CC BY
183
© Г.Т. Басиашвили, Г.Р. Хайруллина, Н.Р. Ахмадеев, И.Г. Гатауллин, М.Ю. Ульянин, 2017
УДК 618.13-006.04:616.65-006.04:616.351-006.04-089-06:616.6-06
УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
Г.Т. Басиашвили1,3, Г.Р. Хайруллина2, Н.Р. Ахмадеев2, И.Г. Гатауллин1, М.Ю. Ульянин3
1Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань 2ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань 3ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
UROLOGICAL COMPLICATIONS OF PELVIC SURGERY
G.T. Basiashvili13, G.R. Khayrullina2, N.R. Akhmadeev2, I.G. Gataullin1, M.Yu. Ulyanin3
1Kazan State Medical Academy — Branch of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan 2Kazan State Medical University, Kazan 3Tatarstan Сancer Center, Kazan
Басиашвили Георгий Тариелович — аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, врач онкологического отделения №6 (урологического) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-917-862-83-68, e-mail: [email protected]
Basiashvily G.T. — postgraduate student of Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine in KSMA — Branch of FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, doctor in Oncology Department №6 (urological) of Tatarstan Сancer Center 29 Sibirsky Tract, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-917-862-83-68, e-mail: [email protected]
Реферат. Проблема урологических осложнений операций на органах малого таза актуальна и не имеет тенденции к снижению, составляя от 5,0 до 27,0%. К этому ведут расширение показаний к оперативному лечению новообразований малого таза и широкое внедрение лапароскопических и эндоурологических вмешательств. Основными осложнениями после радикальной простатэктомии и гистерэктомии являются недержание мочи, повреждение мочевого пузыря и мочеточников с формированием свищей, гипо- и атония мочевого пузыря с развитием восходящей инфекции. Основная причина — тесное анатомо-топографическое взаимоотношение. Рентгенорадиологические, ультразвуковые и уродинамические методы облегчают предоперационную профилактику, которая, однако, не снижает риск развития интраоперационных урологических осложнений. Разработка эффективных методов предупреждения осложнений при операциях на органах малого таза остается актуальным.
Ключевые слова: ятрогенные осложнения, рак мочевого пузыря, рак шейки матки, рак прямой кишки, рак простаты.
Abstract. Urological complications of pelvic surgery have become a significant problem with the rate of 5,0 to 27,0% without trend to reduce. This is due to extension of indications for surgical treatment of pelvic tumors and wide use of laparascopy and endourol-ogy. Main radical prostatectomy and hysterectomy complications are urinary incontinence, bladder and ureter injuries, fistulas, bladder atony and infection. Anatomy and topography of pelvis are the causes. Roentgen, ultrasound and urodynamics facilitate preoperative prevention but do not decrase risk of intraoperative complications. Development of effective methods of complications prevention in pelvic surgery remains an actual problem.
Key words: iatrogenic complications, bladder cancer, cervical cancer, rectal cancer, prostate cancer.
Проблема урологических осложнений после операций на органах малого таза является актуальной в хирургической и онкологической практике, так как процент этих осложнений на сегодняшний день не имеет тенденцию к уменьшению и составляет в среднем от 5,0 до 27,0%. Одна из главных причин этого —
разнообразные урологические осложнения, которые проявляются до лечения, в процессе лечения, в ближайшем отдаленном периоде или в отдаленные сроки после его окончания [1, 2].
Самым частым урологическим осложнением у женщин после гистерэктомии и у мужчин после ради-
кальной простатэктомии является недержание мочи. По данным отечественных и зарубежных исследователей, после операций на органах малого таза недержание мочи регистрируют от 30,0 до 40,0% случаев. Многочисленные экспериментальные и клинические работы показали, что ведущим в генезе расстройств мочеиспускания после операций на органах таза является нарушение микроциркуляции, иннервации и травма сфинктерного аппарата нижнего отдела мочевого тракта [3].
