CC BY
54
Клинические исследования и опыт в онкологии
© А.А. Доманский, А.М. Карачун, К.К. Лебедев, 2014
УДК 616-006.66
ВАРИАНТЫ ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА ПРОМЕЖНОСТИ ПОСЛЕ ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
А.А. Доманский, А.М. Карачун, К.К. Лебедев
ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург
VARIANTS CLOSE PERINEAL DEFEKT AFTER EXTRALEVATOR ABDOMINO-PERINEAL RESECTION
A.A. Domansky, A.M. Karachun, K.K. Lebedev
Petrov's Scientific-Research Oncology Center, St. Petersburg
Доманский Андрей Александрович — кандидат медицинских наук, сотрудник отдела опухолей ЖКТ ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ
197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68, тел. +7-921-964-33-71, e-mail: domansky@yandex.ru Domansky A.A. — PhD, collaborator of the Department of gastrointestinal tumors of Petrov's Scientific-Research Oncology Center 68 Leningradskaya St., settlement Pesochnyy, St. Petersburg, 197758, tel. +7-921-964-33-71, e-mail: domansky@yandex.ru
Реферат. В ряде исследований последних лет показано, что экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация позволяет улучшить онкологические результаты лечения рака прямой кишки дистальных локализаций по сравнению со стандартной брюшно-промежностной экстирпацией. Однако в результате экстралеваторной диссекции образуется обширный дефект промежности, требующий пластического закрытия. С 2009 года в отделении абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова выполнено 67 экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки с применением различных способов закрытия дефектов промежности. В 19 случаях использовались хирургические сетки, в 33 случаях выполнена пластика перемещенным мышечным лоскутом, в 25 случаях произведено простое ушивание кожи промежности. Осложнения со стороны промежностной раны составили 29, 29 и 61% соответственно. Показано, что применение аллопластики и миопластики имеют значимые преимущества перед простой пластикой.
Ключевые слова: экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, пластика дефекта тазового дна.
Abstract. There is certain evidence that extralevator abdominoperineal resection can improve oncological outcome in treatment of low rectal cancer compared to conventional abdominoperineal resection. Extralevator resection requires additional perineal reconstruction to close a vast perineal defect. We report the analysis of 67 extralevator abdominoperineal resections, with different approaches in the closure of perineal wound repair used. 25 primary wound closures, 19 mesh repairs and 33 muscular flap reconstructions were performed. Perineal wound complications were observed in 61% after primary wound closure, 29% in alloplastic group and in 29% after myoplasty. The conclusion was made, that mesh and muscular flap reconstruction are superior to primary wound closure in short-term outcome.
Key words: extralevator abdomino-perineal, reconstructions perineal wound.
Введение
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ) предложена британским хирургом W.E. Miles в 1908 г., и по настоящее время она является стандартом в лечении «низкого» рака прямой кишки [9]. За век существования БПЭ перетерпела не так уж много изменений. По методике, описанной Miles, абдоминальный и промежностный этапы операции вы-
полнялась одним хирургом последовательно. В 1934 г. М. Kirschner предложил двухбригадный метод выполнения БПЭ. В 50-х годах двухбригадный метод получил широкое распространие во всем мире, и с незначительными изменениями применяется в настоящее время [8]. Однако результаты лечения рака прямой кишки дистальных локализаций остаются малоудовлетворительными. Местные рецидивы нижнеампу-лярного рака прямой кишки, возникают вдвое чаще,
Рис 1. Линия диссекции при стандартной БПЭ (слева) и при ЭлБПЭ (справа) [5]
чем при средне- и верхнеампулярнои локализации опухоли [10]. С 2007 г. Т. Holm начал пропагандировать методику экстралеваторноИ БПЭ (ЭлБПЭ), предположив, что расширение объема операции позволит снизить частоту местных рецидивов [6]. Методика Holm заключается в том, что при выполнении про-межностного этапа диссекция проводится кнаружи от мышц поднимающих задний проход, с пересечением последних у места прикрепления к костям таза (рис. 1). Таким образом, на препарате нижнеампулярный отдел прямой кишки окружен слоем мышц, что обеспечивает более надежное достижение опухолене-гативной циркулярной границы резекции. Препарат имеет вид цилиндра, отсюда и другое, встречающееся в литературе, название ЭлБПЭ — цилиндрическая.
