CC BY
204
Новые технологии в онкологии
© А.А. Доманский, А.М. Карачун, К.К. Лебедев, 2015
УДК 616-006.66
ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТА ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ (ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)
А.А. Доманский, А.М. Карачун, К.К. Лебедев
ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург
PERINEAL WOUND RECONSTRUCTION AFTER EXTRALEVATOR ABDOMINO-PERINEAL RESECTION
A.A. Domansky, A.M. Karachun, K.K. Lebedev
Petrov's Scientific Research Oncology Center, St. Petersburg
Доманский Андрей Александрович — кандидат медицинских наук, сотрудник отдела опухолей ЖКТ
197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68, тел. +7-921-964-33-71, e-mail: domansky@yandex.ru
Domansky A.A. — PhD, Senior Researcher of the Department of GI tumors
68 Leningradskaya St., settlement Pesochniy, St. Petersburg, Russian Federation, tel. +7-921-964-33-71, e-mail: domansky@yandex.ru
Реферат. Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки сопровождается формированием обширного дефекта промежности, требующего применения дополнительных технических приемов для его закрытия. В данной статье рассматриваются различные методики пластики дефекта тазового дна после экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки, включающие простое закрытие раны, пластику сетчатым эндопротезом и миопластику.
Ключевые слова: экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, пластика дефекта тазового дна.
Abstract. Extralevator abdomino-perineal resection cause a vast perineal wound, which requires to be closed. The article considers different approaches to perineal wound repair, including primary closure, mesh reconstruction and muscular flap reconstruction. Key words: extralevator abdomino-perineal resection, perineal wound reconstruction.
Введение
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ) предложена британским хирургом W.E. Miles более ста лет назад, но она по-прежнему остается одной из основных в арсенале хирургии дистального рака прямой кишки [9]. По Miles абдоминальный и промежностный этапы операции выполнялась последовательно, причем промежностный этап производился в положении больного лежа на боку. В 1934 году Kirsner предложил двухбригадный метод выполнения БПЭ, в положении больного для камнесечения. Спустя четверть века, после публикаций Shmitz и Lloyd-Davies, двухбригадный метод получил широкое распространие во всем мире и почти без
изменений дожил до наших дней [8]. Однако частота местного рецидивирования при раке нижнеампуляр-ного отдела прямой кишки вдвое превышает аналогичный показатель у больных ректальным раком в целом [10]. Основной причиной предположительно является распространение опухоли на окружающие ткани в тех местах, где отсутствует «барьер» в виде ме-зоректальной клетчатки (рис. 1).
При выполнении стандартной БПЭ препарат обычно имеет сужение в области нижнего края ме-зоректальной клетчатки («талия»). В этой зоне мышцы тазового дна вплотную прилежат к стенке кишки, вследствие чего линия циркулярного края резекции может проходить вплотную к опухоли. Высока вероятность опухолеположительного края резекции.
Рис. 1. Анатомия прямой кишки и анального канала
Установленным фактом является то, что перфорация стенки кишки и положительный латеральный край резекции являются независимыми прогностическими факторами возникновения местного рецидива и выживаемости. Неудовлетворенность результатами лечения дистального рака прямой кишки привела к идее о необходимости изменения техники выполнения БПЭ путем расширения объема вмешательства. В 2007 году T. Holm начал пропагандировать выполнение экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации (ЭлБПЭ) прямой кишки, как более радикального хирургического вмешательства при опухолях данной локализации [6]. Суть предложенной Holm методики заключается в том, что при выполнении про-межностного этапа диссекция проводится кнаружи от мышц, поднимающих задний проход, с пересечением последних у места прикрепления к костям таза. Таким образом, обеспечивается более надежное достижение опухоленегативной циркулярной границы резекции и снижает риск перфорации стенки кишки.
Показаниями к выполнению ЭлБПЭ считаются рак дистальных отделов прямой кишки со степенью инвазии опухоли T3 и более или с признаками инвазии в мышцы тазового дна. В последние годы отмечается тенденция к расширению показаний к выполнению ЭлБПЭ [15, 18].
