CC BY
26
■ Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.718.4-001-089.84 ФЛЬ А.Ю.
Льв/вський нацюнальний медичний ун/верситет iменi Данила Галицького, кафедра травматологи, ортопедИ та xipyprií надзвичайних стан/в
MÍHÍ-ÍHBA3ÍÉHE AiKYBAHHß nEPEAOMiB ПРОКСИМАЛЬНОГО BiAAiAY CTETHA Y XBOPMX Í3 ПOeДHAHOЮ TPABMOЮ
Резюме. Проведенi кл^н'мн та рентгенолопчн досл/дження результат л/кування 26 хворихза пер/од 20082011 рр., тривалсть спостереження — вд 6 мюящв до 1 року. в/к хворих коливався в дiапазонi 30-70 рок/в. Характер перелом/в вдповдно до класифкацИ AO ASIF був таким: переломи типу А1 були в 6 хворих, А2 — у 7, A3 — у 13. Бльша частина патент — 15 хворих — були в/ком понад 50 рок/в. Результати л/кування оцне-но як вдмнн/ у 62 % патент, як добрi — у 23 % та задовльн — у 15 %. Незадовльних результат/в л/кування не виявлено. Використання мнннвазйно! методики остеосинтезу цвяхом PFNдозволило м/н/м/зувати масив оперативного втручання, проводити ранню актив/зацю постраждалих, отримати кращi результати л/кування хворих iз переломами проксимального вддму стегново! юстки та поеднаною травмою. Ключов! слова: перелом, проксимальний в/ддл стегново!юстки, остеосинтез, проксимальн стегновi цвяхи, поеднана травма.
Переломи проксимального метаепiфiза часто зустр!ча-ються й становлять 17—51,5 % серед пошкоджень стегново! юстки [4]. Про значш труднош! при лкуванш даного контингенту хворих свщчить велика ильк!сть незадовть-них анатомо-фуикцюнальних результат: в!д 23,9 до 43 % при консервативному, вщ 4 до 13,2 % — при оперативному лкуванш [4]. Консервативне лкування перелом!в в умо-вах полюрганних та полюистемних пошкоджень не тльки призводить до збтьшення числа незадовтьних насл!д-к!в та функцюнальних результат, а й значно ускладнюе проведення реашмацшних та протишокових заходв i п!д час посттравматичного перюду. При цьому надмрна х!-рурпчна актившсгь впливае на показники летальносл, а необГрунтована консервативна тактика попршуе результати сощально! реабштац!!. Найчастiше консервативна тактика викликана неадекватною протишоковою терапь ею, слабкою матерiальною базою, вiдсутнiсгю необхщного iнструментарiю i ф1ксатор1в, а головне — вщсутнють чiтких тактичних пщходав при наданнi медично! допомоги данш категорй' потерпiлих [1, 2].
В останш десятир!ччя широко застосовуються штра-медулярнi блокуючi цвяхи, у тому числ! i PFN (proximal femoral nail) для остеосинтезу проксимального вщдщу стегна, як! досить часто використовуються за кордоном. За даними багатьох автор!в, бiомеханiчнi дослщження засв!д-чують, шо PFN витримуе велик1 акаальш навантаження на вщмшу в!д кутово! пластини та DHS. При фксаци пластинами частiше в1дбуваеться вкорочення к1нц1вки, у тому числ! i при !мпакц!! фрагментiв п1д час операц!!. Переваги PFN в тому, шо вш забезпечуе жорстку ф!ксац!ю, дае мож-
ливiсть здшснення первинно! компресй в процесi операц!! або в ранньому шсляоперацшному перiодi вторинно! ди-нaмiзaцi!. Дозволяе забезпечити мЫмальну травматиза-цiю м'яких тканин за межами зони пошкодження, тим самим збертаеться пiслятравматична гематома, що служить бюлопчно активним субстратом для зрощення перелому, рання мобiльнiсть як кульшового, так i колiнного суглобiв, а також ранне осьове навантаження. Малотравматичшсть та можливiсть iндивiдуального пщбору фiксатора залежно в1д складностi перелому максимально розширюють показания до оперативного лкування хворих як iз поеднаною травмою, так i похилого та старечого вiку, як! мають ряд супутн!х захворювань, таких як цукровий дабет, пролежнi, анем1я [4].
Мета дослщження — покрашити результати лкування переломiв проксимального в!дд!лу стегново! истки цвяха-ми PFN, вивчити результати лкування при рiзних типах переломiв проксимального метаепiфiза у хворих !з поеднаною травмою, виявити переваги та недолiки.
