CC BY
20
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
ОЦЕНКА СТРЕССОРНЫХ РЕАКЦИИ ПОСЛЕ ОБЪЕМНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АТАРАЛГЕЗИИ
Сокорнов И.А., Лапшин В.Н., Страхов И.В., Теплое В.М. ГБУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Одной из основных задач анестезии является защита от операционного стресса, возникающего в ответ на хирургическое воздействие. Основные маркеры стресса - гормоны (адренокортикотропный, тиреотропный, тироксин, кортизол), уровень которых закономерно возрастает в ответ на хирургическую травму, а также уменьшение количества Т-лимфоцитов. Для предотвращения операционного стресса при хирургическом вмешательстве используются обезболивание и медикаментозное угнетение сознания.
Цель исследования. Определение характера воздействия атаралгезии на содержание в крови стрес-среализующих гормонов и Т-лимфоцитов до и после оперативного вмешательства.
Материал и методы. В исследование включены 24 пациента (возраст 52+2 года, 75% мужчин) с риском анестезии I-II классов по Классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), которым выполняли операции на органах брюшной полости 3 и 4 классов травматичности. Всем пациентам проводили общую комбинированную анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ без использования методов регионарной анестезии. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 2,5±0,46 ч. Анестезиологическое пособие включало препараты с коротким временем полувыведения (бензодиазепины, барбитураты, закись азота, наркотические анальгетики). Глубину и адекватность анестезии у пациентов оценивали клинически, мониторировались уровень АД, сатурация, содержание углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха, газовый состав и КОС артериальной крови, а также уровень сахара крови. Одновременно определяли содержание в крови гормонов стресса (АКТГ, ТТГ, кортизола, свободного Т4) с помо-
щью иммуноферментного анализа, количество CD3+ и CD4+ лимфоцитов в крови иммуноцитохимическим методом. Исследования проводили непосредственно перед оперативным вмешательством, сразу же после его окончания, через 24 часа после операции и через 3 дня. Все пациенты перенесли хирургические вмешательства без особенностей, ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Для статистической обработки полученных данных использовались метод парных сравнений и корреляционный анализ. Через сутки наблюдалось достоверное снижение уровня CD3+ - и CD4+ -лимфоцитов, который на 3 сутки после оперативного вмешательства количество лимфоцитов восстановилось до нормальных значений.
Результаты. По результатам исследования проб крови вскоре после окончания оперативного вмешательства выявлена сильная корреляционная связь между уровнем кортизола в крови пациентов и количеством CD3+ Т-лимфоцитов (г=-0,78, р<0,01). Одновременно регистрировалась положительная корреляция между содержанием в крови АКТГ и кортизола (г=0,76, р<0,05). На 3 сутки после операции наблюдалось формирование адаптивной реакции на стресс и нормализация содержания в крови АКТГ (22,4±5,9 пг/ мл), кортизола (672±236 нмоль/л) и Т-лимфоцитов. Значимых изменений значений ТТГ и Т4 до и после оперативного вмешательства не отмечалось.
Заключение. Атаралгезия обеспечивает адекватную анестезию, сопровождается развитием адаптивной транзиторной стрессовой реакции с нормализацией показателей эндокринной и иммунной систем к 3сут-кам после операции. В комплексной терапии раннего послеоперационного периода необходимо учитывать развитие возможных патологических реакций на стресс.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ УКСУСНОЙ КИСЛОТОИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ЭКЗОТОКСИЧЕСКИМ ШОКОМ
Стопницкий А.А., Акалаев Р.Н. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
При отравлении уксусной кислотой повреждение тканей обусловлено нарушением клеточных мембран в результате растворения липидов, составляющих их основную структурную единицу. Разрушение клеточных мембран слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, сосудистой стенки приводит к прогрессирующему уменьшению массы циркулирующей крови за счет потери ее жидкой части и развитию абсолютной гиповолемии, являющейся постоянным звеном экзотоксического шока (ЭШ) при данной патологии. Поэтому в отделении токсикологии РНЦЭМП разработан комплекс противошоковых мероприятий позволяющий противодействовать основным факторам ЭШ.
