CC BY
18
ции и экссудации, тем меньше риск развития гнойно-воспалительных осложнений, тем быстрее наступает фаза пролиферации, тем самым снижается риск развития гнойно-септических осложнений. Поэтому мероприятия, направленные на ускорение процессов репарации на ранних сроках течения острого панкреатита и ликвидацию вторичных зон некроза должны являться одними из главных моментов лечебной тактики. Это наряду с общепринятыми схемами лечения обусловливает необходимость местного применения препаратов, обладающих, стимулирующим действием, на процессы пролиферации в ткани поджелудочной железы.
Все вышеизложенное о свойствах натив-ной ГК и ГК, полученной путем фотохимиче-
ского наноструктурирования, обусловило проведение экспериментального исследования по местному применению биополимерного аналога ГК с целью стимуляции процессов репара-тивной регенерации поврежденной ткани поджелудочной железы [17]. Биофизические свойства БМ соответствуют требованиям биосовместимости. БМ обладает хорошими адгезивными свойствами, оптимальными сроками биодеградации и биоустойчивости, поддерживает митоз и способствует васкулогенезу. Кроме этого он имеет формы двухмерных (пленки) и трехмерных матриксов (гель, губка) и могжет служить матриксом для культивирования клеток, а также способен депонировать лекарственные вещества.
Сведения об авторе статьи:
Шуланова Жанна Жулдасгалеевна - аспирант кафедры госпитальной хирургии, урологии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России. Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Тел. 8(3532)34-92-96. E-mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Формирование биоактивных высокопористых полимерных матриксов для тканевой инженерии / С.Э. Богородский [и др.] // Перспективные материалы. - 2013. - №5. - С 44-54.
2. Горева, Н.И. Полимерные матриксы для культивирования клеток // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. - 2009. -№ 4. - С. 29-35.
3. Механотопография и биологические свойства гистоэквивалент-биопластического материала на основе гидроколлоида гиалуро-новой кислоты / Е.В. Зиновьев [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2013. - № 4 (44). - С. 200-204.
4. Марковцева, М.Г. Пористые трехмерные носители для культивирования и трансплантации клеток на основе сополимера гидро-сибутирата с гидроксивалератом / М.Г. Марковцева, Е.А. Немец, В.И. Севастьянов //Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2006. - № 4. - С. 83-88.
5. Экспериментальное обоснование стимуляции регенерации печени фетальной тканью и аллогенным биоматериалом / М.А. Нартайлаков [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - № 5.- С. 60-65.
6. Рахматуллин, Р.Р. Биопластический материал на основе гиалуроновой кислоты: биофизические аспекты фармакологических свойств // Фармация. - 2011. - № 4. - С. 36-39.
7. Рахматуллин, Р.Р. ДЖИ-Дерм - новое поколение биопластических материалов (биокожа II): монография. - М., 2013. - С. 2-21.
8. Биодеградируемый материал ЭластоПОБ для клеточной трансплантации / В.И. Севастьянов [и др.] //Перспективные материалы. - 2004. - № 3. - С. 35-40.
9. Стадников, Б. А Клинико-экспериментальное обоснование применения нейропептидов и гиалуроновой кислоты в комплексном лечении осложнений острого панкреатита: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Б. А. Стадников. - Оренбург, 2005. - 38 с.
10. Хабаров, В.Н. Гиалуроновая кислота: получение, свойства, применение в биологии и медицине: монография / В.Н. Хабаров, П.Я. Бойко, М.А. Селянин. - М.: Практическая медицина, 2012. - 250 с.
11. Шумаков, В.И. Биополимерные матриксы для искусственных органов и тканей / В.И. Шумаков, В.И. Севастьянов // Здравоохранение и медицинская техника. - 2003. - № 4. - С. 30-33.
12. Шумаков, В.И. Достижения и перспективы развития трансплантологии и искусственных органов в России //Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2005. - №3. - С. 6-9.
13. Brun P., Cortivo R., Radice M., Abatangelo G.: Hyaluronan-based biomaterials in tissue engineering. New Frontiers in Medical Sciences: Redefining Hyaluronan//Symposium Proceedings, Padua, Italy. - June 1999. - Р. 269.
