CC BY
35
Костюк И.П.
ВТОРИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ МАЛОГО ТАЗА -
ОТ КЛАССИФИКАЦИИ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
ВТОРИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ МАЛОГО ТАЗА - ОТ КЛАССИФИКАЦИИ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
Костюк И.П. УДК: 616.718.192-006.6:616.62-089.15
ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова»,
Санкт-Петербург
Резюме
Проведен анализ хирургического лечения 182 больных местно-распростра-ненными злокачественными новообразованиями органов малого таза, реализация лечебной тактики у которых потребовала или резекции мочевого пузыря, или полного его удаления, оперированных в течение 10 лет, с 2004 г по 2013 г. 78 (42,8%) пациентов страдали колоректальным раком. В 61 (33,6%) случаях отмечен рак шейки матки, в 25 (13,7%) - рак яичников, в 11 (6,1%) наблюдениях - рак тела матки, в 7 (3,8%) - рак влагалища. У 43 (23,6%) пациента операция сопровождалась резекцией мочевого пузыря, в 139 (76,4%) случаях объемом хирургического вмешательства была эвисцерация малого таза (ЭМТ).
Предложены хирургические классификации местно-распространенных опухолей малого таза и вторичного поражения мочевого пузыря при местно-распространенных опухолях. Описаны критерии выбора оптимального объема вмешательства при различном масштабе распространения опухоли и степени вовлеченности мочевого пузыря. Отмечена перспективность масштабных вмешательств в улучшении результатов лечения больных с опухолями тазовой локализации.
Ключевые слова: хирургическая классификация, местно-распро-страненные опухоли, малый таз, вторичное поражение мочевого пузыря, эвисцерация малого таза, резекция мочевого пузыря, деривация мочи.
SECONDARY INVOLVEMENT OF THE BLADDER IN MALIGNANT TUMORS OF THE SMALL PELVIS - FROM CLASSIFICATION TO THE DIFFERENTIATED SURGICAL TACTICS
Kostyuk I.P.
Analyzed the surgical treatment of 182 patients with locally advanced pelvic tumors that required resection of the bladder or its complete removal. The operations were performed from 2004 to 2013. 78 (42,8%) patients had colorectal cancer. In 61 (33,6%) cases of cervical cancer in 25 (13,7%) - ovarian cancer, 11 (6,1%) - uterine cancer, in 7 (3,8%) - a cancer of the vagina. In 43 (23,6%) patients operations was accompanied by resection of bladder, 139 (76,4%) cases, the volume of surgery was pelvic evisceration.
Proposed surgical classification of locally advanced pelvic tumors and secondary involvement of the bladder with locally advanced tumors. Describes the criteria of choosing the optimal amount of intervention at different propagation of the tumor and the degree of involvement of the bladder. The perspective of large interventions to improve the results of treatment of patients with tumors of pelvic localization.
Keywords: surgical classification, locally advanced tumor, secondary lesions of the bladder, pelvic evisceration, urine derivation.
Введение
Совершенствование методов диагностики злокачественных опухолей не привело к снижению частоты выявления местно-распространенными форм заболеваний. При опухолях малого таза этот показатель достигает 40% [4]. У значительной части из них отсутствуют отдаленные метастазы. По данным основоположников отечественной обширной тазовой хирурги И.П. Дедкова и В.А. Черного, местно-распространенные тазовые опухоли имеют низкий метастатический потенциал и не менее чем у 30% нелеченных пациентов до конца жизни опухолевый процесс не выходит за пределы таза [2]. При этом прирост заболеваемости раком прямой кишки в течение десятилетия составил 22,4% у мужчин и 13,2% у женщин. Заболеваемость раком шейки и тела матки возросла за этот период на 11,5% и 21,6% соответственно. Раком яичников и влагалища - на 8,5 % и 4,2% [4].
К сожалению, зачастую выход опухолевого процесса за пределы органа побуждает хирургов отказаться от радикальной операции и прибегнуть к паллиативным технологиям лечения. Основным аргументом противников обширных вмешательств является высокая сложность и травматичность последних. Не способствует выработке стандартных подходов в отношении данной категории пациентов отсутствие единых классификационных характеристик местно-распространенных опухолей (МРО) малого таза. В то же время многолетняя мировая практика выполнения расширенных и комбинированных
хирургических вмешательств при опухолевом поражении органов малого таза демонстрируют отчетливую перспективу получения хороших непосредственных и отдаленных результатов [1, 3, 9, 10, 11].
