CC BY
32
Технология завершения хирургических вмешательств на органах малого таза, сопровождающихся цистэктомией
И.П. Костюк1, С.С. Крестьянинов1, А.Ю. Шестаев1, К.Г. Шостка2, Л.А. Васильев1, В.Х. Хейфец3, А.Н. Павленко2, О.Ф. Каган3
Кафедра урологии ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург;
2 Ленинградский областной онкологический диспансер;
3Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН
Контакты: Олег Феликсович Каган ofkagan@mail.ru
Проанализированы результаты лечения 143 больных, которым выполнена цистпростатэктомия или передняя надлеваторная эвисце-рация малого таза по поводу инвазивного рака мочевого пузыря или местно-распространенного рака шейки, тела матки, и рака яичников. Сопоставлены характеристики послеоперационного периода пациентов в 2 группах: в первой операции заканчивались традиционным дренированием через переднюю брюшную стенку (п = 71), во второй — двусторонним промежностным дренированием (п = 72). Полученные результаты свидетельствуют о том, что после операций на органах малого таза, сопровождающихся цистэктомией и расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекцией, двустороннее промежностное дренирование в сочетании с реконструкцией брюшины боковых стенок таза улучшает послеоперационное восстановление кишечной перистальтики, способствует более раннему снижению интенсивности болевого синдрома и уменьшению частоты развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Промежностная установка дренажей проста в исполнении, ее применение после операций на органах малого таза, сопровождающихся цистэктомией с расширенной лимфаденэктомией, повышает безопасность выполнения данных вмешательств.
Ключевые слова: цистэктомия, эвисцерация малого таза, двустороннее промежностное дренирование, восстановление брюшины
Completion technology of pelvic surgery accompanying with cystectomy
I.P. Kostyuk1, S.S. Krestyaninov1, A.Yu. Shestaev1, K.G. Shostka2,
L.A. Vasilyev1, V.H. Heyfec3, A.N. Pavlenko2, O.F. Kagan3
1Department of Urology, S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg;
Leningrad Regional Oncology Dispensary
3Saint Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, North-Western Branch, Russian Academy of Medical Sciences
Results of treatment of 143 patients who underwent cystprostatectomy or anterior pelvic exenteration. A comparative analysis of two groups of patients whose operation ended with the traditional drainage through the anterior abdominal wall (n = 71), and bilateral perineal drainage (n = 72). Bilateral perineal drainage after operations on the pelvic organs, accompanied by cystectomy and extended lymphadenectomy in conjunction with the restoration of the peritoneum lateral pelvic walls, improves postoperative recovery of intestinal peristalsis, promotes an earlier reduction in the intensity of pain and morbidity in the early postoperative period. Installation is simple perineal drainage performed and safe procedure. We recommend bilateral perineal drainage after operations on the pelvic organs, accompanied by cystectomy and extended lymphadenectomy.
Key words: cystectomy, pelvic exenteration, bilateral perineal drainage, restoration of the peritoneum
Введение
Длительный болевой синдром, задержка в восстановлении перистальтической активности желудочнокишечного тракта, а также легочные и тромбоэмболические осложнения — известные и распространенные проблемы, обусловленные хирургическими вмешательствами, которые сопровождаются удалением мочевого пузыря и в ыполнением расширенной подвздошнотазовой лимфодиссекции [1, 2].
Ранние, развивающиеся в течение первых 4 нед поете операции осложнения, по данным различных авторов, встречаются у 20 -58 % пациентов, перенесших цистэктомию [1-8]. Одна из наиболее часто возникающих проблем у больных данной категории — нарушение функции пищеварительного тракта в виде продленного пареза кишечника [9, 10]. К важным факторам, приво-
дящим к задержке восстановления полноценной кишечной перистальтики, относятся неадекватное послеоперационное дренирование и хирургически индуцированная продуктивная воспалительная реакция, которая возникает между кишечником и деперитонизированной стенкой таза [9, 11]. Следующая за этим адгезия петель тонкой кишки препятствует полноценной кишечной перистальтике, вызывает механическую обструкцию, боль и, как следствие, служит причиной задержки активизации пациентов с увеличением обусловленных этим обстоятельством послеоперационных осложнений, таких как легочные ателектазы, пневмонии, тромбозы вен нижних конечностей и таза и легочные тромбоэмболии [12-14].