14. Czarnecki J., Lafdi K., Joseph R., Tsonis P.., Hybrid carbon-based scaffolds for applications in soft tissue reconstruction//2012 Feb 28. [PubMed]
15. Lev-Tov H., Li C., Dahle S., Isseroff R., Cellular versus acellular matrix devices in treatment of diabetic foot ulcers: study protocol for a comparative efficacy randomized controlled trial// - 2013 Jan 9;14:8. [PubMed]
16. Jadlowiec C., Brenes R., Li X., Lv W., Protack C., Collins M., Dardik A., Stem cell therapy for critical limb ischemia: what can we learn from cell therapy for chronic wounds?//2012 Oct 19. [PubMed]
17. Шуланова, Ж.Ж. Опыт применения биполимера гиалуроновой кислоты в лечении экспериментального острого панкреатита / Ж.Ж. Шуланова, В.С. Тарасенко, С.А. Корнилов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2015. - Том 10, № 6 (60). - С. 53-57
УДК 617-089.844 © Коллектив авторов, 2016
В.Н. Павлов, А.А. Бакиров, И.Р. Кабиров, С.И. Благодаров, А.А. Алексеев, А.А. Измайлов, Л.М. Кутлияров, А.Р. Загитов, В.Ш. Ишметов ПРИМЕНЕНИЕ 3D КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ АНГИОГРАФИИ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ ЭВИСЦЕРАЦИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Пластика дефекта промежности с использованием регионарно-перемещенных лоскутов снижает количество послеоперационных осложнений, связанных с дефектом промежности у пациентов после эвисцерации органов малого таза (ЭОМТ). Целью исследования является улучшение метода пластики промежности путем персонификации забора кожно-мышечно-
фасциального лоскута тонкой мышцы бедра методом компьютерной томографической ангиографии (КТА) с 3D моделированием. В период с 2008 по 2015 гг. в онкологическом отделении Клиники БГМУ выполнено 36 ЭОМТ. В 10 случаях тотальная инфралеваторная ЭОМТ с пластикой тазового дна лоскутом тонкой мышцы бедра. Пациентам в рамках обследования была выполнена компьютерная томографическая ангиография (КТА). Реконструкция изображений выполнена на рабочей станции Advantage Workstation VolumeShare 4. Артерии, питающие тонкую мышцу бедра, визуализированы у всех 36 пациентов. Доминантная артерия отходила от глубокой артерии бедра у 28 (77%) пациентов и медиальной артерии, огибающей бедренную кость - у 8 (23%) пациентов.
КТ-ангиография является инструментом, обеспечивающим хирургическую бригаду значительным количеством дополнительной информации для планирования тактики хирургического лечения, оптимизации забора сложного лоскута и обеспечения хороших результатов реконструктивной пластики.
Ключевые слова: КТ-ангиография, местно-распространенные опухоли малого таза, эвисцерация органов малого таза, реконструкция промежности, дефект промежности, кожно-мышечно-фасциальный лоскут, тонкая мышца бедра.
V.N. Pavlov, A.A. Bakirov, I.R. Kabirov, S.I. Blagodarov, A.A. Alekseev, A.A. Izmaylov, L.M. Kutliyarov, A.R. Zagitov, V.Sh. Ishmetov 3D CT-ANGIOGRAPHY IN PLANNING SINGLE-STEP PERINEAL RECONSTRUCTION AFTER PELVIC EXENTERATION
Reconstructive surgery of the perineum defect using fasciomyocutaneous flap reduces postoperative complications connected with the perineum defect in patients after total pelvic exenteration (TPE).
The purpose of this research is to optimize perineoplasty by personification of an extraction of fascio-muscular-cutaneous flap of thigh gracilis muscle through 3D CT angiography. In the period from 2008 to 2015 in the oncology department of Bashkir State Medical University Clinic 36 TPE were performed. In 10 cases, the total infralevatory TPE with reconstruction of pelvic floor with a flap of thigh gracilis muscle was made. All patients underwent CT angiography. 3D images remodeling was performed on the workstation Advantage Workstation Volume Share 4. The arteries feeding the gracilis muscle were visualized in all 36 patients. The dominant artery departs from arteria profunda femoris in 28 (77%) patients and from circumflexa mediais in 8 (23%) patients.