В варианте, предложенном Holm, промежност-ный этап выполняется после переворота больного на
Рис 2. Промежностная рана после ЭлБПЭ
живот, в положении «перочинного ножа» (jack-knife position, или prone position). Показаниями к выполнению ЭлБПЭ считаются рак нижне- и среднеампу-лярного отдела прямой кишки T3-4. В настоящее время ЭлБПЭ широко используется в ведущих клиниках мира. Некоторые исследователи предлагают во всех случаях БПЭ выполнять экстралеваторную диссек-цию [15, 18].
Первые публикации, касающиеся ЭлБПЭ, датированы 2007 годом. К настоящему моменту представлены достаточно убедительные свидетельства того, что БПЭ с экстралеваторной диссекцией является одним из возможных путей улучшения результатов лечения дистального рака прямой кишки.
В 2010 г. были опубликованы результаты мульти-центрового исследования, показавшие что ЭлБПЭ ассоциируется со снижением частоты перфораций опухоли и опухолеположительного циркулярного края резекции [16]. Спустя два года представлены результаты рандомизированного исследования, которое показало снижение частоты местных рецидивов с 18,8 до 2,8% при выполнении ЭлБПЭ по сравнению с традиционной БПЭ [5]. В 2013 г. опубликован мета-анализ 6 исследований (n=656), продемонстрировавший, что наличие положительного края резекции и частота возникновения местного рецидива значительно ниже в группе больных, перенесших ЭлБПЭ [7]. В настоящий момент наблюдается тенденция к все более частому использованию экстра-леваторной техники в лечении рака прямой кишки [15, 18]. Однако, наряду с очевидными достоинствами методики, исследователи обращают внимание на ряд проблемных моментов. Основными недостатками ЭлБПЭ являются формирование в результате экстралеваторной диссекции обширного дефекта про-межностной раны и связанные с этим инфекционные
Рис 3. Пластика сетчатым эндопротезом
осложнения и промежностные грыжи [14]. На рисунке 2 представлен вид промежностного дефекта после ЭлБПЭ.
Для закрытия образовавшегося после ЭлБПЭ дефекта промежности предложен ряд методик. К ним относятся простое ушивание кожи промежности, пластика тазового дна с использованием хирургических сеток, пластика с использованием перемещенного мышечного или кожно-мышечного лоскута.
Наиболее простым и доступным вариантом является ушивание кожи и подкожной клетчатки промежности, которое мы обозначаем, как «простая» пластика (в англоязычной литературе — primary plastic). По данным литературы, при простой пластике часто наблюдаются инфекционные осложнения и промежностные грыжи [16].
Следующий вариант закрытия дефекта тазового дна — использование синтетических или биологических тканей (рис. 3).
При аллопластике синтетическими материалами применяются хирургические сетчатые материалы с антиадгезивным покрытием, либо без него. С технической точки зрения этот метод идентичен пластике вентральных грыж сетчатым эндопротезом. В последние годы значительное число публикаций посвящено применению бесклеточных биологических хирургических сеток.
К использованию предлагаются экспланты на основе свиной кожи, на основе перикарда быка, а также на основе кожи человека. По данным литературы,
Рис 4. Глютеопластика
биологические ткани не уступают синтетическим в прочности, хорошо адаптируются, отмечается невысокая частота инфекционных осложнений. Широкое применение биологических эндопротезов ограничивается их высокой стоимостью [3, 5].
Третий вариант закрытия дефекта тазового дна — перемещение васкуляризованных мышечных лоскутов. С этой целью чаще всего используются большая ягодичная мышца и прямая мышца живота. Также в литературе указывается на возможность применения m. gracilis, m. psoas major, m. latissimus dorsi. Наиболее доступный способ миопластики — использование лоскута медиальной части большой ягодичной мышцы, или глютеопластика (рис. 4).
