CC BY
307
УДК 616.089:611.663:16.65-002-007.61
Г.Т. БАСИАШВИЛИ1, И.Г. ГАТАУЛЛИН1, Г.Р. ХАЙРУЛЛИНА2, М.Ю. УЛЬЯНИН3
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, д. 29
Интра- и послеоперационные осложнения урологического характера при операциях на органах малого таза
Басиашвили Георгий Териелович — аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, тел. +7-917-862-83-68, e-mail: giga_2@icloud.com
Гатауллин Ильгиз Габдуллович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, тел. +7-903-306-03-59, e-mail: ilgizg@list.ru
Хайруллина Гузяль Равилевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. +7-987-296-92-29, e-mail: bas.gulya@mail.ru
Ульянин Михаил Юрьевич — кандидат медицинских наук, врач-онколог, тел. +7-987-422-79-69, e-mail: mikhail45@mail.ru
В статье представлен обзор литературы, касающийся урологических осложнений после операций на органах малого таза. Изучение российских и зарубежных исследований по данной теме показало, что эти осложнения связаны с расширением показаний к оперативному лечению новообразований малого таза и с широким внедрением лапароскопических и эндоурологических вмешательств. Основная причина всех осложнений заключается в тесных анатомо-топографических взаимоотношениях, общих источниках кровоснабжения и иннервации. Таким образом, остается актуальным вопрос разработки эффективных методов предупреждения интра- и послеоперационных осложнений при операциях на органах малого таза.
Ключевые слова: ятрогенные осложнения, рак мочевого пузыря, рак шейки матки, рак прямой кишки, рак простаты.
G.T. BASIASHVILI1, I.G. GATAULLIN1, G.R. KHAIRULLIN2, M.Yu. ULYANIN3
1 Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 3Republican Clinical Oncology Center, 29 Sibirskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420029
Intra- and postoperative urological complications of operations on the pelvic organs
Basiashvili G.T. — post-graduate student of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. +7-917-862-83-68, e-mail: giga_2@icloud.com
Gataullin I.G. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. +7-903-306-03-59, e-mailiilgizg@list.ru
Khairullina G.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, tel. +7-987-296-92-29, e-mailibas.gulya@mail.ru
Ulyanin M.Yu. — Cand. Med. Sc., doctor-oncologist, tel. +7-987-422-79-69, e-mail: mikhail45@mail.ru
Х
The article presents the literature review on urological complications after operations on pelvic organs. The study of the Russian and foreign researches on the given subject matter showed that these complications are connected with expansion of indications for operative treatment of pelvic neoplasms and with wider introduction of laparoscopic and endourology interventions. The main cause of all complications consists in close anatomic-topographical relationships, common sources of blood supply and innervations. The topical issue is development of effective methods for the prevention of intra- and postoperative complications of operations on pelvic organs.
Key words: iatrogenic complications, bladder cancer, cervical cancer, rectal cancer, prostate cancer.
Проблема урологических осложнений после операций на органах малого таза является актуальной в хирургической и онкологической практике, так как число этих осложнений в настоящее время не имеет тенденции к уменьшению и составляет от 5 до 27 %. Одна из главных причин этого — разнообразные урологические осложнения, которые проявляются до лечения, в процессе лечения, в ближайшем отдаленном периоде или в отдаленные сроки после его окончания [1]. Самым частым урологическим осложнением у женщин после гистерэктомии и у мужчин после радикальной простатэктомии является недержание мочи. По данным отечественных и зарубежных исследователей, после операций на органах малого таза недержание мочи регистрируют в 30-40 % случаев. Многочисленные экспериментальные и клинические работы показали, что ведущим в генезе расстройств мочеиспускания после операций на органах таза является нарушение микроциркуляции, иннервации и травма сфинктер-ного аппарата нижнего отдела мочевого тракта [2].
