CC BY
46
Клинический случай
Clinical Case
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-001:616.15:616.71 DOI: 10.22141/2224-0586.5.92.2018.143261
Йовенко 1.О., Марзан О.О., Царьов О.В., Дубина В.М., Коваленко Л.В. КЗ «Днпропетровська обласна l<лiнiчна лкарня iм. 1.1. Мечникова», м. Днiпро, Укра'на ДЗ «Днiпропетровсьl<а медична академiя МОЗ Укра'ни», м. Днпро, Укра'на
Ытенсивна терашя синдрому полюрганноТ недостатност при полггравмк мгсце екстракорпоральноТ гемокорекцп
Резюме. У cmammi розглянуто питання доцiльностi й ефективностi використання екстракор-поральних методiв гемокорекцп в штенсивнш терапи синдрому полюрганно1 недостатностi. Наведено клшчний випадок штенсивно1 терапи синдрому полшрганно1 недостатностi у пащента з полтравмою i3 залученням подовженог вено-венозног гемодiафiльтрацii.
Ключовi слова: полтравма; синдром полорганног недостатностi; подовжена вено-венозна гемо-дiафiльтрацiя; штенсивна тератя
Вступ
Сучасну полиравму характеризуют тяжкий перебя1, висока летальнють i висока частота шва-лщизацп. У тяжких випадках полггравма супрово-джуеться масивною крововтратою i травматичним пошкодженням систем життезабезпечення iз розви-тком шоку тяжкого ступеня, що при неможливос-тi ефективно! i своечасно! штенсивно! терапи (1Т) призводить до розвитку синдрому полюрганно! не-достатностi (СПОН) iз залученням багатьох органiв i систем у 61льш н1ж 1/3 пащентш.
У ранньому посттравматичному перiодi пiсля по-лiтравми розвиток СПОН може бути обумовлений реперфузшним синдромом, що е наслщком тяжкого шоку. До цього додаеться гостре пошкодження внутршшх органiв (серця, легень, нирок, печшки та iн.) продуктами масивного травматичного розпа-ду тканин (так званий ендотоксикоз). У бшьш вщ-даленому перiодi травматично! хвороби свш внесок у прогресування i ступiнь тяжкостi СПОН роблять гншно-септичш ускладнення. В кровi пацiента у ве-ликiй кiлькостi можуть накопичуватись про- i про-тизапальнi цитокши, лейкотрiени, простагландини, активнi радикали кисню, оксиду азоту та iн. Це призводить до генералiзованоi ендотелiально'i дисфунк-цй, порушень тонусу судин, депресп мiокарда, мно-жинних функцюнальних порушень з боку органiв i систем.
Сучасна 1Т СПОН передбачае можливють по-вноцiнного, iнодi тривалого протезування функцiй життево важливих органiв i систем (рестраторно!, серцево-судинно!, печшково!, нирково! та iн.), у тому числ1 з використанням методiв екстракорпо-рально! гемокорекцП. Вони значно поширенi у су-часних вщдшеннях 1Т, !х арсенал на сьогоднi вклю-чае рiзноманiтнi фiльтрацiйнi, дiалiзнi, сорбцiйнi, аферентш та гiбриднi методи (iнтермiтуючий гемо-дiалiз i гемодiафiльтрацiя, подовжена вено-венозна гемофiльтрацiя та гемодiафiльтрацiя (ГДФ)).
