CC BY
30
■ Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 617.572./574+617.582)-001.5-088
ЛИТОВЧЕНКО В.О., ВЛАСЕНКО Д.В., ВЛАСЕНКО В.Г., ГАРЯЧИЙ Е.В., ГАЛАБУТСЫКА Т.М., ФАДЕ1В О.Г. Харювський нацональний медичний ун/верситет
¡нтрамедулярний остеосинтез блокованими цвяхами в л|куваны перелом1в стегново1 юстки
в р1зних анатомо-функцюнальних утвореннях
при одночасному пошкодженн
Резюме. У статтi поданий та обгрунтований cnoci6 остеосинтезу в постраждалих i3 переломами стегново! кстки в р/зних анатомо-функцональних утвореннях.
Ключов! слова: iнтрамедулярний блокуючий остеосинтез, множ<инн переломи, анатомо-функцональн утворення.
Вступ
1стор'!я розвитку методу
28 березня 1940 р. вщбувся конгрес х1рурпв Ш-меччини, на якому Герхард Кюнчер у свош доповщ змшив концепцiю лiкування переломiв довгих исток. Саме цей час е початком вщл^ iсторii внут-рiшньокiстковомозкового остеосинтезу. В основу способу Кюнчера було покладено розсвердлювання юстково-мозкового каналу пiд дiаметр стрижня, що стабiльно фiксувало кiстковi уламки. Прибiчником такоi хiрургiчноi концепци був в i R. Maatz (1942). Гастон Пфютер у груднi 1944 року в Страсбурзько-му центрi травматологи та ортопеди вперше здiйснив стабшзацш кiсткових фрагментiв стегна за методикою Кюнчера. У Радянському Сок^ iнтрамедулярний остеосинтез дiафiзарного перелому стегна вперше ви-конав Я.Г. Дубров у1948 роцi. Г. Кюнчер у 1961 рощ змшив можливост штрамедулярного остеосинтезу, виконавши його за закритою методикою без розтину мiжвiдламковоi зони, що стало переломним моментом в ютори остеосинтезу, оскшьки переваги закри-того остеосинтезу не викликають жодних сумнiвiв. Отже, протягом десятирiч iнтрамедулярний остеосинтез iз розсвердлюванням кiстково-мозкового каналу був золотим стандартом у лжуванш дiафiзарних переломiв. Однак i цей спосiб остеосинтезу мав суттевi недолiки: вiдсутнiсть запобiгання ротацiйним змщенням кiсткових вiдламкiв, неможливiсть ран-нього статокшематичного та динамiчного наванта-ження кшщвки, що обумовлене конструкцiйними можливостями фiксаторiв, необхiднiстк додатково! гiпсовоi iммобiлiзацii. Але знову Г. Кюнчер (1968) у сво'х конструкцiйних удосконаленнях за допомогою
пристрою, що складаеться i3 цвях1в (ocTaHHi вводяться через KiCTKOBi стiнки) та штифта, усунув щ недолiки. У 1972 роцi така х1рурпчна технологiя остеосинтезу отримала назву Verriegelungnagelung — остеосинтез i3 запорами — i стала широко застосовуватися у свiтi. В украшськомовнш лiтературi вживаеться назва «блокуючий остеосинтез», а в англшськш — interlocking.
У Радянському Сок^ М.Я. Шадин (1969) повщомив про позитивнi результати л^вання 10 пацiентiв iз переломами стегново! юстки за закритою методикою блокуючого остеосинтезу стрижнями Кюнчера. Ши-роке застосування закритого блокуючого остеосинтезу переломiв стегна та великогомшково! юстки стало мож-ливим завдяки популяризаци цього методу А.Г. Суваля-ном. У сучасних умовах це метод вибору при лiкуваннi переломiв довгих исток i в нашiй крш'ш. Саме в 70-тi роки в Страсбурзькш ортопедичнiй школi Арсенiем Гроссом та 1ваном Кемпфом були значно вдосконалеш блокованi стрижнi, анатомiчно вигнул, з можливiстю статичного, динамiчного та компресшного блокування, якi в майбутньому отримали назву системи Grosse — Kempf. У 90-х роках ХХ сторiччя серед ортопедiв-травматологiв на сторшках провiдних фахових журналiв була вщкрита дискус1я про доцiльнiсть розсвердлю-вання (reamed) кiстково-мозкового каналу чи переваги хiрургiчноl технологи без розсвердлювання (unreamed) останнього при iнтрамедулярному остеосинтезь Така дискусiя стала можливою лише з появою блокуючого iнтрамедулярного остеосинтезу.