CT angiography is a useful tool to provide the surgical team with a considerable amount of additional information in order to plan an operative therapeutic approach, to optimize the extraction of a difficult flap, to provide productive results of plastic reconstructive surgery.
Key words: CT angiography, locally advanced pelvic cancer, evisceration of pelvic organs, perineum plastic reconstruction, perineum defect, fasciomyocutaneous flap, thigh gracilis muscle.
Обширные хирургические резекции, такие как эвисцерация органов малого таза (ЭОМТ), необходимы в комплексном лечении местно-распространенных опухолей (МРО) малого таза, но при этом приводят к образованию выраженного анатомического и функционального дефекта тканей тазового дна. Восстановление дефекта становится сложным завершающим этапом продолжительной операции. В современной практике пластических операций представлены различные варианты замещения дефекта промежности - от первичного закрытия до реконструктивной пластики с использованием различных вариантов перемещенных или свободных лоскутов. Одним из простых и надежных методов реконструкции дефекта тазового дна является использование регионарно-перемещенных лоскутов. Наиболее часто используются перемещенный вертикальный кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота (VRAM), кож-но-мышечный лоскут большой ягодичной мышцы и кожно-мышечно-фасциальный лоскут тонкой мышцы бедра. Использование этих лоскутов для снижения осложнений со стороны промежностной раны является наиболее эффективным и сокращает пребывание пациента в стационаре [2,6,7,8]. Применение тонкой мышцы бедра в качестве основы кожно-мышечно-фасциального перемещенного лоскута на осевом кровоснабжении обусловлено легкой доступностью для забора, возможностью двусторонней пластики при
необходимости и минимальным количеством ранних и поздних осложнений со стороны донорского участка [3]. Перемещение регионарного лоскута тонкой мышцы бедра имеет существенное ограничение длиной сосудистой ножки и небольшим диапазоном изменения размеров кожной части лоскута. Согласно классификации S. Mathes, F. Nahai (1981), основанной на особенностях кровоснабжения, лоскут на основе тонкой мышцы бедра относится ко II типу. Это означает, что кровоснабжение тонкой мышцы бедра осуществляется одной доминантной питающей артерией и двумя-тремя добавочными артериями. Техника забора лоскута тонкой мышцы бедра подразумевает выделение исключительно основной сосудисто-нервной ножки. Дополнительные источники артериального притока лигируются и пересекаются. Выделение сосудисто-нервного пучка является наиболее сложным этапом забора лоскута, а длина основной питающей артерии и вариант ее от-хождения от магистральной артерии во многом определяют мобильность регионарного лоскута. Повреждение доминантной артерии приводит к нарушению кровоснабжения лоскута, обусловливая ранние осложнения в виде некроза частей или всех слоев лоскута. По данным литературы, доминантная артерия, питающая тонкую мышцу бедра, может отходить от глубокой артерии бедра, артерий приводящих мышц, медиальной артерии, огибающей бедренную кость [10]. Возможная ана-
томическая вариабельность направления оси и ветвления основной питающей артерии тонкой мышцы бедра создает дополнительные технические трудности для бригады хирургов. Проводимые в этих случаях дополнительные манипуляции с тканями и сосудами, увеличение объема диссекции тканей и времени операции негативно отражаются на результатах пластики тазового дна. Следует также отметить, что даже технически идеально выполненный забор сопровождается транзиторными нарушениями кровообращения, особенно в кожной части лоскута [8,9,10]. В литературе описаны различные морфометрические характеристики тонкой мышцы бедра, такие как размер мышцы, размер брюшка мышцы, длина, диаметр и вариант отхождения от магистрального сосуда основной питающей артерии. Однако эти показатели являются популя-ционными и не могут быть безусловно применимы к конкретному пациенту определенного возраста и пола. Это связано с выраженной индивидуальной вариабельностью сосудов, их количеством, локализацией оси и точкой входа в тонкую мышцу бедра. Данная вариабельность существует даже при сравнении контрлатеральных сегментов у одного человека [17]. Необходимо отметить, что зачастую у пациентов в процессе обследовании выявляются сопутствующие заболевания. Наиболее частыми являются патология сердечнососудистой системы и сахарный диабет, наличие которых замедляет скорость кровотока в магистральных артериях и снижает показатели микроциркуляции тканей, входящих в состав лоскута.
