CC BY
50
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.62-006.6-089.168.1
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
А.Л. Чарышкин1, Д.А. Маторкин2
гФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», 2ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер»
Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению больных раком мочевого пузыря. Согласно исследованиям отечественных и зарубежных авторов рак мочевого пузыря - наиболее часто встречаемое новообразование мочевыводящих путей. В современной онкологии радикальная цистэктомия является стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Радикальная цистэк-томия является одной из самых травматичных операций, поэтому риск развития ранних и поздних послеоперационных осложнений является высоким.
Приоритетными направлениями научных исследований в хирургии рака мочевого пузыря являются совершенствование хирургических методов радикальной цистэктомии с различными вариантами деривации мочи, а также оптимизация послеоперационного ведения с целью снижения количества ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, цистэктомия, мочеточниково-кишечный анастомоз, профилактика осложнений.
Рак мочевого пузыря - наиболее часто встречаемое новообразование мочевыводящих путей в настоящее время. В структуре онкологических заболеваний в Российской Федерации рак мочевого пузыря выявляется у 4,5 % мужчин и 1 % у женщин [1, 3, 7].
Летальность у больных раком мочевого пузыря в России остается высокой и превышает мировые показатели смертности на 19,8 %.
На ранней стадии рак мочевого пузыря обнаруживается у 45 % больных. Ежегодные мировые показатели заболеваемости раком мочевого пузыря составляют 335,8 тыс. чел.
[3, 18].
Основными причинами риска развития рака мочевого пузыря являются чрезмерный контакт организма человека с повреждающими факторами, влияющими на скорость пролиферации, дифференцировки клеток, апоптоза и репарации. Влияние агрессивной окружающей среды на человека способствует возникновению нарушений в системе поддер-
жания стабильности клеточного генома. Злокачественная трансформация уротелия происходит при нарушении молекулярных взаимодействий, регулирующих клеточный гомео-стаз [1, 3]. Одним из главных факторов риска развития рака мочевого пузыря является генетическая предрасположенность. В результате исследований выявлены многочисленные генетические изменения, которые прямо или косвенно способствуют формированию новообразований мочевого пузыря [1, 3].
В современной онкологии радикальная цистэктомия является стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря [3, 16]. По статистическим данным, у 57 % больных, которым выполнена радикальная цистэктомия, имеется первичная мышечная инвазия [11].
Около 30 % пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря на момент выявления заболевания имеют недиаг-ностированные отдаленные метастазы, 25 %
больных подвергаются радикальному оперативному лечению при уже имеющемся поражении лимфатических узлов [13].
Радикальная цистэктомия предполагает регионарную лимфодиссекцию. Тазовая лим-фаденэктомия позволяет уменьшить риск местного рецидива и потенциально улучшить раково-специфическую выживаемость. По данным литературы, прогностическое преимущество имеет расширенная тазовая лим-фаденэктомия по сравнению со стандартным объемом лимфодиссекции.
Радикальная цистэктомия является одной из самых травматичных операций, поэтому риск развития ранних и поздних послеоперационных осложнений является высоким [3].
В европейских клиниках, по данным N. Lawrentschuk, послеоперационная летальность при выполнении радикальной цистэк-томии в 1960-1970 гг. достигала 40 %, а в 2009 г. - 3,9 % [17]. Снижение летальности объясняется совершенствованием техники оперативного и анестезиологического пособия, улучшением качества послеоперационного ведения больных.
На фоне значительного снижения летальности за последние 40 лет частота послеоперационных осложнений радикальной цис-тэктомии сохраняется на высоком уровне, достигая 60 % [3, 10]. В связи с вышеперечисленным в лечении больных раком мочевого пузыря наиболее важным является совершенствование хирургических методов радикальной цистэктомии с различными вариантами деривации мочи, а также оптимизация послеоперационного ведения с целью снижения количества ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Большинство авторов в ходе исследований изучают качество жизни пациентов, подвергнутых радикальной цистэктомии, для дальнейшего улучшения способов реабилитации больных раком мочевого пузыря. В результате данных исследований выявлено, что преимущество имеют пациенты, которым выполнена гетеротопическая или ортотопи-ческая реконструкция мочевого пузыря [3].
Радикальная цистэктомия является стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря [16]. Выбор метода лечения
определяется общим состоянием и возрастом больного [2, 3].