Зрощення перелому при iнтрамедулярному остеосин-тезi е результатом двох конкуруючих процесiв: форму-вання екстраосально! мозол^ з одного боку, а з шшого — резорбцiя юстково! тканини метафiзiв на дiлянках найбiльшого тиску кшщв гвiздка. При вiдкритому
Ориг\нальн\ досл\дження / Originаl Researches
iнтрамедулярному остеосинтезi а таких постраждалих унаслщок сумування первинно! та операцшно! травми може переважати резорбцiя, що, безперечно, сповшьнить репаративну регенерацiю в кгстковш тканинi. Лише при закритому штрамедулярному остеосинтезi репа-ративнi процеси ре^зуються оптимально i повною мiрою, а отже, останнш може бути альтернативним до вщкритого внутрiшньокiстковомозкового остеосинте-зу. Правомiрнiсть такого обГрунтування була доведена у великому клшко-експериментальному дослiдженнi, у якому показано, що вщкритий остеосинтез масивними металевими штифтами з розсвердлюванням юстково-мозкового каналу супроводжуеться бшьш великим та тривалим порушенням кровооб^у кiсткового органа порiвняно iз закритим остеосинтезом.
На сьогодш в Укра!ш представленi майже всi свiтовi фiрми — виробники блокуючих iнтрамедулярних фжса-торiв.
Переваги iнтрамедулярного остеосинтезу:
— малотравматична технолопя за закритою методикою;
— мшмальний розлад екстраосального кровообiгу;
— збережений внутрiшнiй шар оюстя — джерело остеорепараци;
— нетравматична операщя видалення металево! конструкци;
— iнтрамедулярний остеосинтез блоковани-ми стрижнями е, по сутi, мехашзмом для зрощення кiсткових фрагментiв.
Недолжи iнтрамедулярного остеосинтезу:
— руйнування юсткового мозку;
— розлад внутрiшньокiстковомозковогу кровообпу;
— iмовiрнiсть жирово! емболщ
— при нагноенш iнфекцiйний процес поширюеться на всю кiсткову порожнину;
— необхщшсть ретельного передоперацiйного пла-нування, вибiр довжини та ширини цвяха, довжини гвинлв.
Лiкування переломiв стегново! кiстки в рiзних анатомо-функцiональних утвореннях i до сьогоднi е над-звичайно актуальним. В.Х. Пожарiський (1989) в опор-но-руховому апаратi видшяе 30 анатомо-функцiональних утворень, а в стегш — три анатомо-функцiональних утворення: кульшовий суглоб, дiафiз, колiнний суглоб. Консервативнi методи та застосування пбридних методiв (поеднання консервативних та оперативних) у пацiентiв iз полiфрактурами стегново! юстки, на нашу думку, неприйнятш. Дискусiйним е питання про застосування одного фжсатора для оперативного з'еднання всгх кiсткових фрагментiв чи виконання остеосинтезу окре-мо в кожному анатомо-функцюнальному утвореннi стегна. Безперечно, стандартом у лiкуваннi дiафiзарних переломiв стегново! юстки в останнi два десятирiччя е за-критий остеосинтез блокованими цвяхами [2].
Проте вщсутня едина думка щодо остеосинтезу комбшаци переломiв проксимального та дiафiзарного вщдшв стегново! кiстки [3]. У свт iснуе лiкувальна тактика, при застосуванш яко! остеосинтез при переломi шийки стегна виконують гвинтами, а дiафiзарний пере-
лом стабiлiзують наюстковими чи iнтрамедулярними фiксаторами [4, 5], у бшьшост випадкiв iнтрамедулярний цвях уводять ретроградно. Розробка пластин iз куто-вою стабiльнiстю (ЬСР) дозволяе одночасно оперативно з'еднувати суглобовi та дiафiзарнi переломи стегна завдяки комбшованш технiцi: традицiйнi гвинти для «перемикання» дiафiза з вiдновленим суглобовим фрагментом [6]. Однак недолжом тако! фiксацi! е, на нашу думку, великий оперативний доступ.