В настоящем исследовании проведена оценка хирургической тактики на резекционном и реконструктивном этапах вмешательства при поражении мочевого пузыря у больных местно-распространенными опухолями малого таза, применяемой с учетом их конкретных классификационных характеристик.
Материал и методы
С 2004 г. по 2013 г. выполнены 182 комбинированных хирургических вмешательств по поводу местно-распро-страненных опухолей малого таза, сопровождавшихся резекцией или полным удалением мочевого пузыря. Наибольшее число, 78 (42,8%) пациентов, страдали колоректальным раком. В 61 (33,6%) случаях отмечен рак шейки матки, в 25 (13,7%) - рак яичников, в 11 (6,1%) наблюдениях - рак тела матки, в 7 (3,8%) - рак влагалища. Мужчин было 24 (18,7%), женщин 148 (81,3%).
Реализуя лечебную тактику в отношении данной категории пациентов стало очевидным, что группа злокачественных новообразований, подпадающих под понятие местно-распространенные опухоли, разнородна, и целесообразно выделение ее отдельных подгрупп. Это послужило мотивом разработки классификации распространенных опухолей тазовой
Костюк И.П.
ВТОРИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ МАЛОГО ТАЗА -ОТ КЛАССИФИКАЦИИ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
локализации, ориентированной на помощь врачу в выборе рациональной (оптимальной) хирургической тактики.
К местно-распространенным опухолям малого таза мы относили злокачественные новообразования, исходящие из органов малого таза, распространяющиеся на соседние со своим первоисточником структуры удаление которых требует резекции вовлеченных структур (т.е. выполнения комбинированной операции).
Хирургическая классификация местно-распростра-ненных злокачественных новообразований тазовой локализации предполагает выделение 4-х типов опухолей:
I тип - опухоли, распространяющиеся на соседние структуры на небольшом участке, удаление которых
может быть ограничено плоскостной или атипичной резекцией вовлеченных органов (рис. 1);
II тип - опухоли, распространяющиеся на соседние структуры с формированием инфильтратов, представляющих собой неразделимые конгломераты органов: 11а
- передний (мочевой пузырь, матка с придатками); IIb
- задний (матка с придатками, дистальные отделы толстой кишки); IIc - тотальный (мочевой пузырь, матка с придатками, дистальные отделы толстой кишки) (рис. 2-3).
III тип - опухоли, распространяющиеся на соседние органы с формированием «злокачественных» свищей»: IIIa - мочепузырно-влагалищного; IIIb - мочепузырно-кишечного; IIIc - влагалищно-кишечного; IIId - комбинированного (рис. 4).
I
ш
Рис. 1. Опухоль сигмовидной кишки, распространяющаяся на мочевой пузырь на небольшом участке
Рис. 2. Опухоль шейки матки, распространяющаяся на мочевой пузырь с формированием «переднего инфильтрата»
Рис. 3. Опухоль ректо-сигмоидного отдела толстой кишки, распространяющаяся на матку и мочевой пузырь с формированием «полного инфильтрата»
Рис. 4. Рецидив рака шейки матки с формированием комбинированнрого мочепузырно-влаглищно-прямокишечногосвища
Костюк И.П.
ВТОРИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ МАЛОГО ТАЗА -
ОТ КЛАССИФИКАЦИИ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
IV тип - опухоли, распространяющиеся на мышеч-но-апоневротические (ГУа) и (или) костные структуры таза (ГУЬ), а также магистральные сосуды (ГУс) (рис. 5).
В таблице 1 представлены данные о первичной локализации опухоли и виду выполненных хирургических вмешательств.