Исследователи отмечают, что перемещенный лоскут большой ягодичной мышцы хорошо адаптируется, особенно подчеркивается хорошее приживление в условиях облученной раны [2]. Другой, более сложный способ миопластики — использование прямой мышцы живота, или VRAM-пластика (аббревиатура от vertical rectus abdominis muscubcutaneus).
Суть этого способа состоит в том, что выкраивается кожно-мышечно-фасциальный лоскут из правой прямой мышцы живота с сохранением нижней надчревной артерии, и перемещается в промежность (рис. 5). VRAM-пластика обеспечивает объемное заполнение дефекта промежности. Однако ввиду сложности выполнения пластика VRAM-лоскутом преимущественно применяется при наличии обширных дефектов мягких тканей промежности [1, 4, 17].
Таблица 1. Общая характеристика клинических наблюдений
Экстралеваторная БПЭ прямой кишки 67
Пол
Женщины 35
Мужчины 32
Возраст 38 - 87 лет
Стадия (ТЫМ — 7) (р) T3N0M0 - T4N2M1
Вариант лечения
Предоперационная лучевая терапия + хирургия 46 (69%)
Только хирургия 21 (31%)
Способы закрытия дефекта тазового дна
Группа 1. Простая пластика 23 (34%)
Группа 2. Аллопластика 17 (26%)
Группа 3. Миопластика 27 (40%)
-Глютеопластика -24 (36%)
-Пластика VRAM-лоскутом -3 (4%)
Материалы и методы
Целью настоящего исследования является сравнение непосредственных результатов применения различных видов закрытия дефекта промежности после ЭлБПЭ.
С 2009 года в отделении абдоминальной хирургии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова выполнено 67 ЭлБПЭ. Показаниями к выполнению ЭлБПЭ мы считали нали-
Рис 5. Пластика VRAM-лоскутом
чие рака нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки с признаками инвазии в мышцы тазового дна. Все больные были распределены на три группы, в зависимости от способа закрытия дефекта тазового дна. В первую группу включено 20 больных, которым выполнена простая пластика дефекта тазового дна. Вторая группа представлена 13 больными после аллопластики, третья группа — 22 больными после ми-опластики. В связи с отсутствием в литературе четких рекомендаций к использованию того или иного метода пластики, на начальном этапе исследования выбор последнего основывался на решении оперирующего хирурга. Основные характеристики клинических наблюдений представлены в таблице 1.
В послеоперационном периоде в каждой группе проводилась оценка частоты осложнений со стороны промежностной раны.
Результаты
Осложнения со стороны промежностной раны имели место в 28 (42%) случаях. Клинически значимые послеоперационные кровотечения из промеж-ностной раны наблюдались у двух больных после простой пластики и у двух — после глютеопластики. Инфекционные осложнения со стороны промежности чаще встречались в группе больных после простой пластики — у 12 (52%) больных. В группах после аллопластики и миопластики этот показатель составил соответственно 5 (29%) и 6 (22%).
Таблица 2. Частота послеоперационных осложнений после ЭлБПЭ при различных видах пластики
Вид пластики
Вид осложнений Простая пластика (п=23) Аллопластика (п=17) Миопластика (п=27)
Абсол. Относит. Абсол. Относит. Абсол. Относит.
Послеоперационные кровотечения 2 9% 0 0 2 7%
Инфекционные осложнения в промежностной ране 12 52% 5 29% 6 22%*
Промежностные грыжи 5 22% 0 0 0 0**
* р<0,05 — достоверность различий частоты воспаления промежностной раны после ЭлБПЭ с использованием миопла-стики и после ЭлБПЭ с использованием простой пластики;
^<0,05 — достоверность различий частоты грыж после ЭлБПЭ с использованием простой пластики и после ЭлБПЭ с использованием миопластики
Послеоперационные промежностные грыжи выявлены у 5 (22%) больных, перенесших простую пластику. В группах после аллопластики и миопластики промежностных грыж не выявлено. Данные о послеоперационных осложнениях представлены в таблице 2.
В таблице 3 представлены данные о послеоперационных инфекционных осложнениях со стороны промежности у больных, получавших и не получавших предоперационную лучевую (химиолучевую) терапию ЛТ (ХЛТ).
