CC BY
24
#_ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616-006.67+ 616-08-039.76
ВОССТАНОВЛЕНИЕ БРЮШИНы БОКОВыХ СТЕНОК ТАЗА ПОСЛЕ
удаления мочевого пузыря и подвздошно-тазовой лимфодиссекции у пациентов пожилого и старческого возраста
© С. С. Крестьянинов1, И. П. Костюк1, А. Ю. Шестаев1, К. Г. Шостка2, Л. А. Васильев1,
В. Х. Хейфец 3, А. Н. Павленко2, О. Ф.Каган 3
1 Кафедра урологии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, Санкт-Петербург;
2 Ленинградский областной онкологический диспансер, Санкт-Петербург;
3 Госпиталь «ОрКли», Санкт-Петербург
Ф Проанализированы результаты лечения 73 пациентов пожилого и старческого возраста, которым выполнена цистпростатэктомия или передняя надлеваторная эвисцерация малого таза по поводу инвазивного рака мочевого пузыря или местно-распространенного рака шейки, тела матки, и рака яичников. Сопоставлены характеристики послеоперационного периода двух групп пациентов, у которых операции заканчивались восстановлением брюшины боковых стенок таза (п = 37), и без восстановления брюшины (п = 36). Полученные результаты свидетельствуют, что после операций на органах малого таза, сопровождающихся цистэктомией и расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекцией, реконструкция брюшины боковых стенок таза улучшает послеоперационное восстановление кишечной перистальтики, способствует более раннему снижению интенсивности болевого синдрома и уменьшению частоты развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Восстановление брюшины является простой в исполнении и безопасной процедурой. Ее применение после операций на органах малого таза сопровождающихся цистэктомией с расширенной лимфаденэктомией позволяет избежать ряда осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: цистэктомия; эвисцерация малого таза; восстановление брюшины.
введение
Длительный болевой синдром, задержка в восстановлении перистальтической активности желудочно-кишечного тракта, а также легочные и тром-боэмболические осложнения являются известными и распространенными проблемами, следующими за хирургическими вмешательствами, сопровождающимися удалением мочевого пузыря и выполнением расширенной подвздошно-тазовой лимфодис-секции [1, 2].
Ранние, то есть развивающиеся в течение первых четырех недель после операции осложнения, по данным различных авторов, встречаются у 20-58 % пациентов, перенесших цистэктомию [1-8]. Одной из наиболее часто встречающихся проблем у данной категории больных является нарушение функции пищеварительного тракта в виде продленного пареза кишечника [9, 10]. Важными составляющими факторами, приводящими к задержке в восстановлении полноценной кишечной перистальтики, является хирургически индуцированная продуктивная
воспалительная реакция, которая возникает между кишечником и деперитонизированной стенкой таза [9, 11]. Следующая за этим адгезия петель тонкой кишки препятствует полноценной кишечной перистальтике, вызывает механическую обструкцию, боль, и, как следствие, является причиной задержки в активизации пациентов с увеличением обусловленных этим обстоятельством послеоперационных осложнений, таких как легочные ателектазы, пневмонии, тромбозы вен нижних конечностей и таза и легочные тромбоэмболии [5, 12, 13].
В настоящем исследовании мы оценили влияние восстановления париетальной брюшины боковых стенок таза после операций, сопровождающихся цистэктомией с расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекцией, на различные характеристики раннего послеоперационного периода [6].
материал и методы
За период с 2007 года по 2011 год обследованы 143 пациента, которым запланирована цистпроста-
Таблица 1
Характеристика пациентов
Характеристика Группа 1 (с восстановлением брюшины) (n = 37) Группа 2 (без восстановления брюшины) (n = 36) Всего
Возраст, годы 72,7 (56-86) 69,5 (55-84)
Пол Мужчины 19 21 40
Женщины 18 15 33
Анестезиологическии риск (ASA) II 8 11 19
III 22 20 42
IV 7 5 12
Метод деривации мочи Инконтинентная 30 30 60
Континентная 7 6 13
Длительность операции, мин 246 (190-290) 255 (200-305)
Показание к операции Рак мочевого пузыря 24 25 49
Рак тела матки 5 3 8
Рак шейки матки 7 6 13
Рак яичников 1 2 3
Операция Цистпростатэктомия у мужчин 19 21 40
Передняя ЭМТ у женщин 18 15 33
ЭМТ — эвисцерация малого таза; ASA—American Society of Anesthesiologists
тэктомия или передняя эвисцерация малого таза с расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекци-ей по поводу инвазивного рака мочевого пузыря или местно-распространенного онкогинекологическо-го заболевания. В настоящее исследование вошли 73 пациента пожилого и старческого возраста. Возраст больных находился в диапазоне от 55 до 86 лет и составил в среднем 70,5 лет. Пациенты были разделены на две группы. В первой группе операцию заканчивали перитонизацией боковых стенок таза (n = 37), во второй — без восстановления брюшины (n = 36). Предоперационные характеристики пациентов обеих групп были сопоставимыми и представлены в таблице 1.