Значительно возросла частота ятрогенных повреждений мочевого пузыря и мочеточников, которая, по мнению специалистов, связана с расширением показаний к оперативному лечению злокачественных новообразований малого таза, широким внедрением в практику лапароскопических и эндоурологических вмешательств [3]. На мочевой пузырь приходится более 50 % всех урологических повреждений в хирургии органов малого таза [4]. Повреждения мочеточников в общей хирургической и гинекологической практике встречаются в 12 % случаев. В онкологической практике процент повреждений мочеточников составляет в среднем 6-7 %, а при рецидиве рака с предшествующей лучевой терапией он возрастает до 25 %.
Основная причина травмы мочеточников во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости и на органах малого таза заключается в тесных анатомо-топографических взаимоотношениях, общих источниках кровоснабжения и иннервации, а также специфической инфильтрации в па-рауретеральной клетчатке [5].
Только у 20-25 % больных во время операции диагностируется травма мочеточников [6]. В большинстве случаев такие повреждения выявляются после операции, в том числе и в отдаленные сроки после ее выполнения. Ранение мочеточника является серьезным осложнением и часто ассоциируется со значительным риском для жизни пациента [7]. Это обусловлено высокой вероятностью формирования мочеточниковых свищей, мочевого перитонита, уриномы, острого обструктивного пиелонефрита на стороне поражения с последующей утратой почечной функции [8]. Не существует методов медикаментозного лечения ятрогенной травмы мочеточника. В зависимости от типа, сроков и
I ХИРУРГИЯ_
локализации травмы мочеточника хирургическое лечение варьируется от удаления лигатуры до выполнения уретероцистоанастомоза или лоскутной пластики мочеточника.
Одной из важных проблем современной онкологии является лечение больных раком прямой кишки. Озабоченность исследователей вызывает тот факт, что доля местно-распространенной доли колоректального рака с вовлечением в опухолевой процесс соседних органов таза составляет 26-30 % (14). При этом в 50,3-60,2 % наблюдений в патологический процесс вовлекаются органы мочевы-делительной системы, в первую очередь мочевой пузырь [9]. При этом специфическая инфильтрация в парауретральной и паравезикальной клетчатке вызывает изменения в мочевой системе.
Частота повреждений мочевых путей особенно велика после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Они проявляются в процессе лечения, в ближайшем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки после его окончания. Многие из этих больных излечиваются от основного заболевания, но погибают от различных урологических осложнений. Подобный высокий процент урологических осложнений исследователи объясняют тесными топографо-анатомическими взаимоотношениями прямой кишки и урологических органов (мочевого пузыря, мочеточников, уретры), большой распространенностью опухолевого процесса, а также ошибками хирурга во время операции [10]. Продолжает оставаться актуальной проблема поиска рациональных методов деривации мочи и восстановления мочеиспускания естественным путем при сохранении принципов онкологического радикализма [11]. В связи с этим ведутся исследования, направленные на улучшение диагностики, хирургического лечения, профилактики и прогнозирования осложнений послеоперационного периода у больных раком прямой кишки.
При операциях на аноректальной области частота послеоперационной острой задержки мочеиспускания достигает 44,5 % [12]. Острая задержка мочеиспускания требует принятия неотложных мер, поскольку при этом нарушается опорожнение не только нижних, но и верхних мочевых путей, что грозит развитием гнойно-воспалительного процесса [13]. Тесная взаимосвязь с иннервацией, сосудистой и лимфатической системой прямой кишки и нижних отделов мочеполовой системы может объяснить причину острой задержки мочеиспускания после операций в аноректальной области у мужчин и женщин [14].
В механизме нарушения уродинамики помимо механического компонента существенное значение приобретает динамический компонент, обусловленный рефлекторным изменением тонуса симпатической нервной системы, вызванной бо-
левым синдромом в послеоперационном периоде. Послеоперационную задержку вызывает также энергетический дефицит в стенке мочевого пузыря, обусловленный длительным перерастяжением детрузора. Длительное перерастяжение стенки мочевого пузыря приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению энергетического дефицита. Снижение интенсивности кровотока ведет к развитию гипоксии и нарушению метаболитического го-меостаза в тканях.
