Научная статья на тему 'Клинико-анатомическое обоснование пластики тазовой брюшины при мультивисцеральных резекциях и расширенных операциях у больных местнораспространенным раком органов малого таза'

Клинико-анатомическое обоснование пластики тазовой брюшины при мультивисцеральных резекциях и расширенных операциях у больных местнораспространенным раком органов малого таза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
179
12
Поделиться
Ключевые слова
ОПУХОЛИ МАЛОГО ТАЗА / ЭВИСЦЕРАЦИЯ ТАЗА / МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК / LOCALLY ADVANCED CANCER / ТАЗОВОЕ ДНО / PELVIC FLOOR MUSCLES / CANCER PELVIC / PELVIC EVISCERATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Соловьев И.А., Гайворонский И.В., Корытова Л.И., Васильченко М.В., Виноградов С.В.

В основу исследования включены 186 больных местнораспространенным раком органов малого таза. Выполнены различные по объему комбинированные (101 больных) и расширенные (85 больных) оперативные вмешательства, при этом эвисцерации органов малого таза составили 63 случая. Показаниями к пластике тазовой брюшины были тотальная инфралеваторная эвисцерация органов малого таза (9 больных), задняя инфралеваторная эвисцерация органов малого таза (11 больных) и расширенная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (34 больных). Пластика аутотканями была выполнена 43 больным, сетчатыми эксплантатами 11 больным. Количество послеоперационных осложнений составило 40,2%. Гнойно-воспалительные осложнения развились у 41 больного (22,0%), спаечная кишечная непроходимость развилась у 3-х больных. Пластика тазовой брюшины после инфралеваторных эвисцераций органов малого таза и расширенных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки показана во всех случаях. Наиболее простыми методами являются пластика большим сальником или тазовой брюшиной. При невозможности аутопластики показана пластика сетчатыми эксплантатами.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Соловьев И.А., Гайворонский И.В., Корытова Л.И., Васильченко М.В., Виноградов С.В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Текст научной работы на тему «Клинико-анатомическое обоснование пластики тазовой брюшины при мультивисцеральных резекциях и расширенных операциях у больных местнораспространенным раком органов малого таза»

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПЛАСТИКИ ТАЗОВОЙ БРЮШИНЫ ПРИ МУЛЬТИВИСЦЕРАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ И РАСШИРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Соловьев И.А.1, Гайворонский И.В.1, Корытова Л.И.2, Васильченко МБ.1, Виноградов С.В.1, Мешетькин А.В.2, Навматуля А.Ю.1, Корытов О.В.1, Алексеев В.В.1, Пшуков К.Х.1, Федоров В.Ю.1

1 Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург

2 Российский научный центр радиологии и хирургических технологий МЗ РФ, Санкт-Петербург

УДК: 618.13-006.6-089.888.14:616-089.87/-089.844

Резюме

В основу исследования включены 186 больных местнораспространенным раком органов малого таза. Выполнены различные по объему комбинированные (101 больных) и расширенные (85 больных) оперативные вмешательства, при этом эвисцерации органов малого таза составили 63 случая. Показаниями к пластике тазовой брюшины были - тотальная инфралеваторная эвисцерация органов малого таза (9 больных), задняя инфралеваторная эвисцерация органов малого таза (11 больных) и расширенная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (34 больных). Пластика аутотка-нями была выполнена 43 больным, сетчатыми эксплантатами - 11 больным.

Количество послеоперационных осложнений составило 40,2%. Гнойно-воспалительные осложнения развились у 41 больного (22,0%), спаечная кишечная непроходимость развилась у 3-х больных.

Пластика тазовой брюшины после инфралеваторных эвисцераций органов малого таза и расширенных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки показана во всех случаях. Наиболее простыми методами являются пластика большим сальником или тазовой брюшиной. При невозможности аутопластики показана пластика сетчатыми эксплантатами.

Ключевые слова: опухоли малого таза, эвисцерация таза, местнора-спространенный рак, тазовое дно.

CLINICAL AND ANATOMICAL REASONING OF PERITONEUM PELVIC PLASTICAL SURGERY AT PATIENTS WITH LOCALLY ADVANCED PELVIC CANCER WHILE PERFORMING MULTIVISCERAL RESECTION AND EXPANDED SURGERY

Solovjev I.A., Gajvoronskij I.V., Korytova L.I., Vasiljchenko M.V., Vinogradov S.V., Meshetjkin A.V., Navmatulja A.Ju., Korytov O.V., Alekseev V.V., Pshukov K.H., Fedorov V.Yu.