Следует отметить, что в мире к ЭлБПЭ до сих пор не сложилось однозначного отношения. Наряду с очевидными достоинствами методики, подчеркивается ряд проблемных моментов. Одним из таких недостатков, ограничивающих широкое внедрение ЭлБПЭ в клиническую практику, является образование в
Рис. 2. Позиция больного на животе (положение «перочинного ножа»)
результате экстралеваторной диссекции обширного дефекта промежностной раны, и связанные с этим инфекционные осложнения и промежностные грыжи.
Для закрытия образовавшегося после ЭлБПЭ дефекта промежности предложено ряд методик. Это простое ушивание кожи промежности, пластика тазового дна с использованием хирургических сеток, пластика с использованием перемещенного мышечного или кожно-мышечного лоскута. Ниже приведены варианты пластик тазового дна наиболее часто применяющиеся в практике и описываемые в литературе.
Методика выполнения ЭлБПЭ прямой кишки
Абдоминальный этап операции выполняется, как и при стандартной БПЭ. Однако особенность заключается в том, что мобилизация прямой кишки прекращается достаточно высоко. В связи с этим не происходит разобщения мышц тазового дна и мезоректальной клетчатки. Мобилизация прямой кишки по задней поверхности прекращается на уровне верхней границы копчика. Выделение прямой кишки по боковым полуокружностям продолжается ниже уровня тазовых нервных сплетений, которые фиксированы к боковым стенкам таза. Мобилизация по передней полуокружности продолжается у мужчин до каудальной части семенных пузырьков или проксимальной части предстательной железы, у женщин — до средней трети влагалища. В позадипрямокишечное пространство устанавливают марлевый тампон, который служит ориентиром при мобилизации задней полуокружности прямой кишки во время промежностного эта-
--^ Линии резекции
Уровень, на котором линии резекции встречаются
Рис. 3. Схема ЭлБПЭ прямой кишки
па операции. После формирования одноствольной колостомы лапаротомная рана ушивается. Пациента переворачивают в положение на живот с разведенными в стороны ногами (prone position или jack-knife position — положение перочинного ножа) (рис. 2).
Промежностный этап заключается в мобилизации дистальных отделов прямой кишки с мышцами тазового дна. Мышцы, поднимающие задний проход, пересекаются в местах их прикрепления к боковым стенкам таза (рис. 3). В большинстве случаев для более удобной визуализации выполняется ампутация копчика.
С помощью электрокоагуляции пересекаются передние крестцово-копчиковая и крестцово-пря-мокишечная связки. После окончания мобилизации прямой кишки по задней и боковым стенкам препарат низводится в промежностную рану. Это позволяет четко визуализировать переднюю полуокружность кишки и осуществлять под визуальным контролем мобилизацию органа по передней поверхности. Преимуществами промежностного доступа в положении больного на животе с разведенными ногами являются: возможность полной визуализации анатомических образований, расположенных в зоне резекции, сосудистых структур, элементов вегетативной нервной системы, а также возможность более удобного и эффективного выделения органа с минимальной кровопотерей и достижением полного гемостаза.
Когда вмешательство выполнено подобным образом, удаленный операционный препарат не имеет сужения у нижней границы мезоректальной клетчатки и не приобретает так называемую «талию» на указанном уровне (рис. 4).
Рис. 4. Препарат прямой кишки после ЭлБПЭ
Серьезной проблемой после БПЭ с использованием цилиндрического способа резекции является образование большого промежностного дефекта тазового дна (рис. 5). Закрытие дефекта производится путем того или иного вида пластики.