Целью настоящего исследования является улучшение метода пластики промежности путем персонификации забора кожно-мышечно-фасциального лоскута тонкой мышцы бедра с использованием метода компьютерной томографической ангиографии с 3D моделированием.
Материал и методы
В период с 2008 по 2015 гг. в онкологическом отделении Клиники БГМУ выполнено 36 ЭОМТ. В 26 случаях была выполнена тотальная супралеваторная ЭОМТ, в 10 случаях - тотальная инфралеваторная ЭОМТ с пластикой тазового дна кожно-мышечно-фасциальным лоскутом тонкой мышцы бедра.
Пациентам обеих групп (36 чел.) в рамках стандартного обследования была выполнена компьютерная томографическая ангиография (КТА). Исследование проводилось во время КТ с болюсным контрастированием по поводу МРО малого таза. Серия изображений
была сформирована в артериальную фазу контрастирования, что позволило получить подробное изображение кровеносных сосудов и оценить характер кровотока. В дальнейшем был проведен анализ полученных данных с применением специальных алгоритмов реконструкции изображений на рабочей станции Advantage Workstation VolumeShare 4.
Преобразовывая полученные изображения в режимах мультипланарной реконструкции и проекции максимальной интенсивности, определяли наилучшую проекцию для визуализации артерии, питающей тонкую мышцу бедра. После реконструкции проводили предварительную оценку изображений с уточнением морфометрических характеристик тонкой мышцы бедра, измеряли диаметры просветов магистральных сосудов и их ветвей. На полученных 3Б-изображениях сосудов идентифицировали места отхождения артерий, крово-снабжающих тонкую мышцу бедра, измеряли их длину, что позволяло определить объем перемещения и ротации лоскута.
Был проведен анализ частоты и характера общих хирургических осложнений, связанных с тем или иным методом ЭОМТ, жизнеспособности использованного пластического материала при пластике промежности, функционального состояния оперированной зоны и полученного эстетического результата.
Результаты и их обсуждение
По результатам КТА с 3Б-реконструк-цией в дооперационном периоде получена информация о сосудистой анатомии тонкой мышцы бедра у пациентов, которым планировалась реконструктивная пластика промежности кож-но-мышечно-фасциальным лоскутом тонкой мышцы бедра. У всех 36 пациентов были визуализированы артерии, питающие тонкую мышцу бедра. Наиболее часто встречающимся вариантом отхождения доминантной артерии являлось ее начало от глубокой артерии бедра у 28(77%) пациентов и артерии, огибающей бедренную кость, - у 8 (23%) пациентов. Результаты мор-фометрического исследования тонкой мышцы бедра, изучения вариантов анатомического строения ветвей глубокой артерии бедра и анатомические характеристики тонкой мышцы бедра представлены в таблице. Во всех случаях предоперационного планирования забора лоскута на основе тонкой мышцы бедра применение КТ-ангиографии с 3D-моделированием позволило точно визуализировать зону проникновения основной питающей артерии в нее и покровные ткани, подтвердить нормальное функциональное состояние магистральных артерий нижней конечности со стороны планируемого
лоскута, исключить все патологические состояния магистральных артерий, при которых реконструктивная пластика считалась бы рискованной процедурой (см. рисунок).
Во всех случаях артерии, питающие тонкую мышцу бедра, были определены как
оправдывающие реконструктивную пластику промежности. Следует отметить, что в случае аномального ветвления доминантной артерии всегда существовала возможность использования контралатерального сегмента для формирования лоскута.