Цель исследования — оценка влияния двустороннего промежностного дренирования в сочетании с восста-
новлением париетальной брюшины боковых стенок таза после операций, сопровождающихся цистэктомией с расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекци-ей, на различные характеристики раннего послеоперационного периода в сравнении с традиционным дренированием через переднюю брюшную стенку [6].
Материалы и методы
За период с 2007 по 2011 г. в исследование последовательно включены 143 пациента, которым запланирована цистпростатэктомия или передняя эвисце-рация малого таза с расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекцией по поводу инвазивного рака мочевого пузыря (РМП) или местно-распространенного онкогинекологического заболевания. Возраст пациентов колебался от 37 до 86 лет , средний возраст — 65,8 года. Пациенты были разделены на 2 группы.
В 1-й группе (n = 72) операцию заканчивали перито-низацией боковых стенок таза и дву сторонним промежностным дренированием, во 2-й, контрольной, (n = 71) — традиционным дренированием через переднюю брюшную стенку без восстановления брюшины. Предоперационные характеристики пациентов обеих групп были сопоставимыми (табл. 1).
Хирургическое вмешательство предполагало после выполнения лапаротомии ревизию брюшной полости с уточнением местной распространенности опухоли и исключением признаков отдаленного метастазирова-ния. Далее производили мобилизацию слепой кишки, восходящего, сигмовидного и ректосигмоидного отделов толстой кишки. Выполняли диссекцию клетчатки и лимфатических коллекторов по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также из запирательных ямок от периферии к удаляемому препарату. У мужчин выделяли, лигировали и пересекали се-мявыносящие протоки с обеих сторон в месте их вхождения в паховые каналы, у женщин — круглые и воронкотазовые связки. Визуализировали, мобилизовали и пересекали на уровне подвздошных сосудов мочеточники с обеих сторон, которые интубировали мочеточниковыми катетерами типа pig tail 9 Schr до почечных лоханок. Далее выполняли мобилизацию мочевого пузыря со стороны верхушки, боковых и задней поверхностей. Поэтапно лигировали и пересекали верхние и нижние мочепузырные артерии. У мужчин пересекали пу-бопростатические связки, лигировали вены санторини-евого сплетения. Уретру пересекали на уровне проксимальной границы мембранозного отдела. При выполнении континентной деривации мочи с формированием ортотопически дислоцируемого мочевого резервуара в уретру ретроградно заводили металлический буж № 24 Schr и на проксимальный конец резецированной уретры накладывали 6 провизорных лигатур атравмати-ческим монофиламентным шовным материалом (3/0) на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах условного циферблата.
При планировании инконтинентной деривации мочи или дистопической локализации мочевого резервуара уретру и влагалище герметично ушивали.
Отступив от илеоцекального угла 15-20 см, выделяли сегмент подвздошной кишки длиной 40-45 см для формирования ортотопического мочевого резервуара и 10 -12 см для формирования уростомы по Бриккеру с адекватным кровоснабжением. По границам выбранного участка подвздошную кишку пересекали. Непрерывность тонкой кишки восстанавливали формированием анастомоза по типу «конец в конец» однорядным швом (Викрил 4/0). Дефект брыжейки ушивали отдельными узловыми швами.
Таблица 1. Характеристика пациентов
Характеристика 1-я группа (П = 72) 2-я группа (n = 71) Всего
Возраст, лет 66,7 (39-86) 64,5 (34-84) -
Пол:
мужской 37 41 78
женский 35 30 65
Анестезиологический риск (ASA):
II 25 31 56
III 35 29 64
IV 12 11 23
Метод деривации мочи:
инконтинентная 56 60 116
континентная 16 11 27
Длительность операции, мин 246 (190-290) 255 (200-305)
Показание к операции:
РМП 47 49 96
рак тела матки 6 3 9
рак шейки матки 11 10 21
рак яичников 8 9 17
Операция:
цистпростатэктомия у мужчин 37 41 78
передняя ЭМТ у женщин 35 30 65
Примечание. ASA — American Society of Anesthesiologists; ЭМТ — эвисцерация малого таза.