Цель. Изучение эффективности разработанной тактики интенсивной терапии у больных с острыми отравлениями уксусной кислотой, осложненными экзоток-
сическим шоком.
Материал и методы. Изучены результаты лечения 54 пациентов с тяжелым отравлением уксусной кислотой, которые находились на лечении в отделении токсикологической реанимации РНЦЭМП в 2008-2012гг. Средний возраст пострадавших 24,7±5,8 года, средний уровень гемолиза 14,9±3,8 г/л. В исследование не включались больные с тяжелой соматической патологией: ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, сосудистыми заболеваниями головного мозга, алкогольным опьянением средней и тяжелой степени тяжести и рядом хронических заболеваний.
Пациентов разделили на 2 группы: 1-я группа - 30 больных, поступивших в 2011-2012 гг., в интенсивную терапию которых включен разработанный нами ком-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
141
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
плекс интенсивной терапии, включающий препараты, улучшающие микроциркуляцию и волемический баланс (6% растворы гидроксиэтилкрахмала, реосорби-лакт, 7,5% раствор натрия хлорида) с момента поступления в течение 3-5 дней после отравления, высокие дозы глюкокортикостероидов (300-360 мг преднизоло-на в сутки), инъекции субстратного антиоксиданта ци-тофлавина по 20,0 мл/сутки. 2-я группа - 24 больных поступивших в 2008-2010 гг., которым проводили традиционную терапию.
У всех пациентов с момента поступления изучали показатели АД, ЧСС, определяли индекс минутного объема сердца_(QVm) по формуле QVm = (амплитуда в покое х частота пульса в покое)/(нормальная амплитуда х нормальная частота пульса) - в норме 0,7-1,5, шоковый индекс Альговера (ШИ), ЦВД, уровень диуреза. Показатели изучали при поступлении, через 6, 12 и 24 часа.
Результаты. Исходное состояние пациентов обеих групп было критическим, на фоне высокого гемолиза, уже с момента поступления отмечалось развитие тяжелого ЭШ. Это проявлялось повышением QVm до 2,1±0,5, ШИ до 1,27±0,2, ЧСС - 114±14, отрицательным ЦВД, снижением объема диуреза до 20,5±6,3 мл/ч. На фоне проводимой интенсивной терапии у пациентов 1-й группы уже через 6 часов отмечалось снижение
QVm до 1,7±0,2, ШИ до 0,94±0,2, ЧСС до 92,3±7,0, диурез на фоне форсирования восстановился до 65,5±9,6 мл/ч, ЦВД до 40,4±10,5 мм водн.ст. У больных 2-й группы QVm составил до 2,0±0,3, ШИ - 1,1±0,2, ЧСС -110,3±6,0, диурез 35,2±5,4 мл/ч, ЦВД оставалось отрицательным, что свидетельствовало о продолжающиеся декомпенсированном ЭШ.
В динамике через 12 и 24 часа у пациентов 1-й группы показатели QVm составили 1,4±0,1 и 1,1±0,1, ШИ- 0,9±0,1-0,8±0,2, ЧСС - 88±8-84±7,0, диурез до 82±9,4-118,4±12,6 мл/ч, ЦВД 65,6±4,4 и 78,2±9,6 мм водн.ст. У пострадавших 2-й группы даже через 24 часа уровень QVm, ШИ был в 1,4-1,3 раза выше, а ЧСС, диуреза, ЦВД - в 1,5-1,7-1,6 раза ниже, чем у больных 1-й группы.
Из общего числа пациентов 1-й группы острая почечная недостаточность (ОПН) развилась у 6 (20%), летальный исход наступил у 5 (16,6%), во 2-й группе ОПН развилась у 14 (58,3%), умерли 11, что составило 45,8% от общего числа поступивших.