The basis of investigation is 186 patients with locally advanced pelvic cancer. Pelvic evisceration was in 63 cases. Indications for plastical surgery peritoneum pelvic were: total infralitoral pelvic evisceration (9 patients), dorsal infralitoral pelvic evisceration (11 cases) and expanded abdominoperineal rectum extirpation (34 patients). Plastic surgery with autogenouse tissues was performed to 43 patients, with reticulate explants - to 11 patients.

The rate of postoperative complications was 40, 2 %. 41 patients (22, 0 %) had pyoin-flammatory complications, 36 (19, 4%) of them had festering of postsurgical wound, 5 (2,7 %) had festering of perineum. Commissural enteric impassability evolved at 3 patients.

Plastic surgery of peritoneum pelvic after total and dorsal infralitoral pelvic evisceration and expanded abdominoperineal rectum extirpation indicated in all cases. The easiest method is plastical surgery with big omentum or peritoneum pelvic. Plastical surgery with reticulate explants is performed when autoplastic is impossible.

Keywords: cancer pelvic, pelvic evisceration, locally advanced cancer, the pelvic floor muscles.

В структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли малого таза в совокупности составляют более 25,0%. В настоящее время отмечается рост заболеваемости местнораспространенным раком органов малого таза. У каждого третьего онкологического больного процесс носит местно- и регионарнораспро-страненный характер [1, 4, 5, 8, 13, 14, 16].

При хирургическом лечении данной категории больных выполняют мультивисцеральные резекции с полным или частичным иссечением тазовой брюшины. Значимость дефекта тазовой брюшины возрастает при выполнении инфралеваторной эвисцерации органов малого таза и расширенной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, которые сопровождаются удалением мышц тазового дна. Среди хирургов-онкологов до сих пор нет стандартного подхода к методам замещения дефекта тазовой брюшины после обширного её иссечения и удаления органокомплекса при местнора-спространенном раке органов малого таза. По данным

литературы, в случае оставления дефекта в тазовой брюшине, у 45-70% больных развиваются различные специфические послеоперационные осложнения: спаечная кишечная непроходимость, промежностные грыжи, воспалительные осложнения со стороны промежностной раны, эвентрация петель тонкой кишки через промеж-ностную рану. Механизм развития данных осложнений следующий: после хирургического удаления органоком-плекса малого таза вместе с опухолью, образуется дефект тазовой брюшины, через который в полость малого таза опускаются петли тонкой кишки, реже большой сальник, которые спайками фиксируются к стенкам раневой поверхности, вызывая явления кишечной непроходимости [6, 7, 10, 18, 23].

При невозможности ушивания тазовой брюшины после комбинированных и расширенных операций на органах малого таза известно множество способов её реконструкции. Выделяют пластику собственными тканями и сетчатыми эксплантатами [6, 7, 11, 22, 25, 27].

1. Аутопластика. Самым ранним, простым и наиболее часто применяемым способом пластики тазовой брюшины является тампонирование полости малого таза мобилизованным большим сальником. Выделяют следующие недостатки данного способа:

- не предусматривает дифференцированного подхода к больным, у которых сальник имеет малые размеры, низкую степень жировой клетчатки или отсутствует в связи с ранее выполненной операцией;

- не подходит тем больным, у которых по онкологическим показаниям показана оментэктомия;

- вследствие натяжения лоскута или его перегиба может развиться тромбоз сосудистой ножки, что приведет к ишемии и некрозу лоскута [3, 17, 24].

Хорошо известен способ ушивания тазовой брюшины после ее мобилизации от брюшной стенки. Применить данный способ пластики тазовой брюшины из-за широкого её иссечения удается всего лишь у 27,5% больных. Другие онкологи для укрытия дефекта тазовой брюшины у женщин применяли матку с придатками [6, 7, 11, 19, 21, 26].