При выполнении простой пластики частота осложнений одинакова у облученных и необлученных больных (около 50%). При выполнении сложных видов пластик частота промежностных воспалительных осложнений выше у больных, получавших предоперационную лучевую терапию, составляя соответственно 45% при аллопластике и 26% при миопластике.
Обсуждение
Большинство исследований показывают, что частота послеоперационных осложнений после ЭлБПЭ выше, чем после стандартной БПЭ, и достигает 42% [16]. Все обсуждаемые методики закрытия дефекта тазового дна имеют свои достоинства и недостатки. По нашим данным, после простой пластики частота осложнений со стороны промежностной раны наиболее высокая (52%). При выполнении простой пластики не восстанавливается тазовое дно, между петлями кишки и ушитой кожей формируется полость, в которой
скапливается жидкость и создаются благоприятные условия для развития инфекционных процессов и промежностных грыж. Тем не менее эта методика может применятся у больных старшей возрастной группы, с тяжелой сопутствующей патологией, а также при наличии местных инфекционных осложнений. Полученные результаты соответствуют данным, приводимым другими исследователями [6].
Методику с применением сетчатых эндопротезов отличает относительная простота выполнения и удовлетворительные непосредственные результаты (по нашим данным, не более 29% осложнений). Предпочтительно использование эндопротезов с антиадгезивным покрытием, однако возможно использование и обычной хирургической сетки без покрытия. В этом случае необходимо принять дополнительные меры для исключения прямого контакта тонкой кишки с эндопротезом. Для изоляции эндопротеза применяются три основных способа: восстановление тазовой брюшины, использование низведенной пряди большого сальника, и использование матки у женщин. Использование сетчатых эндопротезов представляется оптимальным в случаях, когда не проводилась предоперационная лучевая терапия. Сетчатые эндопротезы не обеспечивают объемного заполнения промежност-ного дефекта, поэтому предпочтительно применять их при небольших размерах остаточной полости. Высокая стоимость эндопротезов с покрытием не позволяет использовать методику в повседневной клинической практике.
* р<0,05 — достоверность различий частоты инфекционной осложнений со стороны промежностной раны при ХЛ и ХЛ+ЛТ (ХЛТ).
Таблица 3. Частота инфекционных осложнений со стороны промежностной раны при ЭлБПЭ в зависимости от вида пла-
Простая пластика Аллопластика Миопластика
Всего Кол-во Всего Кол-во Всего Кол-во
пациентов осложнений пациентов осложнений пациентов осложнений
Хирургия 7 3 6 0 8 1
(n=21) (43%) (13%)
Хирургия + 9 (56%) 5* 5 (26%)
ХЛТ (n=46) 16 11 (45%) 19
Всего (n=67) 23 12 (52%) 17 5 (29%) 27 6 (22%)
У больных, получавших предоперационное облучение, а также при наличии остаточной полости больших размеров наилучшие результаты достигаются при использовании глютеопластики (осложнения в 22% случаев). Ягодичная мышца расположена близко к промежностному дефекту, как правило, хорошо развита и хорошо васкуляризована. Имеется возможность выкроить трансплантат необходимого размера. При наличии обширного дефекта промежности возможно выполнение двусторонней глютеопласти-ки. Данные литературы подтверждают, что при использовании васкуляризированной мышечной ткани, частота раневых осложнений и длительность пребывания больных в стационаре снижаются [2]. Дополнительным аргументом в пользу глютеопластики является отсутствие материальных затрат. Достоинством VRAM-пластики является возможность использования кожной части лоскута для закрытия дефекта кожи промежности или дефекта задней стенки влагалища Пластика VRAM-лоскутом характеризуется сложностью выполнения, возможностью некроза перемещенного лоскута и осложнений со стороны донорского места. В связи с этим, по нашему мнению, область применения VRAM-пластики должна быть ограничена случаями, требующими кожно-мышечной пластики.
На основании собственных наблюдений и данных литературы сформулированы следующие выводы.
Выводы
1. При использовании «простой» пластики частота послеоперационных осложнений со стороны промежностной раны наиболее высокая (61%).
