CC BY
102
Сведения об авторах статьи: Морозов Андрей Олегович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. E-mail: [email protected].
Безруков Евгений Алексеевич - д.м.н., профессор, зав. урологическим отделением №3 клиники урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. E-mail: [email protected].
Крупинов Герман Евгеньевич - д.м.н., профессор, зав. учебной частью клиники урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
ЛИТЕРАТУРА
1. Klaassen Z. Is clinical stage T2c prostate cancer an intermediate- or high-risk disease? / Z. Klaassen, A.A. Singh, LE Howard // Cancer. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25492369.
2. Results of surgery for high-risk prostate cancer / S. Joniau [et al.] // CurrOpin Urol. - 2013. - Jul. - Vol. 23(4). - P. 342-348.
3. Shikanov S. Short (< 1 mm) positive surgical margin and risk of biochemical recurrence after radical prostatectomy / S. Shikanov, P. Marchetti, V. Desai // BJU Int. - 2013. - Apr. - Vol. 111(4) URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22759270.
4. Recent trends in the management of localized prostate cancer: Results from the National Cancer Data Base / John Gray Phillip [et al.] // J ClinOncol. - 2014. - 32:5s. URL: http://meetinglibrary.asco.org/content/130897-144.
5. Evan Pollack C. Physician social networks and variation in rates of complications after radical prostatectomy / C. Evan Pollack, H. Wang, J.E. Bekelman // Value Health. - 2014, Jul. - Vol. 17(5) URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25128055.
6. Gacci M. Role of abdominal obesity for functional outcomes and complications in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer: results of the Multicenter Italian Report on Radical Prostatectomy (MIRROR) study / M. Gacci, A. Sebastianelli, M. Salvi // Scand J Urol. - 2014, Apr. - Vol. 48(2). URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23781856.
7. Tyritzis S.I. National multi-institutional comparison of 30-day postoperative complication and readmission rates between open retropubic radical prostatectomy and robot-assisted laparoscopic prostatectomy using NSQIP / S.I. Tyritzis, A. Wallerstedt, G. J. Steineck // Endourol. - 2014, Apr. - Vol. 28(4). URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2425154.
8. Survival benefit of definitive therapy in patients with clinically advanced prostate cancer: estimations of the number needed to treat based on competing-risks analysis / G. Gandaglia [et al.] // BJU Int. - 2014, Jan 27. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/24467651.
9. Heidenreich A. Cytoreductive Radical Prostatectomy in Patients with prostate cancer and low volume skeletal metastases - results of a feasibility and case-control study / A. Heidenreich, D. Pfister, D. Porres // J Urol. - 2014 Sep 21. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25254935.
УДК 616-006.68
© В.Н. Павлов, А.А. Измайлов, Р.И. Сафиуллин, А.А. Казихинуров,
Л.М. Кутлияров, И.Р. Кабиров, М.Ф. Урманцев, И.М. Султанов, Р.В. Абдрахимов, 2015
В.Н. Павлов, А.А. Измайлов, Р.И. Сафиуллин, А.А. Казихинуров, Л.М. Кутлияров, И.Р. Кабиров, М.Ф. Урманцев, И.М. Султанов, Р.В. Абдрахимов ТАЗОВАЯ ЭВИСЦЕРАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МАЛОГО ТАЗА
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Цель исследования - проанализировать основные осложнения после экзентерации тазовых злокачественных новообразований. В отделении онкологии клиники БГМУ за период с января 2012 по февраль 2015 года эвисцерации малого таза (ЭМТ) по различным показаниям были выполнены 24 пациентам. Наиболее частыми показаниями для ЭМТ являлись рак шейки матки (впервые выявленный и рецидивирующий) - 5 случаев, рак прямой и сигмовидной кишок (впервые выявленный и рецидивирующий) - 6 случаев, рак мочевого пузыря (поздние стадии) - 8 случаев. Общая частота осложнений составила 11 (45%) случаев, смертность - 12,5%, из них 4,1% - операционная смертность.
Эвисцерация органов малого таза играет ключевую роль в комплексном подходе в лечении пациентов с местно-распространенными опухолями малого таза. ЭМТ остается серьезной хирургической процедурой из-за развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: эвисцерация органов малого таза, рак прямой кишки, рак шейки матки, местно-распространенные опухоли малого таза, результаты хирургического лечения.
V.N. Pavlov, A.A. Izmailov, R.I. Safiullin, A.A. Kazikhinurov, L.M. Kutliyarov, I.R. Kabirov, M.F. Urmantsev, I.M. Sultanov, R.V. Abdrakhimov PELVIC EXENTERATION FOR LOCALLY ADVANCED PELVIC MALIGNANCIES TREATMENT
The aim of the study is to analyze the major complications after exenteration of pelvic malignancies. Twenty-four patients with pelvic malignancy underwent pelvic exenteration (PE) between 2012 and 2014. The most frequent indications for PE were cervical cancer (primary and recurrent) - in 5 cases, rectal cancer (primary and recurrent) - in 6 cases, bladder cancer (end-stage) - in 8 cases.