Ввиду значимости возникающих осложнений у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака прямой кишки, является актуальной проблемой и требует разработки новых мер и методов профилактики.
Следующая актуальная проблема онкогинеколо-гии — рак шейки матки (РШМ), который является одной из главных причин смерти среди женщин, страдающих онкологическими заболеваниями [15]. На сегодняшний день максимально усовершенствована диагностика РШМ, но по-прежнему более 40 % впервые выявленных больных обращаются в специализированные учреждения уже в Ш-^ стадиях заболевания [16].
Поздняя выявляемость онкологических заболеваний делает невозможным применение радикальных методов лечения, возникают необратимые процессы в органах мочевой системы как результат основного заболевания или осложнений лечения, и тогда больные до конца жизни становятся пациентами урологических клиник, так как требуют замены стентов, нефростом, лечения хронической почечной недостаточности и т. д. По мнению Е.Г. Новиковой, лишь 1/3 умерших от РШМ погибает от дальнейшей диссеминации рака, а 2/3 — от урологических осложнений. По данным литературы, осложнения со стороны мочевыводящей системы являются основным видом осложнений у больных раком шейки матки [17]. Среди урологических заболеваний все чаще встречается обструкция дис-тального и поясничного отделов мочеточника [18]. Причины развития обструкции тазового отдела мочеточников при РШМ кроются как в клиническом течении самого заболевания, так и в осложнениях, возникших при его лечении, прежде всего комбинированном [19]. Интраоперационное повреждение мочеточников возникает в 1,0-1,5 % гинекологических операций, а при вмешательствах по поводу злокачественных заболеваний гениталий частота ранений мочеточников возрастает до 30,0 % [20].
Широкое внедрение лапароскопического доступа также ассоциируется с высоким риском повреждения мочеточников и мочевого пузыря в результате коагуляции или клипирования. Частота урологических осложнений в лапароскопии в целом составляет 0,42-1,6 % [21]. Интраоперационная диагностика случайных повреждений мочевых органов составляет лишь 25,0-40,0 %, причем больше половины этих повреждений выявляются в послеоперационном периоде.
Характерными отсроченными осложнениями радикальной гистерэктомии являются образование мочеточниково-влагалищных и пузырно-влагалищ-ных свищей (1-2 %), гипо- и атония мочевого пузыря и мочеточников (10 %) с развитием восходящей инфекции (30-50 %), лимфоцеле (50-60 %) [22].
Обзор литературных данных позволяет предположить, что истинная частота урологических осложнений у больных РШМ неизвестна, поскольку лечение подобных больных проводится в уроло-
гических, общехирургических, проктологических, гинекологических и онкологических стационарах, и это затрудняет анализ результатов лечения. Выявление факторов риска и создание прогностической модели формирования уродинамических нарушений еще до выполнения оперативных вмешательств является актуальным и обеспечит индивидуальность подхода в выборе способа операции с целью профилактики подобных осложнений.
Следующей большой проблемой в онкохирургии является увеличение частоты рака предстательной железы (РПЖ), который занимает второе место в мировой структуре онкологической заболеваемости у мужчин и шестое — в структуре смертности мужчин от онкопатологии [23].
Единственный способ лечения локализованного РПЖ в настоящее время — удаление предстательной железы, обеспечивающей преимущество в кан-церспецифической выживаемости по сравнению с выжидательной тактикой [24]. Позадилонная радикальная простатэктомия (РПЭ) является «золотым стандартом» хирургического лечения РПЖ у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет [25]. Но в то же время данная операция остается одной из наиболее сложных в хирургии и приводит к большому количеству осложнений, таких как недержание мочи, эректильная дисфункция, лимфоцеле.