Значительно возросла частота ятрогенных повреждений мочевого пузыря и мочеточников, которая, по мнению специалистов, связана с расширением показаний к оперативному лечению злокачественных новообразований малого таза, широким внедрением в практику лапароскопических и эндоурологических вмешательств [4]. На мочевой пузырь приходится более 50,0% всех урологических повреждений в хирургии органов малого таза. Повреждения мочеточников в общей хирургической и гинекологической практике встречаются в 12,0% случаев. В онкологической практике процент повреждений мочеточников составляет в среднем от 6,0 до 7,0%, а при рецидиве рака с предшествующей лучевой терапией он возрастает до 25,0% [1].
Основная причина травмы мочеточников во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости и на органах малого таза заключается в тесных анатомо-топографических взаимоотношениях, общих источниках кровоснабжения и иннервации, а также специфической инфильтрации в параурете-ральной клетчатке [5].
Только у 7,0-39,0% больных во время операции диагностируется травма мочеточников. В большинстве случаев такие повреждения выявляются после операции, в том числе и в отдаленные сроки после ее выполнения.
На сегодня имеется достаточно большой опыт применения интраоперационной электроуретерографии с целью ранней идентефикации травмы мочеточника [4, 6].
Ранение мочеточника является серьезным осложнением и часто ассоциируется со значительным риском для жизни пациента [7]. Это обусловлено высокий вероятностью формирования мочеточниковых свищей, мочевого перитонита, уриномы, острого об-структивного пиелонефрита на стороне поражения с последующей утратой почечной функции [8]. Не существует методов медикаментозного лечения ятро-генной травмы мочеточника. В зависимости от типа,
сроков и локализации травмы мочеточника хирургическое лечение варьирует от удаления лигатуры до выполнения уретероцистоанастомоза или лоскутной пластики мочеточника. При травме мочеточника истинные границы его поражения зачастую отличаются от визуально воспринимаемых, что может стать причиной неудачи хирургической коррекции.
Одной из важных проблем современной онкологии является лечение больных раком прямой кишки. Озабоченность исследователей вызывает тот факт, что доля местно-распространенной доли колоректально-го рака с вовлечением в опухолевой процесс соседних органов таза составляет 26,0-30,0% [9]. При этом в 50,3-60,2% наблюдений в патологический процесс вовлекаются органы мочевыделительной системы, и первую очередь мочевой пузырь [10]. Специфическая инфильтрация в парауретральной и паравезикальной клетчатке вызывает изменения в мочевой системе. Таким образом, урологические осложнения колорек-тального рака носят органический и функциональный характер. Довольно высокий уровень осложнений со стороны мочевой и половой систем обусловлены тесным анатомо-топографическим взаимоотношением органов малого таза, с одной стороны, и расширением показаний к радикальному хирургическому лечению, с другой [11].
Частота повреждений мочевых путей особенно велика после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Они проявляются в процессе лечения, в ближайшем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки после его окончания. Многие из этих больных излечиваются от основного заболевания, но погибают от различных урологических осложнений. Подобный высокий процент урологических осложнений, исследователи объясняют тесными топографо-анатомическими взаимоотношениями прямой кишки и урологических органов (мочевого пузыря, мочеточников, уретры), большой распространенностью опухолевого процесса, а также ошибками хирурга во время операции [12]. Продолжает оставаться актуальной проблема поиска рациональных методов деривации мочи и восстановления мочеиспускания естественным путем при сохранении принципов онкологического радикализма [13]. В связи с этим ведутся исследования, направленные на улучшение диагностики, хирургического лечения, профилактики и прогнозирования осложнений послеоперационного периода у больных раком прямой кишки.
При операциях на аноректальной области частота послеоперационной острой задержки мочеиспуска-
ния достигает 44,5% [14]. Острая задержка мочеиспускания требует принятия неотложных мер, поскольку при этом нарушается опорожнение не только нижних, но и верхних мочевых путей, что грозит развитием гнойно-воспалительного процесса [3]. Тесная взаимосвязь с иннервацией, сосудистой и лимфатической системой прямой кишки и нижних отделов мочеполовой системы может объяснить причину острой задержки мочеиспускания после операций в анорек-тальной области у мужчин и женщин [14].