В литературе описаны способы пластики различными фасциально-мышечными и кожно-фасциально-мышечными трансплантатами на сосудистой ножке: пластика большой поясничной мышцей и большой ягодичной мышцей. Данные способы является технически сложными в исполнении, травматичными, у четверти больных перемещенный кожно-мышечный трансплантат вследствие дефицита кровоснабжения часто некротизи-руется и инфицируется, что приводит к увеличению срока заживления промежностной раны [10, 22, 23, 26, 27].

2. Пластика сетчатыми эксплантатами. Благодаря научным исследованиям F.C. Usher в середине прошлого века хирургия сделала шаг от различных биологических материалов, используемых при замещении тканей, к синтетическим. Этому способствовал большой опыт, накопленный при применении в качестве пластического материала широкой фасции бедра, подошвенного сухожилия, надкостницы, твердой мозговой оболочки и т.д. В своей работе F.C. Usher (1959г.) представил данные о применении высокоплотного полиэтилена при зашивании дефектов грудной и брюшной стенок. Начиная с 1959 года, для этих целей было синтезировано несколько десятков полипропиленов, получивших общее название MESH, которые в основном применялись при лечении грыж различной локализации. Позже, благодаря работам Lichtenstein (1989г.) свободная от натяжения лапароскопическая MESH-герниопластика стала операцией выбора при хирургическом лечении паховых грыж. В случаях, когда не удавалось ушить тазовую брюшину, а большой сальник был не пригоден для тампонирования полости малого таза, стали применять для пластики тазовой брюшины сетчатые эксплантаты. Чтобы не вызвать спаечный процесс сетку окутывали прядью большого сальника на ножке или покрывали её поверхность остатками брю-

шины. В настоящее время разработаны композитные сетки, покрытые гидрогелем, которые предотвращают сращение протеза с кишкой при внутрибрюшном его расположении, что позволяет с достаточно высокой степенью безопасности имплантировать их без последующей перитонизации. Стоит отметить, что данная разработка относилась к пластикам грыж передней брюшной стенки различной локализации. В пластике тазовой брюшины после комбинированных и расширенных операций на органах малого таза данные сетки до настоящего времени не применялись [2, 9, 12, 15, 20, 25, 27].

Таким образом, пластика тазовой брюшины после комбинированных и расширенных брюшно-промеж-ностных экстирпаций, эвисцераций органов малого таза, сопровождающихся иссечением тазовой брюшины и мышц тазового дна, является актуальной и напрямую связана с развитием послеоперационных осложнений. В настоящее время среди онкологов нет единого мнения о показаниях и способах пластики тазовой брюшины у данной категории больных, что и способствовало написанию данной статьи. В доступных отечественных и зарубежных источниках информации не удалось обнаружить обоснования изоляции брюшной полости от полости малого таза у больных местнораспространенным раком органов малого таза.

Цель. Изучить возможности и обосновать (анатомически, клинически и онкологически) необходимость пластики тазовой брюшины при мультивисцеральных резекциях и расширенных операциях у больных местно-распространенным раком органов малого таза.

Материалы и методы

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В исследование было включено 186 больных местно-распространенным раком органов малого таза, которым были выполнены мультивисцеральные резекции и расширенные оперативные вмешательства. Средний возраст составил 65,2 ± 5,2 года (от 43,7 до 88,4 лет). Женщин было 112 (60,2%), мужчин - 74 (39,8%) (табл. 1).

Из таблицы 1 видно, что у подавляющего большинства пациентов (87,6%) местнораспространенный процесс был обусловлен наличием опухоли в дистальных отделах толстой кишки.

Объем выполненных операций больным местно-распространенным раком органов малого таза представлен в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, доля эвисцераций таза составила 33,2% от всех операций, выполненных больным местнораспространенным раком органов малого таза.

Пластика тазовой брюшины выполнялась во всех операциях, сопровождающихся нарушением целостности тазовой брюшины и иссечением мышц тазового дна вследствие удаления замыкательного аппарата прямой кишки. Таким образом, показаниями к пластике тазовой брюшины были: тотальная и задняя инфралеваторные эвисцерации органов малого таза (9 и 11 больных соотв.)