2. При использовании аллопластики частота послеоперационных осложнений со стороны промежностной раны составляет 29%. Пластика с использованием синтетической сетки оптимальна у больных не получивших курс предоперационной ЛТ (ХЛТ) и с небольшим объемом остаточной полости.
3. Применение миопластики позволяет снизить частоту послеоперационных промежностных осложнений до 29%. Пластика перемещенным мышечным лоскутом на сосудистой ножке оптимальна после лучевой терапии и при наличии остаточной полости большого объема.
4. Использование VRAM-лоскута оправдано в случаях обширного дефекта промежности, когда требуется применение кожно-мышечной пластики.
Литература
1. Barker Т., Branagan G., Wright E. et al. Vertical rectus abdominis myocutaneous flap reconstruction of the perineal defect after abdominoperineal excision is associated with low morbidity // Colorectal Dis. — 2013. — Vol. 15. — Р. 414—416.
2. Chan S., Miller M., Ng R. et al. Use of myocutaneous flaps for perineal closure following abdominoperineal excision of the rectumfor adenocarcinoma // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12. — P. 555—560.
3. Christensen H.K., Nerstr0m P., Tei T., Laurberg S. Perineal repair after extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer // Dis. Colon Rectum. — 2011. — Vol. 54. — P. 711—718.
4. Dahmann S., Simunec D., Caylak T., Biermann L. et al. Pelvic reconstruction after tubular rectumresection
(extended abdominoperineal resection combined with extended transpelvic myocutaneous m. rectus abdominis flap (extended VRAM) in low rectum cancer — case series) // Handchir Mikrochir Plast Chir. — 2012. — Vol. 44. — P. 366—370.
5. Han J.G., Wang Z.J., Wei G.H. et al. Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer // Am. J. Surg. — 2012. — Vol. 204. — P. 274—282.
6. Holm T., Ljung A., Haggmark T. et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer // The British Journal Surg. — 2007. — Vol. 94. — P. 232—240.
7. Jiang H.Y., Zhou Y.B., Zhang D.F. Meta-analysis of extralevator abdominoperineal excision and conventional abdominoperineal excision for low rectal cancer // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. — 2013. — Vol. 16. — P. 622—629.
8. Lloyd-Davies O.V. Discussion on major surgery in carcinoma of the rectum with or without colostomy, excluding the anal canal & including the rectosigmoid: synchronous combined excision // Proc. R. Soc. Med. — 1957. — Vol. 50. — P. 1047—1050.
9. Miles W.E. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon // The Lancet. — 1908. — Vol. 2. — P. 1812—1815.
10. Nagtegaal I.D. Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23. — P. 9257—9264.
11. Prytz M., Angenete E., Haglind E. Abdominoperineal extralevator resection // Dan Med. J. — 2012. — Vol. 59. — P. 4366—4369.
12. Saleh D.B., Callear J.A., Basheer M., Mohammed P. The partial myocutaneous gluteal flap reconstruction of extralevator abdominoperineal defects in irradiated patients // Ann. Plast. Surg. — 2013. — Vol. 18. — P. 436—440.
13. Schmitz R.L., Nelson P.A., Martin G.B., Boghossian H.M. Synchronous (two-team) abdominoperineal resection of the rectum // AMA Arch. Surg. — 1958.—Vol. 77. — P. 492—499.
14. Sinna R., Alharbia M., Assafa N. et al. Management of the perineal wound after abdominoperineal resection // J. Visc. Surg. — 2013. — Vol. 150. — P. 326—331.
15. Stelzner S., Sims A., Witzigmann H. Comment on Asplund et al.: outcome of extralevator abdominoperineal excision compared with standard surgery: results from a single centre // Colorectal Dis. — 2013. — Vol. 15. — P. 627—435.
16. West N.P., Anderin C., Holm T., Quirke P.. Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer // Br. J. Surg. — 2010. — Vol. 97. — P. 588—599.
17. Wexner S.D., Flashman J.W. Colon and rectal surgery abdominal operation // Master techniques in general surgery. — 2012.
18. Xu H.R., Xu Z.F., Li Z.J. Research progression of extralevator abdominoperineal excision // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. — 2013. — Vol. 16. — P. 698—700.
