CC BY
92
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОНКОУРОЛОГИИ
УДК 616.65-089.87.168.1-06:616.62-008.222-07-08 © И.А. Ананий, Е.С. Невирович, Р.Э. Амдий, 2015
И.А. Ананий, Е.С. Невирович, Р.Э. Амдий НАШ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Целью исследования явилось изучение расстройств мочеиспускания у больных после позадилонной радикальной про-статэктомии. Было выявлено, что основными клиническими проявлениями послеоперационной дисфункции нижних мочевых путей являются недержание мочи и нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Раннее начало терапии расстройств мочеиспускания после радикальной простатэктомии, патогенетический и комплексный подход к выбору лечения позволяют устранить расстройства мочеиспускания у подавляющего большинства пациентов. Используемый нами алгоритм консервативного лечения позволил достичь удержания мочи у 96,1% пациентов. Оперативное лечение расстройств мочеиспускания после радикальной простатэктомии потребовалось только 3,9% пациентов.
Ключевые слова: рак простаты, радикальная простатэктомия, недержание мочи, стриктура пузырно-уретрального анастомоза.
I.A. Ananij, E.S. Nevirovitch, R.E. Amdij
OUR EXPERIENCE OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF MICTURITION DISORDERS IN PATIENTS AFTER RADICAL PROSTATECTOMY
The aim of the study was to investigate micturition disorders in patients after radical prostatectomy. It was found that the main clinical manifestations of postoperative lower urinary tract dysfunction are incontinence and infravesical obstruction. Earlier therapy of micturition disorders after radical prostatectomy, pathogenetic and integrated approach to the choice of treatment eliminate urination disorders in the vast majority of patients. The used algorithm of conservative treatment has allowed to achieve continence in 96.1% of patients. Surgical treatment of micturition disorders after radical prostatectomy underwent only 3.9% of patients.
Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, urinary incontinence, stricture of vesicourethral anastomosis.
Одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин является рак предстательной железы (РПЖ). Более 550 новых случаев РПЖ регистрируются ежегодно в мире. Диагностике и лечению данной патологии уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в России [2,3,5]. Основным методом хирургического лечения локализованных форм РПЖ является радикальная простатэкто-мия (позадилонная, промежностная, лапароскопическая, роботассистированная) [4]. Десятилетняя выживаемость после этой операции составляет более 90% [6]. Послеоперационные расстройства мочеиспускания оказывают весьма существенное влияние на качество жизни пациентов, перенесших радикальную простат-эктомию. К ним относят стрессовое и ургентное недержание мочи, а также нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Согласно данным разных авторов частота развития стрессового недержания мочи после радикальной простат-эктомии составляет от 5 до 19%, а частота стриктуры пузырно-уретрального анастомоза -от 8,6 до 8,7% [3,7,10]. Эти осложнения требуют специального исследования и лечения.
Задачами нашего исследования явились диагностика, профилактика и лечение расстройств мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии.
Материал и методы
Нами были изучены расстройства мочеиспускания после оперативного лечения рака простаты (РП) у 128 пациентов в возрасте от 52 до 81 года (средний возраст составил 66 лет), прооперированных в клинике урологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. У всех пациентов РП был подтвержден гистологически при проведении мультифокальной трансректальной биопсии.
Радикальную простатэктомию производили по стандартной методике, описанной P. Walsh [12]. Всем пациентам во время операции выполнили пластику шейки мочевого пузыря, а 8 (6,25%) пациентам выполнили нервосберегающую простатэктомию. Период наблюдения за пациентами после оперативного лечения варьировал от 6 до 93 месяцев (в среднем 37 месяцев).
Всем пациентам после удаления уретрального катетера рекомендовали выполнять упражнения для мышц тазового дна по стандартной методике [8]. Через 6 месяцев после операции проводили обследование всех больных. Оценивали жалобы, качество жизни пациентов, выполняли урофлоуметрию, определяли объем остаточной мочи, при наличии признаков инфравезикальной обструкции выполняли уретроцистографию. Выраженность
недержания мочи оценивали по жалобам пациента, дневнику мочеиспускания и 24-часовому ра^тесту [1]. Пациентам, которые продолжали предъявлять жалобы на недержание мочи и необходимость использования урологических прокладок, после 6 месяцев выполнения упражнений для мышц тазового дна дополнительно проводили электростимуляцию тазовых мышц.
