CC BY
66
Применение митомицина в лечении рубцовых осложнений после радикальной простатэктомии
Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, А.В. Артемов
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, кафедра урологии ГБОУВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Контакты: Артем Викторович Артемов artie@mail.ru
При выборе способа лечения локализованного рака предстательной железы не последнее место занимает оценка возможных осложнений после выполненной операции. В структуре всех послеоперационных осложнений рубцовые изменения занимают лишь 3-е место, однако при расчете абсолютных цифр они представляются как серьезная мировая проблема. В статье представлены мировые данные и собственные данные по профилактике развития осложнений после выполненной открытой радикальной простатэктомии, а также опыт применения препарата митомицин.
Ключевые слова: рак простаты, осложнения, радикальная простатэктомии, стриктура уретры, рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, стриктура анастомоза, митомицин
Application of mitomycin in the treatment of cicatricial complications after radical prostatectomy
Yu.G. Alyaev, L.M. Rapoport, D.G. Tsarichenko, A.V. Artemov
Research Centre of Uronephrology and Reproductive Health, Department of Urology of First I.M. Sechenov Moscow State Medical
University, Ministry of Health of Russia
At a choice of a way of treatment of the localized prostate cancer not the last place is occupied by an assessment of possible complications after the executed operation. In structure of all postoperative complications cicatricial changes take only the third place, however at calculation of absolute figures are represented as a serious world problem. The article presents the global data and our own data for the prevention of complications after performing open radical prostatectomy and also experience with Mitomycin.
Key words: prostate cancer, complications, radical prostatectomy, urethral stricture, bladder neck contracture, anastomotic stricture, mitomycin
Впервые радикальная простатэктомия (РПЭ) была выполнена хирургом H. Young через промежностный доступ в начале XX века (Yung H. Radical perineal prostatectomy. John Hopkins Hosp Bull, 1905). Первыми, кто выполнил простатэктомию через позадилонный доступ, были Memmelaar и Millin в 1947 г. — работа опубликована в "The Journal of Urology" за сентябрь 1949 г. Впоследствии европейские и американские урологи внесли ряд усовершенствований в эту технику. Однако операция не получила широкого распространения ни в России, ни в мире до 80-х годов прошлого столетия в силу ряда веских причин: редкой диагностики локализованного рака простаты, отсутствия надежных методов выявления метастатических поражений, технической сложности самой операции и присущих ей интраоперационных осложнений, таких как кровотечение и повреждение прямой кишки. Восьмидесятые и 90-е годы ознаменовались рядом анатомических разработок, которые способствовали технической модернизации операции и позволили ликвидировать проблему массивных кровотечений, существенно ог-
раничили частоту послеоперационных осложнений. Впервые анатомию дорсального венозного комплекса в 1982 г. описали Walsh и Donker. В эти же 80-е годы, по сути, была сформирована современная концепция диагностики и стадирования карциномы простаты, что привело к пересмотру эпидемиологического подхода к заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ). Развитие диагностического и хирургического подхода дало огромный толчок в прогрессе радикальной хирургии РПЖ: в ведущих странах мира РПЭ стала самой частой онкоурологической операцией.
Рубцовые изменения являются одним из осложнений РПЭ и могут встречаться, по данным различных авторов, у 0,5—37 % больных. Как правило, стриктуры появляются в течение 1 года с момента операции. Так, по некоторым данным, у наибольшего числа больных они сформировались уже через 3,8 мес после операции. Другие авторы отмечали появление стриктур в зоне анастомоза у 66 % больных в течение 6 мес после РПЭ. Среди специалистов ведутся горячие дебаты о причинах, способствующих возникновению стрик-
Е га Е
Е га Е
тур, и наиболее эффективных способах восстановления мочеиспускания [1].