В 97 (53,3%) случае отмечены первичные злокачественные новообразования, в 85 (46,7%) наблюдениях вмешательство выполнено по поводу местного рецидива опухоли. У 43 (23,6%) пациента операция сопровождалась резекцией мочевого пузыря (МП), в 139 (76,4%) случаях объемом хирургического вмешательства была эвисцера-ция малого таза (ЭМТ). Радикального характера операции удалось добиться в 146 (80,3%) случаях. В 119 (65,4%) случаях отмечено осложненное течение заболевания с манифестацией по крайней мере одного из нижеперечисленных патологических синдромов: нарушение кишечной проходимости, кровотечение, обструкция мочевых путей, параканкрозное нагноение, формирование межорганных свищей и боль. Для их купирования перед основным вме-
шательством у 46 (25,3%) пациентов выполнили дренирование верхних мочевых путей, у 27 (14,8%) была сформирована петлевая колостома, в 3 (1,6%) случаях потребовалась перевязка внутренних подвздошных артерий.
Межорганные свищи, кровотечение и некупируе-мый болевой синдром в 36 (19,7%) наблюдениях были показаниями к выполнению заведомо паллиативных вмешательств.
Хирургическое вмешательство предполагало после лапаротомии выполнение ревизии брюшной полости с уточнением местной распространенности опухоли и дополнительной оценкой признаков отдаленного мета-стазирования.
По масштабу вторичного опухолевого поражения мочевого пузыря мы выделили 4 степени:
I - распространение опухоли на ограниченном участке МП, резекция которого с клиренсом от видимой опухолевой инфильтрации в 2 см позволяет восстановить его целостность на баллоне катетера Фоллея объемом 30 мл (рис. 6, 7);
Рис. 5. Рецидив рака прямой кишки. А - с распространением на мочевой пузырь и наружные подвздошные сосуды (Мс). Б - с распространением на крестец (М)
Табл. 1. Распределение больных по первичной локализации опухоли, ее характеру и виду перенесенного хирургического вмешательства
Первичная опухоль Рецидив опухоли Полные ЭМТ Передние ЭМТ Резекция МП + ушивание Резекция МП + аугментац. Радикальные операции Паллиативные операции
Толстая кишка 54 24 53 - 16 9 61 17
Шейка матки 14 47 32 29 - - 48 13
Тело матки 7 4 - 8 2 1 10 1
Влагалище 7 - 7 - - - 5 2
Яичники 15 10 - 10 12 3 22 3
Всего 97 (53,3%) 85 (46,7%) 92 (50,6%) 47 (25,8%) 30 (16,5%) 13 (7,1%) 146 (80,3%) 36 (19,7%)
182 139 (76,4%) 43 (23,6%) 182
182
Костюк И.П.
ВТОРИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ МАЛОГО ТАЗА -ОТ КЛАССИФИКАЦИИ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
Рис. 6. Схематичное изображение I степени вторичного поражения мочевого пузыря при местно-распространенных опухолях
Рис. 8. Схематичное изображение II степени вторичного поражения мочевого пузыря при местно-распространенных опухолях
II - распространение опухоли на значительном участке МП, резекция которого с клиренсом от видимой опухолевой инфильтрации в 2 см позволяет сохранить треугольник Льето с устьями мочеточников и шейкой мочевого пузыря, а его реконструкция требует применения аугментационной техники (рис. 8, 9);
III - распространение опухоли на обширном участке МП, резекция которого с клиренсом от видимой опухолевой инфильтрации в 2 см не позволяет полностью сохранить треугольник Льето: Ша - сохраняется устье лишь одного мочеточника и шейка МП; Шв - сохраняется лишь шейка МП (необходима аугментация МП с реимпланта-цией одного или обоих мочеточников) (рис. 10, 11);
IV - распространенность опухолевого поражения МП при выполнении резекции с клиренсом от видимой опухолевой инфильтрации в 2 см не позволяет сохранить структуры МП - требуется выполнение цистэктомии, но возможна оротопическая цистопластика (ГУа). При ГУЪ стадии не возможно сохранения мембранозного отдела уретры (рис. 12, 13).
Рис. 7. Реконструкция мочевого пузыря собственными тканями на баллончике катетера Фоллея
Рис. 9. Реконструкция мочевого пузыря посредством его аугментации сегментом подвздошной кишки
Резекционный этап
Методология резекционного этапа операций имела различия, в зависимости от классификационных признаков местно-распространенных опухолей ма лого таза и вторичного поражения мочевого пузыря.