Мета роботи — обГрунтувати доцшьшсть викори-стання одного фiксатора для оперативного з'еднання фрагменлв при полiфрактурах стегново! кiстки.
Матер\али \ методи
Щд нашим наглядом в основнш групi було 19 хво-рих. Постраждалих чоловтв було 16, жшок — 3. Пацiенти були вжом вщ 28 до 89 роюв, середнiй вiк — 44 роки. У 13 постраждалих зони пошкодження були у двох анатомо-функщональних утвореннях стегново! юстки. Серед них у 8 — переломи дистального вщдшу стегново! кiстки в поеднаннi з переломами дiафiзарного вiддiлу стегна. У 5 — переломи проксимального вщдшу стегна та переломи дiафiзарного вщдшу стегново! кiстки. У 4 пащенлв зони пошкодження локалiзованi в дистальному, дiафiзарному та проксимальному анатомо-функцiональних утвореннях. Остеосинтез здшснювали блокуючими стрижнями вггчизняного та закордонного виробництва. Радiологiчний мониторинг проводили в термiни 1,5; 3 мюящ та 1 рiк. Видаляли металоконструкци лише за бажанням пащента пiсля консолщащ! переломiв у термш 1,5—2 роки, ортопедич-них показань для видалення фжсатора не було.
Контрольну групу становили 15 хворих, у яких остеосинтез у рiзних анатомо-функцiональних утвореннях виконувався рiзними фiксаторами. Постраждалих чоловтв було 10, жшок — 5. Пащенти були вжом вщ 25 до 70 роюв, середнiй вiк — 46 роюв. У всiх по-страждалих зони пошкодження були у двох анатомо-функцiональних утвореннях стегново! юстки. Серед них у 5 — переломи дистального вщдшу стегново! юстки в поеднанш з переломами дiафiзарного вiддiлу стегна. У 10 — переломи проксимального вщдшу стегна та переломи дiафiзарного вщдшу стегново! юстки.
Результати та Тх обговорення
Ми е прибiчникaми застосування одного фiксатора, а саме подовжено! верси гамма-цвяха чи системи Бшоп, що блокуеться саморозширенням (рис. 1). При такому оперативному з'еднанш вах кiсткових вiдлaмкiв хiрургiчнa aгресiя мiнiмaльнa, реaбiлiтaцiя оптимальна, яюсть життя набагато вища. При переломах вертлюжно! та дiaфiзaрноl зон можливе використання реконструктивного цвяха.
Сучaснi конструкци штрамедулярних цвях1в вп-чизняних та закордонних виробниюв дозволяють син-тезувати одномоментно переломи в рiзних анатомо-функщональних утвореннях стегново! кiстки (рис. 2).
У контрольнш групi пaцiентaм iз переломами стегново! кiстки в рiзних aнaтомо-функцiонaльних
Орипнальы досл1дження / Original Researches
а) б)
Рисунок 1. Закритий вдламковий перелом
вертлюжноI зони та Д1аф1за стегновоI юстки
у хвороI К., 89 роюв: а) до операцп; б) псля
операцп
утвореннях застосовували два чи бшьше фiксатори (рис. 3).
У цiй груш 13 постраждалим остеосинтез був виконаний у два етапи, у двох хворих оперативне з'еднання юсткових вщламюв здiйснене в один етап. На наш погляд, вико-ристання двох фжсаторш бiомехaнiчно необГрунтоване, використання iмплaнтaтiв рiзних фiрм-виробникiв може призвести до рiзницi електрохiмiчних потенцiaлiв та ймовiрного порушення репаративного остеогенезу. При
а) б)
Рисунок 3: а) закритий перелом шийки та д 'аф 'за n'rnoiстегновоïюстки ухворого К., 42р.; б) закритий субкаптальний перелом шийки та д '1аф '1за л'то)' стегновоï юстки у хворого А., 47 р.