Total frequency of complications was 11 (45,8%) cases, mortality rate was 12,5%, of which inter-operative mortality accounted for 4,1%.
PE plays a key role in a complex treatment of patients with locally advanced pelvic tumors. PE remains a serious surgery due to development of early and late postoperational complications.
Key words: pelvic exenteration, rectal cancer, cervical cancer, locally advanced pelvic tumors, results of surgical treatment.
Для большинства пациентов с местно-распространенными первичными или рецидивирующим злокачественными новообразованиями малого таза эвисцерация является лучшим вариантом лечения. Тотальная эвисцерация органов малого таза (ЭОМТ) - удаление всех органов малого таза, включая прямую кишку, мочевой пузырь, а также органы репродуктивной системы - традиционно ассоциируется с высокой частотой осложнений и низким долгосрочным показателем выживаемости [1-7]. Несмотря на это, начиная с 1948 года, когда Brunschwig доложил о первых результатах ЭМТ, техника выполнения эвисце-раций в лечении местно-распространенных опухолей прямой кишки, нижних мочевыво-дящих путей и репродуктивной системы приобрела значительные изменения. И первоначально представленная в качестве паллиативного лечения опухолей малого таза хирургическая техника сегодня ассоциируется с хорошими онкологическими результатами и 5-летней выживаемостью от 20 до 60 % [1,3,4,8-11]. С появлением более совершенных хирургических методик и улучшения интраоперационной помощи смертность и заболеваемость, связанные с тазовой эвисцерацией заметно снизилась. Таким образом, эвисцерацию местно-распространенных злокачественных опухолей малого таза следует считать стандартной практикой в крупных хирургических центрах.
В этой статье мы приводим обзор показаний к ЭОМТ, хирургической техники, достижений в области реконструкции, заболеваемости местно-распространенными опухолями малого таза и смертности после хирургического лечения.
Опухоли прямой кишки и шейки матки являются наиболее частыми показаниями для ЭОМТ. Другие злокачественные новообразования малого таза, такие как рак мочевого пузыря, яичников, предстательной железы, редко являются показаниями для ЭОМТ, так как существует возможность для проведения радикальных цистэктомии и простатэктомии. Однако при запущенных стадиях опухолевого процесса мочевого пузыря, связанных с несвоевременным выявлением, выполняется тотальная ЭОМТ [10-13]. В 1970 г. Spratt е; а1. описали вариант местного распространения рака ректосигмовидного отдела кишечника, который остался локализованным без образования метастазов в лимфатические узлы, несмотря на распространение опухоли в соседние органы. Дальнейшие исследования доказали, что до 10% первичных опухолей прямой кишки на момент лапаротомии были склонны к
распространению без метастазирования. У пациентов мужского пола с раком прямой кишки показанием к эвисцерации органов малого таза является распространение опухоли через переднюю стенку прямой кишки с поражением простаты, семенных пузырьков и мочевого пузыря. У женщин местное распространение рака прямой кишки включает в себя поражение матки, придатков, задней стенки влагалища и мочевого пузыря. В случаях, когда рак прямой кишки у женщин не распространяется на репродуктивные органы, тотальную эвисцера-цию органов малого таза стараются избегать, потому что влагалище и матка создают биологический барьер опухоли, препятствуя поражению мочевого пузыря [11].
Рецидивирующие опухоли прямой кишки также являются показанием для тотальной ЭОМТ. Несмотря на радикальность проводимых операций, случаи местного рецидива опухоли возникают с частотой от 4 до 35% [12,14]. Хирургическое лечение рецидивов опухоли во многом осложнено уже нарушенными анатомическими структурами в месте возникновения рецидива. Поэтому частота возникновения послеоперационных осложнений после ЭОМТ у пациентов с рецидивом опухоли выше, чем у пациентов, которым ЭОМТ выполнена по поводу впервые выявленного опухолевого процесса.
Рецидив рака шейки матки является самым распространенным показанием для эвис-церации органов малого таза. По данным Landoni е; а1. у пациентов с раком шейки матки в стадиях Т1в и Т2а риск рецидива заболевания после проведенного лечения составляет 25 % [13]. Высокая смертность этих пациентов связана с местным распространением опухоли и возникающей вследствие этого обструкции нижних мочевыводящих путей кишечной непроходимостью; только у четверти пациентов с рецидивом рака шейки матки при обследовании обнаруживаются метастазы. Лучевая терапия может рассматриваться как вариант лечения мест-но-распространенных опухолей малого таза, хотя процент излечения после лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки ниже по сравнению с более ранними стадиями заболевания. Кроме того, доза облучения, необходимая для проведения лучевой терапии большого объема опухоли, особенно после проведенного хирургического лечения, может превысить допустимую и отразиться на выживаемости этих пациентов. Поэтому ЭОМТ является лучшим вариантом лечения пациентов с мест-но-распространенным раком шейки матки, прямой кишки и мочевого пузыря.