Табл. 1. Распределение больных по локализации первичной опухоли Табл. 2. Распределение больных по объему операций на органах малого таза

№ п/п Локализация опухоли Количество больных % № п/п Объем вмешательства Количество больных

1. Рак прямой кишки 98 52,7 абс. %

2. Рак сигмовидной кишки 65 34,9 1. Эвисцерация органов малого таза: - тотальная - передняя - задняя ВСЕГО 15 20 28 63 8,1 10,7 15.1 33.2

3. Рак яичников 7 3,8

4. Рак тела матки 6 3,2

5. Рак шейки матки 7 3,8

6. Рак уретры 1 0,5 2. Мультивисцеральные резекции 38 20,1

7. Рак мочевого пузыря 2 1,1 3 Расширенные операции 85 45,7

8. Итого 186 100,0 4 Всего 186 100,0

и расширенная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (34 больных).

В зависимости от вида применяемой пластики тазовой брюшины больные были распределены на 5 групп (табл. 3).

Самый большой размер дефекта тазовой брюшины отмечали после инфралеваторных тотальных эвисцера-ций органов малого таза. В этих случаях пластику тазовой брюшины выполняли четырехслойным сетчатым эксплантатом (рис. 1, 2). Безусловным преимуществом данной сетки являются ее неадгезивные свойства, которые позволяют дополнительно не укрывать её брюшиной или большим сальником. Стоит отметить, что данный вид сетки был разработан для герниопластики и укрытия других фасциальных дефектов. Для отграничения брюшной полости от полости малого таза данная сетка ранее не применялась. Несомненными достоинствами этого пластического материала являются прочность, инертность, отличные манипуляционные качества и устойчивость к спайкообразованию. Недостатком является высокая цена материала.

Нами также применялись другие виды реконструкции тазовой брюшины. Пластику прядью большого сальника применяли 11 больным после операции задней

Табл. 3. Распределение больных по виду пластики тазовой брюшины

№ п/п Вид пластики Количество больных %

1. Замещение тазовой брюшины композитной четырехслойной сеткой 9 16,7

2. Пластика прядью большого сальника 25 46,3

3. Ушивание тазовой брюшины 13 24,1

4. Укрытие дефекта тазовой брюшины маткой с придатками 5 9,3

5. Реконструкции тазовой брюшины полите-трафторэтиленовым эксплантатом 2 3,6

Итого 54 100,0

инфралеваторной эвисцерации органов малого таза и 14 больным - после расширенной брюшно-промежност-ной экстирпации прямой кишки (рис. 3). В 13 случаях расширенной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки удалось ушить тазовую брюшину после предварительной её мобилизации (рис. 5), а у 5 пациенток дефект тазовой брюшины устранен маткой с придатками (рис. 4).

В последнее время при реконструкции тазовой брюшины у больных местнораспространенным раком мы применяем пластический материал отечественного

Рис. 1. Вид промежностной раны после тотальной инфралеваторной Рис. 2. Пластика тазовой брюшины сетчатым эксплантатом после тотальной эвисцерации органов малого таза инфралеваторной эвисцерации органов малого таза

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

производителя - политетрафторэтилен, который обладает высокой биомеханической совместимостью, высокой прочностью и эластичностью, и на порядок дешевле синтетических материалов зарубежных производителей. Политетрафторэтиленовые эксплантаты применяются нами при пластике тазовой брюшины при обширном её дефекте (рисунок 6).

Результаты

После расширенных и комбинированных операций на органах малого таза в раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 76 больных (40,2%). В основном это были гнойно-воспалительные осложнения, которые развились у 41 больного (22,0%), из них нагноение послеоперационной раны наблюдали у 36 больных (19,4%), промежностной - у 5 (2,7%). Спаечная кишечная непроходимость развилась у 3-х больных, что послужило причиной выполнения повторных операций, во время которых было выявлено, что основной спаечный процесс локализовался в полости малого таза, что и являлось во

всех случаях причиной данного грозного осложнения. Эти больные входили в группу, которым пластику тазовой брюшины не выполняли. От прогрессирования острой сердечно-сосудистой недостаточности после повторной операции по поводу развития спаечной кишечной непроходимости умер один больной.