поеднанш pi3HHX cnoco6iB остеосинтезу в постраждалих i3 множинними переломами стегново'1 юстки подовжуеться перюд реабштаци та значно попршуеться яюсть життя.
Результати були ощнеш за системою С.Д. Тумяна (1983) у нашiй модифiкацii. Добрi результати в основнiй групi були отримаш у 86 випадкiв, задовшьш — у 14 %, незадовшьних результатiв отримано не було, у контрольнш групi добрi результати отримаш в 40 %, задовшьш — у 37 %, незадовшьш — у 23 %.
а)
б)
в)
Рисунок 2. Закритий багатов^амковий перелом вертлюжноI зони, дiафiза та виростковоУ зони стегновоI юстки у хвороI С., 49 роюв: а) '¡ммоб'ш'зац'я апаратом зовншньоI фксаци; б, в) псля ф'ксацП' гнтрамедулярним цвяхом
Opигiнaльнi до^дження I Original Researches
Висновки
1. Запропонований блокуючий iнтрамедулярний остеосинтез дозволяе за малошвазивною технологiек реашзувати принцип шинування кiстки.
2. Яюсть життя в процесi реабiлiтацii у таких хворих е оптимальною.
3. Використання штрамедулярного блокуючого осте-осинтезу блокованими цвяхами дозволяе рано активiзу-вати постраждалих, вщновити рухи в сум1жних суглобах практично в повному обсязi та уникнути розладiв репа-ративного остеосинтезу.
Список л1тератури
1. Пожариский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации / В.Ф. Пожариский. — М.:Медицина, 1989. — 256с.
2. Челноков А.Н Ошибки и осложнения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра // Травма. — 2007. — Т. 8, № 3. — С. 317-321.
Литовченко В.А., Власенко А.В., Власенко В.Г., Горячий Е.В., Галабутская Т.М., Фалеев О.Г.
Харьковский национальный медицинский университет
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ БЛОКИРУЮЩИМИ ГВОЗДЯМИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ В РАЗНЫХ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ПРИ ОДНОВРЕМЕННОМ ПОВРЕЖДЕНИИ
Резюме. В статье представлен и обоснован способ остеосинтеза у пострадавших с переломами бедренной кости в разных анатомо-функциональных зонах.
Ключевые слова: интрамедуллярный блокирующий остеосинтез, множественные переломы, анатомо-функциональные образования.
3. Сергеев С. В. Блокируемый остеосинтез при переломах длинных костей: опыт применения и результаты лечения / С.В. Сергеев, А.В. Джоджуа, Н.В. Загородний, А.М. Чарчян, Н.И. Карпович, М.А. Абдулхабиров, В.С. Матвеев, П.А. Сальников, А. Исаак // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2005. — № 2. — С. 40-45.
4. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологи/ С.Г. Гиршин. — М.: Издательский дом «Азбука», 2004. — 544 с.
5. Alho A. Concurrent ipsilateral fractures of the hip and femoral shaft: a meta-analysis of659 cases / A. Alho // Acta Orthop. Scand. — 1996 Feb. — 67(1). — 19-28.
6. Neubauer Th. Система пластин с угловой стабильностью (LCP) — новый АО стандарт накостного остеосинтеза / Th. Neubauer, M. Wagner, Ch. Hammerbauer // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2003. — № 3. — С. 27-35.
Получено 15.10.11 □
Lytovchenko V.O., Vlasenko D.V., Vlasenko V.G., Garyachy E.V.,
Galabutska T.M., Fadeyiv O.G.
Kharkiv National Medical Universtty, Kharkiv, Ukraine
LOCKED INTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS IN TREATMENT OF FEMUR FRACTURES IN DIFFERENT ANATOMOFUNCTIONAL ZONES AT THEIR SIMULTANEOUS LESION
Summary. In the article there is presented and grounded the method ofostheosynthesis in victims with femur fractures in different anatomofUnctional zones.
Key words: locked intramedullary osteosynthesis, multiple fractures, anatomofunctional zones.