Стимуляцию выполняли прибором «Интратон 3-01». При помощи 2-х пластин с гидрофильной прокладкой (одна на область крестца, вторая - на перианальную область) производили стимуляцию нервных волокон слабым электрическим током. Сила тока составляла от 50 до 110 мА и подбиралась индивидуально для каждого пациента в зависимости от наличия сокращений мышц и при отсутствии болевого синдрома. Выполняли 10 ежедневных сеансов с постепенным увеличением длительности сеанса с 10 до 30 минут. При неэффективности одного курса через 3 месяца повторно проводили электростимуляцию мышц тазового дна. Больным, у которых сохранялось стрессовое недержание мочи через 1 год после консервативной терапии, которая включала в себя упражнения для мышц тазового дна и 2 курса электростимуляции, выполнили оперативное лечение - слинговую уретропексию.
Результаты и обсуждение
Весьма существенными осложнениями, влияющими на качество жизни пациентов, являются такие поздние послеоперационные осложнения, как стриктура пузырно-уретрального анастомоза и недержание мочи. При обследовании через 6 месяцев после радикальной простатэктомии 6 (4,6%) пациентов предъявляли жалобы на слабую струю мочи и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. У этих больных по данным урофлоуметрии и определения остаточной мочи были выявлены признаки инфраве-зикальной обструкции. Диагноз был подтвержден при проведении уретроцистографии. При этом стриктура пузырно-уретрального анастомоза была выявлена у 5 (3,9%) больных. Всем пациентам с данным осложнением выполняли внутреннюю оптическую уретротомию с лазерной абляцией рубцово-измененной ткани. За год наблюдения рецидива стриктуры не было. У 1 (0,8%) пациента выявлена стриктура наружного отверстия уретры, по поводу чего выполнили меатото-мию с меатопластикой.
Частота развития стриктуры пузырно-уретрального анастомоза, по данным литера-
туры, варьирует от 8,6 до 8,7% [3,8]. У наблюдаемых нами пациентов частота развития стриктуры составила 3,9%, однако факторов, способствующих ее развитию, нами не было выявлено.
Поздним послеоперационным осложнением, которое в значительной степени ухудшает качество жизни пациентов, является недержание мочи. Для ранней профилактики этого осложнения всем пациентам после удаления уретрального катетера рекомендовали выполнение упражнений для тренировки мышц тазового дна. Через 6 месяцев после операции на фоне тренировок тазовых мышц 108 (84,4%) пациентов полностью удерживали мочу. Недержание мочи сохранялось у 20 (15,6%) пациентов, из них у 4 (3%) выявлено ургентное недержание мочи, развившееся вследствие гиперактивности мочевого пузыря. Этим пациентам проводили курс антихо-линергической терапии толтеродином в суточной дозе от 2 до 4 мг. Срок лечения составил 12 недель. Результаты лечения как отличные оценили 3 (2,3%) пациента, незначительное улучшение отметил 1 (0,8%) пациент. У 3 пациентов до лечения частота мочеиспусканий была более 15 раз в сутки с эпизодами ургентного недержания мочи в среднем 4 раза в сутки. На фоне лечения частота мочеиспусканий снизилась до 8 раз в сутки, эпизоды недержания прекратились. У 1 пациента частота мочеиспусканий до лечения была более 20 раз в сутки с эпизодами ургентного недержания мочи более 10. На фоне лечения количество мочеиспусканий снизилось до 10, а частота эпизодов ургентного недержания мочи уменьшилась до 2 раз в сутки.
Через 6 месяцев после выполнения упражнений для мышц тазового дна 16 (12,5%) больным, у которых по данным жалоб, объективного обследования, дневника мочеиспусканий сохранялось стрессовое недержание мочи, наряду с упражнениями для мышц тазового дна выполняли промежностную электростимуляцию в течение 10 дней. На фоне такого комбинированного лечения у 11 (8,5%) больных недержание мочи прекратилось, из них 3 (2,3%) пациентам потребовалось провести повторный курс электростимуляции.
Таким образом, предложенный нами алгоритм консервативного лечения позволил достичь удержания мочи у 123 (96,1%) пациентов.
У 5 пациентов после 6 месяцев упражнений для мышц тазового дна и 2 курсов электростимуляции были выявлены выраженное нарушение функции сфинктера мочевого пузыря и стрессовое недержание мочи. Этим
пациентам была выполнена слинговая уретропексия по предложенной нами методике (патент на полезную модель №148217 от 28.10.2014 г.). Операцию выполняли промеж-ностным доступом, послойно выделяли мем-бранозный и бульбозный отделы уретры. Из проленовой сетки вырезали лоскут, достаточный для охвата уретры снизу по длине мем-бранозного и бульбозного отдела уретры, после чего дистальные концы ленты проводили трансобтураторно и фиксировали к проксимальной части ленты на уретре. Саму сетку дополнительно подшивали к стенке уретры для предотвращения ее смещения. Мочевой пузырь дренировали по уретре на 5 дней. После удаления уретрального катетера 4 пациента полностью удерживали мочу и не использовали урологические прокладки, а 1 пациент использовал по 1 прокладке в день.