В механизме нарушения уродинамики помимо механического компонента существенное значение приобретает динамический компонент, обусловленный рефлекторным изменением тонуса симпатической нервной системы, вызванной болевым синдромом в послеоперационном периоде. Послеоперационную задержку вызывает также энергетический дефицит в стенке мочевого пузыря, обусловленный длительным перерастяжением детрузора. Длительное перерастяжение стенки мочевого пузыря приводит к нарушению мироциркуляции и возникновению энергетического дефицита. Снижение интенсивности кровотока ведет к развитию гипоксии и нарушению метаболити-ческого гомеостаза в тканях.
Ввиду значимости возникающих осложнений у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака прямой кишки, является актуальной проблемой и требует разработки новых мер и методов профилактики.
Следующая актуальная проблема онкогинеколо-гии — рак шейки матки (РШМ), который является одной из главных причин смерти среди женщин, страдающих онкологическими заболеваниями. При этом женщины, пережившие РШМ, отмечают, что главным отдаленным последствием является нарушение функции мочевого пузыря, независимо от способа лечения [15].
На сегодняшний день максимально усовершенствована диагностика РШМ, но, по-прежнему, более 40,0% впервые выявленных больных обращаются в специализированные учреждения уже в Ш-М стадиях заболевания [16].
Поздняя выявляемость онкологических заболеваний делает невозможным применение радикальных методов лечения, возникают необратимые процессы в органах мочевой системы как результат основного заболевания или осложнений лечения, и тогда больные до конца жизни становятся пациентами урологических клиник, так как требуют замены стентов, нефростом, лечения хронической почечной недо-
статочности и т.д. [2]. По мнению Е.Г. Новиковой, лишь 1/3 умерших от РШМ погибает от дальнейшей дис-семинации рака, а 2/3 — от урологических осложнений. По данным литературы, осложнения со стороны мочевыводящей системы являются основным видом осложнений у больных раком шейки матки [17]. Среди урологических заболеваний все чаще встречается обструкция дистального и поясничного отделов мочеточника [18]. Причины развития обструкции тазового отдела мочеточников при РШМ кроются как в клиническом течении самого заболевания, так и в осложнениях, возникших при его лечении, прежде всего комбинированном [19, 20]. Стоит отметить, что формирование гидронефроза все больше связывается с нехирургическим лечением РШМ [21].
Интраоперационное повреждение мочеточников возникает в 1,0-1,5% гинекологических операций, а при вмешательствах по поводу злокачественных заболеваний гениталий частота ранений мочеточников возрастает до 30,0%. При этом 1,0% всех гинекологических операций приводит к травме мочеточников, что составляет 73,0% интраоперационных травм мочеточников среди всех специальностей [22]. Следует отметить, что с расширением объема оперативного вмешательства увеличивается количество осложнений. Так, например, в исследовании парных когорт пациенток при гистерэктомии класса I не было ин-траоперационных повреждений. При гистерэктомии класса III повреждение мочевых органов произошло у 5,7% пациенток [23]. При этом методика сохранения тазового нерва позволяет избежать функциональных нарушений мочевых органов после операции и, следовательно, должна стать методикой выбора при расширенной гистерэктомии [24].
Широкое внедрение лапароскопического доступа также ассоциируется с высоким риском повреждения мочеточников и мочевого пузыря в результате коагуляции или клипирования. Частота урологических осложнений в лапароскопии в целом составляет 0,41,6% [25]. Интраоперационная диагностика случайных повреждений мочевых органов составляет лишь 25,0-40,0%, причем больше половины этих повреждений выявляются в послеоперационном периоде.