Радикальная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин, у женщин - матки и придатков [11]. Показаниями для уретерэктомии являются позитивные края резекции на уровне резекции уретры, позитивные края резекции при локализации первичной опухоли в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала (у женщин) или при инфильтрации опухолью предстательной железы [22].
С целью восстановления мочевыводящих путей используют различные сегменты пищеварительного тракта, включая желудок, подвздошную, толстую кишки и аппендикулярный отросток. Неврологические и психические расстройства, инвалидность, нарушения функции печени и почек и переходно-клеточный рак края мочеиспускательного канала или других краев резекции являются абсолютными противопоказаниями к использованию ортотопического необладера. Относительными противопоказаниями являются высокие дозы предоперационной лучевой терапии, стриктура мочеиспускательного канала и тяжелая несостоятельность уретрального сфинктера [14].
Уретерокутанеостомия - наиболее простой способ отведения мочи. Это самое безопасное пособие, в связи с чем оно рекомендуется у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией.
Стеноз выходного отверстия мочеточника при уретерокутанеостомии наблюдается чаще, чем при кишечных стомах [26].
По данным литературы, формирование подвздошно-кишечного резервуара способствует возникновению у 48 % больных ранних послеоперационных осложнений, таких как инфекция мочевыводящих путей, пиелонефриты, несостоятельность анастомоза между мочеточником и подвздошной кишкой, стриктуры. Частота осложнений мочеточни-ково-кишечного анастомоза достигает 24 %, а функциональных и морфологических изменений верхних отделов мочевыводящих путей - 30 %. Они являются наиболее частыми из группы поздних осложнений [24].
Основной проблемой, которую приходится решать после радикальной цистэкто-мии, является способ отведения (деривации) мочи. Необходимо формирование уретеро-кишечных анастомозов, обеспечивающих разные варианты отведения мочи: 1) наружное отведение в кишечный кондуит с формированием «сухих» и «влажных» уростом; 2) создание кишечных резервуаров, выполняющих функцию мочевого пузыря и обеспечивающих возможность самостоятельного контролируемого мочеиспускания (различные варианты ортотопической кишечной реконструкции мочевого пузыря, анастомози-руемого с уретрой; ректальный мочевой пузырь); 3) внутреннее отведение мочи в «непрерывный» кишечник (уретеросигмоана-стомоз; операция Mainz-pouch II) [3, 5].
При выборе метода деривации мочи после цистэктомии учитывают стадию заболевания, общее состояние больного, его функциональные возможности, характер и тяжесть сопутствующей патологии. С учетом этих особенностей каждому конкретному больному выбирается наиболее подходящий и наименее травматичный для него способ отведения мочи. Оптимальным является восстановление после операции самостоятельного контролируемого мочеиспускания, которое во многом определяет для больных качество жизни.
Распространенным способом является формирование уретеросигмоанастомоза при операции Mainz-pouch II [15]. Этот способ заключается в том, что рассекают толстую кишку по противобрыжеечному краю в области сигморектального угла, сшивают нижние края рассеченных ректального и сигмовидного сегментов по типу «бок в бок», формируя тем самым заднюю стенку будущего резервуара, создают два подслизистых тоннеля, осуществляют перфорацию стенки кишки, в образовавшиеся отверстия проводят предварительно выведенные в брюшную полость мочеточники и имплантируют их в созданные подслизистые тоннели, затем ушивают переднюю стенку создаваемого резервуара и фиксируют его к промонториуму. Данный способ обеспечивает создание сигморек-тального резервуара с контролируемым мочеиспусканием через прямую кишку.
Способ позволяет добиться в определенной степени разделения потоков мочи и фекальных масс, уменьшить и в значительной степени предотвратить одно из основных осложнений пересадки мочеточников в кишку -кишечно-лоханочный рефлюкс. При этом способ относительно прост в исполнении и позволяет достичь хороших отдаленных результатов.