Нами проведено микроскопическое исследование сетчатого эксплантата через 15 месяцев после тотальной эвисцерации органов малого таза у больного, который умер от прогрессирования основного заболевания. Стоит отметить, что на вскрытии признаки спаечного процесса в области пластики тазовой брюшины отсутствовали. На микропрепарате (окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х 200) визуализируется инородное тело - сетка с которой интимно спаяна молодая соединительная ткань, представленная фибробластами и фиброцитами, богато васкуляризированная, со слабо выраженной моно-нуклеарной инфильтрацией. Волокна соединительной ткани переплетены с материалом трансплантата (рис. 7). На рисунке 8, при увеличении х 400, видна ткань ино-

Рис. 7. Микропрепарат сетчатого эксплантата через 15 месяцев после установки (окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х 200). Зеленой стрелкой указана сетка, черной - соединительная ткань

Рис. 8. Микропрепарат сетчатого эксплантата (указан стрелкой) через 15 месяцев после установки (окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х 400)

родного тела (сетка) по периферии которой определяется грануляционная ткань, богатая сосудами капиллярного типа, со слабо выраженной мононуклеарной и лейкоцитарной инфильтрацией.

Обсуждение

По нашему мнению в настоящее время является актуальной разработка способов пластики тазовой брюшины после мультивисцеральных резекций и расширенных операций, сопровождающихся её иссечением и удалением мышц тазового дна у больных местнораспространенным раком органов малого таза. О необходимости её выполнения можно судить по 3 ключевым направлениям - клиническое, анатомическое и онкологическое.

1. Клиническое обоснование пластики тазовой брюшины. Наличие дефекта тазовой брюшины и тазового дна после мультивисцеральных и расширенных операций на органах малого таза способствует опусканию петель тонкой кишки в полость малого таза, что зачастую приводит к промежностной эвентрации (рис. 9 и 10), спаечной кишечной непроходимости (рис. 11 и 12)

Следует отметить, что по данным литературы у больных местнораспространенным раком органов малого таза, которым были выполнены комбинированные и расширенные операции, сопровождающиеся удалением мышц тазового дна, спаечный процесс преимущественно локализуется в области дефекта тазовой брюшины и более чем в 60% случаев способствует развитию острой спаечной кишечной непроходимости [6, 7]. В нашем исследовании такие осложнения развились у 3 больных. На рисунках 11, 12 представлены рентгенограммы при острой ранней спаечной кишечной непроходимости. На рисунке 11 отмечаются множественные тонкокишечные уровни жидкости. При проведении пассажа бария через 6 часов, установлено, что зона препятствия находилась в области входа в малый таз (рис. 12). Причиной острой спаечной тонкокишечной непроходимости являлась петля тонкой кишки, которая через дефект в тазовой брюшины опустилась в полость малого таза и в виде «двустволки» была фиксирована к одной из его стенок.

Рис. 9. Вид промежностной раны через 14 суток после расширенной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

Рис. 10. Миграция петли тонкой кишки в полость малого таза после расширенной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (14 сутки)

Таким образом, данный случай демонстрирует необходимость пластики тазовой брюшины с целью профилактики ранней спаечной кишечной непроходимости после операций на органах малого таза с иссечением мышц тазового дна. Установленный эксплантат или иные методы реконструкции тазовой брюшины препятствуют опусканию петель тонкой кишки в образовавшуюся полость малого таза (рис. 13 и 14) и их адгезии к стенкам

Рис. 11. На рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции отмечаются множественные тонкокишечные уровни жидкости

Рис. 13. На КТ органов брюшной полости в боковой проекции видны контра-стированные петли тонкой кишки, расположенные над входом в малый таз (2 мес. после расширенной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки)

Рис. 12. На рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции через 6 часов с момента дачи бария сохраняются множественные тонкокишечные уровни жидкости. Стоп-контраст - в области входа в малый таз

Рис. 14. На КТ органов брюшной полости в прямой проекции видны контра-стированные петли тонкой кишки, расположенные над входом в малый таз (тот же больной)

таза у данной категории больных, что способствует профилактике развития острой спаечной кишечной непроходимости.

2. Анатомическое обоснование пластики тазовой брюшины. С целью анатомического обоснования необходимости выполнения пластики тазовой брюшины

после расширенных и комбинированных операций на органах малого таза были исследованы 21 фиксированные формалином трупы людей, у которых производилось вычленение области таза. После фиксации препараты замораживались и затем распиливались строго по сагиттальной плоскости в специально сконструированном устройстве. Полученные срезы маркировались и исследовались. В ходе исследования обнаруженные характерные особенности взаимоотношений внутренних органов документировались фотографированием с соблюдением масштаба и антропометрической достоверности. Морфометрическая программа исследований включала в себя определение метрических и угловых параметров органных и топографических структур малого таза, на-