Исследователи (S. Altinova, E.C. Serefoglu, A.T. Ozdemir, A.F. Atmaca) выявили факторы, приводящие к формированию послеоперационных Рубцовых осложнений после выполненной позадилонной РПЭ. В исследовании приняли участие 56 пациентов с локализованными формами рака простаты после РПЭ, выполненной в Ataturk Education and Research Hospital. Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе на 7-е сутки с момента оперативного вмешательства пациентам была выполнена цистография, и при отсутствии затеков контрастного препарата за пределы мочевого пузыря удалялся уретральный катетер. Во 2-й группе при выявлении затеков контрастного препарата на 7-е сутки эта процедура выполнялась повторно на 14-е или 21-е сутки, пока не было достигнуто герметичности пузырно-уретрального анастомоза. В течение года после операции проводился контроль уровня простатического специфического антигена (ПСА), объема остаточной мочи и уродинамических показателей (урофлоуметрия). Также подробно оценивалось влияние на развитие рубцовых осложнений таких факторов, как возраст пациентов, объем простаты, дооперационный уровень ПСА, сумма баллов по Гли-сону, реконструкция шейки мочевого пузыря, сохранение сосудисто-нервного пучка, интраоперационная герметичность сформированного пузырно-уретрально-го анастомоза, интраоперационная кровопотеря и длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. После обработки статистических данных были обнаружены различия между сроком удаления уретрального катетера и развитием стриктуры уретры. Всего у 1 (4 %) из 25 пациентов после удаления катетера на 7-е сутки после оперативного вмешательства в последующем развилась стриктура уретры. Во 2-й группе у 2 (12,5 %) пациентов из 16 и у 6 (40 %) из 15 больных катетеры были удалены на 14-й и 21-й дни соответственно, отмечено формирование рубцовых осложнений. Стоит отметить, что пациенты с рубцовыми послеоперационными осложнениями были старше (67,4 ± 4,5 и 63,1 ± 6,5 года; p = 0,048). Раннее формирование герметичности пузырно-уретрального анастомоза позволяет раньше удалять уретральный катетер, что в свою очередь значительно снижает частоту развития послеоперационных осложнений [2].
С января 1991 по декабрь 1993 г. хирургами J.D. Doublet, H. Barreto, B. Gattegno было выполнено 50 РПЭ по поводу локализованного рака простаты: 41 пациент был прооперирован через позадилонный, а 9 больных — через промежностный доступ. Все участники исследования подверглись ретроспективной оценке для выяснения причин формирования стриктур пузырно-уретрального анастомоза и определения существенно влияющих на этот аспект факторов. Учи-
тывая многофакторное влияние на формирование рубцовых осложнений, исследователи анализировали следующие параметры: предшествующие операции на предстательной железе, технические моменты оперативного вмешательства, интраоперационную кровопо-терю, стадию процесса, наличие затеков контрастного препарата за пределы пузырно-уретрального анастомоза при ретроградной цистографии, наличие рецидива (биохимического) в момент формирования стриктуры, применение адъювантной терапии. У 7 (14 %) пациентов в послеоперационном периоде было отмечено формирование значимого сужения просвета уретры с ухудшением оттока мочи. Формирование рубцовой ткани у пациентов заняло от 1,5 до 10 мес, в среднем — 3 мес с момента операции. Все вышеперечисленные факторы, возможно влияющие на формирование рубцовых изменений, своего подтверждения в исследовании не нашли. Формирование стриктур в группе после выполненной РПЭ через промежност-ный доступ встречалось реже, однако размер группы не позволяет судить об этом с уверенностью. Все пациенты со сформированными стриктурами были прооперированы: выполнена оптическая уретротомия с последующим дренированием мочевого пузыря катетером Фолея размером 22 СИ в течение 2 суток. После оперативного лечения по поводу стриктуры проблем с удержанием мочи пациенты не испытывали. Через 13 мес наблюдения за группой из 7 пациентов (после операции по поводу стриктуры пузырно-уре-трального анастомоза) ни у одного из исследуемых данных за рецидив стриктуры получено не было [3].
Уретральные стриктуры — старейшее урологическое заболевание, они представляют серьезную проблему в связи со значительной встречаемостью в популяции. Общепринятым методом лечения стриктур уретры является уретротомия, которая заключается в рассечении стенки уретры в зоне сужения ее просвета при помощи холодного ножа уретротома или выполнения абляции данного участка. Самое распространенное, к сожалению, осложнение оптической уретротомии — это рецидив стриктуры уретры. Успех при выполнении первичной уретротомии при любых заболеваниях, по данным Н. Ма2ёак, I. Meshki, Е Ghassami, не превышает и 20 %.