Одним iз таких методiв е подовжена гемодiа-фiльтрацiя. ГДФ — метод гемокорекцп, заснований на принцип дифузшного обмiну, фiльтрацiйного та конвекцiйного переносу через натвпроникну мембрану низько- та середньомолекулярних речо-вин i води з циркулюючо! кровi в дiалiзуючий роз-чин. Ефекти цього методу обумовлеш, крiм дифузп, процесами ультрафшьтраця та конвекцп — перене-сенням субстанцiй, розчинених в рiдинi, яка фшь-труеться за градiентом пдростатичного тиску через напiвпроникну мембрану. Це зумовлюе краще ви-далення при гемодiафiльтрацli порiвняно з гемо-дiалiзом як низько-, так i середньомолекулярних речовин, а також води. Основш показання для про-ведення гемодiафiльтращi:
— гостре пошкодження нирок будь-якого генезу, особливо при наявносп сепсису та полюрганно! не-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Йовенко 1гор Олександрович, кандидат медичних наук, завщувач вiддiленням iнтенсивноí терапГГ полiтравми, КЗ «Днтропетровська обласна клiнiчна лiкарня iменi 1.1. Мечникова», пл. Соборна, 14, м. Днтро, 49000, Укра'1'на; e-mail: yovenko2005@ukr.net
For correspondence: Igor lovenko, Candidate of Medical Sciences, Head of the multitrauma intensive care unit, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Sobornaya Square, 14, Dnipro, 49005, Ukraine.; e-mail: yovenko2005@ukr.net
достатносп, а також при наявносп виражено! хро-шчно! патологи та появi ускладень з боку серцево-судинно! системи;
— гiпергiдратацiя, яку неможливо скоригувати за допомогою дiуретикiв, з клiнiчно вираженим орган-ним набряком (головного мозку, легень);
— гшеркалiемiя (концентрацiя К+ в плазмi кровi бiльше 6,5 ммоль/л або швидке !! наростання);
— прогресуючий тяжкий метаболiчний ацидоз (рН < 7,1; ВЕ > -12 ммоль/л);
— уремiя (концентрацiя сечовини в кро-вi бiльше 30 ммоль/л ^або креатинiну бiльше 0,7 ммоль/л), симптомна уремiя (перикардит, ен-цефалопапя);
— виражена гiпотермiя (внутрiшня температура тгла менше 30 °С) при необхщносп активного зь грiвання (наприклад, при рефрактернiй фiбрилящ! шлуночкiв).
Метод подовжено! вено-венозно! ГДФ дозво-ляе зменшити прояви ендотоксикозу, що виникае внаслiдок масивного травматичного пошкодження тканин при полггравмц видалити прозапальнi цито-кiни та iншi медiатори полюрганно! недостатностi; сприяе зменшенню патологiчного проапоптичного процесу, що спостерiгаеться при СПОН, та вщнов-ленню гомеостазу.
Наводимо з нашо! практики клiнiчний випадок штенсивно! терапп пацiента з полiтравмою, асощ-йованою з розвитком СПОН, з використанням подовжено! вено-венозно! ГДФ.
Пащент — чоловiк 30 рокiв, травму отримав в результатi ДТП, водш автомобiля. З мiсця приго-ди протягом 40 хвилин тсля травми доставлений в приймально-дiагностичне вщдглення КЗ «Дншро-петровська обласна клiнiчна лжарня iм. 1.1. Мечникова» в сташ тяжкого шоку. Пiсля обстеження хворого був встановлений дiагноз «закрита череп-но-мозкова травма. Струс головного мозку. Закри-та травма грудно! клггки, гемопневмоторакс злiва. Забiй серця. Закрита травма живота. Розрив лiвого купола дiафрагми. Розрив селезiнки. Заочеревинна гематома. Перелом крила лiво! клубово! юстки. Перелом тiла право! клубово! юстки. Перелом обох сщ-ничних кiсток. Масивна крововтрата. Геморагiчний шок 3-го ст.».
У хворого були наявш ознаки так звано! летально! трiади полггравми — гiпотермiя, ацидоз, коагулопатiя. Особливiстю розвитку травматично! хвороби у даного пащента було стрiмке про-гресування СПОН iз залученням багатьох систем: церебрально!, дихально!, серцево-судинно!, нирково!, печшково! системи та шлунково-киш-кового тракту.
Екстрено проведене оперативне втручання: ла-паротомiя, ушивання лiвого купола дiафрагми, спленектомiя. Iнтраоперацiйна iнфузiя: стерофун-дин — 500 мл, 0,9% №С1 — 1200 мл, гелофузин — 2000 мл, СЗП — 1440 мл, еритроцити — 1715 мл, крюпрециштат — 15 доз (« 600 мл), натрго пдрокар-бонат 4% — 200 мл. Крововтрата — близько 3000 мл. Дiурез — 125 мл/год.
