CC BY
32
УДК 616.62-006.6-089.168.1
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ
А.Л. Чарышкин1, Д.А. Маторкин2
1ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск, Россия; 2ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер», г. Липецк, Россия
e-mail: charyshkin@yandex.ru
Цель. Оценка результатов радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря. Материалы и методы. Обследовали 96 пациентов в возрасте 31-74 лет с раком мочевого пузыря, которым выполнена радикальная цистэктомия методами Studer и Bricker в Липецком областном онкологическом диспансере в период с 2005 по 2016 г. Всем больным проводились клинико-лабора-торные, рентгенологическое, эндоскопическое, гистологическое исследования, а также МРТ и УЗИ. Результаты. У 42 (43,8 %) больных возникли ранние послеоперационные осложнения. В послеоперационном периоде несостоятельность мочеточниково-кишечного анастомоза выявлена у 4 (4,2 %) больных, которым выполняли релапаротомию, санацию и дренирование брюшной полости. У 10 (10,4 %) больных возник острый послеоперационный пиелонефрит, что объясняется несовершенством мочеточниково-кишечного анастомоза типа «конец в бок», способствующего развитию кишечно-мочеточникового рефлюкса.
Кроме того, у 16 (16,7 %) больных выявлена динамическая кишечная непроходимость, у 12 (12,5 %) чел. - раневые воспалительные осложнения. Послеоперационная летальность составила 4,2 %.
Заключение. Для снижения осложнений у больных раком мочевого пузыря необходимо совершенствовать мочеточниково-кишечный анастомоз при радикальной цистэктомии и консервативное лечение в раннем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, радикальная цистэктомия, мочеточниково-кишечный анастомоз, послеоперационные осложнения.
Введение. В мире ежегодная заболеваемость раком мочевого пузыря составляет 335,8 тыс. чел. [1-4].
Наиболее эффективным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия [4-7].
Радикальная цистэктомия предполагает регионарную лимфодиссекцию. Тазовая лим-фаденэктомия позволяет уменьшить риск местного рецидива и потенциально улучшить раково-специфическую выживаемость. Статистические данные исследований многих авторов доказывают прогностическое преимущество расширенной тазовой лимфаде-нэктомии по сравнению со стандартным объемом лимфодиссекции [7-9].
Радикальная цистэктомия является одной из самых травматичных операций с высоким риском развития ранних и поздних послеоперационных осложнений [9-11].
По данным литературы, радикальная цистэктомия, несмотря на наличие пролонгированной перидуральной анестезии и стиму-
ляцию перистальтики, вызывает стойкий парез кишечника в раннем послеоперационном периоде в течение 5-10 сут [1-5]. Развитие пареза обусловлено операционной травмой, нарушением непрерывности автономной иннервации тонкой кишки, болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде [4-9].
Важной задачей современной хирургии и онкологии является оптимизация и совершенствование хирургической тактики и консервативного послеоперационного лечения для снижения и профилактики послеоперационных осложнений.
Цель исследования. Оценка результатов радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря.
Материалы и методы. Исследование ретроспективное, проспективное, контролируемое, нерандомизированное. Сроки проведения исследования - 2005-2016 гг.
Критерии включения в исследование: возраст 31 год и старше, пол мужской и жен-
ский, инвазивный рак мочевого пузыря 1-Ш стадий, радикальная цистэктомия.
Критерии исключения из исследования: возраст младше 31 года, рак мочевого пузыря IV стадии, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения.
Обследовали 96 пациентов в возрасте от 31 до 74 лет с раком мочевого пузыря, которым выполнена радикальная цистэктомия в Липецком областном онкологическом диспансере в период с 2005 по 2016 г.
Всем больным проводили клинико-лабо-раторные исследования, МРТ (рис. 1), рентгенологическое, эндоскопическое (рис. 2), гистологическое исследование, УЗИ (рис. 3). Выполняли электрокардиографию, при необходимости - эхокардиографическое исследование, УЗИ органов брюшной полости и за-брюшинного пространства.