Таблица
Средние показатели исследуемых параметров планируемого лоскута на основе тонкой мышцы бедра
Параметр Среднее значение Диапазон
Длина мышцы, см 305,9 245-350
Длина основной питающей артерии, мм 76,0 56,0-114,0
Диаметр артерии в проксимальном отделе, мм 2,5 0.9-5
Диаметр артерии дистальном отделе на уровне входа в брюшко мышцы, мм 1,1 0,9-1,9
Расстояние от основной артерии до лобковой кости, мм 82,3 78-114
Расстояние от основной артерии до проксимальной добавочной артерии, мм 36 32-40
Количество добавочных артерий 2,5 2,0-3,0
Расстояние от добавочной артерии до лобковой кости, мм 1 16,5 14,2-17,8
2 19,5 17,3-20,3
3 24,4 22,5-26,9
А- 19
шш
Рис. 3Э-реконструкция артерий нижней конечности после КТ-ангиографии. Красной стрелкой отмечена доминантная артерия, питающая тонкую мышцу бедра
Средняя продолжительность операции ЭОМТ с восстановлением тазового дна составила 285 минут, объем кровопотери в среднем составил 595 мл. Средняя продолжительность супралеваторной ЭОМТ составила 270 минут, объем кровопотери в среднем составил 420 мл. Данные показатели в исследуемой группе существенно не отличались от показателей у пациентов группы сравнения, которым была выполнена ЭОМТ без реконструкции тазового дна при использовании двухбригадного метода.
В послеоперационном периоде в группе инфралеваторной ЭОМТ с реконструкцией тазового дна у 1 (10%) пациента был диагностирован некроз эпидермальной части лоскута. В данном случае было решено провести пластику кожно-фасциальным лоскутом. По нашему мнению, некроз эпидермальной части лоскута был вызван нарушениями микроциркуляции кожи, так как жизнеспособность глубоких слоев лоскута осталась сохранной.
В настоящее время метод реконструктивной пластики промежности кожно-мышечно-фасциальным лоскутом на основе тонкой мышцы бедра максимально адаптирован для онкологической практики. Близкое
расположение донорского участка к промежности создает возможность для замещения дефекта тазового дна лоскутом тонкой мышцы бедра после ЭОМТ. Забор лоскута тонкой мышцы бедра не создает функциональных проблем нижней конечности, не ослабляет состояние передней брюшной стенки пациентов и не приводит к проблемам, связанным с выведением уро- и колостомы на переднюю брюшную стенку.
В каждом индивидуальном случае дизайн композиционного лоскута на основе тонкой мышцы бедра определялся индивидуально в зависимости от распространенности процесса проведенного обследования, состава и характера планируемого дефекта тканей, соматического состояния пациента. Проведенные инструментальные исследования достаточны для определения дизайна лоскута, визуализации и оценки самой артерии в питающей ножке планируемого лоскута. Визуализация сосудистых ориентиров при формировании сложного лоскута позволяет качественно улучшить выделение сосудистой ножки лоскута до места отхождения от магистральной артерии и уменьшить продолжительность операции.
Выводы
Знание особенностей архитектоники ветвей бассейна бедренной артерии играет важную роль при выполнении реконструктивной пластики промежности лоскутом на основе тонкой мышцы бедра. Представленная методика определения вариантов артериального кровоснабжения тонкой мышцы бедра является простой и достаточно эффективной, не требует значительного увеличения стоимости лечения и не повышает лучевую нагрузку на пациента, так как используется информация, полученная во время КТ с внутривенным
контрастированием, которая входит в стандартный объем предоперационного обследования. Это дает возможность определить особенности сосудистой анатомии нижних конечностей без дополнительных манипуляций с пациентом и не подвергать его рискам, связанным с выполнением инвазивной рентгено-артериографии.
Изучение индивидуальных особенностей строения кровоснабжения, позволяет хирургу
более тщательно планировать операцию, и тем самым уменьшить интра- и послеоперационные осложнения со стороны промежности и донорской зоны, связанные с идентификацией сосудов и определением жизнеспособности сложного по составу лоскута.
КТ-ангиография нижних конечностей рекомендуется для включения в комплекс обследования пациентов с местно-распростра-ненными опухолями органов малого таза.
Сведения об авторах статьи: Павлов Валентин Николаевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Бакиров Анвар Акрамович - д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии с курсом лучевой диагностики ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected] Кабиров Ильдар Раифович - ассистент кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Благодаров Сергей Игоревич - аспирант кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адресс: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Алексеев Александр Владимирович - к.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Измайлов Адель Альбертович - д.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Кутлияров Линат Миниханович - к.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Загитов Артур Раусович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Ишметов Владимир Шамильевич - д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адресс: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Indications for immediate tissue transfer for soft tissue reconstruction in visceral pelvic surgery / Khoo, A.K. [et al.] // Surgery. - 2001. -Vol. 130. - P. 463-469.