Хирургическое вмешательство предполагало после выполнения лапаротомии ревизию брюшной полости с уточнением местной распространенности опухоли и исключением признаков отдаленного ме-тастазирования. Далее производили мобилизацию слепой кишки, восходящего, сигмовидного и рек-тосигмоидного отделов толстой кишки. Выполняли диссекцию клетчатки и лимфатических коллекторов по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также из запирательных ямок от периферии к удаляемому препарату. У мужчин выделяли, лигировали и пересекали семявыносящие протоки с обеих сторон в месте их вхождения в паховые каналы, у женщин — круглые и воронко-тазовые связки. Визуализировали, мобилизовывали и пересекали на уровне подвздошных сосудов мочеточники с обеих сторон, которые интубировали мочеточниковыми катетерами типа «pig tail» 9 Ch до почечных лоха-
нок. Далее выполняли мобилизацию мочевого пузыря со стороны верхушки, боковых и задней поверхностей. Поэтапно лигировали и пересекали верхние и нижние мочепузырные артерии. У мужчин пересекали пубопростатические связки, лигировали вены санториниевого сплетения. Уретру пересекали на уровне проксимальной границы мембранозного отдела. При выполнении континентной деривации мочи с формированием ортотопически дислоцируемого мочевого резервуара в уретру ретроградно заводили металлический буж 24 ОД и на проксимальный конец резецированной уретры накладывали 6 провизорных лигатур атравматическим монофи-ламентным шовным материалом (3/0) на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах условного циферблата.
При планировании инконтинентной деривации мочи или дистопической локализации мочевого резервуара уретру и влагалище герметично ушивали.
Отступив от илеоцекального угла 15-20 см, выделяли сегмент подвздошной кишки длиной 40-45 см (для формирования ортотопического мочевого резервуара) и 10-12 см (для формирования уростомы по Брикеру) с адекватным кровоснабжением. По границам выбранного участка подвздошную кишку пересекали. Непрерывность тонкой кишки восстанавливали формированием анастомоза по типу «конец в конец» однорядным швом (Викрил 4/0). Дефект брыжейки ушивали отдельными узловыми швами.
Мобилизованный сегмент подвздошной кишки с питающей ее брыжейкой низводили в полость малого таза. Три четверти кишки детубулизирова-ли по противобрыжеечному краю и формировали
Рис. 1. Восстановление париетальной брюшины: начало перитонезации
Рис. 3. Дренажные системы, введенные в малый таз через промежность. А — правая дренажная система. Б — левая дренажная система
мочевой J-резервуар. Мочеточнико-резервуарные анастомозы формировали по методу Wallace единой площадкой в торец недетуболизированного сегмента подвздошной кишки, образующей мочевой резервуар. Анастомоз необладдера с проксимальным отделом уретры формировали на 3-ходовом катетере Фолея 20 Ch.
При деривации мочи по Брикеру с проксимальным торцом сегмента подвздошной кишки анасто-мозировали мочеточники по методу Wallace. Дис-тальный конец кишечного сегмента выводили на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области — формировали уростому.
Рис. 2. Восстановление париетальной брюшины: конечный вид
Рис. 4. Дренажные системы, установленные в малом тазу (А) и в зоне экстраперитонизации мочеточнико-резервуарных анастомозов (Б). В — среднеампу-лярный отдел прямой кишки. Г — восстановленная париетальная брюшина
В первой группе пациентов операцию завершали восстановлением париетальной брюшины с размещением зоны уретероилеоанастомозов экстрапе-ритонеально (рис. 1, 2) и дренированием брюшной полости через промежность двумя дренажами (рис. 3). Правый размещали в зоне анастомозов между мочеточниками и мочевым резервуаром, левый — в малом тазу (рис. 4).
Во второй (контрольной) группе дренирование выполняли по распространенной в урологической практике методике через переднюю брюшную стенку и без восстановления париетальной брюшины.