Оперативне втручання та стартова терапя проводились вщповщно до принцитв Damage Control: пермюивна гшотензгя; цiлеспрямована рестриктив-на шфузшна терапгя; гемостатична реанiмацiя 3i швидким вiдновленням крововтрати за протоколом масивно! трансфузГ!; температурний контроль, шд-тримка нормотермГ! шляхом зiгрiвання конвекцш-ним методом; корекцiя ацидозу; хiрургiчний контроль пошкоджень.
Пiсля оперативного втручання пащент гос-пiталiзований у ввддшення штенсивно! терапп (В1Т) полггравми. Проводилось зiгрiвання за допомогою конвекцшно! системи обпрГву WarmAir. Гемодинамжа довгий час залишалась нестабгль-ною, пiдтримувалась на цифрах нормотензГ! по-стшною iнфузiею вазопресорiв (мезатон, нор-адреналiн).
З першо! доби у пащента вiдмiчався розвиток оляури, зростання маркерiв СПОН, рабдомiолiзу, цитолггачного синдрому, а також маркерГв пошкодження мюкарда (позитивний тропонГновий тест). Мало мюце масивне ушкодження з руйнуванням тканин, що знаходило вГдображення у високому рГвш таких маркерГв, як креатиншкшаза (КК), г! Гзоформа МВ (КК-МВ), мюглобш Так, рГвень КК становив у 1-шу добу 6700 Од/л, на 3-тю добу — 87 000 Од/л; КК-МВ на 2-гу добу — 1600 Од/л; мюглобш на 2-гу добу — 6000 мкг/л, на 7-му добу — 150 000 мкг/л.
Тривалий час зберГгався комбшований шок (ri-поволемГчний i кардГогенний, за рахунок контузГ! серця), резистентний до стандартно! терапп, не-зважаючи на адекватне швидке вщновлення крововтрати (рГвень гемоглобГну пГсля оперативного втручання i масивно! шфузшно-трансфузшно! те-рапГ! становив 99 г/л).
На другу добу з моменту травми у зв'язку з про-гресуючим ендотоксикозом i ризиком подальшого прогресування СПОН було прийняте рГшення про використання екстракорпоральних методГв гемоко-рекцГ!. Розпочато подовжену вено-венозну ГДФ на апаратГ Prisma (картридж Prisma HF 1000), судин-ний доступ — v.subclavia sinistra, гепаришзацгя — 0,7 тис. ОД/год. Швидюсть екстракорпорального кровотоку — 150 мл/хв, швидюсть ультрафгльтра-цГ! — 100 мл/год, тривалють процедури становила 36 год, водний баланс — 3600 мл.
Проведення дано! манГпуляцГ! допомогло пере-рвати каскад наростаючо! ПОН, що пГдтверджува-лось позитивною динамГкою бюхГмГчних показни-кГв i зниженням потреби у вазопресорнш пщтримщ (рис. 1—5).
У зв'язку з тим, що у хворого зберГгались ознаки гострого пошкодження нирок (рис. 6, 7), вш по-требував подальшого проведення замюно! нирково! терапГ!. На фош проведення 15 сеансГв гемодГалГзу та ГДФ протягом 23 дГб поступово досягнуто нор-малГзацГю функцГ! нирок, вГдновлення дГурезу та регресування СПОН.
У цглому комплекс штенсивно! терапГ! включав шфузшно-трансфузшну терапГю, прицГльну анти-
т
бютикотерапго, нутритивну пГдтримку, профГлак-тику стрес-виразок шлунково-кишкового тракту та тромбоемболГчних ускладнень. ПГсля регресування СПОН було розпочато програму ранньо! фГзично! реабштацГ!.
ТривалГсть лГкування у В1Т полиравми станови-ла 59 днГв, тсля чого пацГент переведений у хГрур-гГчне вщдГлення.