ходящихся в плоскости исследования на сагиттальных распилах таза. Границами для метрических параметров мягкотканых структур служили установленные анатомические образования исследуемых органов. С целью определения анатомо-топографических характеристик внутренних органов нами было введено условное понятие - горизонталь таза, которая проводилась под углом 55 град. к плоскости верхней апертуры, построенным от симфизиальной части конца анатомической конъюгаты (рис. 15-18). Расположенные в полости малого таза органы, в совокупности с состоянием мышц тазового дна, определяют положение тазовой брюшины, которая через вход в малый таз постоянно взаимодействует с подвижными органами брюшной полости, преимущественно с

Рис. 17, 18. Сагиттальный распил таза женщины. Фото с макропрепарата. АВ - анатомическая конъюгата, АС - горизонталь таза, DE - расположение про-межностно-брюшинного апоневроза.

тонкой кишкой. Ключевыми местами положения брюшины являются места ее перехода с одного органа таза на другой, а именно предпузырная складка, пузырно-маточ-ное углубление и прямокишечно-маточное (у женщин) или прямокишечно-пузырное (у мужчин) углубления.

В ходе определения угловых и линейных параметров органов малого таза и анатомо-топографических структур на сагиттальных распилах таза нами было выявлено, что все эти структуры были расположены выше горизонтали таза, что является нормой и не приводит к нарушению их функционирования.

Таким образом, восстановление целостности тазовой брюшины или её протезирование после комбинированных и расширенных операций, сопровождающихся экстирпацией прямой кишки с удалением замыкательного аппарата и мышц тазового дна, позволяет удерживать кишечник в брюшной полости и предупреждает выпадение кишечника через промежностную рану даже в случае её заживления вторичным натяжением. Устранение дефекта тазовой брюшины позволит исключить развитие эвен-трации органов брюшной полости через промежностную рану и промежностных грыж в послеоперационном

Рис. 19. Оконтуривание пациента, органов мишеней и критических структур

периоде у пациентов с местнораспространенным раком органов малого таза.

3. Онкологическое обоснование пластики тазовой брюшины. Большая часть (60-70%) больных после мультивисцеральных и расширенных операций, выполненных по поводу местнораспространенного рака органов малого таза, нуждается в прохождении адъювантной лучевой терапии.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При планировании конформной лучевой терапии проводится оконтуривание пациента, где с помощью программного обеспечения на основе «эталонного» изображения пациента, полученного при помощи многосрезовой спиральной компьютерной томографии, определяют объемные контуры анатомических структур, необходимых для расчета качественного плана лучевого лечения. Используя алгоритмы деформаций референс-ных структур анатомического атласа, программа создает новые наборы контуров, соответствующие анатомии конкретного пациента (рис. 19). При проведении окон-туривания пациента особое внимание уделяется тому, какой объем тонкой кишки попадает в поле облучения. При

попадании в зону облучения петель тонкой кишки развиваются энтериты, боли и тошнота, приводящая к рвоте. Это было подтверждено исследованием, выполненным на отделении гарантии качества лучевой терапии ФГБУ, где был проведен ретроспективный анализ историй болезней 136 больных, которым проводили лучевую терапию после операций брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу её местнораспространенного рака. Постоянная диарея и неукротимая рвота могут приводить к перерывам в лечении или полном его прекращении. Это может снижать эффективность комбинированного лечения и способствовать развитию местных рецидивов заболевания или системному прогрессированию.

У 90% больных в процессе лучевой терапии была отмечена тонкокишечная диарея разной степени выраженности (от 1 до 3 степени). У 15% пациентов пришлось сделать перерывы в лучевой терапии от 2 до 10 дней с подключением интенсивной симптоматической терапии. Особенно выраженные реакции на облучение наблюдались у больных после эвисцерации органов малого таза, которые были связанны с миграцией петель тонкой кишки в полость малого таза. Это происходит вследствие заполнения малого таза петлями тонкой кишки, что увеличивает в разы объём кишечника попадающего в поле облучения. У 9 больных, которым выполняли пластику тазовой брюшины, лучевая реакция тонкой кишки во время проведения лучевой терапии не наблюдалась, что позволило подвести всем больным запланированные радикальные дозы без перерывов в лечении.

