Biä 1 äo 7, hk niä Hac BMäl-.neHHH apTepli, TaK i nlonH 3hhtth 3aTMcKaHlB 3 cohhmx apTepiM. B 3 BMnaäKax eM6o,nl3aöiro bm-HaneHo niä Hac BMMlproBaHHH peTporpaäHoro TMcKy y BCA. OäHaK y »oäHoMy BMnaäKy bohs He npM3Be,na äo norlpmeHHH nl&nHonepaölMHoro cTaHy XBoporo.
BucHoenu.
1. BMMlproBaHHH TMcKy y BHyTplmHlM cohhIM apTepli Ta TpaHcKpaHla^bHa äonn^eporpa^lH ce-peäHboi Mo3KoBoi apTepli äa^M mo»^mb1ctü ot-pMMaTM Ba»^MBy äoäaTKoBy iH^opMaölro npo mo3kobmm KpoBon^MH niä Hac npoBeäeHHH xlpyp-rlHHoro BTpyHaHHH.
2. TMMHacoBa oK,nro3iH cohhmx apTepiM npM eHäapTepeKToMli npMBoäMTb äo 3MeHmeHHH ^iilMHoi mBMäKocTl KpoBoToKy b roMo,naTepa,nbHiM cepeäHlM mo3kob1m apTepli.
3. Bmkopmctshhh iHTpaonepaölMHoro mohIto-pMHry nläBM^ye plBeHb 6e3neKM BTpyHaHHH, äo3-bo^hg 3ano6lraTM ycK^aäHeHHHM.
4. 3iaHHe 3HM»eHHH KpoBoToKy noTpe6ye HeraMHMX e^eKTMBHMX älM xlpypra, cnpHMoBa-hmx Ha 3MeH0eHHH HeraTMBHoro Bn^MBy öboro nopymeHHH.
CnMcoK .nirepaTypM
1. Goldstein L.B., Hasselblad V.,Matchar K.B.,McCrory K.C. Comparison and meta-analysis of randomised trials of endarterectomy for symptomatic carotid artery stenosis // Neurology. — 1995. — V.45. — P.1965—1970.
2. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery trial:interim results for results for symptomatic patients with severe (70—99%) or with mil mild (0—29%) carotid stenosis // Lancet. — 1991. —V.337. — P.1235— 1243.
3. Warlow C.P. Symptomatic patients: the European Carotid Surgery Trial (ECST) // J. Mal. Vasc. — 1993. — V.18.— P.198—201.
4. Shah K.M.,Darling C., Bock K.E.M., et cd. Carotid endarterectomy in awake patients: Its safety, acceptability, and outcome // J.Vasc. Surg. — 1994. — V.19. — P.1015—1020.
5. Rockman C.B, Riles T.S, Gold M, et aL A comparison
of regional and general anesthesia in patients undergoing carotid endarterectomy // J. Vasc. Surgery . — 1996. — V.24. — P.946—956.
6. Moore W.S, Hall A.K. Carotid artery back pressure: a test of cerebral tolerance to temporary cli p occlusion // Arch. Surg. — 1969. — V.99. — P.702— 710.
7. Cherry KJJr, Roland CF, HaOett JWJr, et a! Stump
Ытраоперацшний мотторинг мозкового кровотоку при операцях на сонних артершх
125
pressure, the contralateral carotid artery, and electroencephalograph^ changes // Amer. Jour. of Surg. — 1991. — V.162, №2. — P.185—188.
8. Hobson RW, Wright C.B., Sublett JW, et al.. Carotid artery back pressure and endarterectomy under regional anesthesia // Arch. Surg. — 1973. — V.109.
— P.682—687.
9. Rowed K.W., Vilaghy M.I. Intraoperative regional cerebral blood flow during carotid endarterectomy // Can. J. Neurol. Sci. — 1981. — V.8. — P.235— 241.
10. Consensus Committee criteria of doppler microembolic signals. Basic identification criteria of doppler microembolic signals // Stroke. — 1995. — V.25. — P.1123.