При формировании рубцовых изменений шейки мочевого пузыря, зоны пузырно-уретрального анастомоза, уретры качество жизни пациента резко снижается. Но в отличие от восстановления удержания мочи, которое происходит постепенно, рубцовые изменения мочевых путей требуют безотлагательного хирургического вмешательства. Зачастую в стационар пациенты поступают уже с задержкой мочеиспускания. Основными методами коррекции просвета уретры для восстановления оттока по ней мочи после РПЭ также являются: оптическое бужирование, оптическая уре-
тротомия или электрорезекция. В каждом конкретном случае в зависимости от протяженности рубцовых изменений и их выраженности хирургом может использоваться любой из предложенных методов. При рецидивирующем характере рубцовых осложнений зачастую лечение носит периодический и многоэтапный характер.
D. Besarani, P. Amoroso, R. Kirby анализировали результаты возникновения контрактур шейки мочевого пузыря после позадилонной РПЭ. Из группы прооперированных в период с 1994 по 2003 г. пациентов были выбраны те, у кого в последующем отмечалось ухудшение качества мочеиспускания. В среднем в течение 30 (2—89) мес из наблюдаемой группы из 510 больных контрактура шейки мочевого пузыря возникла у 48 пациентов, что составило 9,4 % от общего числа. Для исправления возникшего сужения просвета уретры авторы использовали оптическое бужирование под внутривенным наркозом. Указанный метод лечения показал свою высокую эффективность — после первого этапа всего несколько пациентов прошли повторный сеанс [4].
Не всегда результаты проводимого лечения стриктур являются столь многообещающими. В более раннем исследовании, проводимом B.V. Surya, J. Provet, K.E. Johanson, наблюдались пациенты со стриктурами уретры после перенесенной позадилонной РПЭ по поводу локализованного РПЖ. Детальному анализу подвергались интраоперационная кровопотеря, случаи отсутствия герметичности созданного пузырно-урет-рального анастомоза, предшествующие трансуретральные резекции. Все перечисленные факторы риска с большой долей вероятности способствовали дальнейшему формированию рубцовых изменений шейки и уретры. Среди 156 пациентов после РПЭ число больных со сформировавшимися стриктурами уретры в исследовании составило 18 (11,5 %) человек. Более половины пациентов при оперативном лечении по поводу стриктуры уретры нуждались помимо оптического бужирования в рассечении места сужения ее просвета. Сама по себе оптическая уретротомия была эффективна лишь в 62 % случаев, не попавшие в данное число пациенты в дальнейшем периодически нуждались в выполнении оптического бужирования уретры для достижения адекватной скорости мочеиспускания. Использование же электрокоагуляции во время рассечения элементов рубцовой ткани почти в 100 % случаев приводило к ухудшению функции удержания мочи [5].
Однако существует и иная точка зрения, подтвержденная клиническими испытаниями. Исследователями G. Popken, H. Sommerkamp, W Schultze-Seemann были подобраны в группу пациенты, которые перенесли позадилонную РПЭ в период с 1988 по 1996 г. Среди всех пациентов (n = 340) случаи появления рубцо-
вых осложнений были выявлены у 24 больных, что составило примерно 7 %. По данным детального анализа, основанного на рентгеноконтрастных методах исследования, было установлено, что в большинстве случаев рубцовая ткань после позадилонной РПЭ образуется выше зоны дистального сфинктера уретры и мышечного аппарата, формирующего дно таза. Именно данный факт позволил выполнять пациентам трансуретральную резекцию зоны сужения просвета уретры. Через 12—72 мес после выполнения трансуретральной резекции не было отмечено ни одного случая ухудшения функции удержания мочи. Таким образом, исследователи продемонстрировали в своей работе возможность применения трансуретральной резекции вместо общепринятого рассечения зоны сужения пу-зырно-уретрального анастомоза холодным ножом уре-тротома или бужирования. При отсутствии влияния на функцию удержания мочи данный метод восстановления проходимости уретры позволяет в большей степени расширить ее просвет [6].
Все же в настоящее время чаще всего для восстановления нормальной функции нижних мочевых путей после РПЭ или цистэктомии выполняют рассечение обтурированного участка шейки мочевого пузыря и уретры при помощи холодного ножа уретротома при оптической уретротомии. А для поддержания проходимости мочевых путей (например, при рецидиве образования рубцовой ткани) можно выполнить пластическую реконструктивную операцию или установить дополнительно уретральный стент. Выполнение же достаточно обширной электрорезекции с последующей имплантацией уретрального стента можно назвать равноценной альтернативой пластической операции. Однако указанные методы лечения имеют и свои недостатки: к примеру, формирующееся стойкое недержание мочи. Учитывая этот факт, вторым этапом лечения для улучшения качества жизни пациента всегда следует предусмотреть имплантацию искусственного сфинктера [7].