Наряду с этим есть и отрицательные качества способа: при формировании подслизи-стых тоннелей в кишке имеют место частые разрывы тонкой слизистой при ее отделении от мышечного слоя, что приводит к травма-тизации стенки кишки и вызывает образование подслизистых гематом, на месте которых в последующем формируется рубцовая ткань, что нередко приводит к развитию сужений (стриктур) имплантированного мочеточника. Нельзя исключить формирование стриктуры левого мочеточника в месте проведения его под корнем брыжейки сигмовидной кишки. Развитию стриктур мочеточников способствует контакт с разнородными тканями мышечной, слизистой и серозной оболочек. Слизистая оболочка не может обеспечить эффективный антирефлюксный механизм, исключающий проникновение инфекции в верхние мочевые пути. Все вышеперечисленное является причиной таких грозных осложнений, как обструктивная уро- и нефропатия [2, 3].
В связи с высоким риском развития инфекций мочевыводящих путей, а также рака сигмовидной кишки большинство показаний к выполнению данной процедуры устарело [19]. Частое раздражение и острое недержание явились дополнительными побочными эффектами выполнения данного метода отведения мочи.
Ортотопическая кишечная пластика - самая распространенная в настоящее время методика деривации мочи как среди мужчин, так и среди женщин. Современные работы сообщают о безопасности и надежности данного метода [25]. Используют участки тонкой или толстой кишки, а в редких случаях - часть желудка. В настоящее время предпочтение отдается подвздошной кишке, благодаря анатомии которой можно создавать ортотопические мочевые резервуары различной конфигурации.
Противопоказанием к созданию ортото-пического мочевого пузыря является опухолевое поражение шейки мочевого пузыря и слизистой простатического отдела уретры.
Известен способ формирования ортото-пического W-образного мочевого пузыря, описанный в работе [8]. Способ заключается в том, что резецируют 40 см дистального отдела подвздошной кишки, укладывают его W-образно, рассекают по противобрыжееч-ному краю, формируют заднюю стенку наложением серо-серозных швов, в образованные между сегментами резецированной W-образной кишки латеральные каналы укладывают мочеточники и наложением серо-серозных швов формируют тоннели, фиксируют мочеточники к слизистой кишки, после чего края кишки сшивают между собой с созданием резервуара. После того как резервуар сформирован, определяют оптимальное место для анастомозирования уретры.
Данный способ имеет положительные качества: он обеспечивает создание достаточно надежного, как считают авторы данной работы, резервуара для деривации мочи; серо-серозные тоннели для мочеточников предохраняют их стенки от контакта с мочой; резекция всего 40 см подвздошной кишки делает способ малотравматичным; способ пригоден при мочеточниках любых размеров, так как тоннель можно создавать любой длины и диаметра [3].
Отмечают также отрицательные стороны способа: не всегда обеспечивает удержание мочи; в месте соединения W-образного мочевого пузыря с уретрой имеется высокое гидростатическое давление, что ведет к недержанию мочи. Реабилитация больных после данного способа формирования ортотопиче-ского мочевого пузыря осуществляется в течение года [3].
Существует способ формирования орто-топического мочевого пузыря, описанный в работе [9]. Это хирургическое пособие заключается в том, что резецируют 60 см подвздошной кишки, укладывают ее в виде и-образной дуги, рассекают по противобры-жеечному краю, сшивают внутренние края кишки между собой непрерывным серозно-мышечным швом, формируя заднюю стенку
резервуара. На ней создают подслизистые тоннели для имплантации мочеточников, которые проводят через стенку кишки с последующей фиксацией. Сшиванием наружных краев кишки заканчивают формирование резервуара. Все это обеспечивает формирование большого резервуара для деривации мочи и эффективное удержание мочи в случае сохранности.
Большой объем создаваемого резервуара и, как следствие, большая площадь тонкокишечной слизистой приводят к реабсорбции большого количества электролитов, что также связано с метаболическими нарушениями.
На основании вышеизложенного можно констатировать, что недостаточность наружного сфинктера уретры при отсутствии других механизмов удержания мочи и высоком гидростатическом давлении не обеспечивает надежного удержания мочи, подслизистые тоннели нередко являются причиной стриктуры мочеточников и далеко не всегда обеспечивают их эффективную антирефлюксную защиту. Все это приводит к длительной реабилитации больных после оперативного вмешательства.
В качестве сегмента пищеварительного тракта для замещения мочевого пузыря чаще используется терминальный отдел подвздошной кишки, реже - толстая, сигмовидная кишки и желудок. В результате многочисленных исследований, в которых проводили сравнительный анализ опухолевого заболевания и частоты развития рецидивов, не выявлено различий в выживаемости между группами [3, 20].
