CC BY
121
© Г.Т. Басиашвили, И.Г. Гатауллин, Г.Р. Хайруллина, 2019
УДК 611.6-089-06
послеоперационные осложнения при операциях на органах малого таза
Г.т. Басиашвили1, и.Г. Гатауллин1, Г.р. Хайруллина2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань 2ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
PosTOPERATiVE coMLicATioNs DuRING oPERATioNs
on the pelvic organs
G.T. Basiashvili1,1.G. Gataullin1, G.R. Khayrullina2
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan 2Kazan State Medical University, Kazan
Басиашвили Георгий Териелович — заочный аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 1, тел. +7-917-862-83-68, e-mail: [email protected]
Basiashvili G.T. — postgraduate student of the Department of Oncology, Radiology and palliative medicine of Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia
1 Mushtari Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-917-862-83-68, e-mail: [email protected]
реферат. В статье представлен обзор литературы осложнений после операций на органах малого таза. Нами была проведена большая работа по изучению обзора литературы российских и зарубежных исследований по данной теме. Эти осложнения связаны с расширением показаний к оперативному лечению новообразований малого таза и с широким внедрением лапароскопических и эндоскопических вмешательств. Основная причина всех осложнений заключается в тесных анатомо-топографических взаимоотношениях, общих источниках кровоснабжения и иннервации. Остается актуальным вопрос разработки эффективных методов предупреждения интра- и послеоперационных осложнений при операциях на органах малого таза.
Ключевые слова: ятрогенные осложнения, рак мочевого пузыря, рак шейки матки, рак прямой кишки, рак простаты.
Abstract. In article is presented the review of the literature complications after operations on bodies of a small basin. We had been lead greater work on studying the review of the literature of the Russian and foreign researches on the given subject matter. These complications are connected with expansion of readings to operative treatment of new growths of a small basin and with wide introduction laparoscopic and endoscopy interventions. The principal cause of all complications consists in close anatomic-topographical relationships, the general sources of blood supply and innervations. There is actual a question of development of powerful methods of the prevention intra- and postoperative complications at operations on bodies of a small basin. Key words: iatrogenic complications, bladder cancer, cervical cancer, rectal cancer, prostate cancer.
Проблема осложнений после операций на органах малого таза является актуальной в хирургической и онкологической практике, так как процент этих осложнений на сегодняшний день не имеет тенденцию к уменьшению и составляет в среднем от 5 до 27%. [1]. Разнообразные урологические осложнения, которые проявляются до лечения, в процессе лечения, в отда-
ленные сроки после его окончания. Одним из частых урологических осложнений у женщин после гистерэктомии и у мужчин после радикальной простатэкто-мии является недержание мочеиспускания. По данным отечественных и зарубежных исследователей, после операций на органах малого таза недержание мочи регистрируют в 20-30% случаев [2]. Эксперимен-
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
тальные и клинические работы показали, что одним из ведущих в генезе расстройства мочеиспускания после операций на органах таза являются нарушения микроциркуляции, иннервации и травма сфинктерно-го аппарата нижнего отдела мочевого тракта.
Значительно возросла частота ятрогенных повреждений мочевого пузыря и мочеточников, которая, по мнению специалистов, связана с расширением показаний к оперативному лечению злокачественных новообразований малого таза, широким внедрением в практику эндоскопических и лапароскопических вмешательств [3]. Повреждения мочеточников в гинекологической и общей хирургической практике встречаются в 12% случаев. В онкологической практике процент повреждений мочеточников составляет в среднем 4-6%, а при рецидиве рака с предшествующей лучевой терапией он возрастает до 32%. Повреждение мочевого пузыря в хирургии встречается в 30% случаев [4].
Основными причинами травм мочеточников во время оперативных вмешательств на органах малого таза и органах брюшной полости заключается в тесных анатомо-топографическом строении, общих источниках кровоснабжения и иннервации [5].
Только у 20-25% больных во время операции диагностируется травма мочеточников [6]. В большинстве случаев такие повреждения выявляются после операции, в том числе и в отдаленные сроки после ее выполнения. Ранение мочеточника является серьезным осложнением и часто ассоциируется со значительным риском для жизни пациента [7]. Это обусловлено высокой вероятностью формирования мочеточнико-вых свищей, мочевого перитонита, уриномы, острого обструктивного пиелонефрита на стороне поражения с последующей утратой почечной функции. Не существует методов медикаментозного лечения ятро-генной травмы мочеточника. В зависимости от типа, сроков и локализации травмы мочеточника хирургическое лечение варьирует от удаления лигатуры до выполнения уретероцистоанастомоза или лоскутной пластики мочеточника [8].