Методы пластик дефекта тазового дна после ЭлБПЭ прямой кишки
Простая пластика дефекта тазового дна
Простое закрытие дефекта тазового дна заключается в послойном сведении узловыми швами краев подкожной жировой клетчатки и кожи (рис. 6, 7). При простой пластике не восстанавливается тазовое дно, между петлями кишки и ушитой кожей формируется остаточная полость, в которой скапливается жидкость и создаются благоприятные условия для инфекционных процессов. Сведение только краев
Рис. 5. Дефект тазового дна после ЭлБПЭ прямой кишки
Рис. 6. Простая пластика. Ушивание подкожной жировой клетчатки
кожи и подкожной жировой клетчатки приводит к слабости тазового дна, и с течением времени у пациентов возможно формирование промежностной грыжи [16]. Тем не менее, простое закрытие про-межностной раны является достаточно часто выполняемым вариантом закрытия дефекта тазового дна, в первую очередь, из-за простоты выполнения данной методики. Методика применяется у пожилых и ослабленных пациентов, а также при возникновении клинически значимых интраоперационных осложнений.
Методика закрытия дефекта тазового дна эн-допротезом
Следующий вариант закрытия дефекта тазового дна — использование синтетических или биологиче-
Рис. 8. Фиксация сетчатого эндопротеза к остаткам мышц тазового дна
Рис. 7. Простая пластика. Вид раны перед ушиванием кожи
ских тканей. При аллопластике синтетическими материалами предпочтительно использование сетки с антиадгезивным покрытием. Возможно использование и обычной хирургической сетки, без покрытия. Но в этом случае необходимо принять дополнительные меры для исключения прямого контакта тонкой кишки с эндопротезом. Для изоляции эндопротеза применяются три способа: восстановление тазовой брюшины, использование низведенной пряди большого сальника и использование матки у женщин. В последние годы большое количество публикаций посвящено применению бесклеточных биологических сеток. Это препараты на основе свиной кожи, препараты на основе перикарда быка, а также биологические сетки на основе кожи человека. По данным литературы, биологические ткани не уступают синтетическим в прочности, хорошо адаптируются, отмечается невысокая частота инфекционных осложнений. Общим недостатком аллопластики является то, что используемые материалы не обеспечивают объемного заполнения полости в промежности [3, 5].
Техника выполнения пластики эндопротезом. С технической точки зрения это несложный метод, практически идентичный пластике вентральных грыж с использованием хирургических сеток (рис. 8, 9). После экстралеваторной диссекции прямой кишки и удаления препарата в образовавшийся дефект тазового дна помещается выкроенный по размерам эндопротез.
Производится фиксация эндопротеза пролено-вым швом (непрерывным или узловыми) к надкостнице и остаткам мышц тазового дна. Кнутри и кна-
Рис. 9. Окончательный вид операционного поля после аллопластики
ружи от сетки устанавливаются дренажные трубки, которые подключаются к системе активной аспирации.
Методика закрытия дефекта тазового дна ягодичной мышцей (глютеопластика)
С целью закрытия тазового дна путем перемещения васкуляризированного мышечного лоскута чаще всего используют медиальную часть большой ягодичной мышцы — глютеопластика. Ягодичная мышца расположена близко к промежностному дефекту, как правило, хорошо развита и хорошо васкуляризова-на. Есть возможность выкроить трансплантат необходимого размера. При наличии обширного дефекта промежности возможно выполнение двусторонней глютеопластики [2]. Перемещенный лоскут большой ягодичной мышцы хорошо адаптируется. В большей части исследований подчеркивается хорошее приживление мышечного лоскута в условиях облученной раны. Еще одним значимым преимуществом данной методики является то, что лоскут большой ягодичной мышцы, вследствие хорошей иннервации, не уменьшается в размерах с течением времени [1, 4, 7].
Техника выполнения глютеопластики. После завершения промежностного этапа операции выполняется дополнительный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 8-10 см параллельно и на 2 см выше ягодичной складки (рис. 10). Кожно-подкожный лоскут отсепаровывается в направлении вверх — латерально, обнажается большая ягодичная
Рис. 10. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки
мышца. Выделяется медиальная порция большой ягодичной мышцы необходимого размера (как правило, около трети объема мышцы), мышца пересекается у места прикрепления к седалищной кости. Проводится мобилизация мышечного лоскута по задней и латеральной поверхностям, при этом следует постоянно контролировать подвижность лоскута. Как только край лоскута достигает противоположной стороны промежностной раны без натяжения, мобилизацию лоскута считается достаточной (рис. 11).