Рис. 1. Дренажные системы, введенные в малый таз через промежность: А — правая; Б — левая
Рис. 2. Зона анастомозов. Установленные дренажные системы. А — в малом тазу, Б — к зоне экстраперитонизации мочеточнико-резервуарных анастомозов; В — среднеампулярный; Г — восстановленная париетальная брюшина
Мобилизованный сегмент подвздошной кишки с питающей ее брыжейкой низводили в полость малого таза. Примерно 3/4 кишки детубулизировали по проти-вобрыжеечному краю и формировали мочевой J-резервуар. Мочеточниково-резервуарные анастомозы формировали по методу Wallace единой площадкой в торец недетуболизированного сегмента по двздошной кишки, образующей мочевой резервуар. Анастомоз не-обладдера с проксимальным отделом уретры формировали на 3-ходовом катетере Фолея № 20 Schr.
При деривации мочи по Бриккеру с проксимальным торцом сегмента подвздошной кишки анастомо-зировали мочеточники по методу Wallace. Дистальный конец кишечного сегмента выводили на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области — формировали уростому.
В 1-й группе пациентов операцию завершали восстановлением париетальной брюшины с размещением зоны уретероилеоанастомозов эктраперитонеаль-но и дренированием брюшной полости через промежность двумя дренажами (рис. 1). Правый размещали в зоне анастомозов между мочеточниками и мочевым резервуаром, левый — в малом тазу (рис. 2).
Во 2-й группе дренирование выполняли по распространенной в урологической практике методике через переднюю брюшную стенку.
Накануне операции с целью очищения кишечника пациент принимал препарат фортранс. Одну офици-нальную дозу (74 г) растворяли в 1000 мл воды и принимали внутрь в течение 1 ч. Всего использовали для предоперационной подготовки 3 дозы.
Перед операцией устанавливали низкий грудной (Th9-Th10) эпидуральный катетер и применяли комбинированную (общая и эпидуральная) анестезию. В обеих группах эпидуральную анестезию выполняли, ис-
пользуя 1 мг/мл гидрохлорида бупивакаина, 2 мкг/мл фентанила и 2 мкг/мл адреналина на 0,9 % растворе хлорида натрия через эпидуральный катетер. Начальная доза эпидурального анестетика составляла 8 мл/ч. Доза уменьшалась пошагово на 2 мл/ч, при этом фиксировали жалобы на боли с оценкой ее интенсивности по специальной шкале. Антибактериальное сопровождение проводили в течение первых 3 сут с назначением амок-сиклава в дозе 1,2 г через 8 ч внутривенно капельно. Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в дозе 0,3 мл вводили подкожно вечером накануне операции и в течение 7 дней после операции.
Оценка контролируемых параметров послеоперационного периода осуществлялась на 1, 3, 5 и 7-е сутки после хирургического вмешательства. Послеоперационный болевой синдром оценивали по визуальной аналоговой шкале от 1 до 10, фиксиру я потребность в эпидуральной анестезии. Восстановление кишечной функции оценивали по наличию или отсутствию перистальтики, тошноты, рвоты, отхождения газов и стула. Также фиксировали продолжительность потребности эпидурального обезболивания, время активизации пациента (прогулка более 10 м без поддержки), сроки госпитализации и осложнения в течение первых 4 нед после операции.
Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0 для статистического анализа, MS Office 2010 для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.
Результаты и обсуждение
Данное исследование предпринято с целью оценки влияния двустороннего промежностного дренирования в сочетании с восстановлением брюшины бо-
двусторонее промежностное дренирование дренирование через брюшную стенку
5т- 3,4
12т
13 5 7
Сутки после операции
Рис. 3. Интенсивность болевого синдрома
13 5 7
Сутки после операции
Рис. 4. Потребность в эпиду-ральной анестезии
ковых стенок таза на выздоровление в раннем послеоперационном периоде и частоту развития осложнений, следующих за цистэктомией с расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекцией.
В раннем послеоперационном периоде в группе с установленными дренажными системами через переднюю брюшную стенку пациентов существенно больше беспокоила боль, оцененная по шкале интенсивности боли (рис. 3), у них сохранялась необходимость в продлении эпидуральной анестезии (рис. 4), что, в свою очередь, требовало более длительного использования эпи-дурального катетера. Выявленное знач ительное различие в интенсивности болевого симптома стало важной находкой, хотя его причина не до конца ясна.