Таким образом, восстанавливая во время операции целостность тазовой брюшины, получаем профилактику попадания петель кишечника в зону лучевого воздействия при адьювантной лучевой терапии, что, в свою очередь, препятствует развитию лучевых энтеритов.

Выводы

Тазовая брюшина является важной анатомической структурой в человеческом теле, которая отграничивает внутренние органы брюшной полости от полости малого таза. При выполнении комбинированных и расширенных операций у больных местнораспространенным раком органов малого таза, сопровождающихся широким иссечением тазовой брюшины и мышц тазового дна (инфралеваторная эвисцерация органов малого таза и расширенная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки) происходит миграция петель тонкой кишки из брюшной полости в полость малого таза. Это может привести к развитию острой спаечной кишечной непроходимости, эвентрации через промежностную рану и тонкокишечной диареи разной степени выраженности при проведении адъювантной лучевой терапии. С целью профилактики вышеперечисленных осложнений пластика тазовой брюшины у данной категории больных показана во всех случаях.

Наиболее технически простыми методами рекон-

струкции тазовой брюшины являются пластика с помощью аутотканей: большого сальника или тазовой брюшины. При невозможности выполнения данных методов реконструкции пластика различными неадгезивными трансплантатами является перспективной альтернативой замещения тазовой брюшины. Это позволяет удерживать в естественном анатомическом положении петли тонкой кишки и препятствует развитию послеоперационных спаечной кишечной непроходимости и лучевых осложнений.

Литература

1. Антипова С.В. Эвисцерация органов малого таза при раке шейки матки / С.В. Антипова, Е.В. Калинин, Клименко Э.С. // Загальна патолопя та патолопчна фiзiологiя. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 7-14.

2. Антипова С.В. Комбинированные и расширенные операции при местно-рас-пространенных злокачественных опухолях на органах малого таза / С.В. Антипова, Е.В. Калинин, А.Е. Калинин // Украинский медицинский альманах. - 2008. - Т. 11, № 3. - С. 58-61.

3. Барсуков Ю.А. Сравнительный анализ хирургического и комбинированного лечения больных раком прямой кишки (результаты рандомизированного исследования) / Ю.А. Барсуков, А.В. Николаев, Р.И. Тамразов, С.И. Ткачев // Практическая онкология. - 2002. - Т. 3, № 2. - С. 105-113.

4. Бенко Г. Рак прямой кишки: сравнительный анализ результатов хирургического лечения у пациентов Австрии и Чехии / Г. Бенко, В. Дучац, Д. Швехлова, Г. Халк, М. Смола, Дж. Пфайфер // Онкохирургия. - 2012. - Т. 4, № 1. - С. 73-75.

5. Бойко В.В. 10-летний опыт применение комбинированных операций при местнораспространенном раке прямой кишки / В.В. Бойко, Криворотько И.В. // Международный медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С.50-57.

6. Воблый И.Н. Интраоперационная профилактика хирургических осложнений при операциях по поводу рака прямой кишки: автореф. дисс. .. .канд. мед. наук / И.Н. Воблый. - Ростов-на-Дону, 2010. - 17 с.

7. Воблый И.Н. Профилактика кишечной непроходимости после операций на органах малого таза / И.Н. Воблый, В.Ф. Касаткин, Н.Б. Чижиков // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - (прил. № 1) . - С. 42-43.

8. Гатауллин И.Г. Современные технологии в диагностике и лечении больных раком прямой кишки / И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин, Р.К. Шакиров // Практическая медицина. - 2012. - № 5. - С. 40-43.

9. Давыдов М.И. Тактика оперативного лечения при местно-распространенных опухолях органов малого таза с поражением мочевого пузыря / М.И. Давыдов, Т.С. Одарюк, М.И. Нечушкин, И.А. Файнштейн, А.В. Триголосов, В.Ю. Страхов, Т.Г. Геворкян // Онкоурология. - 2006. - №2. - С. 26-30.

10. Доманский А.А. Пластика тазового дна после экстралеваторной промежност-ной экстирпации прямой кишки у больных ректальным раком / А.А. Доманский, К.К. Лебедев, А.Г. Рылло, М.А. Беляев // Вопросы онкологии. - 2013. - № 3 (59). - Приложение. - С. 571-572.

11. Одарюк Т.С. Хирургия рака прямой кишки / Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин. - М.: Дедалу, 2005. -255 с.