Следует помнить, что РПЖ — заболевание мужчин старшей возрастной группы, имеющих помимо злокачественной опухоли еще и доброкачественную гиперплазию простаты. Методом выбора для оперативного лечения гиперплазии простаты является трансуретральная резекция (ТУР), которая также сопровождается интра- и послеоперационными осложнениями. Из интраоперационных осложнений наиболее часто отмечается кровотечение из зоны резекции (1,7 %); в ближайшем послеоперационном периоде чаще всего возникают воспалительные заболевания мочевыводящих путей (15,8 %); в отдаленном преобладают рубцовые изменения нижних мочевых путей (11,4 %) — стриктура уретры (7,6 %), рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (3,5 %). Среди всех послеоперационных осложнений значительная часть приводит к рецидиву инфравезикальной обструкции (ИВО). Возникновение стриктур уретры остается одним из сложных и актуальных вопросов современной урологии, так как рубцово-склеротические изменения мочеиспускательного канала обусловливают необходимость повторных оперативных вмешательств [26].
Внедрение в последние годы в клиническую практику рентгенорадиологической, ультразвуковой и уродинамической аппаратуры дает возможность получения более точной информации о состоянии, топографоанатомических взаимоотношениях и степени вовлечения в патологический процесс органов мочевыделительной системы у конкретного больного в дооперационном периоде. В то же время некоторые авторы указывают на то, что доопераци-онная оценка состояния органов мочевыделитель-ной системы не снижает риска интраоперационных урологических осложнений [27].
Актуальным продолжает оставаться и вопрос разработки эффективных методов предупреждения ятрогенных повреждений. Таким образом, хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями органов малого таза (рак прямой кишки, рак шейки матки, рак предстательной железы), учитывая частоту урологических осложнений,
Х
представляет крайне сложную, во многом нерешенную проблему современной онкоурологии. Это обусловливает необходимость продолжения целенаправленных научных изысканий по обсуждаемой тематике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лоран О.Б. Особенности мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии / О.Б. Лоран, Е.И. Велиев, Е.В. Пуз-драч // Consilium Medicum. — 2009. — № 4. — С. 30-32.
2. Аляев Ю.Г. Расстройства мочеиспускания / Ю.Г. Аляев, З.К. Гаджиева // Литтерра, 2006. — 206 с.
3. Комяков Б.К. Риск, частота и предупреждение повреждений мочеточника в клинической практике / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев // Урология. — 2005. — № 3. — С. 66-69.
4. Федоров И.В. Урологические осложнения в лапароскопической хирургии (обзор литературы) / И.В. Федоров, В.Н. Дубровин // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — № 3. — С. 54-59.
5. Аляев Ю.Г. Современные методы диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточников и мочеточниково-влага-лищных свищей / Ю.Г. Газимиев, М.А. Акопян [и др.]. // Андроло-гия и генитальная хирургия. — 2008. — № 4. — С. 35-38.
6. Комяков Б.К. Риск, частота и предупреждение повреждений мочеточника в клинической практике / Б.К. Комяков // Урология. — 2005. — № 3. — С. 66-69.
7. Колонтарев К.Б. Роботический уретероцистонеоанасто-моз при травмах мочеточника / К.Б. Колонтарев, Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер, И.А. Рева // Медицинский совет. — 2014. — № 19. — С. 46-94.
8. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии / Д.В. Кан // Медицина, 1986. — 254 с.
9. Давыдов М.И. Тактика оперативного лечения при местно-распространенных опухолях органов малого таза с поражением мочевого пузыря / М.И. Давыдов, Т.С. Одарюк, М.И. Нечушкин [и др.] // Онкоурология. — 2006. — № 2. — С. 26-30.
10. Тимофеев Ю.М. Двухсторонний уретеростаз после экстирпации прямой кишки / Ю.М. Тимофеев // Онкологическая коло-проктология. — 2012. — № 4. — С. 43-45.
11. Петров Л.О. Возможности реконструкции мочевыделитель-ной системы после тотальных экзентераций малого таза у пациентов с местнораспространенными первичными и рецидивными опухолями / Л.О. Петров, Б.Я. Алексеев, Д.В. Сидоров [и др.]. // Онкоурология. — 2011. — № 1. — С. 95-100.