Большее число осложнений раннего послеоперационного периода также регистрировали у пациентов 2-й группы (табл. 2).
Число пациентов (%)
^ о Ї к
£ <й
2 > 5
о и
I
II
Шо
ІІІЬ
IV а IV Ь V
25
_|
6 (8,3)
7 (9,7)
8 (11,1)
6 (8,5)
25 (32,5)
21 (29,6)
17 (23,9)
■ 1 (1,4)
двусторонее промежностное дренирование дренирование через брюшную стенку
Рис. 5. Частота развития осложнений в ранние сроки послеоперационного периода
Полученные результаты показали, что предлагаемая технология способствует более раннему восстановлению кишечной перистальтики, отхождению газов, появлению первого стула и уменьшению числа пациентов, которых беспокоит тошнота (табл. 3, рис. 5—8).
Большая частота формирования послеоперационных лимфоцеле стала одной из основных причин проведения данного исследования по модификации дренирования брюшной полости и малого таза [10, 13, 14]. Частота развития лимфоцеле значительно различалась между исследуемыми группами (1 случай в 1-й группе и 15 — во 2-й группе). Пациентам с выявленными лимфоцеле выполняли под уль тразвуковым контролем и местным обезболиванием с использованием набора
Таблица 2. Все осложнения, зарегистрированные в период до 30 дней после операции
Осложнения
1-я группа (п = 72)
2-я группа (п = 71)
Примечание. МКА — мочеточнико-кишечный анастомоз; РДСВ -респираторный дистресс-синдром взрослых.
Желудочно-кишечные:
отсутствие стула в течение 7 сут 5 16
острая дуоденальная язва 1
кишечная непроходимость 1 4
Сердечно-сосудистые:
аритмия 1 3
инфаркт миокарда - 1
Мочеполовые:
стриктура МКА - 2
несостоятельноть МКА 1 3
пиелонефрит 3 4
Легочные:
пневмония 3 6
РДСВ - 2
Тромбоэмболии:
тромбоз глубоких вен 1 5
легочные эмболии 1 3
Раневые:
раневая инфекция 1 1
эвентрация - 1
Другие осложнения:
лимфоцеле 1 15
лихорадка неясного происхождения 2 3
послеоперационное кровотечение 1 1
о
двусторонее промежностное дренирование
дренирование через брюшную стенку
Число пациентов (%)
Число пациентов (%)
Число пациентов (%)
о
п3
ос 5
£7
4о
28 (38,9)
29 (4о,8)
32 (44,4)
38 (53,5) 6 (36,1)
35 (49,3)
9,2)
28 (39,4)
р
пер3
о
ос 5
£7
75
42 (58,3)
28 (39,4)
58 (80,6)
46 (64,8)
72 (100) 65 (91,5)
1 (1,4) 0
п3
ос 5
£7
75
52 (72,2)
38 (53,5)
70 (97,2) 61 (85,9)
Рис. 6. Тошнота в ранние сроки послеоперационного периода
Рис. 7. Метеоризм в ранние сроки послеоперационного периода
Рис. 8. Первый стул в ранние сроки послеоперационного периода
0
0
для нефростомии пункционную эвакуацию скопившейся лимфы. Пациенты с лимфоцеле достоверно дольше находились на стационарном лечении.
Все развившиеся осложнения были оценены с использованием классификации Qavin—Dindo, принятой в качестве стандарта в большинстве специализированных центров (см. табл. 3) [1, 6, 15].
Частота развития осложнений у наших пациентов (43 %) сопоставима с данными других центров [2-4, 8, 9, 12, 16, 17]. Большинство осложнений были I или II степени. Отсутствие кишечной перистальтики на 3-й
Таблица 3. Классификация послеоперационных осложнений по Сіауіп-Віпйо (2004)
послеоперационный день мы расценивали как осложнение, тогда как многие авторы расценивают это как нормальное течение послеоперационного периода. 1о-раздо меньше осложнений мы наблюдали у пациентов группы с применением двустороннего промежностного дренирования по сравнению с контрольной (30 % и 56 % соответственно (р < 0,001). Выделены также другие характеристики послеоперационного периода, которые значительно отличались в анализиру емых группах (см. табл. 2). Среди них следует отметить уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, более раннее удаление эпидураль-ного катетера и более раннюю активизацию пациентов, а также уменьшение осложнений, связанных с поздней мобилизацией, таких как тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, легочные ателектазы и пневмония. Различие в частоте и количестве осложнений не приводило к увеличению продолжительности госпитализации, так как большинство осложнений были I и II степени и не повлияли на общее послеоперационное выздоровление пациентов.