При I типе МРО с поражением МП операцию начинали с его мобилизации и вскрытия, для оценки степени вовлечения в опухолевый процесс и определения необходимого объема резекции. При II и III тапах МРО операцию начинали с диссекции клетчатки с лимфатическими путями от периферии к опухолевому очагу со скелитизацией костных, мышечных и сосудисто-нервных структур. При IV типе МРО удаление опухоли в зоне инфильтрации мышечно-апоневроти-ческих структур или сосудов всегда стремились сделать завершающим элементом резекционного этапа. Такой подход наиболее безопасен и позволяет лучшим образом реализовать онкологические принципы оперирования (рис. 14).
Костюк И.П.
ВТОРИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ МАЛОГО ТАЗА -
ОТ КЛАССИФИКАЦИИ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
Рис. 10. Схематичное изображение III степени вторичного поражения моче- Рис. 11. Реконструкция мочевого пузыря посредством его аугментации
вого пузыря при местно-распространенных опухолях
сегментом подвздошной кишки и реимплантациеи левого мочеточника
Рис. 12. Схематичное изображение IV степени вторичного поражения мочевого пузыря при местно-распространенных опухолях
Рис. 13. Ортотопическое замещение мочевого пузыря подвздошно-кишеч-ным резервуаром
Производили мобилизацию слепой кишки, восходящего, сигмовидного и ректосигмоидного отделов толстой кишки. Париетальную брюшину рассекали от нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки вдоль аортокавального промежутка, общих и наружных подвздошных сосудов.
Производили диссекцию парааортальной, межаорто-кавальной и паракавальной клетчатки с лимфатическими коллекторами и далее по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также из запирательный ямок от периферии к удаляемому препарату.
При выполнении полной ЭМТ выделяли, лиги-ровали и пересекали нижнюю брыжеечную артерию в месте ее отхождения от аорты. Лигировали и пересекали сосуды брыжейки сигмовидной кишки и саму кишку, отступив от места ее вовлечения в опухолевый конгломерат не менее 10 см. Далее острым путем производили выделение задней стенки прямой кишки до верхушки копчика. При необходимости полного удаления мочевого пузыря у мужчин выделяли, лигировали и пересекали семявыносящие протоки с обеих сторон у внутрен-
Рис. 14. Скелетированные структуры таза после удаления органоком-плекса
Костюк И.П.
ВТОРИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ МАЛОГО ТАЗА -ОТ КЛАССИФИКАЦИИ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
него кольца пахового канала. У женщин лигировали и пересекали воронкотазовые связки. Далее выполняли мобилизацию мочевого пузыря со стороны верхушки, боковых и задней поверхностей со всей паравезикальной клетчаткой. Поэтапно лигировали и пересекали верхние и нижние мочепузырные артерии. У мужчин пересекали пубопростатические связки, лигировали вены Сантори-ниевого сплетения. Уретру пересекали на уровне проксимальной границы мембранозного отдела. Мочеточники мобилизовали и пересекали с обеих сторон на уровне их пересечения подвздошных сосудов и интубировали мочеточниковыми катетерами типа pigtail 9 Sehr до почечных лоханок.
При выполнении инфралеваторных эвисцераций малого таза, на промежностном этапе вмешательства выполняли окаймляющий разрез кожи промежности от верхушки копчика до корня полового члена у мужчин и до наружного отверстия уретры у женщин. Пересекали анокопчиковую связку и мышцу, поднимающую задний проход. Препарат удаляли единым блоком.
При сохранении тазового дна и выполнении конти-нентной деривации мочи с формированием ортотопи-чески дислоцируемого мочевого резервуара на проксимальный конец резецированной уретры накладывали 6 провизорных лигатур атравматическим монофиламен-тым шовным материалом (3/0) на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах условного циферблата.
При планировании инконтинентной деривации мочи, или дистопической локализации мочевого резервуара, уретру и влагалище герметично ушивали. В тех случаях, когда опухолевая инфильтрация не сопровождалась поражением большей части треугольника Льето, ограничивались резекцией МП.
Реконструктивный этап
Для выбора метода реконструкции МП после резекции мы использовали предложенную классификацию.