2. Эвисцерация тазовых органов - способ повышения резектабельности местнораспространенного рака прямой кишки / И.Р. Аглиуллин [и др.] // Материалы V международной конференции "Мультидисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки". - М., 2011. - С. 85.
3. Тактика оперативного лечения при местно-распространенных опухолях органов малого таза с поражением мочевого пузыря / М.И. Давыдов [и др.] // Онкоурология. - 2006. - № 2. - С. 26-30.
4. Buchel, E.W. Pelvic reconstruction using vertical rectus abdominis musculocutaneous flaps / E.W. Buchel, Finical S., C. Johnson // Ann Plast Surg. - 2004. - Vol. 52. - P. 22-26.
5. Rectus flap reconstruction decreases pelvic wound complications after pelvic chemoradiation: a cohort study / D.B. Chessin [et al.] // Ann Surg Oncol. - 2005. - Vol. 12. - P. 104-110.
6. Bullard, K.M. Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure / K.M. Bullard, J.L. Trudel, N.N. Baxter, D.A. Rothenberger // Dis Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48. - P. 438-443.
7. Nisar, P.J. Myocutaneous flap reconstruction of the pelvis after abdominoperineal excision / P.J. Nisar, H.J. Scott // Colorectal Dis. -2009. - Vol. 11. - P. 806-816.
8. Use of myocutaneous flaps for perineal closure following abdominoperineal excision of the rectum for adenocarcinoma / S. Chan [et al.] // Colorectal Dis. - 2010. - Vol. 12. - P. 555-560.
9. The gracilis muscle and its use in clinical reconstruction: an anatomical, embryological and radiological study / V. Macchi [et al.] // Clinical Anatomy. - 2008. - Vol. 21(7). - P. 696-704.
10. Kind, G.M. The longitudinal gracilis myocutaneous flap, broadening options in breast reconstruction / GM Kind, RD Foster // Ann Plast. -2008. - Vol. 11. - P. 36-43.
11. Immediate reconstruction of the perineal wound with gracilis muscle flaps following abdominoperineal resection and intraoperative radiation therapy for recurrent carcinoma of the rectum / Det. Shibata [et al.] // Ann Surg Oncol. - 1999. - Vol. 6. - P. 33-37.
12. Schoeller. T. The transverse musculocutaneous gracilis flap for breast reconstruction: guidelines for flap and patient selection / T. Schoeller, G.M. Huemer, G. Wechselberger // Plast Reconstr Surg. - 2008. - Vol. 122(1). - P. 29-38.
13. The clinical role of the gracilis muscle: an example of multidisciplinary collaboration / E. Vigato [et al.] // Pelviperineology. - 2007. -Vol. 26. - P. 149- 51.
14. Wechselberger G. Versatility of the free gracilis muscle flap for coverage of soft tissue defects / // Oper Orthop Traumatol. - 2008. -Vol. 20(2). - P. 119-127.
15. Skin metastasis from the spindle cell component in rectal carcinosarcoma / I. Takeyoshi [et al.] // Hepatogastroenterology. - 2000. -Vol. 47. - P.1611-1614.
16. Rectal carcinosarcoma: a case report and review of literature / D.K. Tsekouras, [et al.] // World J Gastroenterol.- 2006. - Vol. 12. - P. 1481-1484.
17. Short course preoperative radiotherapy is the single most important risk factor for perineal wound complications after abdominoperineal excision of the rectum / M.A. Chadwick [et al.] // Colorectal Dis. - 2006. - Vol. 8. - P. 756-761.
18. Abdominoperineal resection for rectal cancer at a specialty center / A. Nissan [et al.] // Dis Colon Rectum. - 2001. - Vol. 44. - P. 27-35.
19. Abdominal wall CT angiography: a detailed account of a newly established preoperative imaging technique / T.J. Phillips [et al.] // Radiology. - 2008. - Vol. 249. - P. 32-44.
20. Multidetector-row computed tomography in the planning of abdominal perforator flaps / J. Masia [et al.] // J Plast Reconstr Aesthet Surg. - 2006. - Vol. 119. - P. 18-27.