Частота развития стрессового недержания мочи через 12 месяцев после радикальной простатэктомии, по данным разных авторов, составляет от 5 до 19% [9,10,11]. В настоящем исследовании через год после операции она составила 3,9%.
Таким образом, предложенный нами алгоритм профилактики и лечения расстройств мочеиспускания позволил достичь полного удержания мочи у 126 (98,4%) пациентов. Только у 2 больных в течение 12 месяцев после радикальной простатэктомии были отмечены признаки недержания мочи - в одном случае стрессового, а в другом - ургентного. В нашей работе была также выявлена положительная корреляционная связь между вероятностью развития недержания мочи после радикальной простатэктомии, с одной сторо-
ны, и объемом интраоперационной кровопо-тери (г =0,71, р<0,05) и длительностью операции (г =0,74, р<0,05), с другой. По-видимому, интраоперационное кровотечение и увеличение продолжительности операции можно рассматривать в качестве факторов риска развития послеоперационного недержания мочи, что требует дальнейшего исследования. Использование современных методов лигирова-ния и коагуляции сосудов («LigaSuгe», «Оаг-шошс») позволяет значительно снизить объем интраоперационной кровопотери и сократить длительность операции.
Выводы
Основными клиническими проявлениями послеоперационной дисфункции нижних мочевых путей являются недержание и нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Для снижения частоты недержания мочи и улучшения качества жизни больных после радикальной про-статэктомии нами предложен следующий алгоритм лечения. В течении 6 месяцев после удаления уретрального катетера рекомендовали выполнять упражнения для мышц тазового дна. В дальнейшем при сохранении жалоб на недержание мочи наряду с упражнениями выполняли 1 или 2 курса электростимуляции. Если указанная выше консервативная терапия была неэффективна, то через год после радикальной про-статэктомии проводили оперативное лечение -слинговую уретропексию.
Раннее начало терапии расстройств мочеиспускания после радикальной простатэк-томии, патогенетический и комплексный подход к выбору лечения позволяют устранить расстройства мочеиспускания у подавляющего большинства пациентов.
Сведения об авторах статьи:
Ананий Ирина Анатольевна - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России. Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17. Тел./факс: 8(812) 234-19-54. E-mail: irina.ananii@mail.ru. Невирович Евгений Станиславович - к.м.н., зав. отделением клиники урологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России. Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17. Тел./факс: 8(812) 234-91-96. Амдий Рефат Эльдарович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России. Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17. Тел./факс: 8(812) 234-19-54. E-mail: r.e.amdiy@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аль-Харири, М.Т. Недержание мочи после радикальной позадилонной простатэктомии / М.Т. Аль-Харири, И.В. Лукьянов // Вестник РНЦРР. - 2013. - №13. - С. 10-36.
2. Аль-Шукри, С.Х. Рак предстательной железы: некоторые аспекты эпидемиологии, этиологии и канцерогенеза / С.Х. Аль-Шукри, С.Ю. Боровец // Урологические ведомости. - 2012. - N° 1. - С. 23-25.
3. Лопаткин, Н.А Урология: клинические рекомендации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 416 с.
4. Петров, С.Б. Хирургическое лечение локализованных форм рака предстательной железы / С.Б. Петров, Е.И. Велиев // Практическая онкология. - 2001. - № 2. - С.50-52.
5. Boyle P. Cancer incidence and mortality in Europe 2004 / P. Boyle, J. Ferlay // Ann. Oncol. - 2005. - Vol.16, N3. - P.481-488.
6. Long-term biochemical disease-free and cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Johns Hopkins experience / M. Han [et al.] // Urol.Clin. North. Am. - 2001. - Vol.28. - P. 555-565.
7. Lepor H. Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1,000 cases / H. Lepor, A.M. Nieder, M.N. Ferrandino // J. Urol. - 2001. - Vol.166. - P. 1729-1733.
8. Pelvic floor muscle training to improve urinary incontinence after radical prostatectomy: a systematic review of effectiveness / R. MacDonald [et al.] // BJU Int. - 2007. - Vol.100, № 1. - P. 76-81.
9. Moinzadeh A. Urinary incontinence after radical retropubic prostatectomy: the outcome of a surgical tehnigue. / A. Moinzadeh, A.N. Shunaigat, J.A. Libertino // B.J.Urol. - 2003. - Vol. 92. - P.355-359.