Обзор The Cochrane Collaboration (2013) не дает обоснованного мнения по поводу выбора техники гистерэктомии (лапаротомной или влагалищной с ла-парскопической ассистенцией) исходя из недостатка доказательных данных. При этом отмечается значимость урологических осложнений [26]. С течением времени опыт некоторых учреждений показывает
тотальное снижение частоты повреждений мочевых органов при адекватном применении лапароскопической техники радикальной гистерэктомии [27].
Характерными отсроченными осложнениями радикальной гистерэктомии являются образование мо-четочниково-влагалищных и пузырно-влагалищных свищей (от 1,0 до 2,0%), гипо- и атония мочевого пузыря и мочеточников (10,0%) с развитием восходящей инфекции (30,0-50,0%), лимфоцеле (50,0-60,0%) [28].
Обзор литературных данных позволяет предположить, что истинная частота урологических осложнений у больных РШМ неизвестна, поскольку лечение подобных больных проводится в урологических, обще хирургических, проктологических, гинекологических и онкологических стационарах и это затрудняет анализ результатов лечения. Выявление факторов риска и создание прогностической модели формирования уродинамических нарушений еще до выполнения оперативных вмешательств является актуальным и обеспечит индивидуальность подхода в выборе способа операции с целью профилактики подобных осложнений.
Следующей большой проблемой в онкохирур-гии является рост заболевания рака предстательной железы (РПЖ), которая занимает второе место в мировой структуре онкологической заболеваемости у мужчин и шестое — в структуре смертности мужчин от онкопатологии [2].
Единственный способ лечения локализованного РПЖ в настоящее время — удаление предстательной железы, обеспечивающей преимущество в канцер-специфической выживаемости по сравнению с выжидательной тактикой [29]. Позадилонная радикальная простатэктомия является «золотым стандартом» хирургического лечения РПЖ у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет [30]. Но в то же время данная операция остается одной из наиболее сложных операций в хирургии и приводит к большому количеству осложнений, таких как: недержание мочи, эректильная дисфункция, лимфоцеле. Одной из причин развития указанных осложнений является нарушение иннервации и кровоснабжения. Предложенная в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова техника водоструйной диссекции позволяет снизить риски денервации и повреждения трубчатых структур [31].
Современные методики радикальной простатэк-томии позволяют снизить, как биохимические рецидивы, так и функциональные нарушения смежных ор-
ганов. При этом робот-ассистированная радикальная простатэктомия более чем в 2 раза снижает риск развития недержания мочи по сравнению с лапароскопической операцией [32].
Следует помнить, что РПЖ — заболевание мужчин старшей возрастной группы, имеющих помимо злокачественной опухоли еще и доброкачественную гиперплазию простаты. Методом выбора для оперативного лечения гиперплазии простаты является трансуретральная резекция (ТУР), которая также сопровождается интра- и послеоперационными осложнениями [33]. Из интраоперационных осложнений наиболее часто отмечается кровотечение из зоны резекции (1,7%); в ближайшем послеоперационном периоде чаще всего возникают воспалительные заболевания мочевыводящих путей (15,8%); в отдаленном преобладают рубцовые изменения нижних мочевых путей (11,4%) — стриктура уретры (7,6%), рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (3,5%). Среди всех послеоперационных осложнений значительная часть приводит к рецидиву инфравезикальной обструкции (ИВО). Возникновение стриктур уретры остается одним из сложных и актуальных вопросов современной урологии, так как рубцово-склеротические изменения мочеиспускательного канала обусловливают необходимость повторных оперативных вмешательств [34].
Внедрение в последние годы в клиническую практику рентгенорадиологической, ультразвуковой и уродинамической аппаратуры дает возможность получения более точной информации о состоянии, то-пографоанатомических взаимоотношениях и степени вовлечения в патологический процесс органов мо-чевыделительной системы у конкретного больного в дооперационном периоде. В то же время некоторые авторы указывают на то, что дооперационная оценка состояния органов мочевыделительной системы не снижает риска интраоперационных урологических осложнений [35].