Вывод. Включение в состав интенсивной терапии острых отравлений уксусной кислотой препаратов, улучшающих микроциркуляцию и корригирующих во-лемические расстройства, позволяет значительно сократить сроки выведения из шока и провести профилактику развития острой почечной недостаточности.
БУЙИН МАГИСТРАЛ КрН ТОМИРЛАРИ ШИКАСТЛАРИДА ОПЕРАТИВ ЧОРА-ТАДБИРЛАР
Сувонов Ж.Н., Усманов Б.С., Махмудов Н.И., Дадабоев Х.Р. РШТЁИМ ФарFона филиали
Материал ва текшириш усуллари. 2006-2012 йил-ларда РШТЁИМ Фартона филиалига буйин магистарл кон томирлари шикасталанишлари билан 46 бемор мурожат килган. Шулардан 31 (67,4%) эркак, 15 (32,6%) таси аёллар булган. Беморларнинг уртача ёши 29 ёш.
2 (4,3%) беморда умумий уйку артерияси ва ички буюнтурук венасини, 4 (8,7%) таси ички уйку артерияси, 3(6,5%) таси ташки уйку артерияси, 3 (6,5%) таси ички уйку артерияси ва ички буюнтирик венаси, 6 (13,4%) юз артериясини, 12 (26,8%) таси калконсимон безнинг юкори артерияси, 5 (10,9%) таси ташки буюнтирик венаси, 11 (23,9%) таси умуртка артерияси шикасти билан оператив даволанган. Магистрал то-мирлар шикастланиши билан бир вактда кизилунгач, трахея, орка мия, елка нерв чигали ва кукрак кафаси лимфа йуллари шикастланиши кузатилган.
Натижалар. Беморларни барчасига уз вактида оператив даво утказилган. Отир жарохат олган ва жаро-хатдан кон кетиши давом этган беморларнинг умумий холати, кушимча аъзолари шикастлашиши бахоланган. Операция вактида актив кон кетиш кузатилмаган ва операциядан сунг жарохатлар бирламчи битган. Ши-кастланган уйку артерияларида бош мияни кислородга чидамлигини оширувчи чора-тадбирлар утказилган ва артериялар тикилган. Шикастланган ички буйинтурук венаси проксимал ва дистал охирлари кон-томир ки-скичларга олиниб тугунли чоклар куйиб тикилган. Ташки буйинтурук веналари шикастланган холатларда
ботлаб куйилган.
Шунингдек, беморларга антикоагулянт, антиагре-гант, микроциркуляцияни яхшиловчи препаратлар ва операциядан олдинги антибиотикопрофилактика да-во-муалижалари утказилган. Отир беморларга юрак ва плевра бушликлари ультратовуш текшируви, зарур булганда плеврал пункция, плевра бушлитини найча-лаш утказилган. 10 та беморга упка рентгенографияси, 5 тасига - умуртка рентгенографияси, 3тасига - фибро-эзофагогастроскопия, 2 тасига эхоэнцефалография тек-ширувлари утказилган.
42 (91,3%) беморда ижобий натижа олинган. 4 (8,7%) тасида улим натижаси кузатилган. Улим сабаби отир геморрагик шок ва полиорган етишмовчилик.
Хулоса. Бизнинг текширув ва тахлиллар нати-жаларига асосланган холда шуни айтиш мумкинки юкоридаги шикастланишларда бирламчи жаррохлик ишловини тула-тукис бажариш, кон-томирларни оптик мосламалари остида тикиш, антикоагулянт, антиагре-гант, микроциркуляцияни яхшиловчи препаратларни куллаш, антибиотикопрофилактикани операциядан олдин куллаш максадга мувофик булиб, операциядан кейинги асоратлар профилактикаси ва операциядан кейинги даврнинг хавфсиз кечишида куп холларда асо-сий омил хисобланади. Бу омиллар руй бериши мум-кин булган асоратларни камайтиради ва асосий касал-ликларни даволаш натижаларини яхшилашда мухим ахамиятга эга.
142
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