Рис. 11. Выделенный лоскут большой ягодичной мышцы
Рис. 12. Окончательный вид послеоперационной раны
Лоскут фиксируется отдельными узловыми швами к остаткам мышц тазового дна. Рана послойно ушивается узловыми швами (рис. 12).
Методика закрытия дефекта тазового дна прямой мышцей живота (VRAM-пластика)
Другой, более сложный способ миопластики — использование прямой мышцы живота, или VRAM-пластика (аббревиатура от vertical rectus abdominis muscutocutaneus). Суть этого способа заключается в формировании васкуляризованного кожно-мышеч-но-фасциального лоскута правой прямой мышцы живота с сохранением нижней надчревной артерии, и перемещении его в зону дефекта промежности. Низведенный VRAM-лоскут позволяет обеспечить объемное заполнение дефекта тазового дна, а также использовать кожную часть лоскута для закрытия де-
Рис. 14. Сформированный VRAM-лоскут на питающем сосуде
Рис. 13. Формирование VRAM-лоскута
фекта кожи промежности или дефекта задней стенки влагалища. Выделение лоскута следует проводить таким образом, чтобы не повредить нижнюю эпига-стральную артерию и не нарушить кровоснабжение трансплантата [1, 4, 7]. Лоскут прямой мышцы живота является денервированным и с течением времени может атрофироваться.
В связи с этим область применения VRAM-пластики должна быть ограничена случаями, требующими объемного заполнения полости малого таза в комбинации с замещением обширных дефектов кожи промежности и стенки влагалища.
Техника выполнения VRAM-пластики. Выполняется стандартная мобилизации кишки со стороны живота, окончательно определяются показания к VRAM-пластике. Производится дополнительный овальный разрез кожи с подкожной жировой клетчаткой в верхней трети раны в проекции прямой мышцы живота. Формируется кожная часть лоскута. Производится рассечение влагалища прямой мышцы живота. Мышца пересекается в верхней трети, у места прикрепления к реберной дуге (рис. 13).
Проводится мобилизация кожно-фасциально-мышечного лоскута. При мобилизации прямой мышцы живота в нижней трети следует визуализировать нижнюю подчревную артерию и обеспечить ее целостность (рис. 14). Полностью сформированный VRAM-лоскут низводится в полость малого таза для последующего извлечения со стороны промежности. Дефект апоневроза передней брюшной стенки укрепляется сетчатым эндопротезом. Лапаротомная рана ушивается послойно (рис. 15).
В положении на животе выполняется экстралева-торная мобилизация кишки и удаление препарата, в демонстрируемом случае вместе с задней стенкой
Рис. 15. Окончательный вид лапаротомной раны
влагалища. Кожно-мышечный лоскут перемещается в малый таз, ориентируется. Отдельными узловыми швами кожная часть лоскута подшивается к боковым стенкам влагалища, тем самым формируется задняя стенка влагалища. Мышечная часть лоскута фиксируется отдельными узловыми швами к остаткам мышц тазового дна. Ушивается кожа промежности (рис. 16, 17).
Кроме глютеопластики и пластики VRAM-лоскутом существуют другие варианты использования мышц для закрытия дефектов тазового дна. Так, в литературе описаны варианты закрытия дефектов тазового дна с использованием мышц внутренней поверхности бедра (m. gracilis), поясничной мышцы, широчайшей мышцы спины. Описаны единичные случаи миопластики реваскуляризированным мышечным лоскутом с применением микрохирургической техники.
Заключение
ЭлБПЭ получает все более широкое распространение при лечении нижнеампулярного рака прямой кишки. Для закрытия образовавшегося дефекта тазового дна предпочтительнее использовать сложные варианты пластик (аллопластика и различные виды миопластики), которые обеспечивают более лучшие функциональные результаты, снижение частоты осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. Таким образом, хирург
Рис. 16. Пластика задней стенки влагалища кожным лоскутом
Рис. 17. Окончательный вид операционного поля после VRAM-пластики
должен быть готов к применению альтернативных методов пластики дефекта тазового дна, помимо методики простого закрытия раны промежности.