Весомый опыт в выполнении открытых РПЭ в нашей практике и большое количество наблюдений пациентов в послеоперационном периоде предоставили нам возможность выбирать наиболее подходящую тактику послеоперационного лечения пациентов с локализованным РПЖ. Встречающиеся в послеоперационном периоде случаи рецидивирующих стриктур пу-зырно-уретрального анастомоза и стриктур уретры, не поддающихся однократному оперативному лечению в виде оптической уретротомии, побудили нас, основываясь на опыте зарубежных коллег, искать способы дополнения стандартной тактики лечения. Одним из таких условий на сегодняшний день является, на наш взгляд, комбинация стандартной оптической уретротомии (бужирования) с подслизистым введением в зону стриктуры препарата, обладающего цитостатиче-
Е га Е
Е га Е
ским и иммуносупрессивным эффектом. В данном случае наиболее подходящий препарат — митомицин. Именно митомицин отвечает предъявляемым нами требованиям к местной фармакологической активности и широко доступен в практике врача.
Большую роль в патогенезе уретральных стриктур играет фиброз, связанный с чрезмерным включением коллагена в структуру тканей. Стоит отметить, что препарат митомицин имеет выраженные антифибробла-стические свойства и препятствует образованию коллагена в тканях. В литературе встречается большое количество сообщений об эффективности митомици-на в борьбе с чрезмерной пролиферацией фибробла-стов, однако пока его активно применяют в других областях медицины. Информация о его использовании при трабекулотомии и миринготомии (рассечение барабанной перепонки) часто встречается в периодических изданиях.
В урологической (онкологической) практике врач стационара чаще всего использует препарат митоми-цин как средство для внутрипузырного введения после трансуретральной электрорезекции стенки мочевого пузыря по поводу локализованного рака. В представленных многочисленных работах и популярных изданиях препарат подтвердил свою высокую эффективность в борьбе с рецидивом рака мочевого пузыря. Действительно, представленные положительные результаты и данные о безрецидивном течении рака мочевого пузыря могут позиционировать внутрипу-зырное послеоперационное курсовое введение препарата митомицин как «золотой стандарт» терапии.
В онкологической практике митомицин широко применяется повсеместно. В спектр применения препарата входят следующие заболевания, требующие дополнительной химиотерапии совместно с хирургическим лечением или без него: рак желудка, рак поджелудочной железы, рак пищевода, рак печени, рак желчных протоков, рак толстой и прямой кишки, рак молочной железы, рак шейки матки, рак вульвы, рак эндометрия, немелкоклеточный рак легкого, мезоте-лиома, рак почечных лоханок и мочеточников, рак мочевого пузыря, РПЖ, злокачественные опухоли головы и шеи, хронический миелоцитарный лейкоз. Столь обширный список заболеваний, при которых рекомендовано использовать этот препарат, обусловлен различными возможными способами введения: внутривенно (внутриартериально), внутрипузырно, внутриплеврально, внутрибрюшинно.
Митомицин — антибиотик, продуцируемый культурой грибов Streptomyces caespitosus. Вещество термостабильно, обладает высокой точкой плавления, легко растворяется в органических растворителях. После проникновения в клетку проявляет свойства би- и три-функционального алкилирующего агента и избирательно ингибирует синтез ДНК. В высоких концент-
рациях вызывает супрессию синтеза клеточной РНК и белка, особенно в поздних (01 и Б) фазах митоза.
Для расплавления двойной спирали используются специальные белки геликазы, которые разрешают осуществлять транскрипцию или репликацию другим соответствующим белкам. Механизм действия препарата митомицин связан с образованием поперечных сшивок между нитями ДНК, препятствующих действию геликазы (рис. 1).