Матер\ал \ методи
У роботi нaведенi результати клЫчного та рентгено-логiчного дослщження результат лiкувaния 26 хворих iз поеднаною травмою та переломами проксимального вщдту стегново! истки, оперованих у 8-й комунальнш мюь-к!й клiнiчнiй лiкaрнi за перiод з 2008 по 2011 р. Тривалють спостереження — вщ 6 мюящв до 1 року. Вiк хворих знахо-дився в дiaпaзонi 30—70 роив. В уах хворих iз переломами проксимального вщдшу стегна поеднання пошкоджень були такими: у 8 хворих була травма черевно! порожнини,
Том 13, №3 • 2012
www.trauma.mif-ua.com
123
1
Лкарю, що практикуе / То Оепега! РгаеШопег
у 2 — iз пошкодженням селезiнки, у 3 — печшки, у 3 — се-чового м]хура, у 9 — травма грудно! клiтки з переломом ребер, у 9 хворих — закрита черепно-мозкова травма. В ур-гентному порядку проводились оперативш втручання на органах черевно! порожнини з метою гемостазу та дрену-вання плевральних порожнин при пневмогемоторакс! Характер переломiв вщповщно до класифкацй АО А8Ш був таким: переломи типу А1 — у 6 пащентав, А2 — у 7 i А3 — у 13 хворих. Бтьша частина хворих (15 ошб) були вiком по-над 50 роив. МОС стегна проводився у 25 % постраждалих у першу добу, у промшку вщ 3 до 10 дшв — у 75 % потер-шлих. Використовувались коротю та довп проксимальнi реконструктивш та гамма-цвяхи рiзних виробниюв — «Ескулап» (Шмеччина), «Медгал» (Польша), «Безноска» (Чех1я), «НРВ» (Китай). Уа переломи були закритими. Хворий укладався на фракц1йному рентгенопроникному стол в положеннi на спинi. При незадовтьному поло-женнi кюткових фрагмент проводилася закрита ручна репозиция. Вщ положения юсткових вщламюв залежав по-дальший хщ оперативного втручання. Надалi виконувався розтин м'яких тканин до 3 см, на 6—7 см вище вщ великого вертлюга. Провщниковою спицею пщ ЕОП-контролем вщзначалося мiсце введення цвяха з верхшки великого вертлюга. По провщнику почергово гнучкими римерами формувався хщ пщ проксимальний стегновий цвях у верт-люжн1й зонi диаметром 17 мм. Шсля сформованого каналу по направляючш спицi вводився цвях вщповщно до розмiру юстково-мозкового каналу стегново1 кустки, по-передньо визначеного в передоперацшнш пiдготовцi за допомогою прозiрок. Стандартний диаметр цвяхiв у про-
ксимальнiй часгинi становить 17 мм, а в дистальнш — 9, 10, 11 i 12 мм. Кривизна цвяха в 6 градушв забезпечуе легке й безпечне введення його в штрамедулярну порожнину. У всх випадках цвях вводився без розсвердлювання юстко-во-мозкового каналу. Пщ ЕОП-контролем визначалися положення, глибина занурення цвяха та антевершя шийки стегново! кустки, у яку по навтацшнш сисгемi вводився са-монарiзаючий гвинт даметром 11 мм iз лшшкою розмiрiв вщ 80 до 120 мм. Шсля введення шийкового гвинта остан-нiй блокувався штопорним фксатором, виставлялася вiсь нижньо! кiнцiвки з внутршньою ротацiею стопи 10—20 градусв та проводилося блокування цвяха в дистальнш частиш одним або двома гвинтами. Отвори, розташованi в дистальнш частиш цвяха для динамiчного та статичного блокування, дозволяли виконувати при необхщносп вто-ринну динамiзацiю. Рухи в сум1жних суглобах дозволялися наступного дня пiсля оперативного втручання, а дозоване навантаження — на 7—21-й день залежно вщ складностi перелому та загального стану потерплого.