Прогностическими факторами, влияющими на общую выживаемость, являются размер, стадия опухоли и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов [21]. По результатам исследования J.P. Stein, D.G. Skinner, проведенного на 1054 больных, периоперационная летальность составила 3 %, частота ранних осложнений, развившихся в течение первых 3 мес. с момента операции, -28 % [23]. В раннем послеоперационном периоде встречались динамическая и ранняя спаечная кишечная непроходимость (до 60 %); расхождение операционной раны с эвентра-цией (до 14 %); несостоятельность тонкоки-
шечного анастомоза (до 12 %); несостоятельность уретеро-резервуарного анастомоза (до 18 %); нагноение послеоперационной раны (до 12 %); тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, инсульт (до 3 %). К поздним осложнениям относятся стриктуры уре-теро-резервуарного анастомоза (до 20 %); мочепузырный рефлюкс (до 10 %); метаболический ацидоз (до 25 %); недержание мочи (до 8 %); послеоперационные вентральные грыжи (до 10 %), образование мочевых камней в резервуаре (до 5 %).
Причиной ранних послеоперационных осложнений этих операций является несовершенный мочеточниково-кишечный анастомоз, который накладывается между дистальным концом мочеточника и стенкой кишечного сегмента по типу «конец в бок» [3, 4]. В послеоперационном периоде из-за плохого кровоснабжения дистального конца мочеточника возможно развитие несостоятельности анастомоза, отторжение мочеточника от кишки с развитием мочевой флегмоны, перитонита, мочевых свищей, а затем (при благоприятном разрешении этих осложнений) развитие стриктуры анастомоза. В связи с этим актуальной является разработка нового способа анастомоза мочеточника с трубчатым (недету-булизированным) сегментом кишки.
Наиболее распространенным методом радикальной цистэктомии является способ по Впскег [4], согласно которому выполняют радикальную цистэктомию, мочеточники пересекают в нижней трети, интубируют дренажами соответствующего диаметра. Мобилизуют участок подвздошной кишки длиной 30-40 см. Целостность кишечного тракта восстанавливают путем наложения анастомоза между проксимальным и дистальным концами кишки. Накладывают однорядный анастомоз между дистальным концом мочеточника и стенкой кишки по типу «конец в бок». Формируют мочевую стому в передней брюшной стенке. Данный тип анастомоза может применяться при илеопластике мочевого пузыря.
Отрицательным моментом данного способа является то, что анастомоз формируют с наиболее ишемизированной зоной мочеточника, которой является дистальный его ко-
нец. Накладывают только один ряд швов, на который приходится вся механическая нагрузка. В итоге возникает рефлюкс содержимого, анастомозит, нарушается процесс заживления мочеточника со стенкой кишки. Снижение механической прочности соединения, герметичности может повлечь такие серьезные осложнения, как несостоятельность анастомоза, развитие мочевой флегмоны и перитонита, образование мочевого свища. В последующем возможно формирование стеноза по линии анастомоза, поддерживающего рецидивирующее течение пиелонефрита, склонность к мочекаменной болезни, про-грессирование почечной недостаточности.
Обзор научной литературы показывает, что актуальным является создание способа мочеточниково-кишечного анастомоза, который позволит обеспечить герметичность, достаточную клапанную функцию анастомоза и отсутствие рефлюкса, снижение ранних и поздних послеоперационных осложнений.
1. Баранов В. С. Экологическая генетика и предиктивная медицина / В. С. Баранов // Экологическая генетика. - 2004. - № 1. - С. 22-29.
2. Белый Л. Е. Лейкоцитарный состав периферической крови в условиях острого мочевого стаза / Л. Е. Белый, Д. Н. Болучевский // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5, ч. 2. -С. 248-251.
3. Измайлов А. А. Факторы риска развития, прогноза и выбор тактики лечения рака мочевого пузыря : дис. ... д-ра мед. наук / А. А. Измайлов. -Уфа, 2014. - С. 269.
4. Лопаткин Н. А. Оперативная урология : руководство для врачей / Н. А. Лопаткин. - Л., 1986.
5. Матвеев Б. П. Рак мочевого пузыря / Б. П. Матвеев. - М. : Вердана, 2001. - С. 243.
6. Уилисс К. Р. Атлас тазовой хирургии / К. Р. Уилисс. - М. : Медицинская литература, 1999. - С. 540.