Актуальным продолжает оставаться и вопрос разработки эффективных методов предупреждения ятрогенных повреждений. Таким образом, хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями органов малого таза (рак прямой кишки, рак шейки матки, рак предстательной железы), учитывая частоту урологических осложнений, представляет крайне сложную, во многом нерешенную проблему современной онкоурологии. Это обусловливает необходимость продолжения целенаправленных научных изысканий по обсуждаемой тематике.
Литература
1. Франк М.А., Санжаров А.Е., Мирошниченко В.И., и др. Лапароскопические операции в урологии и их осложнения // Уральский медицинский журнал. — 2017. — №2 (146). — С. 96-99.
2. Качмазов А.А., Верзин А.В., Ромих В.В., Перепе-чин Д.В. Использование мужского слинга в реабилитации больных после операций на предстательной железе // Экспериментальная и клиническая урология. — 2013. — №3. — С. 123-126.
3. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания. — М.: Литтерра, 2006. — 207 с.
4. Демидов С.М., Франк М.А., Мурзин М.О., и др. Ятро-генные повреждения мочевых путей и их профилактика при хирургическом лечении колоректаль-ного рака // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2016. — №1 (61). — С. 38-40.
5. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Акопян Г.Н., и др. Современные методы диагностики и лечения ятро-генных повреждений мочеточников и мочеточ-никово-влагалищных свищей // Андрология и генитальная хирургия. — 2008. — №4. — С. 35-38.
6. Серняк Ю.П., Рощин Ю.В., Фуксзон А.С., Слободя-нюк Е.Н. Профилактика травмы мочеточника при гинекологических оперативных вмешательствах и эндоскопические методы ее лечения // Медико-социальные проблемы семьи. — 2013. — Т. 18, №2. — С. 138-144.
7. Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Рева И.А. Роботический уретероцистонеоана-стомоз при травмах мочеточника. Опыт четырех случаев // Медицинский совет. — 2014. — №19. — С. 46-49.
8. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. — М.: Медицина, 1986. — 487 с.
9. Лихтер М.С. Лечение больных местно-распростра-ненным колоректальным раком с поражением органов мочевой системы с точки зрения уролога // Урология. — 2012. — №2. — С. 52-67.
10. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И., и др. Тактика оперативного лечения при местно-рас-пространенных опухолях органов малого таза с поражением мочевого пузыря // Онкоурология. — 2006. — №2. — С. 26-30.
11. Мурзин М.О., Франк М.А., Демидов С.М. Урологические осложнения колоректального рака (обзор литературы) // Уральский медицинский журнал. — 2016. — №4. — С. 119-125.
12. Тимофеев Ю.М. Двухсторонний уретеростаз после
экстирпации прямой кишки // Онкологическая ко-лопроктология. — 2012. — №4. — С. 43-45.
13. Роман Л.Д., Костюк И.П., Шостка К.Г., и др. Эвис-церация малого таза в хирургии колоректального рака // Вопросы онкологии. — 2012. — Т. 58, №3. — С. 363-368.
14. Тимербулатов В.М., Каримов А.А., Павлов В.Н., На-сибуллин И.М. Особенности уродинамики и урологические осложнения у больных после оперативного лечения заболеваний прямой кишки // Проблемы экспертизы в медицине. — 2007. — №1. — С. 41.
15. Pfaendler K.S., Wenzel L., Mechanic M.B., Penner K.R. Cervical cancer survivorship: long-term quality of life and social support // Clin. Ther. — 2015. — Vol. 37, №1. — P. 39-48.
16. Чиссов В.И., Франк Г.А., Сидоров Д.В., и др. Результаты хирургического и комбинированного лечения рака прямой кишки // Российский онкологический журнал. — 2012. — №3. — С. 4-7.
17. Kenter G.G., Heintz A.P. Surgical treatment of low stage cervical carcinoma: back to the old days? // Int. J. Gynecol. Cancer. — 2002. — Vol.12, №5. — P. 429-434.
18. Онопко В.Ф. Особенности лечения обструкции дистального отдела мочеточников у больных раком шейки матки // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2010. — №8. — С. 150-152.