Накануне операции с целью очищения кишечника пациент принимал препарат фортранс. Одну офи-цинальную дозу (74 г) растворяли в 1000 мл воды и принимали внутрь в течение одного часа. Всего для предоперационной подготовки использовали три дозы.
Перед операцией устанавливали низкий грудной (№9-^10) эпидуральный катетер и применяли комбинированную (общая и эпидуральная) анестезию. В обеих группах эпидуральную анестезию выполняли 1 мг/мл гидрохлорида бупивакаина, 2 мкг/мл фента-нила и 2 мкг/мл адреналина на 0,9 % растворе хлорида натрия через эпидуральный катетер. Начальная доза эпидурального анестетика составляла 8 мл/час. Доза уменьшалась пошагово на 2 мл/час и сопровождалось фиксированием жалоб на боли с оценкой интенсивности по специальной шкале. Антибактериальное сопровождение проводилось в течение первых трех суток с назначением препарата амокси-клав в дозе 1,2 г через 8 часов внутривенно капельно. Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в дозе 0,3 мл вводили подкожно вечером накануне операции и в течение 7 дней после операции.
Оценка контролируемых параметров послеоперационного периода осуществлялась на 1, 3, 5 и 7 сутки после хирургического вмешательства. Послеоперационный болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале от 1 до 10 с фиксацией потребности в эпидуральной анестезии. Вос-
становление кишечной функции оценивалось по наличию или отсутствию перистальтики, тошноты, рвоты, отхождения газов и стула. Также оценивали продолжительность потребности эпидурального обезболивания, время активизации пациента (прогулка более 10 метров без поддержки), сроки госпитализации и осложнения в течение первых четырех недель после операции.
Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 — для статистического анализа, MS Office 2010 — для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.
результаты и обсуждение
Данное исследование предпринято с целью оценки влияния восстановления брюшины боковых стенок таза на выздоровление в раннем послеоперационном периоде и частоту развития осложнений, следующих за цистэктомией с расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекцией.
В раннем послеоперационном периоде пациентов без восстановления париетальной брюшины боковых стенок таза (2-я группа) существенно больше беспокоил болевой синдром, оцениваемый согласно шкале интенсивности боли, и сохранялась необходимость в продлении эпидуральной анестезии, что, в свою очередь, требовало более длительного использования эпидурального катетера (рис. 5, 6).
3,5 3
2,5 2 1,5 1
0,5 0
Сутки после операции
Рис. 5. Интенсивность болевого синдрома
12
10
(Г1 S и
13 6
JJ
щ 4 я
8--
3 5
Сутки после операции
с восстановлением брюшины | | — без восстановления брюшины
Рис. 6. Потребность
в перидуральнои анестезии
2
0
Таблица 2
Все осложнения, зарегистрированные в течение 30 дней после операции
Осложнения Группа 1 (с восстановлением брюшины) (п=37) Группа 2 (без восстановления брюшины) (п = 36)
Желудочно-кишечные Отсутствие стула в течение 7 суток 2 9
Острая дуоденальная язва - 1
Кишечная непроходимость 1 3
Сердечнососудистые Аритмия 1 3
Инфаркт миокарда - 1
Мочеполовые Стриктура МКА - 3
Несостоятельность МКА 1 1
Пиелонефрит 1 4
Легочные Пневмония 1 3
РДСВ - 1
Тромбоэмболии Тромбоз глубоких вен 1 4
Легочные эмболии 1 2
Раневые Раневая инфекция 1 1
Эвентрация - 1
Другие осложнения Лимфоцеле - 7
Лихорадка неясного происхождения 1 3
Послеоперационное кровотечение - 1
МКА — мочеточнико-кишечный анастомоз; РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых
Выявленная значительная разница в интенсивности болевого симптома была важной находкой, хотя ее причина не до конца ясна.
Общее число осложнений раннего послеоперационного периода также чаще регистрировали у пациентов второй группы (табл. 2, рис. 7).
Полученные результаты показали, что предлагаемая технология способствует более раннему восстановлению кишечной перистальтики, отхож-дению газов, появлению первого стула и уменьшению числа пациентов, которых беспокоит тошнота (рис. 8-10).
25
Все развившиеся осложнения были оценены с использованием классификации Clavien-Dindo, принятой в качестве стандарта в большинстве специализированных центров (табл. 3) [1, 6, 14]. Частота развития осложнений у наших пациентов (43 %) в сравнении с результатами других центров сопоставима [2-4, 8, 9, 12, 15, 16]. Большинство осложнений были 1-й или 2-й степеней. Отсутствие кишечной перистальтики на 3-й послеоперационный день мы расценивали как осложнение, тогда как многие авторы расценивают это как нормальное течение послеоперационного периода.