Рис. 1. Схема репликации ДНК
Основной целью проведенного исследования на мышах было выявить связь введения небольших доз митомицина С с возможностью формирования рубцовой ткани. В исследовании приняли участие 35 мышей мужского пола породы Wistar albino. Повреждение уретры производилось при помощи ножа уретротома. Исследуемые объекты были разделены на 3 группы в соответствии с проводимым лечением. В 1-ю группу (контрольная) попали 5 мышей, во 2-ю группу из 10 мышей попали те, которым проводилось лечение митомицином С в дозе 2 мг/л, и в 3-ю группу попали 20 мышей, которым было проведено лечение тем же препаратом, но в дозе 10 мг/л. Поступление препарата в поврежденную уретру выполнялось путем медленной ирригации раствора по ней в течение 5 мин. Исследуемые объекты были вскрыты через 14 дней с момента эксперимента для гистологического исследования уретры при окраске гематоксилин-эозином. Сравнение в группах проводилось по разнице в количестве макрофагов, насыщенных гемосидерином, выраженности моноцитарной инфильтрации и фиброза. При сравнении были выявлены явные различия между контрольной группой и 2 группами эксперимента по предложенным параметрам (р1 < 0,01, р2 < 0,05, р3 < 0,005). Однако при сравнении 2-й и 3-й групп значимого различия выявлено не было. Митомицин С в больших дозах является крайне токсичным препаратом, однако в небольших он вполне может быть использован в качестве препарата, снижающего уровень фиброза ткани уретры и, соответственно, снижающего количество руб-
цовых изменении уретры после хирургического вмешательства на неИ [8].
H. Mazdak, I. Meshki было проведено клиническое исследование на 40 пациентах с рецидивирующими стриктурами уретры. Все пациенты в случайном порядке были распределены на 2 равнозначные группы (по 20 пациентов) в зависимости от того, вводили им в подслизистый слой уретры митомицин С или нет. Уретротомия выполнялась при оптическом контроле холодным ножом уретротома. Препарат вводился во время оперативного пособия в дозе, равной 0,1 мг. Повторное обследование пациентов проводилось через 6 мес с последующей оценкой результатов 2 групп исследования. В результате обработки данных было получено, что рецидив стриктуры уретры в группе, в которой вводили в подслизистый слой митомицин С, составил 10 % (2 пациента), а во 2-й группе — 50 %, что составило 10 пациентов (при этом р = 0,0006). Указанные результаты исследования являются ярким примером того, что применение мито-мицина С в борьбе с рецидивирующими стриктурами уретры является высокоэффективным и безопасным методом [9].
Для исключения рецидива рубцовой деформации шейки мочевого пузыря после эндоскопического пособия исследователи из Lahey Clinic Medical Center провели анализ своих данных по применению митомицина в качестве антипролиферативного фактора, вводимого в стенку уретры во время оптической уретротомии. В ретроспективное исследование попали пациенты с рецидивирующими рубцовыми деформациями шейки мочевого пузыря, прооперированные в период с января 2007 по апрель 2010 г. До момента оперативного лечения все пациенты имели 1 неудачную эндоскопическую попытку исправления рубцовой деформации. Всем пациентам выполнялась оптическая уретротомия при помощи холодного ножа уретротома (в 3 или 4 местах по окружности) с одномоментным введением митоми-цина С в дозировке 0,3—0,4 мг/мл в место каждого рассечения. Всего в исследовании участвовало 18 пациентов. В среднем через 12 мес (от 4 до 26 мес) с момента выполнения оперативного лечения при обследовании 13 (72 %) пациентов имели сохраненную широкую шейку мочевого пузыря, 3 (17 %) пациента после 2 сеансов оптической уретротомии и 1 пациент перенес 4 процедуры повторной оптической уретротомии с введением митомицина С. В результате проведенного анализа данных можно с точностью сказать, что после выполнения 2 процедур оптической уретротомии по поводу рубцовой деформации шейки мочевого пузыря 89 % пациентов последующих сеансов не потребуется, и это подтверждает эффективность митомицина С как анти-пролиферативного фактора [10].