Результати та обговорення
Вивченi результати лкування на основi об'ективних та рентгенолопчних даних 26 хворих у шсляоперацшному перiодi та в перiод 6—12 мюящв пiсля оперативного втручання. Уам хворим без винятку дозволялися рухи в повно-му об'емi в кульшовому та колшному суглобах на 2-й день шсля оперативного втручання. Дозоване навантаження за допомогою милиць дозволяли з 7-21-го дня при переломах типу А1, А2, повну опору на нижню юнщвку при за-довтьному стоянш юсткових фрагмент1в — через 1 мюяць пiсля оперативного втручання. Хворим iз переломами типу А3 дозоване навантаження дозволялося пiсля 1 мюя-ця, повне — пiсля появи рентгенолопчних ознак наявнос-тi юстково! мозолi. Середнiй термiн консолщацй тривав 3 мiс. (вщ 2 до 6 мiс.). До вiдмiнних результат лiкувания
Рисунок 1. Зовн1шн1й вигляд стегна хворого К., 28 роюв, м!сце введення ¡мпланта I блокуючих гвинт!в
Рисунок2. Хворий К., 28роюв. Вщламковий пщвертлюжний перелом (А3): а) до операци: багатовщламковий перелом метаф1за, що переходить на д1афз; б) шсля операцИ закритого ¡нтрамедулярного блокуючого остеосинтезу коротким реконструктивним цвяхом
Лкарю, що практикуе / То Оепега! РгаеШопег |
вlднесенi випадки кжшчного та рентгенологiчного зро-щення в правильному положенш при повному згинанш та розгинаннi в кульшовому та колшному суглобах i вщсут-носп вкорочення юнщвки. До добрих результата вщнесе-нi випадки консолщацй у вщповщш термiни iз задовтьним стоянням юсткових фрагментiв та помiрним обмеженням амплiтуди рунв у суглобах до 10 градуав з укороченням юнщвки до 1 см. Задовiльнi результати характеризувались варусним або вальгусним змщенням шийково-дафь зарного кута не бтьше як 15-20 градусiв та вкороченням кiнцiвки до 3 см. Незадовтьними результатами вважались незрощення перелому у встановлеш термiни та рiзнi гнш-но-септичнi ускладнення.
Вiдмiннi результати виявлеш в 16 (А1 — 9 хворих, А2 — 5, А3 — 2), добрi — у 6 (А1 — у 2, А2 — у 2, А3 — у 2 пащен-тав), задовтьш — у 4 (А2 — у 2 хворих).
Результати лжування оцшеш як вщмшш у 62 % паць ентiв, як добрi — у 23 % та як задовтьш — у 15 %. Незадо-втьних результат лкування не виявлено.
Варто зауважити, що найбтьш неприемним моментом у хворих iз поеднаною травмою та оаб похилого вiку е достатньо великий масив оперативного втручання з не-передбаченою крововтратою, що е основним протипо-казанням до оперативного втручання у ще! групи хворих. Металоостеосинтез багатовщламкового перелому проксимального вщдту стегна коротким або довгим штраме-
Рисунок 3. Зовн1шн1й вигляд стегна хворого З., 43 роюв, м!сце введення ¡мпланта та блокуючих гвинт!в
Рисунок 4. Рентгенограма хворого З., 43 роки. Закритий довгий косий багатов'щламковий перелом проксимального метаеп/ф/за з переходом на д1аф1з л!вого стегна: а) до операци; б) п!сля ЗРМОС довгим реконструктивним цвяхом та серкляжною петлею
Рисунок 5. Хворий Ж., 74 роюв, ¡з закритим черезвертлюжним переломом правоI стегновоI к/стки з! зм/щенням юсткових фрагмент/в: а) м!сця введення цвяха та блокуючих гвинт1в. Рентген-вщбитки: б) до операци — закритий черезвертлюжний перелом правоI стегновоI юстки з! зм/щенням юстко-вих фрагмент!в; в) ЗРСФМОС PFN правоI стегновоI юстки
Том 13, №3 • 2012
www.trauma.mif-ua.eom
125
Лкарю, що практикуе / To General Practitioner
дулярним цвяхом не розкривае мiсця зламу, не девiталiзуe фрагменти, тому метод вважаеться бюлопчним. Також од-нieю з переваг е збереження тслятравматично!' гематоми на мющ пошкодження, що е одним з основних компонен-тiв стимуляци' процесу к1стково1 регенераци'. Додаткова травма м'яких тканин або перiосту мiнiмiзована i полягае лише в невеликому розрiзi до 3 см для введення цвяха та до 1 см для введення блокуючих гвинлв. Реабштащя у ви-гляд1 лiкувальноï фiзкультури дозволяеться з 2-го дня шсля операци', дозоване навантаження на оперовану ннщвку при нескладних переломах черезпщвертлюжно!' зони — на 7—14-й день. Наш невеликий досвщ використання PFN для лiкування проксимального метафiза стегново1 кустки показав високий процент вщмшних та добрих результат, що, на нашу думку, значно переважае вщом1 стандартш методи, застосування яких призводить до масивно! трав-матизаци' м'яких тканин як зовш,так i в зон! перелому в результата як травми, так i оперативного втручання, розм1ри шийкових компонент вщомих металоконструкцш ство-рюють значний дефщит к1стково1 маси в шийц1 стегново!' кустки, перюстальне оголення истки при звтьненш ложа для д1аф1зарно1 пластини е причиною порушення репараций, повтьно!' консолщаци' фрагмент, що пов'язане з ви-соким ризиком формування псевдоартроз1в.