Литература
1. Barker Т. Vertical rectus abdominis myocutaneous flap reconstruction of the perineal defect after abdominoperineal excision is associated with low morbidity / Т. Barker, G. Branagan, E. Wright et al. // Colorectal Dis. — 2013. — Vol. 15. — Р. 414—416.
2. Chan S. Use of myocutaneous flaps for perineal closure following abdominoperineal excision of the rectumfor adenocarcinoma / S. Chan, M. Miller, R. Ng et al. // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12. — P. 555—560.
3. Christensen H.K. Perineal repair after extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer / H.K. Christensen, P. Nerstr0m, T. Tei, S. Laurberg // Dis. Colon Rectum. — 2011. — Vol. 54. — P. 711—718.
4. Dahmann S. Pelvic reconstruction after tubular rectumresection (extended abdominoperineal resection combined with extended transpelvic myocutaneous m. rectus abdominis flap (extended VRAM) in low rectum cancer - case series) / S. Dahmann, D. Simunec, T. Caylak, L. Biermann et al. // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. — 2012. — Vol. 44. — P. 366—370.
5. Han J.G. Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer / J.G. Han, Z.J. Wang, G.H. Wei et al. // Am. J. Surg. — 2012. — Vol. 204. — P. 274—282.
6. Holm T. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer / T. Holm, A. Ljung, T. Haggmark et al. // The British Journal Surg. — 2007. — Vol. 94. — P. 232—240.
7. Jiang H.Y. Meta-analysis of extralevator abdominoperineal excision and conventional abdominoperineal excision for low rectal cancer / H.Y. Jiang,Y.B. Zhou, D.F. Zhang // ZhonghuaWei Chang Wai Ke Za Zhi. — 2013. — Vol. 16. — P. 622—629.
8. Lloyd-Davies O.V. Discussion on major surgery in carcinoma of the rectum with or without colostomy, excluding the anal canal & including the rectosigmoid: synchronous combined excision / O.V. Lloyd-Davies // Proc. R. Soc. Med. — 1957. — Vol. 50. — P. 1047—1050.
9. Miles W.E. A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of
the terminal portion of the pelvic colon / W.E. Miles // The Lancet. — 1908. — Vol. 2. — P. 1812—1815.
10. Nagtegaal I.D. Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection / I.D. Nagtegaal // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23. — P. 9257—9264.
11. Prytz M. Abdominoperineal extralevator resection / M. Prytz, E. Angenete, E. Haglind // Dan. Med. J. — 2012. — Vol. 59. — P. 4366—4369.
12. Saleh D.B. The partial myocutaneous gluteal flap reconstruction of extralevator abdominoperineal defects in irradiated patients / D.B. Saleh, J.A. Callear, M. Basheer, P. Mohammed // Ann. Plast. Surg. — 2013. — Vol. 18. — P. 436—440.
13. Schmitz R.L. Synchronous (two-team) abdominoperineal resection of the rectum / R.L. Schmitz, P.A. Nelson, G.B. Martin, H.M. Boghossian // AMA Arch. Surg. — 1958. — Vol. 77. — P. 492—499.
14. Sinna R. Management of the perineal wound after abdominoperineal resection / R. Sinna, M. Alharbia, N. Assafa et al. // J. Visc. Surg. — 2013. — Vol. 150. — P. 326—331.
15. Stelzner S. Comment on Asplund et al.: outcome of extralevator abdominoperineal excision compared with standard surgery: results from a single centre / S. Stelzner, A. Sims, H. Witzigmann // Colorectal Dis. — 2013. — Vol. 15. — P. 627—435.
16. West N.P. Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer / N.P. West, C. Anderin, T. Holm, P. Quirke // Br. J. Surg. — 2010. — Vol. 97. — P. 588—599.
17. Wexner S.D. Colon and rectal surgery abdominal operation / S.D. Wexner, J.W. Flashman. // Master techniques in general surgery. — 2012.
18. Xu H.R. Research progression of extralevator abdominoperineal excision / H.R. Xu, Z.F. Xu, Z.J. Li // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. — 2013. — Vol. 16. — P. 698—700.