Всем больным была выполнена радикальная цистэктомия по методу Studer (рис. 4-6) и Впскег.
Рис. 1. МРТ: инфильтративная опухоль мочевого пузыря по задней стенке размером до 6,0*7,0 см
с прорастанием в стенку мочевого пузыря
Рис. 2. Цистоскопия: инфильтративная опухоль мочевого пузыря
Рис. 4. Радикальная цистэктомия: формирование мочевого резервуара из подвздошной кишки по методу Studer
Рис. 5. Радикальная цистэктомия: сформирован мочевой резервуар из подвздошной кишки (неоцист) по методу Studer, создан пузырно-уретральный анастомоз
Рис. 6. Радикальная цистэктомия: макропрепарат рака мочевого пузыря
В послеоперационном периоде проводили адекватную инфузионную терапию. Коррекцию водно-электролитного баланса выполняли под контролем содержания в плазме крови ионов калия, кальция, натрия. Для парентерального питания назначали белковые гидролизаты, глюкозно-инсулиновую смесь.
В первые сутки после операции всем больным устанавливали назогастральный зонд. Для медикаментозной профилактики и лечения пареза кишечника назначали прозе-рин (1 мл 0,05 % раствора подкожно 2 раза в день), церукал (1 мл подкожно 2 раза в день),
гипертонический раствор хлористого натрия (60-80 мл внутривенно 1-2 раза в день).
С целью профилактики гнойных осложнений назначали цефалоспорины третьего поколения внутривенно.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica 6.
Результаты и обсуждение. Среди больных было 11,5 % женщин и 88,5 % мужчин. Средний возраст пациентов составил 63,8± ±7,2 года (табл. 1).
У 42 (43,8 %) больных возникли ранние послеоперационные осложнения (табл. 2).
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту и полу, n (%)
Показатель Количество больных (n=96)
Возраст, лет
31-40 2 (2,1 %)
41-50 9 (9,4 %)
51-60 32(33,3 %)
61-70 33 (34,4 %)
71 и старше 20 (20,8 %)
Мужчины 85 (88,5 %)
Женщины 11 (11,5 %)
Таблица 2 Структура ранних послеоперационных осложнений, n (%)
Осложнение Количество больных (n=96)
Динамическая кишечная непроходимость 16 (16,7 %)
Раневые воспалительные осложнения 12 (12,5 %)
Острый пиелонефрит 10 (10,4 %)
Несостоятельность мочеточниково-кишечного анастомоза 4 (4,2 %)
Всего 42 (43,8 %)
По нашему мнению, частое возникновение динамической кишечной непроходимости обусловлено высокой травматичностью хирургического вмешательства и болевым синдромом после операции.
Несостоятельность мочеточниково-ки-шечного анастомоза в послеоперационном периоде обнаружена у 4 (4,2 %) больных, которым выполняли релапаротомию, санацию и дренирование брюшной полости, затем по мере закрытия дефекта анастомоза дренажи удаляли.
У 10 (10,4 %) больных возник острый послеоперационный пиелонефрит, что можно объяснить несовершенством мочеточниково-кишечного анастомоза типа «конец в бок», способствующего развитию кишечно-мочето-чникового рефлюкса.
Послеоперационная летальность составила 4,2 %: 2 (2,1 %) больных умерли вслед
ствие развития ранних послеоперационных осложнений; 2 (2,1 %) чел. - от сопутствующих заболеваний (ИБС, инфаркт миокарда).
Заключение. Радикальная цистэктомия позволяет получить удовлетворительные функциональные результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, однако количество послеоперационных осложнений остается высоким, что, по нашему мнению, связано с травматичностью хирургического вмешательства и послеоперационным болевым синдромом.