7. Чиссов В. И. Национальное руководство. Онкоурология / В. И. Чиссов, Б. Я. Алексеев, И. Г. Русаков. - М. : Гэотар-Медиа, 2012. - С. 688.
8. Abol-Eneim H. // British J. of Urology. -1995. - Vol. 76, № 5. - P. 558-564.
9. Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion / M. Camey [et al.] // Chicago: Mosby Year Book Inc. - 1991. - Vol. 87, № 3. - P. 389-410.
10. Cancer Statistics, 2010 / A. Jemal [et al.] // CA Cancer J. Clin. - 2010. - Vol. 60, № 1. -P. 277-300.
11. Cystectomy - Technical Considerations in Male and Female Patients / A. Stenzl [et al.] // EAU Update Series. - 2005. - Vol. 24, № 3. - P. 138-146.
12. De novo muscle invasive bladder cancer: is there a change in trend? / A. Vaidya [et al.] // J. Urology. - 2001. - Vol. 165, № 1. - P. 47-50.
13. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006 / J. Ferlay [et al.] // Ann. Oncol. - 2007. - Vol. 18, № 3. - P. 581-592.
14. Farnham S. B. Surgical complications of urinary diversion / S. B. Farnham, M. S. Cookson // World J. Urology. - 2004. - Vol. 22, № 3. -P. 157-167.
15. Fisch H. The sigma rectum pouch (Mainz poch II) / M. Fisch, R. Wammack, R. Hohenfellner // World J. Urol. - 1996. - Vol. 14, № 5. - P. 68-72.
16. Gschwend J. E. // Nature Reviews Drug Discovery. - 2012. - Vol. 11, № 2. - P. 109-124.
17. Lawrentschuk N. // Eur. Urology. - 2010. -Vol. 57, № 3. - P. 983-1001.
18. Long-term results of standard procedures in urology: the ileal neobladder / R. E. Hautmann [et al.] // World J. Urology. - 2006. - Vol. 24, № 3. -P. 305-314.
19. Metabolic and functional consequences of urinary reconstruction with bowel / E. W. Gerharz [et al.] // BJU Int. - 2003. - Vol. 91, № 2. - P. 143-149.
20. Orthotopic urinary diversion after cystectomy for bladder cancer: implications for cancer control and patterns of disease recurrence / O. Yossepowitch [et al.] // J. Urology. - 2003. - Vol. 169, № 1. -P. 177-181.
21. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort / P. Bassi [et al.] // J. Urology. - 1999. - Vol. 161, № 5. - P. 14941500.
22. Radical cystectomy and orthotopic bladder replacement in females / U. Nagele [et al.] // Eur. Urology. - 2006. - Vol. 50, № 2. - P. 249-257.
23. Stein J. P. Radical cystectomy for invasive bladder cancer: long-term results of a standard procedure / J. P. Stein, D. G. Skinner // World J. Urology. - 2006. - Vol. 24, № 3. - P. 296-304.
24. Stomal complications of ileal conduits are significantly higher when formed in women with intractable urinary incontinence / D. N. Wood [et al.] // J. Urology. - 2004. - Vol. 172, № 6. - P. 2300-2303.
25. Urinary diversion / R. E. Hautmann [et al.] // Urology. - 2007. - Vol. 69, № 1. - P. 17-49.
26. Urinary diversion in highrisk elderly patients: modified cutaneous ureterostomy or ileal conduit? / C. Deliveliotis [et al.] // Urology. - 2005. -Vol. 66, № 2. - P. 299-304.
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH BLADDER CANCER
A.L. Charyshkin1, D.A. MatoiKin2
1Ulyanovsk State University, 2Lipetsk Regional Oncology Center
Reviewed domestic and foreign literature on surgical treatment of patients with bladder cancer. According to research by domestic and foreign authors, bladder cancer the most frequent neoplasm of the urinary tract. In modern oncology radical cystectomy is the standard treatment for muscle-invasive bladder cancer. Radical cystectomy is one of the most traumatic operations, so the risk of early and late postoperative complications is high. Priority directions of scientific researches in the surgery of bladder cancer, is the improvement of surgical techniques for radical cystectomy with various urinary diversion options, as well as optimization of postoperative management, with the aim of reducing the number of early and late postoperative complications.
Keywords: bladder cancer, cystectomy, ureter-intestinal anastomosis, prevention of complications.
