Результаты эвисцераций органов малого таза с одномоментной пластикой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© И.Р. Аглуллин, Ф.И. Дидакунан, Т.И. Аглуллин, М.И. Зиганшин, А.А. Валиев, 2014

УДК [616.34+616.36]-006.6-089.8

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭВИСЦЕРАЦИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКОЙ

И.Р. Аглуллин1, Ф.И. Дидакунан2, Т.И. Аглуллин2, М.И. Зиганшин2, А.А. Валиев2

1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань

THE RESULTS OF EVISCERATE OF THE PELVIC ORGANS WITH ONE-STAGE GRAFTING

I.R. Aglullin1, F.I. Didacunan2, T.I. Aglullin2, M.I. Ziganshin2, A.A. Valiev2

1 Kazan State Medical Academy, Kazan

2 Tatarstan Cancer Center, Kazan

Аглуллин Ильдар Рауфович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-39, e-mail: IRAgl-59@mail.ru

Aglullin I.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology and Surgery

29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-39, e-mail: IRAgl-59@mail.ru

Реферат. Методики эвисцерации органов малого таза с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводя-щих путей и кишечника постоянно модернизируются. Работа основана на опыте хирургического лечения 117 больных с местно-распространенными формами рака тазовых органов после эвисцерации. Осложнения после операции выявлены у 29 пациентов, 8 из которых умерли. Отдаленные результаты изучены у 68 пациентов. Двухлетняя выживаемость составила 76,8±1,7%, три года пережили 64,1±1,5%, пять лет — 49,5±1,5%. В хирургическом лечении рака органов малого таза эвисце-рация является адекватным и онкологически оправданным оперативным вмешательством. Эвисцерация с одномоментной реконструкцией мочевыводящих путей и ободочной кишки позволяет достичь оптимальных результатов и улучшить качество жизни радикально оперированных больных.

Ключевые слова: рак органов малого таза, эвисцерация органов малого таза.

Abstract. The evisceration procedure of pelvic organs with the one-moment recovery of continuity of the urinary tract and intestine is developed. The work is based on the experience of surgical treatment of 117 patients with locally widespread forms of the pelvic organ cancer after evisceration. The complications after the operation were found in 29 patients, of witch 8 patients died. The remote results are studied in 68 patients. The two-year survival rate index was 76,8±1,7%, three year — 64,1±1,5%, five-year — 49,5±1,5%. In surgical treatment of the pelvic organ cancer the eviscerayion is an adequate and oncologically justified operative intervention. With the one-moment reconstructive intervention the evisceration makes it possible to reach the optimal results and to improve the life quality of the radically operated patients. Key words: pelvic organ cancer , evisceration pelvic organs.

В последние годы в мире прослеживается тенденция к увеличению частоты рака тазовых органов [4]. Местно-распространенный рак диагностируется у 40-50% онкологических больных со злокачественными опухолями тазовых органов, радикальному же хирургическому лечению подвергаются лишь каждый третий из них. Основной причиной отказа в хирургическом лечении этих больных является распространение опухолевого процесса на смежные органы [3, 4]. Вместе с тем установлено, что раковые опухоли тазовых органов имеют низкий потенциал злокаче-

ственности, и у 39,6% не леченных больных до конца жизни опухолевый процесс не выходит за пределы таза [5, 6].

Для радикального удаления местно-распростра-ненного рака тазовых органов у 30-40% больных возникает необходимость выполнения комбинированных оперативных вмешательств с резекцией или экстирпацией смежного органа, пораженного опухолью. В случаях, когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить необходимый радикализм

Рис. 1. Объем удаляемых органов при ЭОМТ

ном восстановлении непрерывности кишечника и мо-чевыводящих путей с сохранением самостоятельного мочеиспускания после эвисцерации тазовых органов.

Представляется актуальной разработка новых технических приемов эвисцерации тазовых органов, позволяющих улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с распространенным опухолевым поражением тазовых органов.

Материалы и методы

только резекцией части пораженных органов, единственно возможным и онкологически обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов. В классическом варианте этот вид операции предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на брюшной стенке [2, 3]. Несмотря на свою более чем 70-летнюю историю, отношение к эвисцерации таза до настоящего времени остается сдержанным, что связано с техническими сложностями вмешательства, высокой послеоперационной летальностью и трудностью реабилитации.