11. Gerraty R.P. , Bowser K.N., Infield B., et al. Microemboli during carotid angiography; association with stroke risk factors or subsequent MRI changes // Stroke. — 1996. — V.27. — P.1543—1547.
12. Finocchi C, Gandolfo C, Carissimi T, et al. Role of transcranial doppler and stump pressure during carotid endarterectomy // Stroke. — 1997. — V.28, №12. — P.2448—2452.
13. Spencer M.P. Transcranial doppler monitoring and causes of stroke from carotid endarterectomy // Stroke. — 1997. — V.28, №4. — P.685—691.
14. Ackerstaff R.GA, Jansen C, Moll F.L, et al The significance of microemboli detection by means of transcranial Koppler ultrasonography monitoring in carotid endarterectomy // Journal of Vascular Surgery. — 1995. — V.21. — P.963—969.
15. Gavrilescu T., Babikian V.L., Cantelmo N.L, et al Cerebral microembolism during carotid endarterectomy // American Journal of Surgery.
— 1995. —V.170. — P.159—164.
Интраоперационный мониторинг мозгового кровотока при операциях на сонных артериях
Смоланка В.И.
В статье анализируются результаты интраопераци-онного мониторинга с помощью измерения давления во внутреней сонной артерии (ВСА) при наложенных зажимах на общую и наружную сонные артерии, а также допплерографического измерения линейной скорости кровотока (ЛСК) в гомолатеральной средней мозговой артерии у 75 больных во время проведения хирургии каро-тид. Больным со стенозом экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (64 наблюдения) проводилась эндартерэктомия. Давление во внутренней сонной артерии у больных этой группы было в пределах 22 — 85 мм рт.ст. Автор считает опасным, критическим уровень давления 40 мм рт.ст. Усугубление неврологического дефицита отмечено у одного больного.
Интраоперационное измерение ЛСК проводилось у 14 больных со стенозом и у 11 больных с окклюзией ВСА. Почти во всех случаях регистрировалось снижение кровотока, которое, однако, не достигало критического уровня (30% от исходного). Послеоперационных осложнений у больных этой группы не выявлено.
Интраоперационный мониторинг позволяет получить дополнительную ценную информацию о мозговом кровотоке, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений.
Intraoperative cerebral blood flow monitoring during carotid endarterectomy
Smolanka V.I.
The results of stump pressure and middle cerebral blood flow velocity intraoperative monitoring in 75 patients during carotid surgery have been analized. The stump pressure ranged from 22 mm Hg till 85 mmHg. The author considers that critical level for patients with sustained completed stroke is 40 mm Hg. The worsening of the neurologic deficit occured in one case. Intraoprative middle cerebral blood flow velocity monitoring was made in 25 patients. The diminishing of the flow was registrated in 23 cases, but it didn't reach the critical level. There was no postoperative complications in this group.Intraoperative monitoring during carotid surgery provides additional information regarding the cerebral circulation, helps to reduce the postoperative complications.
Коментар
до cmammi Смоланки B.I. "/нтраоперацйний монторинг мозкового кровотоку при операщях на сонних артер'ях"
Зменшення ктькосп гмсляоперацшних ускладнень е одним з основних завдань науковоТ та практично!' д1яль-HOCTi фах1вц1в хфурпчного профтю. Виршенню ще! проблеми при хфурпчних втручаннях на сонних артертх у хворих, що перенесли шемто головного мозку, присвячено статтю В.1.Смоланки. Автор розглядае переваги та недолки двох методiв: вимiрювання так званого зворотного тиску у внутршнш соннш артери та допплерогра-фiчно! реестраци швидкосп кровотоку в середнш мозковш артери. Важливо, що автор не звертаеться до зарубiжних джерел, визначаючи критичж рiвнi тиску та кровотоку перед опера^ями у хворих з перенесеними шсультами. Отримаж ним вщмшж результати е вагомим аргументом на користь постшного штраоперацшного допплерографiчного можторингу, який практично у нас жким не проводиться. Цкавими, але недостатньо деталн зованими, е даж щодо тромбоемболiзацi! шд час проведення втручань.
Член-кореспондент АМН Украти, професор Пол{щук М.С. Кигвсъка медична академ{я тслядипломног освти