20
У 15 -
<D
S 3
12
(32,5%)
(9,7%)
11
(29,6%)
4
(11,1%)
9
(23,9%)
3
1 (8 (4,2%)
0
(1,4%)
0 0
0
(1,4%)
II IIIa IIIb IVa IVb V
Степень тяжести осложнений по классификации Clavien-Dindo
^ — с восстановлением брюшины
— без восстановления брюшины
Рис. 7. Частота развития осложнений в ранние сроки послеоперационного периода
# урологические ведомости
Том V № 3 2015
ISSN 2225-9074
3
1
1
5
0
40
30
£ 20
<D
я я
с
10
3 5
Сутки после операции
с восстановлением брюшины
без восстановления брюшины
Рис. 8. Тошнота в ранние сроки послеоперационного периода
40
30
з s-
я
ё 20
£ С
10
30
37
(80,6%) (100%) 23
(58,3%)
14
33 (91.5%)
3 5
Сутки после операции
— с восстановлением брюшины [[[[[[^ — без восстановления брюшины Рис. 9. метеоризм в ранние сроки послеоперационного периода
40
30
27
36
(97,2%)Р
(72,2%)
31 (85,9%)
я 20
19 (53,5%)
я С
10
(9,7%)
1 (2,7%)
(5,6%)
13 5 7
Сутки после операции
— с восстановлением брюшины Щ! — без восстановления брюшины
Рис. 10. Первый стул в ранние сроки послеоперационного периода
0
0
4
2
0
0
Таблица 3
Классификация послеоперационных осложнений по
Clavien-Dindo (2004)
Степень Характеристика осложнений
I Любые отклонения от нормального течения послеоперационного периода, не требующие медикаментозного лечения или хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств
II Осложнения, требующие медикаментозной коррекции
III Осложнения, требующие хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства:
a — вмешательства не требуют общей анестезии
b —вмешательства под наркозом
IV Осложнение, представляющее угрозу для жизни:
a — сопровождающееся дисфункцией одного органа
b — сопровождающееся множественной органной дисфункцией
V Смерть пациента
Гораздо меньше осложнений мы наблюдали у исследуемой группы пациентов с применением двустороннего промежностного дренирования и восстановлением брюшины боковых стенок таза по сравнению с контрольной группой (30 и 56 % соответственно, p < 0,001). Выделены также другие характеристики послеоперационного периода, которые значительно отличались у пациентов двух анализируемых групп (табл. 2). Среди них следует отметить уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, более раннее удаление эпидурального катетера и более ранняя активизация пациентов, а также уменьшение осложнений, связанных с поздней мобилизацией, таких как тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, легочные ателектазы и пневмония. Разница в частоте и количестве осложнений не приводила к увеличению продолжительности госпитализации, так как большинство осложнений были 1-й и 2-й степени и не повлияли на общее послеоперационное выздоровление пациентов.
заключение
Восстановление брюшины боковых стенок таза после операций на органах малого таза, сопровождающихся цистэктомией и расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекцией в сочетании с двухсторонним промежностным дренированием, улучшает послеоперационное восстановление кишечной перистальтики, ведет к уменьшению интенсивности болевого синдрома и частоты развития осложнений раннего послеоперационного периода.
Восстановление брюшины боковых стенок таза является простой в исполнении и безопасной процедурой. Мы рекомендуем восстановление брюшины после операций на органах малого таза, сопровождающихся цистэктомией и расширенной тазовой лимфаденэктомией.
список литературы
1. Konety B. R., Allareddy V., Herr H. Complications after radical cystectomy: analysis of population-based data // Urology. 2006. Vol. 68. N 1. P. 58-64.
2. Quek M. L., Stein J. P., Daneshmand S. et al. A critical analysis of perioperative mortality from radical cystectomy // J. Urol. 2006. Vol. 175. N 3. P. 886-890.
3. Аль-Шукри С. Х., Комяков Б. К., Горелов С. И. и др. Надпузыр-ная деривация мочи при цистэктомии // В сб.: Рак мочевого пузыря: Материалы конференции 21-22 мая 1998 года. Ростов-на-Дону, 1998. С. 4-5.
4. Велиев Е. И., Лоран О. Б. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к ее решению // Практическая онкология. 2003. T. 4, № 4. С. 232-234.