Учитывая введение митомицина в небольших количествах в зону значительно измененной рубцовой ткани, имеющей в основном бессосудистое строение, в виде болюса, достигается минимальное попадание препарата в сосудистое русло, а далее и в системный кровоток. Данный аспект представляется достаточно важным в связи с тем, что достигается местное, а не системное действие. Так, препарат не оказывает в отличие от внутривенного введения миелосупрессивное действие с относительно поздним токсическим влиянием на все 3 ростковых элемента костного мозга (поздняя форма токсических эффектов проявляется в поражении стволовых клеток). Не отмечается также описанных при парентеральном введении тромбо- или лейкоцитопений, тошноты, рвоты (в течение первых 1—2 ч после введения), диареи, анорексии, стоматита, нарушения функции печени, повышения уровня креа-тинина, протеинурии, гематурии, отеков, цистита, нефротоксического действия в виде гемолитико-уре-мического синдрома.
Клинические аспекты применения
Зачастую уже в стационар пациент с рубцовыми изменениями после выполненной РПЭ поступает с задержкой мочеиспускания. Дренировать мочевой пузырь, учитывая значительное сужение просвета уретры, катетером даже минимального диаметра не представляется возможным, а чрезмерное упорство при подобных попытках может закончиться травматическим повреждением уретры. Поэтому оптимальным способом лечения в первые часы после поступления является оптическая уретротомия.
При поступлении пациента в стационар в плановом порядке по поводу ухудшения качества мочеиспускания необходимо выполнить ряд исследований помимо общего обследования для определения дальнейшей тактики лечения:
♦ исследование мочи в 2 порциях;
♦ бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальной терапии;
♦ ПСА (в динамике);
♦ ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочеполовой системы (трансректальное УЗИ + мик-ционная цистоуретрография при необходимости);
♦ урофлоуметрия;
♦ восходящая уретрография;
♦ магнитно-резонансная томография органов малого таза при подозрении на рецидив рака простаты.
Конечным результатом обследования пациента является выполнение оптической уретротомии (трансуретральной электрорезекции шейки мочевого пузыря). Оперативное лечение целесообразно выполнять под спинальной анестезией, для того чтобы при необходимости расширить стандартную уретротомию до
Е га Е
Е га Е
резекции шейки мочевого пузыря. Перед вмешательством особое внимание стоит уделить послеоперационному течению процесса, а именно ухудшению способности удерживать мочу после рассечения суженного участка мочеиспускательного канала. Необходимо в полной мере разъяснить больному, что нарушение оттока мочи в его ситуации более опасно, чем недержание.
Техника выполнения оптической уретротомии при стриктурах пузырно-уретрального анастомоза после РПЭ мало отличается от стандартной, описанной во многих руководствах.
Пузырно-уретральный анастомоз удовлетворительного диаметра свободно проходим для инструмента 21—24 СИ. Стенки его зачастую представлены бессосудистыми рубцовыми тканями (рис. 2).
Для безопасного рассечения зоны суженного участка уретры целесообразно, а в некоторых случаях и необходимо воспользоваться струной в качестве проводника и ориентира (рис. 4).
Рис. 4. Проведение струны в мочевой пузырь
Рассечение рубцовой ткани обычно производится в 3—4 местах, равномерно удаленных друг от друга, по кругу при помощи холодного ножа уретротома (рис. 5).
Рис. 2. Пузырно-уретральный анастомоз
При значительном сужении анастомоза зачастую пройти его без рассечения не представляется возможным и необходимым ввиду маленького диаметра и достаточной плотности рубцовой ткани стенки (рис. 3).
Рис. 3. Суженный пузырно-уретральный анастомоз
Рис. 5. Рассечение рубцовой ткани зоны анастомоза
При рецидивирующем характере протекающего рубцового процесса стенки уретры в местах рассечения ножом уретротома операцию целесообразно дополнить введением препарата митомицин при помощи специальной эндоскопической иглы. В нашей практике применялась специальная игла с заостренным кончиком и расположенными по бокам на расстоянии 1 мм от него отверстиями для введения препарата в стенку. Именно данная схема иглы позволяется беспрепятственно «вколоться» в достаточно плотные рубцовые ткани и равномерно ввести препарат, предварительно разведенный в физиологическом растворе с концентрацией не более 0,2 мг/мл.
В нашей практике встречались случаи выявления при оптической уретротомии зоны пузырно-уре-трального анастомоза шовного материала (рис. 6). В таких случаях достигнуть нормальной проходимости уретры без удаления этого материала невозможно. Оптимальным способом удаления считаем «экономную» резекцию, выполняемую при помощи петли
резектоскопа с последующим удалением остатков с использованием эндоскопических щипцов.