Применение ЭОМТ в лечении местно-распространенных опухолей малого таза улучшает качество жизни пациентов, избавляя пациентов от хронической тазовой боли, опухолевых абсцессов, повторяющихся кровотечений, кишечной непроходимости и обструкции мочевыводящих путей, пузырно-влагалищных и пузырно-прямокишечных свищей. При выполнении ЭОМТ в качестве паллиативного лечения решающие значение имеет отбор пациентов. Yeung et al. сообщили о снижении болевого синдрома на 67% после ЭМТ в группе тщательно отобранных пациентов. По данным Fox Chase Cancer Center 88% пациентов отметили улучшение качества их жизни после паллиативной эвисцерации органов малого таза.
Материал и методы
В отделении онкологии клиники БГМУ за период с января 2012 по февраль 2015 года эвисцерации органов малого таза по различным показаниям была выполнена 24 пациентам. Наиболее частыми показаниями для ЭОМТ являлись рак шейки матки - 5 случаев, рак прямой и сигмовидной кишок - 6 случаев, рак мочевого пузыря - 8 случаев. Все пациенты были обследованы в соответствии с международными стандартами. Для определения стадии процесса и наличия отдаленных метастазов была выполнена компьютерная или магнитно-резонансная томография. Пациентам с подозрением на вовлеченность в опухолевый процесс мочевого пузыря была выполнена цистоскопия с биопсией. Был проведен анализ историй болезни пациентов для определения первичного заболевания, принципов предшествующего операции лечения, методики выполнения эвисцерации, количества ранних и поздних осложнений. Для лечения местно-распространенных опухолей малого таза чаще всего применялась тотальная эвис-церация малого таза (16 случаев), в 8 случаях выполнялась передняя эвисцерация. Всем пациентам была выполнена расширенная лим-фаденэктомия. Ранними осложнениями считались те, которые возникли в течение 30 суток с момента окончания операции, все остальные расценивались как поздние.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов на момент проведения оперативного лечения составил 57 лет. По оценкам интраоперационной гемот-рансфузии средняя кровопотеря составила 1225 мл, средняя продолжительность оперативного лечения - 210 мин. После проведенной операции пациенты находились на стационарном лечении в среднем 15 суток. Смерт-
ность пациентов в послеоперационном периоде наступила в 3 (12,5%) случаях, причем в первом случае смерть от острого инфаркта миокарда наступила на операционном столе, во втором - в результате тромбоэмболии легочной артерии на 21 -й день после выписки из стационара, одна пациентка скончалась вследствие дессиминации опухолевого процесса. В позднем послеоперационном периоде осложнения наступили у 2 пациентов, которые были госпитализированы повторно по поводу обострения хронического пиелонефрита и получали соответствующую терапию (см. таблицу).
Таблица
Ранние и поздние операционные осложнения_
Количество
Виды осложнений случаев
абс. %
Динамическая кишечная непроходимость 3 12,5
Острый пиелонефрит 2 8
Лимфорея и отек нижних конечностей 2 8
Расхождение краев раны 2 8
Тромбоэмболия легочной артерии 1 4,1
Острый инфаркт миокарда 1 4,1
Всего... 11 45,8
В нашем исследовании ранние и поздние осложнения были связаны с наличием сопутствующих заболеваний и общего соматического состояния, обусловленного стадией процесса
Наиболее частыми осложнениями после ЭОМТ являются кишечная непроходимость, расхождение краев раны, пиелонефрит. Расширенная лимфаденэктомия увеличивает частоту послеоперационных осложнений за счет лимфостаза. Длительная продолжительность операции и массивная кровопотеря могут увеличить риск развития раневой инфекции и отразится на заживлении операционной раны. По нашему мнению, успешно проведенная операция избавляет пациентов от потенциальных осложнений, вызванных агрессивностью опухоли, а также избавляет от болевых ощущений в области малого таза.