5. Demco L. Pain mapping of adesions // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004. Vol. 11. P. 181-183.
6. Roth B. Birkhauser F. D., Zehnder P. et al. Readaptation of the peritoneum following extended pelvic lymphadenectomy and cystectomy has a significant beneficial impact on early postoperative recovery and complications: results of a prospective randomized trial // Eur. Urol. 2011. Vol. 59. N 2. P. 204-210.
7. Shabsigh A., Korets R., Vora K. C. et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology // Eur. Urol. 2009. Vol. 55. N 1. P. 164-176.
8. Studer U. E. et al. Twenty years experience with an ileal orthotopic low pressure bladder substitute // J. Urol. 2006. Vol. 176. P. 161-166.
9. Ghoneim M. A., el-Mekresh M. M., el-Baz M. A. et al. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results in 1026 cases // J. Urol. 1997. Vol. 158. P. 393-399.
10. Van Goor H. Consequences and complications of peritoneal adhesions // Colorectal Dis. 2007. Vol. 9. P. 25-34.
11. Hollenbeck B. K. Identifying risk factors for potentially voidable complications following radical cystectomy // J. Urol. 2005. Vol. 174. P. 1231-1237.
12. Коган М. И., Перепечай В. А. Радикальная цистэктомия. Современный взгляд/В сб.: Актуальные вопросы лечения он-коурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. М., 2001. С. 113-114.
13. Ellis H., Moran B. J., Thompson J. N. et al. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 1476 -1480.
14. Dindo D., Demartines N., Clavien P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey // Ann. Surg. 2004. Vol. 240. P. 205-213.
15. Комяков Б. К., Горелов С. И., Новиков А. И. и др. Ближайшие результаты радикальной операции при раке мочевого пузыря // Урология. 2002. № 2. С. 15-19.
16. Kulkarni J. N., Gulla R. I., Tongaonkar H. B. et al. Radical cystoprostatectomy: an extraperitoneal retrograde approach // J. Urol. 1999. Vol. 161. N 2. P. 545-548.
Сведения об авторах:
Крестьянинов Сергей Сергеевич — врач-уролог, урологическая клиника Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
Костюк Игорь Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
Шестаев Александр Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
Шостка Кирилл Георгиевич — кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением, Ленинградский областной онкологический диспансер, 191104, Санкт-Петербург, Литейный проспект, д. 37.
Васильев Леонид Анатольевич — кандидат медицинских наук, врач-уролог, урологическая клиника Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
Хейфец Владимир Хононович — доктор медицинских наук, профессор, главный врач госпиталя «ОрКли», 199178, Санкт-Петербург, Средний пр., д. 48/27.
Krestyaninov Sergey Sergeevich — urologist, urological clinic of Military Medical Academy named after S. M. Kirov, 194044, Saint Petersburg, Akademik Lebedev St., 6.
Kostyuk Igor Petrovich — doctor of medical science, professor, urology department of Military Medical Academy named after S. M. Kirov, 194044, Saint Petersburg, Akademik Lebedev St., 6.
Shestaev Aleksandr Yuryevich — doctor of medical science, professor, head of urology department of Military Medical Academy named after S. M. Kirov, 194044, Saint Petersburg, Akademik Lebedev St., 6.
Shostka Kirill Georgievich — candidate of medical science, head of surgical unit, Leningrad Regional Oncologic Dispensary, 191104, Saint Petersburg, Liteinyi Prospect, 37.
Vasilyev Leonid Anatolyevich — candidate of medical science, urologist, urological clinic of Military Medical Academy named after S. M. Kirov, 194044, Saint Petersburg, Akademik Lebedev St., 6.
Kheyfets Vladimir Khononovich — doctor of medical science, professor, head doctor of OrKli Hospital, 199178, Saint Petersburg, Sredniy Prospekt, 48/27.
Павленко Андрей Николаевич — врач-хирург, Pavlenko Andrei Nikolaevich — surgeon, Leningrad Regional
Ленинградский областной онкологический диспансер, Oncologic Dispensary, 191104, Saint Petersburg Liteinyi Prospect,
191104, Санкт-Петербург, Литейный проспект, д. 37. 37.
Каган Олег феликсович — кандидат медипцнских нау^ Kagan Oleg Felixovich — candidate of medical science, deputy заместитель главного врача госпиталя «^Kra» 199178, Санкг- of head doctor, OrKli Hospital, 199178, Saint Petersburg, Sredniy Шгер^рц Средний пр^ д. 48/27 E-mail: ofkagan@maiLra. Prospekt, 48/27. E-mail: ofkagan@mail.ru.