Одной из важных проблем современной онкологии является лечение больных раком прямой кишки. Озабоченность исследователей вызывает тот факт, что доля местно-распространенной доли колорек-тального рака с вовлечением в опухолевой процесс соседних органов таза составляет 26-30% [14]. При этом в 50,3-60,2% наблюдений в патологический процесс вовлекаются органы мочевыделительной системы, и первую очередь мочевой пузырь [9]. При этом
специфическая инфильтрация в парауретральной и паравезикальной клетчатке вызывает изменения в мочевой системе.
Частота повреждений мочевых путей встречается в 35% случаях после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Они проявляются в процессе лечения, в ближайшем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки после его окончания. Многие из этих больных излечиваются от основного заболевания, но погибают от различных урологических осложнений. Подобный высокий процент урологических осложнений, исследователи объясняют тесными топографо-анатомическими взаимоотношениями прямой кишки и урологических органов (мочевого пузыря, мочеточников, уретры), большой распространенностью опухолевого процесса, а также ошибками хирурга во время операции [10]. Продолжает оставаться актуальной проблема поиска рациональных методов деривации мочи и восстановления мочеиспускания естественным путем при сохранении принципов онкологического радикализма. В связи с этим ведутся исследования, направленные на улучшение диагностики, хирургического лечения, профилактики и прогнозирования осложнений послеоперационного периода у больных раком прямой кишки [11].
При операциях на аноректальной области частота послеоперационной острой задержки мочеиспускания достигает 44,5% [12]. Острая задержка мочеиспускания требует принятия неотложных мер, поскольку при этом нарушается опорожнение не только нижних, но и верхних мочевых путей, что грозит развитием гнойно-воспалительного процесса. Тесная взаимосвязь с иннервацией, сосудистой и лимфатической системой прямой кишки и нижних отделов мочеполовой системы может объяснить причину острой задержки мочеиспускания после операций в анорек-тальной области у мужчин и женщин [13].
В механизме нарушения уродинамики помимо механической причины, значение приобретает динамический компонент обусловленный рефлекторным изменением тонуса симпатической нервной системы, вызванной болевым синдромом в послеоперационном периоде. Послеоперационную задержку вызывает также энергетический дефицит в стенке мочевого пузыря, обусловленный длительным перерастяжением детрузора. Длительное перерастяжение стенки мочевого пузыря приводит к нарушению мироцирку-ляции и возникновению энергетического дефицита. Снижение интенсивности кровотока ведет к развитию гипоксии и нарушению метаболитического гомео-
стаза в тканях [14]. Ввиду значимости возникающих осложнений у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака прямой кишки, появляется необходимость в разработке новых методов профилактики.
Следующая актуальная проблема — рак шейки матки (РШМ), который является одной из главных причин смерти среди женщин, страдающих онкологическими заболеваниями [15].
На сегодняшний день максимально усовершенствована диагностика РШМ, но по-прежнему более 40% впервые выявленных больных обращаются в специализированные учреждения уже в ИМУ стадиях заболевания [16].
Поздняя выявляемость онкологических заболеваний делает невозможным применение радикальных методов лечения, возникают необратимые процессы в органах мочевой системы как результат основного заболевания или осложнений лечения, и тогда больные до конца жизни становятся пациентами урологических клиник, так как требуют замены стентов, нефростом, лечения хронической почечной недостаточности и т.д. По данным литературы, осложнения со стороны мочевыводящей системы являются основным видом осложнений у больных раком шейки матки [17]. Среди урологических заболеваний все чаще встречается обструкция дистального и поясничного отделов мочеточника [18]. Причины развития обструкции тазового отдела мочеточников при РШМ кроются как в клиническом течении самого заболевания, так и в осложнениях, возникших при его лечении, прежде всего комбинированном [19]. Причины развития обструкции тазового отдела мочеточников при РШМ кроются как в клиническом течении самого заболевания, так и в осложнениях, возникших при его лечении, прежде всего комбинированном [20].
Интраоперационное повреждение мочеточников возникает в 1,0-1,5% гинекологических операций, а при вмешательствах по поводу злокачественных заболеваний гениталий частота ранений мочеточников возрастает до 30,0%. Широкое внедрение лапароскопического доступа также ассоциируется с высоким риском повреждения мочеточников и мочевого пузыря в результате коагуляции или клипирования. Частота урологических осложнений в лапароскопии в целом составляет 0,42-1,6%. Интраоперационная диагностика случайных повреждений мочевых органов составляет лишь 25,0-40,0%, причем больше половины этих повреждений выявляются в послеоперационном периоде [21].