По данным литературы [2, 3, 7, 9], после эвисце-раций тазовых органов частота послеоперационных осложнений составляет 26-54%, а летальность колеблется от 10 до 33,3% [1, 8, 10, 11]. Неконтролируемое истечение мочи, необходимость постоянного использования моче- и калоприемников, восходящий пиелонефрит делают этих больных глубокими инвалидами и являются частой причиной отказа от указанной операции.

Несомненно, что улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных данного контингента во многом зависит от усовершенствования методов хирургической реабилитации, то есть одномоментного восстановления непрерывности моче-выводящих путей и кишечника. Имеются единичные сообщения об одномоментном, частичном или пол-

Таблица 1. Распределение больных по локализации

поражения органов малого таза

Рак прямой кишки 55 (47,1%)

Рак шейки матки 50 (42,7%)

Рак мочевого пузыря 8 (6,8%)

Внеорганная саркома 3 (3,4%)

малого таза

Всего 117

Нами разработана методика эвисцерации с одномоментным восстановлением непрерывности моче-выводящих путей и кишечника. Работа основана на опыте хирургического лечения 117 больных с местно-распространенными формами рака тазовых органов, перенесших эвисцерацию с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Возраст пациентов колебался от 26 до 69 лет. Объем удаляемых органов при эвисцерации тазовых органов представлен на рисунке 1.

Показаниями к эвисцерации тазовых органов являлись: первичные или рецидивирующие местно-рас-пространенные рак прямой кишки и рак шейки матки, местно-распространенный рак мочевого пузыря, вне-органная саркома малого таза (табл. 1).

Прорастание рака в стенку мочевого пузыря было выявлено у 68 больных. У 17 больных имелись пузыр-но-кишечный и пузырно-влагалищный свищи, из них пузырно-влагалищный свищ — 10, пузырно-кишеч-ный свищ — 7.

Блокада мочеточников с развитием гидронефроза вследствие компрессии опухоли выявлена у 23 больных, что вызвало необходимость разделения операции на два этапа. На первом этапе с целью декомпрессии и санации чашечно-лоханочной системы нами применена малоинвазивная стентовая нефростомия под контролем ультразвукового исследования. Двусторонняя стентовая нефростомия выполнена у 7 больных, односторонняя — у 16.

Окончательное решение о целесообразности и осуществимости эвисцерации принимали после обратимой мобилизации тазовых органов, подлежащих удалению.

Во всех случаях нами выполнена аорто-подвздош-но-тазовая лимфаденэктомия. Установлено, что при любой локализации опухоли встречаются метастатические поражения параортальных, паракавальных и подвздошных лимфатических узлов, удаляемых

Рис. 2. Варианты эвисцерации органов малого таза

только при расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии. В ряде случаев эвисцерацию тазовых органов сочетали с дополнительной резекцией соседних органов брюшной полости (резекция подвздошной кишки, сальника, правосторонняя гемико-лэктомия).

В зависимости от нижней границы резекции органов таза мы различаем супра- и инфрадиафрагмаль-ные эвисцерации тазовых органов. Варианты эвисцерации тазовых органов приведены в классификации на рисунке 2.

Реконструктивно-восстановительный этап после эвисцерации тазовых органов предполагает восстановление непрерывности кишечника (при сохранении анального сфинктера), что осуществляется путем низведения левой половины ободочной кишки в анальный канал и мочевыводящих путей. Известно большое количество методов альтернативной деривации мочи. Наиболее актуальными и перспективными, на наш взгляд, являются способы цистопластики, направленные на восстановление естественного мочеиспускания по уретре.

После эвисцерации тазовых органов для восстановления самостоятельного мочеиспускания нами применены два способа цистопластики — изолированным сегментом подвздошной кишки и илеоцекаль-ным сегментом ободочной кишки.