19. Березовская Т.П., Силантьева Н.К., Бекетова О.Г. Лучевая диагностика урологических осложнений после лечения опухолей малого таза. Часть I. Мочевые свищи // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2017. — Т. 98, №2. — С. 111-118.
20. Березовская Т.П., Силантьева Н.К., Бекетова О.Г. Лучевая диагностика урологических осложнений после лечения опухолей малого таза. Часть II. Мочевые затеки и повреждение мочеточников // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2017. — Т. 98, №2. — С. 167-171.
21. Patel K., Foster N.R., Kumar A., et al. Hydronephrosis in patients with cervical cancer: an assessment of morbidity and survival // Support Care Cancer. — 2015. — Vol. 23, №5. — P. 1303-1309.
22. de Jonge P.K., Simaioforidis V., Geutjes P.J., et al. Recent advances in ureteral tissue engineering // Curr Urol Rep. — 2015. — Vol. 16, №1. — P. 465.
23. Wang W., Shang C.L., Du Q.Q., et al. Class I versus Class III radical hysterectomy in stage IB1 (tumor < 2 cm) cervical cancer: a matched cohort study // J. Cancer. — 2017. — Vol. 8, №5. — P. 825-831.
24. Aoun F., van Velthoven R. Lower urinary tract dysfunction after nerve-sparing radical hysterectomy // Int. Urogynecol. J. — 2015. — Vol. 26, №7. — P. 947-957.
25. Sadik S., Onoglu A.S., Mendilcioglu I., et al. Urinary tract injuries during advanced gynecologic laparoscopy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2000. — Vol. 7, №4. — P. 569-572.
26. Kucukmetin A., Biliatis I., Naik R., Bryant A. Laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy versus radical abdominal hysterectomy for the treatment of early cervical cancer // Cochrane Database Syst. Rev. — 2013. — Vol. 10. - CD006651.
27. Arispe C., Pomares A.I., Santiago J.D., Zapardiel I. Evolution of radical hysterectomy for cervical cancer along the last two decades: single institution experience // Chin. J. Cancer Res. — 2016. — Vol. 28, №2. — P. 215-220.
28. Васьковская О.В., Асабаева Р.И., Дигай Л.К., и др. Осложнения после расширенных онкогинекологиче-ских операций // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — №2. — С. 39.
29. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., и др. Диагностика и лечение локального рецидива рака предстательной железы с использованием гистосканирования и высокоинтенсивного фокусированного ультразвука у пациентов после радикальной простатэктомии//Урология.—2014. — №5. — С. 72-76.
30. Прилепская Е.А., Мальцев Е.Г., Колонтарев К.Б., и др. Сравнительный анализ функциональных и онкологических результатов радикальной проста-тэктомии — позадилонной, лапароскопической и робот-ассистированной // Онкоурология. — 2015. — Т. 11, №4. — С. 54-58.
31. Безруков Е.А., Рапопорт Л.М., Морозов А.О., и др. Эволюция техники выполнения и роли радикальной простатэктомии // Сибирское медицинское обозрение. — 2017. — Т. 105, №3. — С. 61-67.
32. Lee S.H., Seo H.J., Lee N.R., et al. Robot-assisted radical prostatectomy has lower biochemical recurrence than laparoscopic radical prostatectomy: Systematic review and meta-analysis // Investig Clin. Urol. — 2017. — Vol. 58, №3. — P. 152-163.
33. Lin Y., Wu X., Xu A., et al. Transurethral enucleation of the prostate versus transvesical open prostatectomy for large benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // World J. Urol. — 2016. — Vol. 34, №9. — P. 1207-1219.
34. Мартов А.Г., Ергаков Д.В. Опыт применения пролита супер септо в реабилитации пациентов после выполнения эндоскопических операций // Урология. — 2014. — №2. — С. 60-64.
35. Palaniappa N.C., Telem D.A., Ranasinghe N.E., Divino C.M. Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy // Arch. Surg. — 2012. — Vol. 147, №3. — P. 267-271.