После передней и полной ЭМТ у 78 (56,1%) пациентов выполнили инконтинентную деривацию мочи (таблица 2). В 57 случаях (41,0%) применили технологию Бриккера, в 21 (15,1%) - формирование двухствольной влажной петлевой колостомы с отведением мочи в дис-тальный от колостомы сегмент толстой кишки. Данный метод позволяет ограничиться формированием одной стомы даже в тех случаях, когда восстановление непрерывности толстой кишки невозможно. В первую очередь это относиться к инфралеваторным ЭМТ. У 61 (33,9%) больных для деривации мочи использовали конти-нентные технологии. В 23 (16,5%) случаях выполнили ортотопическое моделирование мочевого подвздошно-кишечного J-резервуара, в 14 (10,1%) - формировали дистопический Indiana Pauch. У 13 (9,3%) больных выполнена толстокишечная мочевая деривация по Mainz Pauch II, у 11 (7,9%) пациентов восстановили непрерывность толстой кишки с отведением мочи в изолированный илеоцекальный угол, развернутый в малый таз и замещающий удаленный кишечный сегмент (метод В.И. Широкорада) [5].
Восстановление толстокишечного сегмента пищеварительного тракта достигали формованием колорек-тального анастомоза «конец в конец» [n = 51(55,4%)]. С этой целью всегда использовали циркулярный сшивающий аппарат. При невозможности анастомозирования проксимального и дистального участков толстой кишки, в левой подвздошной области формировали концевую колостому [n = 41(44,6%)].
Табл. 2. Технологии деривации мочи при различном объеме и характере хирургического вмешательства
Методы мочевой деривации Полные супралеваторные ЭМТ Полные инфралеваторные ЭМТ Передние супралеваторные ЭМТ Передние инфралеваторные ЭМТ Резекции МП Всего 2004-2008/ 2009-2013 (%)
по Бриккеру 34 18,9% 5 2,7% 15 8,2% 3 1,6% - 57 45/12 (31,5%)
Комбинированная уроколостома 7 3,8% 14 7,7% - - - 21 2/19 (11,5%)
Ортотопический J-резервуар 14 7,7% - 9 4,9% - - 23 3/20 (12,6%)
Индиана-Пауч 5 2,7% 2 1,1% 4 2,2% 3 1,6% - 14 8/6 (7,7%)
Майнц-Пауч II - - 13 7,1% - - 13 5/8 (7,1%)
по В.Широкораду 11 6,0% - - - - 11 2/9 (6,0%)
Аугментация мочевого пузыря - - - - 13 7,1% 13 3/8 (7,1%)
Формирование микроцистиса - - - - 30 16,7% 30 11/19 (16,5%)
Всего 71 (39,1%) 21 (11,5%) 41 (22,5%) 6 (3,3%) 43 (23,6%) 182 (100,0%)
Костюк И.П.
ВТОРИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ МАЛОГО ТАЗА -
ОТ КЛАССИФИКАЦИИ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
Операцию завершали восстановлением париетальной брюшины боковых стенок таза с размещением зоны мочеточнико-резервуарных анастомозов эктраперито-неально и дренированием брюшной полости через промежность двумя дренажами. Один (правый) размещали в зоне уретеро-илеоанастомозов.
Результаты и обсуждение
Представляемый материал обобщает 8-летней период работы. Мы его условно разделили на две равные по времени части, для сравнения объема выполненных вмешательств, их характера, а также других хирургических аспектов, которые естественным образом эволюционировали по мере накопления опыта.
Практически в два раза больше вмешательств во втором периоде в сравнении с первым сопровождались резекцией мочевого пузыря (таблица 2). Мы полагаем, что это стало возможным в том числе благодаря более частому формированию петлевой колостомы в качестве первого этапа хирургического лечения первичного местнораспространенного колоректального рака. Это способствовало минимизации параканкрозного воспалительного компонента инфильтрации мочевого пузыря и позволяло безопасно сохранить большую площадь его стенки.
Применяя классическую технологию Бриккера в первом из анализируемых периодов, уретеро-илеоанастмозы формировали «конец-в-бок». Со временем мы перешли к использованию технологии Wallace - формирование единой площадки из спатулированных концов мочеточников и их анастомозирование с проксимальной торцевой частью недетубуляризированного сегмента кишечного резервуара. Мы также всегда стремимся к минимизации длины подвздошно-кишечного кондуита, безусловно, с учетом конкретных интраоперационных условий. Это позволило улучшить результаты функционирования верхних мочевых путей в послеоперационном периоде и сократить частоту развития уретерогидронефроза и обструктивного пиелонефрита.