При пластике мочевого пузыря илеоцекаль-ным сегментом культю мочеточника на протяжении

1,5-2,0 см освобождаем от брюшины и прошиваем узловыми швами. Формируем серозно-мышечный тоннель в культе подвздошной кишки илеоцекаль-ного сегмента и путем электрокоагуляции образуем небольшое отверстие в слизистой кишке размерами до 0,5 см. Проводим инвагинацию мочеточника с мо-четочниковыми катетерами в просвет подвздошной кишки с помощью П-образных инвагинирующих швов. Накладываем узловые фиксирующие швы между брюшиной мочеточника и краем серозно-мышечного канала подвздошной кишки.

С целью формирования инвагинационого уретеро-кишечного анастомоза после инверсии илеоцекаль-ного сегмента на 180 градусов приступаем к созданию инвагинационного уретроасцендоанастомоза, заключающегося в погружении культи мочеточника в просвет кишки. Цистопластика илеоцекальным сегментом ободочной кишки была выполнена у 62 (53,0%) больных. У 19 (16,2%) больных произведена илеоцистопла-стика изолированным сегментом подвздошной кишки.

Результаты

Осложнения после операции возникли у 29 (24,80%) больных, из них умерли 11 (9,4%). Показатель двухлетней выживаемости составил 76,8±1,7%, трехлетней — 64,1±1,5%, пятилетней — 49,5±1,54%. Средняя продолжительность жизни равнялась 42,5±1,5 месяца.

Показатели двухлетней выживаемости при раке шейки матки составили 67,0+4,2%, трехлетней — 56,9±4,0%, пятилетней — 36,7±3,6%. Средняя продолжительность жизни равнялась 34,1±3,7 месяца.

Показатели двухлетней выживаемости при раке прямой кишки оказались хуже, чем при раке шейки матки, двухлетней — 63,9±3,9%, трехлетней — 51,4±3,6% и пятилетней — 30,6±2,1%. Средняя продолжительность жизни также была меньшей — 30,7±3,5 месяца.

Наилучшие показатели получены при внеорган-ных саркомах малого таза: 3 из 4 больных прожили более 5 лет.

Отдаленные результаты эвисцераций в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов были изучены у 39 больных. Установлено, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, особенно на III этапе метастазирования, снижает шанс благополучного исхода в 2 раза.

Выводы

1. При хирургическом лечении местно-распро-страненного рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онкологически обоснованным оперативным вмешательством.

2. Эвисцерация тазовых органов с одномоментным реконструктивным вмешательством позволяет добиться оптимальных в реабилитационном отношении результатов и улучшает качество и продолжительность жизни радикально оперированных больных.

Литература

1. Брусиловский М.И. О болезнях прямой и ободочной кишок. — М., 1976.

2. Гцадзе Д.Т. Рак прямой кишки: новые подходы к хирургическому лечению // Вопр. онкол. — 1997. — № 6. — С. 653—656.

3. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И. Хирургическое лечение рака орбодочной кишки // Вопр. онкол. — 1998. — № 5. — С. 618—622.

4. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. — М., 1997.

5. Немсадзе Г.Г. Методики инвагинационного однорядного анастомоза при низкой внутрибрюшной резекции прямой кишки // Материалы 1 съезда онкологов. — М., 1996.

6. Черный В.А., Кикоть В.А., Кононенко Н.Г., Голь-дшмид Б.Я. К вопросу о «низких» внутрибрюшных резекция прямой кишки // Вопр. онкол. — 1988. — № 2. — С. 222—228.

7. Вашакмадзе Л.А, Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. Хирургия рака прямой кишки // Росс. онкологический журнал. — 1999. — № 6. — С. 47—54.

8. Boey J., Wong J., Ong G.B. Surgical treatment of rectal cancer // Ann. Surg. — 1982. — Vol. 195. — P. 513—518.

9. Cuevas H.R., Torres A., De La Garsia M. The rectal cancer // J. Surg. Oncol. — 1988. — Vol. 38. — P. 121 — 125.

10. Hafner G.H., Herrera L., Petrelli N.J. The technique of intra-abdominal resection of the rectum // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. — P. 63—67.

11. Matthews C.M., Morris M., Burke T.W. The method of rectal resection // Obst. Gynecol. — 1991.—Vol. 78. — P. 879—889.

12. Robertson G., Lopes A., Benyon G. The rectal resection // Brit. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 101. — P. 529—531.