Характерными отсроченными осложнениями радикальной гистерэктомии являются образование мо-четочниково-влагалищных и пузырно-влагалищных свищей (1-2%), гипо- и атония мочевого пузыря и мочеточников (10%) с развитием восходящей инфекции (30-50%), лимфоцеле (50-60%) [22].
Обзор литературных данных позволяет предположить, что истинная частота урологических осложнений у больных РШМ неизвестна, поскольку лечение подобных больных проводится в урологических, общехирургических, проктологических, гинекологических и онкологических стационарах и это затрудняет анализ результатов лечения. Выявление факторов риска и создание прогностической модели формирования уродинамических нарушений еще до выполнения оперативных вмешательств является актуальным и обеспечит дифференцированный подход в выборе способа операции с целью профилактики подобных осложнений.
Следующей большой проблемой в онкохирургии является рост заболевания раком предстательной железы (РПЖ), который занимает второе место в мировой структуре онкологической заболеваемости у мужчин и шестое — в структуре смертности мужчин от онкопатологии [23].
Единственный способ лечения локализованного РПЖ в настоящее время — удаление предстательной железы, обеспечивающей преимущество в канцер-специфической выживаемости по сравнению с выжидательной тактикой [24]. Позадилонная радикальная простатэктомия (РПЭ) является «золотым стандартом» хирургического лечения РПЖ у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Но в то же время данная операция остается одной из наиболее сложных операций в хирургии и приводит к большому количеству осложнений, таких как: недержание мочи, эректильная дисфункция, лимфоцеле.
Следует помнить, что РПЖ — заболевание мужчин старшей возрастной группы, имеющих помимо злокачественной опухоли еще и доброкачественную гиперплазию простаты. Методом выбора для оперативного лечения гиперплазии простаты является трансуретральная резекция (ТУР), которая также сопровождается интра- и послеоперационными осложнениями. Из интраоперационных осложнений наиболее часто отмечается кровотечение из зоны резекции (1,7%); в ближайшем послеоперационном периоде чаще всего возникают воспалительные заболевания мочевыводящих путей (15,8%); в отдаленном преобладают рубцовые изменения нижних мочевых путей
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
(11,4%) — стриктура уретры (7,6%), рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (3,5%) [25].
Среди всех послеоперационных осложнений значительная часть приводит к рецидиву инфравези-кальной обструкции (ИВО). Возникновение стриктур уретры остается одним из сложных и актуальных вопросов современной урологии, так как рубцово-скле-ротические изменения мочеиспускательного канала обусловливают необходимость повторных оперативных вмешательств [26].
Внедрение в последние годы в клиническую практику рентгенорадиологической, ультразвуковой и уродинамической аппаратуры дает возможность получения более точной информации о состоянии, то-пографоанатомических взаимоотношениях и степени вовлечения в патологический процесс органов мо-чевыделительной системы у конкретного больного в дооперационном периоде. В то же время некоторые авторы указывают на то, что дооперационная оценка состояния органов мочевыделительной системы не снижает риска интра-операционных урологических осложнений [27].
Актуальным продолжает оставаться и вопрос разработки эффективных методов предупреждения ятрогенных повреждений. Таким образом, хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями органов малого таза (рак прямой кишки, рак шейки матки, рак предстательной железы), учитывая частоту урологических осложнений, представляет крайне сложную, во многом нерешенную проблему современной онкоурологии. Это обусловливает необходимость продолжения целенаправленных научных изысканий по обсуждаемой тематике.
Литература
1. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Пуздрач Е.В. Особенности мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии // Consilium Medicum. — 2009. — №4. — С. 30-32.
2. Аляев Ю.Г., Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания. — Литтерра, 2006. — 206 с.
3. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Риск, частота и предупреждение повреждений мочеточника в клинической практике // Урология. — 2005. — №3. — С. 66-69.
4. Федоров И.В., Дубровин В.Н. Урологические осложнения в лапароскопической хирургии (обзор литературы) // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — №3. — С. 54-59.
5. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Акопян Г.Н. и др.
Современные методы диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточников и моче-точниково-влагалищных свищей // Андрология и генитальная хирургия. — 2008. — №4. — С. 35-38.
6. Комяков Б.К. Риск, частота и предупреждение повреждений мочеточника в клинической практике // Урология. — 2005. — №3. — С. 66-69.
7. Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Рева И.А. Роботический уретероцистонеоанасто-моз при травмах мочеточника // Медицинский совет. — 2014. — №19. — С. 46-49.
8. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. — М.: Медицина, 1986. — 254 с.
9. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И. и др. Тактика оперативного лечения при местно-рас-пространенных опухолях органов малого таза с поражением мочевого пузыря // Онкоурология. — 2006. — №2. — С. 26-30.
10. Тимофеев Ю.М. Двухсторонний уретеростаз после экстирпации прямой кишки // Онкологическая ко-лопроктология. — 2012. — №4. — С. 43-45.
11. Петров Л.О., Алексеев Б.Я., Сидоров Д.В. и др. Возможности реконструкции мочевыделительной системы после тотальных экзентераций малого таза у пациентов с местнораспространенными первичными и рецидивными опухолями // Онкоурология. — 2011. — №1. — С. 95-100.
12. Тимербулатов В.М., Каримов А.А., Павлов В.Н., Насибуллин И.М. Особенности уродинамики и урологические осложнения у больных после оперативного лечения заболеваний прямой кишки // Проблемы экспертизы в медицине. — 2007. — №1. — С. 41.
13. Аляев Ю.Г., Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания. — Литера, 2006. — 208 с.
14. Лихтер М.С. Лечение больных местно-распростра-ненным колоректальным раком с поражением органов мочевой системы с точки зрения уролога // Урология. — 2012. — №2. — С. 52-67.
15. Каприн А.Д., Гармаш С.В., Рерберг А.Г. Осложнения со стороны верхних мочевых путей при лучевой и химиолучевой терапии местно-распространенно-го рака шейки матки // Радиология — практика. — 2009. — №1. — С. 41-48.
16. Чиссов В.И., Франк Г.А., Сидоров Д.В. и др. Результаты хирургического и комбинированного лечения рака прямой кишки // Российский онкологический журнал. — 2012. — №3. — С. 4-7.
17. Kenter G.G., Heintz A.P. Surgical treatment of low stage cervical carcinoma: back to the old days? //
Int. J. Gynecol. Cancer. — 2002. — Vol. 12, №5. — P. 429-434.
18. Онопко В.Ф. Особенности лечения обструкции дистального отдела мочеточников у больных раком шейки матки // Сибирский медицинский журнал. — 2010. — №8. — С. 150-152.
19. Городецкий Е.А., Косников А.Г., Максимов С.Я., Городецкий Е.А. Факторы риска развития урологических осложнений у больных раком шейки матки. — 2002. — 189 с.
20. Dowling R.A., Corrierer J.N., Sandler C.M. Iatrogenic ureteral injury // J. Urol. — 1986. — Vol. 135, №5. — P. 912-915.
21. Sadik S., Onoglu A.S., Mendilcioglu I. et al. Urinary tract injuries during advanced gynecologic laparoscopy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2000. — Vol. 7, №4. — P. 569-572.
22. Васьковская О.В., Асабаев Р.И., Дигай Л.К. и др. Осложнения после расширенных онкогинекологиче-ских операций // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — №2. — С. 39.
23. Чиссов В.И., Франк Г.А., Сидоров Д.В. и др. Результаты хирургического и комбинированного лечения
рака прямой кишки // Российский онкологический журнал. — 2012. — №3. — С. 4-7.
24. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е. и др. Диагностика и лечение локального рецидива рака предстательной железы с использованием гистосканирования и высокоинтенсивного фокусированного ультразвука у пациентов после радикальной простатэктомии // Урология. — 2014. — №5. — С. 72-76.
25. Алексеев Б.Я., Алексеев Д.В., Сидоров А.В. и др. Возможности и результаты реконструкции мочевыде-лительной системы после тотальных экзентераций малого таза у пациентов с местнораспространен-ными опухолями прямой кишки // Колопроктоло-гия. — 2011. — №3. — С. 37.
26. Мартов А.Г., Ергаков Д.В. Опыт применения пролита супер септо в реабилитации пациентов после выполнения эндоскопических операций // Урология. — 2014. — №2. — С. 60-64.
27. Printz H., Greger B., Nies C., Rothmund M. Routine intravenous urography before colorectal resections? // Dtsch Med. Wochenschr. — 1994. — Vol. 119, №22. — P. 791-795.
ТЕХНОЛОГИЯ
твой оптимальный
щяя
профиль
иди
Своя
стартовая страница
Подсказки для кадрового специалиста
qqqd
ППштП
тщт
уук.
Результаты поиска
для кадрового специалиста
КонсультантПлюс
ООО «ИнфоЦентр «КонсультантПлюс» 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 21 www.lnfoconsuHantry [email protected] телекс: |843) 292-51-12