Заключение
Двустороннее промежностное дренирование после операций на органах малого таза, сопровождающихся цистэктомией и расширенной подвздошнотазовой лимфодиссекцией в сочетании с восстановлением брюшины боковых стенок таза, улучшает послеоперационное восстановление кишечной перистальтики, ведет к уменьшению интенсивности болевого синдрома и осложнений раннего послеоперационного периода. Установка промежностных дренажей является простой в исполнении и безопасной процедурой. Мы рекомендуем двустороннее промежностное дренирование после операций на органах малого таза, сопровождающихся цистэктомией и расширенной тазовой лимфаденэктомией.
Степень
Характеристика осложнений
I Любые отклонения от нормального течения послеоперационного периода, не требующие медикаментозного лечения или хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств
II Осложнения, требующие медикаментозной коррекции
III Осложнения, требующие хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства:
а вмешательства не требуют общей анестезии
Ь вмешательства под наркозом
IV Осложнение, представляющее угрозу для жизни:
а сопровождающееся дисфункцией одного органа
Ь сопровождающееся множественной органной дисфункцией
V Смерть пациента
ЛИТЕРАТУРА
1. Konety B.R., Allareddy V., Herr H. Complications after radical cystectomy: analysis of population-based data. Urology 2006;68:58-64.
2. Quek M.L., Stein J.P., Daneshmand S. et al. A critical analysis of perioperative mortality from radical cystectomy. J Urol 2006;175: 886-90.
3. Аль-Шукри С.Х., Комяков Б.К.,
Горелов С.И. и др. Надпузырная деривация мочи при цистэктомии. В кн.: Рак мочевого пузыря: Материалы конференции. 21-22 мая. Ростов-на-Дону, 1998. С. 3-5.
4. Велиев Е.И., Лоран О.Б. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к ее решению. Практ онкол 2003;4(4):232-4.
5. Demco L. Pain mapping of adhesions.
J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;
11:181-3.
6. Roth B., Birkhauser F.D., Zehnder P. et al. Readaptation of the peritoneum following extended pelvic lymphadenectomy and cystectomy has a significant beneficial impact on early postoperative recovery and
complications: results of a prospective randomized trial. Eur Urol 2011;59:204-10.
7. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using
a standardized reporting methodology.
Eur Urol 2009;55:164-76.
8. Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M. et al. Twenty years experience with an ilealorthotopic low pressure bladder substitute. J Urol 2006;176:161-6.
9. Ghoneim M.A., el-Mekresh M.M., el-Baz M.A. et al. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results in 1026 cases.
J Urol;1997;158:393-9.
10. Van Goor H. Consequences and complications of peritoneal adhesions. Colorectal Dis 2007; 9:25-34.
11. Hollenbeck B.K. Miller D.C., Taub D. et al. Identifying risk factors for potentially voidable complications following radical cystectomy. J Urol 2005; 174:1231-7.
12. Коган М.И., Перепечай В.А. Радикальная цистэктомия. Современный взгляд.
В кн.: Актуальные вопросы лечения онко-урологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийской конференции с участием стран СНГ. М., 2001. С. 113-4.
13. Demco L. Pain mapping of adhesions.
J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;
11:181-3.
14. Ellis H., Moran B.J., Thompson J.N. et al. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study. Lancet 1999;353:1476-80.
15. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications:
a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey.
Ann Surg 2004;240:205-13.
16. Комяков Б.К., Горелов С.И.,
Новиков А.И. Ближайшие результаты радикальной операции при раке мочевого пузыря. Урология 2002;(2):15-9.
17. Kulkarni J.N., Gulia R.I.,
Tangaonkar H.B. et al. Radical сystoprostatectomy: an extraperitoneal retrograde approach. J Urol 1999;
161:545-8.