10. 5-Year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: Results from the prostate cancer outcomes study / D.F. Penson [et al.] // J Urol. - 2005. - Vol. 173. - P. 1701.
11. Efficacy of an assisted low-intensity programme of perioperative pelvic floor muscle training in improving the recovery of continence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial / D. Tienforti [et al.] // BJU Int. - 2012. - Vol.14. - P. 146-153.
12. Walsh P.C. Radical prostatectomy for the treatment of localized prostatic carcinoma // Urol.Clin. North. Am. - 1980. - Vol.7. - P. 583-591.
УДК: 616.65-066.6-08:612.616.1:616-008.64-053.81/.85-055.1(046) © Д.И. Ганов, С.А. Варламов, А.Ф. Лазарев, 2015
Д.И. Ганов1, С.А. Варламов2, А.Ф. Лазарев2 ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО КАСТРАЦИОННО-РЕФРАКТЕРНОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
'ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Барнаул 2Алтайский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Барнаул
Пять пациентов в возрасте от 55 до 60 лет с кастрационно-резистентным метастатическим раком предстательной железы (КРРПЖ) получали лечение кабазитакселом в дозе 25 мг/м2 с преднизолоном 10 мг в сутки. Общая средняя продолжительность времени до прогрессирования составила 8 месяцев. Медиана общей выживаемости при анализе продолжительности жизни больных, получавших кабазитаксел с преднизолоном, составила 12,8 месяца. У пациентов с метастатическим КРРПЖ среднего возраста после его прогрессирования на первой линии химиотерапии доцетакселом при лечении кабази-такселом в комбинации с преднизолоном были положительные результаты лечения.
Ключевые слова: кастрационно-рефрактерный рак предстательной железы, кабазитаксел, костные метастазы.
D.I. Ganov, S.A. Varlamov, A.F. Lazarev TREATMENT OF METASTATIC CASTRATION-REFRACTORY PROSTATE CANCER IN MIDDLE-AGED MEN
Five patients aged from 55 to 60 with metastatic castration-refractory prostate cancer were treated with Cabazitaxel at a dose of 25 mg/m2 with Prednisolone 10 mg per day. The total average length of time to achieve progression was 8 months. When analyzing the life expectancy of patients receiving Cabazitaxel with Prednisolone, the median overall survival was 12.8 months. Patients with metastatic castration-refractory prostate cancer of middle age after its progression at the first line of chemotherapy with Docet-axel when treated with Cabazitaxel in combination with Prednisolone showed positive treatment results.
Key words: metastatic castration-refractory prostate cancer, Cabazitaxel, bone metastases.
Рак предстательной железы (РПЖ) в наше время является часто встречающимся злокачественным новообразованием предстательной железы у мужчин во всем мире. При изучении статистических данных уже никого не удивляет рост заболеваемости и смертности от рака предстательной железы, в США и ряде стран Европы РПЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин [1]. Впервые в России в 2010 году в структуре онкологической заболеваемости мужского населения РПЖ оказался на втором месте с показателем заболеваемости 40,2 на 100 000 мужчин. Темпы прироста заболеваемости РПЖ в последние десятилетия не снижаются. Все еще чаще рак предстательной железы выявляется в России в местно-распространенной и метастатической стадиях [2,3]. В настоящие время все больше появляется пациентов с метастатическим кастраци-онно-рефрактерным раком предстательной железы в возрасте до 60 лет. Отсутствие эффекта от проводимого лечения этой тяжелой группы пациентов, прогрессирование заболевания на фоне лечения, появление новых оча-
гов метастазирования на фоне гормональной терапии антиандрогенами, антагонистами лю-теинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), проведение хирургической кастрация наводят на мысль о резистенции к данному виду лечения. Согласно современным концепциям критериями КРРПЖ считаются про-грессирование заболевания (рост уровня про-статоспецифического антигена (ПСА) или прогрессирование по данным радиологического обследования) на фоне кастрационного уровня тестостерона в сыворотке крови (тестостерон <50 нг/дл либо <1,7 нмоль/л) [4]. Радиологическую оценку проводят с использованием критериев КЕСКТ и PCWG2, согласно которым прогрессированием заболевания считают появление >2 новых неизмеряе-мых очагов в костях по данным сканирования костей или увеличение размеров суммы диаметров измеряемых опухолевых очагов >20% от исходных размеров, или появление новых очагов. До недавнего времени онкоурологам практически нечего было предложить для лечения данных пациентов. На костные метастазы проводилась лучевая терапия, применялись