Отже, при будь-яких переломах перевагу вщдаемо за-крит1й репозици, стабтьнш фшссади, малотравматичн1й та мшынвазшнш методиц1 оперативного втручання.
Висновки
1. У хворих 1з поеднаною травмою та переломами проксимального вщдщу стегново!' истки з тяжистю за-гального стану за шкалою ISS 20 бал1в можна викорис-товувати мшьшвазшний остеосинтез проксимальними стегновими цвяхами в гострому пер1од1 травматично!' хвороби.
Филь АЮ.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии чрезвычайных ситуаций
МИНИ-ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Резюме. Проведены клинические и рентгенологические исследования результатов лечения 26 больных за период 2008—2011 гг., длительность наблюдения — от 6 месяцев до 1 года. Возраст больных колебался в диапазоне 30—70 лет. Характер переломов в соответствии с классификацией АО А8Ш был таким: переломы типа А1 были у 6 больных, А2 — у 7, А3 — у 13. Большая часть пациентов — 15 больных — были в возрасте более 50 лет. Результаты лечения оценены как отличные у 62 % пациентов, как хорошие — у 23 % и удовлетворительные — у 15 %. Неудовлетворительных результатов лечения не выявлено. Использование мини-инвазивной методики остеосинтеза гвоздем PFN позволило минимизировать массив оперативного вмешательства, проводить раннюю активизацию пострадавших, получить лучшие результаты лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости и сочетанной травмой.
Ключевые слова: перелом, проксимальный отдел бедренной кости, остеосинтез, проксимальные бедренные гвозди, сочетанная травма.
2. Застосування ЗРСФМОС проксимальним стегно-вим цвяхом у хворих i3 переломами проксимального вщдщу стегново! истки мае переваги над вщомими на даний час видами наисткового остеосинтезу.
3. Результат наших дослщжень пщтвердив високий вщ-соток вщмшних результат, високу ефектившсть лкуван-ня дано! категорй хворих.
4. Проблемою е неконтрольоване променеве навантаження, обов'язкова наявнють спецiалiзованого обладнан-ня — ЕОП та рентгеноконтрастного стола, без якого вико-нання даного оперативного втручання неможливе.
5. Використання проксимального стегнового цвяха до-зволяе мiнiмiзувати масив оперативного втручання, проводите ранню активiзацiю постраждалих, отримати кращi результати лкування хворих iз переломами проксимального вщдщу стегново! истки та поеднаною травмою.
Список ллератури
1. Поеднана торакоабдомЫальна травма. Клшко-оргашза-цшш засади лкування постраждалих на ранньому гост-тальному етат надання медично'1 допомоги / Гур 'ев С.О., Бондарчук Г.В., Покидько М.1., Знахарчук В.М. — Вшни-ця: ТОВ Фiрма «Планер», 2007. — 167с.
2. Сысенко Ю.М., Швед С.И., Каминский А.В. Устройство для лечения переломов бедренной кости вертельной области //Гений ортопедии. — 2000. — № 4. — С. 82-85.
3. Хирургическая концепция лечения множественных и сочетанных переломов костей конечностей / Березка Н.И., КострубА.А., Бондарчук Г.В., Литовченко В.А., Гарячий Е.В. // Всник ортопеда, травматологи та про-тезування. — 2011. — № 4. — С. 55-58.
4. Hotz T.K., Zellweger R., Kach KP. Minimal inwasive treatment of proximal femur fractures with the long gamma nail; indication, technique, results//J. Trauma. — 2005. — 47(5). — 942-5.
Отримано 23.06.12 □
Fil A.Yu.
Lviv National Medical University named after Danylo Galitsky, Department of Orthopaedics, Traumatology and Emergency Surgeries, Lviv, Ukraine
MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF PROXIMAL FEMUR FRACTURES IN PATIENTS WITH CONCOMITANT INJURIES
Summary. Clinical and roentgenological studies of treatment outcomes for 26 patients in period of 2008—2011, disease duration was from 6 months to 1 year. Age of patients was within the range of 30—70 years. Fractures according to AO ASIF classification were following: type A1 fractures were detected in 6 patients. A2 — in 7, A3 — in 13. Most patients — 15 subjects — aged more than 50 years. Treatment outcomes were assessed as perfect in 62 % of patients, as good — in 23 % and as satisfactory — in 15 %. Poor treatment outcomes were not detected. Use of minimally invasive osteosynthesis using PFN nails made it possible to minimize the value of operative intervention, to carry out early activation of patients, to get better results in treatment of patients with proximal femur fractures and concomitant injury.
Key words: fracture, proximal femur, osteosynthesis, proximal femoral nails, concomitant injury.