12. Тимербулатов В.М. Особенности уродинамики и урологические осложнения у больных после оперативного лечения заболеваний прямой кишки / В.М. Тимербулатов, А.А. Каримов, В.Н. Павлов, И.М. Насибуллин // Проблемы экспертизы в медицине. — 2007. — № 1. — С. 41
13. Аляев Ю.Г. Расстройства мочеиспускания / Ю.Г. Аляев, З.К. Гаджиева // Литера, 2006. — 208 с.
14. Лихтер М.С. Лечение больных местно-распространенным
колоректальным раком с поражением органов мочевой системы с точки зрения уролога / М.С. Лихтер // Урология. — 2012. — № 2. — С. 52-67.
15. Каприн А.Д. Осложнения со стороны верхних мочевых путей при лучевой и химиолучевой терапии местно-распространен-ного рака шейки матки / А.Д. Каприн, С.В. Гармаш, А.Г. Рерберг. // Радиология — практика. — 2009. — № 1. — С. 41-48.
16. Чиссов В.И., . Результаты хирургического и комбинированного лечения рака прямой кишки / В.И. Чиссов, Г.А. Франк, Д.В. Сидоров и др. // Российский онкологический журнал. — 2012. — № 3. — С. 4-7.
17. Kenter G.G. Surgical treatment of low stage cervical carcinoma: back to the old days? / G.G. Kenter, A.P. Heintz // Int. J. Gynecol. Cancer. — 2002. — Vol. 12, № 5. — P. 429-434.
18. Онопко В.Ф. Особенности лечения обструкции дистального отдела мочеточников у больных раком шейки матки / В.Ф. Онопко // Сибирский медицинский журнал. — 2010. — № 8. — С. 150-152.
19. Городецкий Е.А. Факторы риска развития урологических осложнений у больных раком шейки матки / Е.А. Городецкий, А.Г. Косников, С.Я. Максимов, Е.А. Городецкий // 2002. — 189 с.
20. Dowling R.A. Iatrogenic ureteral injury / R.A. Dowling, J.N. Corrierer, C.M. Sandler. // J. Urol. — 1986. — Vol. 135, № 5. — P. 912-915.
21. Sadik S. Urinary tract injuries during advanced gynecologic laparoscopy / S. Sadik, A.S. Onoglu, I. Mendilcioglu [et al.]. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2000. — Vol. 7. — № 4. — P. 569-572.
22. Васьковская О.В. Осложнения после расширенных онко-гинекологических операций / О.В. Васьковская, Р.И. Асабаев, Л.К. Дигай [и др.]. // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 2. — С. 39.
23. Чиссов В.И. Результаты хирургического и комбинированного лечения рака прямой кишки / В.И. Чиссов, Г.А. Франк, Д.В. Сидоров [и др.]. // Российский онкологический журнал. — 2012. — № 3. — С. 4-7.
24. Глыбочко П.В. Диагностика и лечение локального рецидива рака предстательной железы с использованием гистоскани-рования и высокоинтенсивного фокусированного ультразвука у пациентов после радикальной простатэктомии / П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Г.Е. Крупинов [и др.]. // Урология. — 2014. — № 5. — С. 72-76
25. Алексеев Б.Я. Возможности и результаты реконструкции мочевыделительной системы после тотальных экзентераций малого таза у пациентов с местнораспространенными опухолями прямой кишки / Б.Я. Алексеев, Д.В. Алексеев, А.В. Сидоров [и др.] // Колопроктология. — 2011. — № 3. — С. 37.
26. Мартов А.Г. Опыт применения пролита супер септо в реабилитации пациентов после выполнения эндоскопических операций / А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков // Урология. — 2014. — № 2. — С. 60-64.
27. Printz H. Routine intravenous urography before colorectal resections? / H. Printz, B. Greger, C. Nies // Dtsch Med. Wochenschr. — 1994. — Vol. 119. — № 22. — P. 791-795.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