Для снижения осложнений у больных раком мочевого пузыря необходимо совершенствовать мочеточниково-кишечный анастомоз при радикальной цистэктомии и консервативное лечение в раннем послеоперационном периоде.
Литература
1. Викторова Т.В., Павлов В.Н., Измайлова С.М., Измайлов А.А., Ахмадишина Л.З., Хризман Ю.Н. и др. Роль полиморфизма генов CYP1A1, GSTM1, GSTP1 в формировании предрасположенности к развитию рака мочевого пузыря. Медицинская генетика. 2009; 8 (9): 32-37.
2. Павлов В.Н., Измайлов А.А., Викторова Т.В., Измайлова С.М., Кутлияров Л.М., Урманцев М.Ф. и др. Выбор объема лимфодиссекции у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Медицинский вестник Башкортостана. 2013; 8 (6): 43-46.
3. Павлов В.Н., Измайлов А.А., Измайлова С.М., Викторова Т.В., Урманцев М.Ф., Муратов И.И. Тактика лечения пациентов с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря промежуточного риска. Медицинский вестник Башкортостана. 2013; 8 (6): 46-51.
4. Чиссов В.И., Алексеев Б.Я., Русаков И.Г. Онкоурология: национальное руководство. М.: Гэотар-Медиа; 2012. 688.
5. Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология: руководство для врачей. Л.; 1986. 480.
6. Уилисс К.Р., Паркер Д. Атлас тазовой хирургии. М.: Медлит; 1999. 540.
7. Чарышкин А.Л., Маторкин Д.А. Хирургическое лечение больных раком мочевого пузыря. Ульяновский медико-биологический журнал. 2015; 4: 8-13.
8. Bassi P., Ferrante G.D., Piazza N., Spinadin R., Carando R., Pappagallo G. et al. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort. J. Urol. 1999; 161 (5): 1494-1497.
9. Camey M., Richard F., Botto H. Ileal replacement of bladder. In: King L.R., Stone A.R., Webs-term G.D., eds. Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion. 2nd ed. Chicago: Mosby Year Book Inc; 1991: 389-410.
10. Martin-Doyle W., Leow J.J., Orsola A., Chang S.L., Bellmunt J. Improving selection criteria for early cystectomy in high-grade T1 bladder cancer: a meta-analysis of 15,215 patients. J. Clin. Oncol. 2015; 33 (6): 643-650. Doi: 10.1200/JC0.2014.57.6967.
11. Bochner B.H., Dalbagni G., Sjoberg D.D., Silberstein J., Keren Paz G.E., Donat S.M. et al. Comparing open radical cystectomy and robot-assisted laparoscopic radical cystectomy: a randomized clinical trial. Eur. Urol. 2015; 67 (6): 1042-1050. Doi: 10.1016/j.eururo.2014.11.043.
ESTIMATED RESULTS OF RADICAL CYSTECTOMY
A.L. Charyshkin1, D.A. Matorkin2
Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia; 2Lipetsk Regional Oncology Centre, Lipetsk, Russia
e-mail: charyshkin@yandex.ru
Objective. The objective of the study is to estimate the results of radical cystectomy in patients with bladder cancer.
Materials and Methods. A total of 96 patients aged between 31 and 74 years were enrolled in the trial. All the patients had bladder cancer and underwent radical cystectomy (Studer technique and Bricker procedure) at Lipetsk Regional Oncology Centre in the period from 2005 to 2016. All the patients underwent clinical laboratory, X-ray, endoscopic, and histological examination as well as MRI and ultrasound examination.
Results. Early postoperative complications were observed in 42 patients (43,8 %).
Postoperatively, ureteral-intestinal anastomotic leak was detected in 4 patients (4,2 %) who underwent relaparotomy, sanitation, and abdominal drain procedure.
Acute postoperative pyelonephritis was noted in 10 patients (10,4 %). That may be attributed to the technical ureteral-intestinal anastomosis imperfection (end-to-side anastomosis), which may cause gastro-ureteral reflux
Besides, 16 patients (16,7 %) demonstrated dynamic bowel obstruction, and 12 patients (12,5 %) had wound inflammatory complications. Postoperative lethality was 4,2 %.