У пациентов с онкологическими заболеваниями на поздних стадиях лучевая терапия и лучевая терапия совместно с хирургическим лечением в течение многих лет являются стандартом оказания медицинской помощи. Хотя принципы лучевой терапии значительно изменились, показатель эффективности лечения местно-распространенного рака малого таза остается неутешительным. К тому же у данной группы пациентов зачастую возникают осложнения, вызванные лучевой терапией. Поэтому ЭОМТ должна выполняться в качестве паллиативной помощи в комбинации с химио- и лучевой терапией. Тазовая эвисцерация в сочета-
нии с химиолучевой терапией позволяет до- лей малого таза. Последние достижения в оббиться хороших показателей выживаемости у ласти диагностики, отбора пациентов, интра-пациентов с местно-распространенными опу- операционной помощи привели к значитель-холями малого таза и является методом выбора ному снижению смертности пациентов. Не-при местно-распространенных рецидивирую- смотря на это, ЭМТ остается серьезной хи-щих раковых заболеваний органов малого таза. рургической процедурой из-за случаев разви-При отборе пациентов их общее соматическое тия ранних и поздних послеоперационных состояние и отсутствие сопутствующих забо- осложнений. Введение химиолучевой терапии леваний являются надежными прогностиче- в комбинации с эвисцерацией органов малого скими признаками. таза обеспечивает высокий уровень выживае-Выводы мости пациентов. ЭОМТ играет ключевую Тотальная ЭОМТ и ее модификации роль в комплексном подходе в лечении паци-считаются стандартным видом хирургическо- ентов с местно-распространенными опухоля-го лечения местно-распространенных опухо- ми малого таза.
Сведения об авторах статьи: Павлов Валентин Николаевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии с курсом ИПО, ректор ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Измайлов Адель Альбертович - д.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Сафиуллин Руслан Ильясович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Казихинуров Альберт Альфредович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Кутлияров Линат Миниханович - к.м.н., зав. отделением онкологии Клиники БГМУ ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Шафиева 2. E-mail: [email protected].
Кабиров Ильдар Раифович - аспирант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Урманцев Марат Фаязович - к.м.н., ассистент кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Султанов Ильнур Миндиахметович - аспирант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Абдрахимов Руслан Вахитович - аспирант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Эвисцерация тазовых органов - способ повышения резектабельности местнораспространенного рака прямой кишки / И.Р. Аглуллин // Материалы 5-й международной конференции "Мультидисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки". -М., 2011. - С. 85.
2. Эвисцерации малого таза в лечении пациентов с местнораспространенными рецидивами рака прямой кишки / Л.А. Вашакмадзе [и др.] // Онкохирургия. - 2008. - № 1. - С. 32-35.
3. Тактика оперативного лечения при местно-распространенных опухолях органов малого таза с поражением мочевого пузыря / М.И. Давыдов [и др.] // Онкоурология. - 2006. - № 2. - С. 26-30.
4. Возможности реконструкции мочевыделительной системы после тотальных экзентераций малого таза у пациентов с местно-распространенными первичными и рецидивными опухолями прямой кишки / Л.О. Петров [и др.] // Онкоурология. - 2011. -№ 1. - С. 95-100.
5. Широкорад В.И. Хирургическое лечение местно-распространенных опухолей органов малого таза. - М.: Медицина, 2008. - 192 c.
6. Total pelvic exenterations for primary and recurrent malignancies / F.T. Ferenschild [ et al.] // World J. Surg. - 2009. - Vol. 33, N 7. -P. 1502-1508.
7. The role of pelvic exenteration in the management of recurrent rectal cancer / J.T. Kakuda [et al.]// Am. J. Surg. - 2003. -Vol. 186, N6. -P. 660-664.
8. Management of advanced pelvic cancer by exenteration / D.M. Kecmanovic [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. - 2003. - Vol. 29, N 9. -P. 743-746.
9. Total pelvic exenteration for primary locally advanced and locally recurrent rectal cancer / M. Vermaas [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. -2007. - Vol. 33, N 4. - P.452-458.
10. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma: a one-stage abdominoperineal operation with end colostomy and bilateral ureteral implantation into the colon above the colostomy // Cancer. - 1948. -Vol. 1, N 1. - P. 177-184.
11. Lopez MJ, Luna-Perez P. Composite pelvic exenteration: is itworthwhile? / MJ Lopez, P. Luna-Perez //Ann Surg Oncol. - 2004. - Vol. 11. - P. 27-33.
12. Pelvic exenterationsfor gynecological malignancies: twenty-year experience at Roswell Park Cancer Institute. / S. Sharma [et al.]// Int J Gynecol Cancer. - 2005. - Vol. 15. - P. 475-482.
13. Results from pelvic exenteration for locally advanced colorectal cancer withlymph node metastases / J Hida [et al.] // Dis Colon Rectum. - 1998. - Vol. 41. - P. 165-168.
14. Ledesma EJ. Total pelvic exenteration in colorectal disease: a 20-year experience / EJ Ledesma, S Bruno, A. Mittelman // Ann Surg. -1981. - Vol. 194. - P. 701-703.