Важным аспектом завершающего этапа операции считаем экстраперитонизацию зоны уретеро-илеоанаст-мозов, а по возможности и всего кондуита с последующим дренирование данной зоны. Эта задача облегчается при промежностном размещении дренажных систем. В нашей практике все операции, сопровождающиеся цистэктоми-ей, мы завершаем таким способом. Данная технология позволяет исключить формирование местного отграниченного мочевого перитонита при микронесостоятельностях мочеточнико-резервуарных анастомозов и оптимально дренировать малый таз при избыточной лимфорее.
При континентной деривации мочи с ортотопиче-ской локализацией мочевого резервуара, мы использовали J-образно смоделированный сегмент подвздошной кишки. Зону мочеточниковых анастомозов и весь неде-тубуляризированый сегмент резервуара мы также всегда экстраперитонизируем. Использование модифициро-
ванного подвздошно-кишечного J-резервуара позволяет сохранить такие важные характеристики как низкое вну-трирезервуарное давление, податливость к накоплению мочи, сознательный контроль за накоплением мочи и ее удержание. В тоже время, уменьшение площади слизистой тонкой кишки, которая участвует в реабсорбции мочи, позволяет снизить действие факторов, способствующих развитию нарушений водно-электролитного и кислотно-основного равновесия и формированию отсроченных метаболических нарушений. Это приобретает особую актуальность у пациентов с дооперационными явлениями обтурационной почечной недостаточности, а также у больных пожилого и старческого возраста.
Сравнение применяемых технологий мочевой деривации в анализируемые периоды показывает, что имевшая подавляющее преимущество в первом периоде методика Бриккера, во втором в значительной степени потеснена за счет континентных технологий. В тоже время, континентную деривацию Indiana Pauch мы практически перестали использовать (таблица 2).
Всего было диагностировано 87 осложнений у 54 больных, что составило 29,7 %. Умерло 14 (7,7%) больных.
В представленном материале из 182 хирургических вмешательств, выполненных по поводу местно-распро-страненных опухолей органов малого таза 139 (76,4%) классифицированы как ЭМТ. Терминологически ЭМТ подразумевает полное моноблочное удаление всех органов малого таза. Первое сообщение о тазовой эвис-церации в лечении распространенных злокачественных опухолей было представлено A. Branschwig в 1948 году [7]. Первым же исполнителем данной операции в 1940 году был E. Bricker. Но сообщили авторы о своем опыте лишь спустя 10 лет, в 1950 году [6]. В последующем многие специалисты сообщали о своем опыте выполнения ЭМТ при лечении распространенных злокачественных опухолей шейки и тела матки, влагалища, прямой и ободочной кишок, мочевого пузыря, предстательной железы и других органов. Некоторые специалисты, в том числе и автор первой публикации о подобном вмешательстве A. Brunschwig обозначал данное вмешательство как экзен-терация органов малого таза [8]. Принимая во внимание, что эти два термина являются синонимами, с той лишь разницей, что корень у одного латинский, а у другого - греческий, то спор по поводу названия вмешательства нельзя рассматривать как принципиальный. Важно понимать, что ЭМТ подразделяются на передние, задние и полные, а также супра- и инфралеваторные.
Эта классификация создана и впервые использована для гинекологических больных, чаще всего для обозначения комбинированных операций при раке шейки матки [12]. В дальнейшем данная терминология была перенесена в клиническую практику оперативного лечения всех опухолей малого таза.
Передняя эвисцерация включает в себя удаление мочевого пузыря, уретры, влагалища, матки с придатка-
Костюк И.П.
ВТОРИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ МАЛОГО ТАЗА -ОТ КЛАССИФИКАЦИИ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
ми, всех прилегающих тканей вплоть до стенки малого таза. Задняя эвисцерация включает удаление матки с придатками, прямой кишки, и всех прилегающих тканей до стенки малого таза. Полная (тотальная) эвисцерация предполагает моноболочное удаление всех органов малого таза. При этом в зависимости от отношения нижней границы резекции органов к диафрагме таза применяются термины супралеваторной и инфралеваторной эвисцерации малого таза.
Операции меньшего объема, но с удалением смежных органов и тканей относят к комбинированным вмешательствам, как это происходит в случаях резекции мочевого пузыря при его вовлечении в опухолевый процесс, исходящий из других органов.