Conclusion. The techniques of ureteral-intestinal anastomosis during radical cystectomy and conservative treatment in the early postoperative period should be improved to reduce complications in patients with bladder cancer.
Keywords: bladder cancer, radical cystectomy, ureteral-intestinal anastomosis, postoperative complications.
References
1. Viktorova T.V., Pavlov V.N., Izmaylova S.M., Izmaylov A.A., Akhmadishina L.Z., Khrizman Yu.N. i dr. Rol' polimorfizma genov CYP1A1, GSTM1, GSTP1 v formirovanii predraspolozhennosti k razvitiyu raka mochevogo puzyrya [The role of the CYP1A1, GSTM1, GSTP1 gene polymorphisms in formation of predisposition to bladder cancer]. Meditsinskaya genetika. 2009; 8 (9): 32-37 (in Russian).
2. Pavlov V.N., Izmaylov A.A., Viktorova T.V., Izmaylova S.M., Kutliyarov L.M., Urmantsev M.F. i dr. Vybor ob"ema limfodissektsii u bol'nykh myshechno-invazivnym rakom mochevogo puzyrya [Lymph node dissection area in patients with muscle-invasive bladder cancer]. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana. 2013; 8 (6): 43-46 (in Russian).
3. Pavlov V.N., Izmaylov A.A., Izmaylova S.M., Viktorova T.V., Urmantsev M.F., Muratov I.I. Taktika lecheniya patsientov s myshechno-neinvazivnym rakom mochevogo puzyrya promezhutochnogo riska [Treatment of patients with muscle-noninvasive intermediate risk bladder cancer]. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana. 2013; 8 (6): 46-51 (in Russian).
4. Chissov V.I., Alekseev B.Ya., Rusakov I.G. Onkourologiya: natsional'noe rukovodstvo [Oncourology: National guidance]. Moscow: Geotar-Media; 2012. 688 (in Russian).
5. Lopatkin N.A., Shevtsov I.P. Operativnaya urologiya: rukovodstvo dlya vrachey [Operative urology: Physician's manual]. Leningrad; 1986. 480 (in Russian).
6. Clifford R. Wheeless, Parker D. Atlas tazovoy khirurgii [Atlas of pelvic surgery]. Moscow: Medlit; 1999. 540 (in Russian).
7. Charyshkin A.L., Matorkin D.A. Khirurgicheskoe lechenie bol'nykh rakom mochevogo puzyrya [Operative treatment of patients with bladder cancer]. Ul'yanovskiy mediko-biologicheskiy zhurnal. 2015; 4: 8-13 (in Russian).
8. Bassi P., Ferrante G.D., Piazza N., Spinadin R., Carando R., Pappagallo G. et al. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort. J. Urol. 1999; 161 (5): 1494-1497.
9. Camey M., Richard F., Botto H. Ileal replacement of bladder. In: King L.R., Stone A.R., Webs-term G.D., eds. Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion. 2nd ed. Chicago: Mosby Year Book Inc.; 1991: 389-410.
10. Martin-Doyle W., Leow J.J., Orsola A., Chang S.L., Bellmunt J. Improving selection criteria for early cystectomy in high-grade T1 bladder cancer: a meta-analysis of 15,215 patients. J. Clin. Oncol. 2015; 33 (6): 643-650. Doi: 10.1200/JCO.2014.57.6967.
11. Bochner B.H., Dalbagni G., Sjoberg D.D., Silberstein J., Keren Paz G.E., Donat S.M. et al. Comparing open radical cystectomy and robot-assisted laparoscopic radical cystectomy: a randomized clinical trial. Eur. Urol. 2015; 67 (6): 1042-1050. Doi: 10.1016/j.eururo.2014.11.043.