Висновки
Даний клшГчний випадок е пГдтвердженням того, що ефектившсть 1Т полГтравми в найбгльш тяжких випадках може бути пГдвищена за рахунок таких факторГв:
— направлення таких хворих для лГкування у спещалГзоваш багатопрофгльш стацГонари (травма-центри);
1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 о
■ 1 ■ —
1-ша
2-га
3-тя Доба
4-та
5-та
Рисунок 1. Динамка р'вня аланнамнотрансферази (Од/л)
Рисунок 2. Динамка р'вня аспартатамнотрансферази (Од/л)
100 000 90 000 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0
1-ша 2-га 5-та 7-ма 8-ма 12-та 14-та 18-та 25-та
Доба
38-ма 51 -ша
Рисунок 3. Динамка р'вня креатинфосфокнази (Од/л)
Рисунок 4. Динамка р 'вня креатинфосфокнази-МВ (Од/л)
160 ООО 140 000 120 ООО 100 00080 00060 000 40 00020 ООО 0.
2-га
4-та
8-ма Доба
10-та
31-ша
Рисунок 5. Динамка р 'вня м 'юглоб 'ну (мкг/л)
Рисунок 6. Динамка р'/вня сечовини кров'1 (ммоль/л)
Рисунок 7. Динамка р'/вня креатинну кров'1 (мкмоль/л)
— дотримання концепци Damage Control Resuscitation/Surgery;
— за показаннями, ранне використання методiв екстракорпорально! гемокорекцп, що мають бути широко доступш в сучасному вщщленш IT.
Конфлжт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфл^у iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список лiтератури
1. Эфферентная терапия / Под ред. А.Л. Костюченко. — СПб.: Фолиант, 2000. — 432 с.
2. Продленная вено-венозная гемодиафильтрация в комплексной терапии распостраненного перитонита / О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, А.А. Лаврентьев
[u dp.]// OS^ax peaнuмamonoгux. — 2008. — T. IV, № 1. — C. 75-79.
3. Э$$ектmностb Kpumepuee Hauana 3aMecmumenbHou noueuHou mepanuu y nauueHmoe c nonumpaeMou, ocnoxHeH-Hou cuHdpoMOM no^uopгaннou ducfyyHKuuu / C.A. Kpaeuoe, A.B. IHamanuH, fl.A. CKonuHuee, B.A Manee //Anecme3uono-гux u peaнuмamoAoгuн. — 2016. — № 4. — C 31-51.
4. Katharina Linden, Ian J. Stewart. Extracorporeal blood purification in burns: A review // Burns: journal of the International Society or Burn Injuries. — September 2014.
5. Du C., Cai H., Shao S, Yan Q. Efficacies of continuous high volume hemofiltration in severe sepsis patients with multiple organ dysfunction syndrome // J. Intensive Care Med. — 2015 Jan. — 95(3). — P. 210-13.
OTpuMaHO 27.05.2018 ■
т
Йовенко И.А., Марзан А.А., Царев А.В., Дубина В.Н., Коваленко Л.В.
КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», г. Днепр, Украина ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Интенсивная терапия синдрома полиорганной недостаточности при политравме: место экстракорпоральной гемокоррекции
Резюме. В статье рассмотрен вопрос целесообразности и эффективности использования экстракорпоральных методов гемокоррекции в интенсивной терапии полиорганной недостаточности. Представлен клинический случай интенсивной терапии синдрома полиорганной недо-
статочности у пациента с политравмои с использованием продленной вено-венозноИ гемодиафильтрации. Ключевые слова: политравма; синдром полиорганной недостаточности; продленная вено-венозная гемодиа-фильтрация; интенсивная терапия
I.O. Yovenko, O.O. Marzan, O.V. Tsariov, V.M. Dubyna, L.V. Kovalenko Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipro, Ukraine
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
intensive treatment of multiple organ failure syndrome in polytrauma: place of extracorporeal hemocorrection
Abstract. The article considers the problem of reason- nous hemodiafiltration in a patient with severe polytrauma
ability and efficacy of using extracorporeal hemocorrec- is presented.
tion methods in the intensive treatment of multiple organ Keywords: polytrauma; multiple organ dysfunction syn-
dysfunction syndrome. A clinical case of multiple organ drome; continuous venovenous hemodiafiltration; intensive
dysfunction syndrome treatment with continuous venove- treatment