Заключение
Поражение мочевого пузыря при местно-распро-страненных опухолях органов малого таза более чем в % случаев потребовало выполнения его эвисцерации. В 33,9% случаев после ЭМТ удалось смоделировать кон-тинентную деривацию мочи. При этом ортотопическое формирование мочевого резервуара выполнено в 16,5% наблюдений. Совершенствование технологии формирования мочевых резервуаром, их экстраперитониза-ция и завершение вмешательств чрезпромежностным дренированием позволило снизить частоту серьезных послеоперационных осложнений, связанных с мочевой деривацией. Осложнения различной степени значимости диагностированы в послеоперационном периоде у 29,7% пациентов. Послеоперационная летальность составила 7,7%.
Таким образом, обширные хирургические вмешательства на органах малого таза (в первую очередь его эвисцерации) служат значительным резервом в комплексном лечении больных со злокачественными новообразованиями данной локализации. Их регулярное (неэпизодическое) выполнение, позволяет оптимизировать методологию резекционного этапа вмешательства, и наиболее рационально использовать имеющиеся реконструктивные возможности.
4. Использование предложенных классификаций позволяет систематизировать различные клинические случаи по важным и принципиальным для хирурга признакам, что, является полезным подспорьем для его эффективной работы.
Литература
1. Гоцадзе Д.Т. Экзентерация органов малого таза и его модификации / Д.Т. Го-цадзе. // Вопросы онкологии. - 1997. - Т. 43, № 6. - С. 653-656.
2. Давыдов М.И. Тактика оперативного лечения при местно-распространенных опухолях органов малого таза с поражением мочевого пузыря / М.И. Давыдов [и др.]. // Онкоурология. - 2006. - № 2. - С. 26-30.
3. Поляничко М.Ф. Усовершенствование, диагностика и разработка восстановительных операций при хирургическом и комбинированном лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря: автореф. дис. .. .д-ра мед. наук /М.Ф. Поляничко. -Ростов н/Д, 1980. - С. 75.
4. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2010 году/ В.И.Чиссов, В.В. Старинский, Г.В.Петрова. - М., 2012. - 259 с.
5. Широкорад В.И. Хирургическая реабилитация больных местно-распростра-ненными опухолями органов малого таза: дис. .д-ра мед. наук. Омск, 2002. - 265 с.
6. Bricker E.M. Bladder substitution after pelvic evisceration / E.M. Bricker // Surg. Clin. North. Am. - 1950. - Vol. 30. - P. 1511.
7. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma / A. Br-unschwig // Cancer. - 1948. - Vol. 1. - P. 177-183.
8. Brunschwig A. Extended pelvic exenteration for advanced cancer of the cervix. Long survivals following added resection of involved small bowel / A. Brunschwig, H.R. Barber // Cancer. - 1964. - Vol. 17. - P. 1267-1270.
9. Chiva L. Orthotopic neobladder after pelvic exenteration for cervical cancer / L. Chiva, F. Lapuente // Gynecol. Oncol. - 2008. - Vol. 108. - P. 2-31.
10. Goldberg G.L. Total pelvic exenteration: the Albert Einstein College of Medicine Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003) / G.L. Goldberg [et al] // Gynecol. Oncol. - 2006. - Vol. 101. - P. 261-268.
11. Lopez M.J. Evolution of pelvic exenteration / M.J. Lopez , L. Barrios // Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2005. - Vol.14. - N. 3. - P.587-606.
12. Magrina J.F. Types of pelvic exenterations: a reappraisal / J.F. Magrina // Gynecol. Oncol. - 1990. - Vol. 37. - P. 363-366.
Выводы
1. Методология резекционного этапа операций различается в зависимости от классификационных признаков местно-распространенных опухолей малого таза и вторичного поражения мочевого пузыря.
2. При вторичном опухолевом поражении мочевого пузыря хирургическое вмешательство по возможности целесообразно начинать с его вскрытия и ревизии для точного определения масштаба поражения мочевого пузыря и корректного планирования объема его резекции и способ реконструкции.
3. При резекции мочевого пузыря необходимо стремиться сохранить все его ткани на расстоянии более 2,0 см от края опухолевой инфильтрации и использовать их в реконструкции мочевого пузыря.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
тел.: +7 (921) 943-07-75; e-mail: dr.igor.kostyuk@gmail.com