Рис. 6. Шовный материал зоны пузырно-уретрального анастомоза
Для предотвращения рецидива рубцовых изменений на фоне проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии уретральный катетер удалялся не позднее чем на 7-е сутки с момента операции. Системного действия препарата митомицин, а также острой задержки мочеиспускания в послеоперационном периоде отмечено не было.
После выписки пациента из стационара необходимым считаем выполнение контрольного УЗИ с определением остаточной мочи и урофлоуметрии через 2 нед. Далее урофлоуметрию целесообразно повторять не реже 1 раза в 3 мес.
Также для самоконтроля пациентам в домашних условиях необходимо рекомендовать не реже 1 раза в месяц измерять скорость мочеиспускания и вести дневник. Для правильного выполнения данного исследования оно должно быть максимально простым, что
позволит выявить постепенное ухудшение мочеиспускания и своевременно обратиться к врачу. Для исследования средней скорости мочеиспускания необходима мерная емкость и часы с секундной стрелкой. В начале акта мочеиспускания пациент засекает время и прекращает отсчет в конце. Для правильной интерпретации результатов объем мочеиспускания делится на время. Полученная таким способом средняя скорость мочеиспускания измеряется в мл/с при минимальном объеме 100 мл (если последнее возможно в силу способности удерживать мочу). Измерение для точности результата необходимо повторить 2 раза. При прогрессирующем снижении скорости мочеиспускания по данным самостоятельного исследования пациент незамедлительно должен обратиться к врачу для выполнения урофлоу-метрии и УЗИ в условиях стационара.
В нашей практике подслизистое введение препарата митомицин было выполнено 7 пациентам с рецидивирующими стриктурами уретры, которые перенесли более чем 1 операцию по восстановлению ее проходимости. За более чем год с момента первой операции ни у одного пациента не было отмечено ухудшения мочеиспускания в виде снижения скорости ниже 10 мл/с. При этом ни один пациент не оставляет мочу в мочевом пузыре после акта мочеиспускания.
Исследование в данном направлении будет продолжено для накопления более полного опыта в применении цитостатической терапии в решении проблемы рецидивирующих стриктур уретры после позадилонной РПЭ. Однако на настоящий момент однозначно можно утверждать, что препарат мито-мицин оправдал наши ожидания как средство, предотвращающее рецидив рубцовых изменений уретры, и он может безопасно применяться в рекомендованных дозах для дальнейшей социальной адаптации пациентов после такой сложной операции, как простатэктомия.
1. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной железы. М., 2006.
2. Altinova S., Serefoglu E.C., Özdemir A.T. et al. Factors affecting urethral stricture development after radical retropubic prostatectomy. Int Urol Nephrol 2009;41(4):881-4.
3. Doublet J.D., Barreto H., Gattegno B., Thibault P. Urethro-vesical stenosis after radical prostatectomy. Prog Urol 1994;4(3):357-61.
4. Besarani D., Amoroso P., Kirby R. Bladder neck contracture after radical
ЛИТЕРАТУРА
retropubic prostatectomy. BJU Int 2004;94(9):1245-7.
5. Surya B.V., Provet J., Johanson K.E., Brown J. Anastomotic strictures following radical prostatectomy: risk factors and management. J Urol 1990;143(4):755-8.
6. Popken G., Sommerkamp H., Schultze-Seemann W. Anastomotic stricture after radical prostatectomy. Incidence, findings and treatment. Eur Urol 1998;33(4):382-6.
7. Westney O.L. Salvage surgery for bladder outlet obstruction after prostatectomy or cystectomy. Curr Opin Urol 2008;18(6):570-4.
8. Ayyildiz A., Nuhoglu B., Gülerkaya B. et al. Effect of intraurethral Mitomycin-C on healing and fibrosis in rats with experimentally induced urethral stricture. Int J Urol 2004;11(12):1122-6.
9. Mazdak H., Meshki I., Ghassami F. Effect of mitomycin C on anterior urethral stricture recurrence after internal urethrotomy. Eur Urol 2007;51(4):1089-92; discussion 1092.
10. Vanni A.J., Zinman L.N., Buckley J.C. Radial urethrotomy and intralesional mitomycin C for the management of recurrent bladder neck contractures. J Urol 2011;186(1):156-60.
E ra E