12. Калинин Е.В. Возможности хирургического лечения больных местнора-спространенным раком прямой кишки с вовлечением задней стенки мочевого пузыря / Е.В. Калинин, С.В. Антипова, А.Е. Калинин // Онкологиченская коло-проктология. - 2012. - №1. - С. 18-23.

13. Косенко И.А. Экзентерация таза у больных раком шейки матки: обзор литературы / И.А. Косенко, О.П. Матылевич // Онкологический журнал. - 2008. - Т. 2, № 4. - С. 82-89.

14. Костюк И.П. Паллиативные эвисцерации малого таза в хирургическом лечении местно-распространенного и рецидивного рака шейки матки / И.П. Костюк, А.Ю. Шестаев, К.Г. Шестка, С.С. Крестьянинов, Л.А. Васильев, А.Н. Павленко, Э.В. Фокина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. - Т. 37, № 1. - С. 65-70.

15. Пучков К.В. Техника лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки с аорто-подвздошной лимфаденэктомией / К.В. Пучков, Д.А. Хубезов, Е.А. Юдина // Pacific Medical Journal. - 2004. - №1. - С. 25-26.

16. Тилляшайхов М.Н. Различные варианты деривации мочи после эвисцерации органов малого таза / М.Н. Тилляшайхов, Н.Ш. Юлдашева, Д.К. Абдурахманов, Д.А. Рябчиков, Е.В. Колесникова // Онкоурология. - 2011. - №4. - С. 47-49.

17. Тимофеев Ю.М. Опыт тотальных эвисцераций малого таза при раке прямой

кишки / Ю.М. Тимофеев, В.Б. Матвеев, Ю.А. Барсуков, К.М. Фигурин // Весник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2004. - Т. 15, № 3. - С. 58-60.

18. Широкорад В.И. Метод хирургической реабилитации больных после комбинированных операций на органах малого таза / В.И. Широкорад, И.И. Минаев, Д.И. Демин, В.Т. Долгих // Бюллетень СО РАМН. - 2003. - Т. 110, № 4. - С. 82-87.

19. Широкорад В.И. - Хирургическое лечение местноаспространенных опухолей органов малого таза / В.И. Широкорад. - М.: Медицина, 2008. - 192 с.

20. Царьков П.В. Место и роль расширенной аорт-подвздошно-тазовой лим-фаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки / П.В. Царьков, Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк // Практическая онкология. - 2002. - Т. 3, № 2. - С. 82-92.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

21. Хирш Х.А. Оперативная гинекология / Х.А. Хирш, О. Кезер, Ф.А. Икле / по ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. - М.: Медицина, 1999. - 656 с.

22. Abhinav K. Primary reconstruction of pelvic floor defects following sacrectomy using Permacol graft / K. Abhinav, M. Shaaban, T. Raymond, T. Oke, R. Gullan, A.C.V. Montgomery // EJSO. - 2009. - Vol. 35. - P. 439-443.

23. Nieuwenhuijzen M. Small bowel obstruction after total or subtotal colectomy: a 10-year retrospective review / M. Nieuwenhuijzen, M.M. Reijnen, J.H. Kuijpers, H.van Goor // Br J Surg. - 1998. - Vol. 85. - Р. 1242-1245.

24. Lezoche E. Laparoscopic open hemicolectomy for colon cancer / E. Lezoche, F. Fe-liciotti, A.M. Paganini et al. // Surg. Endoscop. - 2002. - Vol. 16, №4. - P. 596-602.

25. Lumley J. Laparoscopic colorectal surgery for cancer: intermediate to long term outcomes / J. Lumley, R. Stitz, A. Stevenson et al. // Dis. Colon Rectum. - 2002.

- Vol. 45, №7. - P. 867-875.

26. Pantelidesa N.M. The gluteal fold flap: A versatile option for perineal reconstruction following anorectal cancer resection / N.M. Pantelidesa, R.J. Davies, N.S. Fearn-head, C.M. Malata // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. - 2013.

- Vol. 66. - P. 812-820.

27. Raymond W.M. Ng. Clinical use of a pedicled anterolateral thigh flap / W.M. Ng. Raymond, Y.W. Chan Jimmy, Mok Vivian, K.H. Li George // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. - 2008. - Vol. 61. - P. 158-164.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru