CC BY
133
Данное положение указывает на необходимость постоянного участия психиатра в работе соматического отделения. При этом следует неукоснительно соблюдать принципы добровольности и согласия пациента на психиатрическое обследование и при необходимости лечение психофармакологическими средствами. Наш совместный опыт показал, что все еще бытующее в нашей стране отрицательное отношение к психиатрии, проявляющееся на первых порах у большинства больных, при постоянном общении с врачом-психиатром быстро исчезало. Этому в значительной мере способствовало сотрудничество психиатра с лечащим врачом-терапевтом.
Эффективность психиатрической помощи (как психотерапевтической так и психофармакологической) определяется тем, в какой степени врач-психиатр знаком с сущностью основного соматического заболевания, сопутствующей патологии и основных патогенетических механизмов болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акшулакова В.Г. // Нетрадиционные методы диагностики и лечения. - Алма-Ата, 1989. - С. 17-19.
2. Богомолова Л.Д. // Тр. XII съезда психиатров России. - М., 1995. - С.242-243.
3. Краснушкин Е.К. // Тр. Московского областного научно-исследовательского клинического института. - Вып. I, М., 1950. - С.152-163.
4. Подрезова Л.А., Черейская Н.К., Мартынова Н.В.//Клинические и организационные вопросы пограничной психиатрии: Материалы респ. , науч. практ. конференции, - Кисловодск, 1994. V
5. Borak J. // Pneumol. Pol. - 1989,- V.57, №6. - Р.346-350.
6. Woller W. , Jung К., Alberty L. et al. // Pneumologie. - 1990. - V.44 - Suppl. I. -P.114-115.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ
Э.Л.Петровская, Х.Х.Хапий
МОНИКИ
Феохромоцитома является причиной высокого артериального давления в 0,2-2,0% случаев среди больных, страдающих гипертен-зией [2]. Так как в настоящее время нет альтернативы хирургическому лечению данного заболевания, своевременное установление диагноза и раннее оперативное лечение являются основой благоприятного исхода. Известно, что клиническое течение феохромоцитомы, как правило, очень тяжелое и даже при редко встречающихся бессимптомных формах может закончиться внезапной смертью [3]. Тяжесть течения обусловлена сложной структурой артериальной гипер-тензии, связанной с изменениями в различных звеньях эндокринной системы [4,5,11], которые обязательно углубляются во время операции при неправильном выборе препаратов и тактики ведения анестезии. На современном этапе развития анестезиологии методом выбора при операциях по поводу феохромоцитомы являются нейролепта-налгезия и атаралгезия, однако и эти методы анестезии не предотвращают критических изменений функции сердечно-сосудистой системы [6,7,9]. В то же время, известны возможности эпидуральной
анестезии, вызывающие "адекватную аналгезию" и симптоматическую блокаду со снижением концентрации катехоламинов [10]. Это дало основание предположить, что комбинированная анестезия (ата-ралгезия в сочетании с эпидуральной аналгезией) в наибольшей степени будет способствовать сохранению и улучшению функции сердечно-сосудистой системы при операциях у больных феохромоцито-мами.
Под нашим наблюдением находился 31 больной феохромоцито-мой. У всех больных проводилась клиническая оценка течения анестезии, глубина которой контролировалась по ЭЭГ в биполярных отведениях. Запись ЭЭГ осуществлялась на отечественном 4-канальном электроэнцефалографе.
ЭКГ в стандартных и усиленных грудных отведениях регистрировали на аппарате "Элкар-4". Артериальное давление измеряли методом Короткова и прямым методом путем катетеризации лучевой артерии с постоянной записью на компьютере. Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли в верхней полой вене (ВПВ) по методу Вальдмана.
Показатели центральной гемодинамики до операции рассчитывали на основе определения ударного объема (УО) методом трансторакальной тетраполярной реографии по Ю.Т.Пушкарю на отечественном реоплетизмографе РПГ-2-02 с синхронной записью на электрокардиографе "Элкар-6". Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли радиоизотопным методом с использованием 131и-альбумина на отечественном аппарате УР-1-7, с последующим расчетом ОЦК и глобулярного объема (ГО) по гематокриту венозной крови. Выделительную функцию почек оценивали по трем основным показателям: минутному диурезу (МД) в мл/мин., клубочковой фильтрации (КФ) по методике Реберга — Тареева в мл/мин. и канальцевой реадсорбции (КР) в процентах. Креатинин в крови и моче определяли по методу Яффе-Поннера. Во время операции минутный объем сердца (МОС) определяли методом термодилюции с записью кривых и компьютерным расчетом результатов.
Концентрацию адреналина и норадреналина в крови и моче определяли флюорометрическим методом в модификации Э.Ш.Матлиной, АКТГ и кортизол в крови и моче — радиоиммунным методом с помо-j щью стандартных тест-наборов фирмы "CIS Bio International", Франция.
Функциональное состояние прессорной системы оценивали по концентрации ренина, альдостерона и вазопрессина с применением стандартных реактивов той же фирмы.
Расчет результатов исследований и производных показателей, статистическая обработка полученных данных производились на ЭВМ "Электроника-60" по специально созданным программам под управлением операционной системы. Статистическая обработка производилась в соответствии с рекомендациями О.И.Ойвина по определению достоверности количественных различий результатов исследований в динамике. Достоверность различий определялась по критерию Стъюдента, различия считались достоверными при р<0.05.
Среди наших больных было 14 мужчин и 17 женщин. Пароксиз-мальное течение феохромоцитомы наблюдалось у 8 больных, постоянно высокое артериальное давление с периодическими кризами — у 23. В большинстве случаев опухоль локализовалась в одном из надпочечников, у 3 больных имелось двустороннее поражение. У одной больной феохромоцитома имела гигантские размеры (вес 1 кг 700 г). Длительность заболевания была от 2 до 8 лет.
В период феохромоцитомного криза все больные испытывали страх, боязнь смерти, головные боли и боли в области сердца, пульсацию в висках, головокружение, ухудшение зрения; у них наблюдались тошнота и рвота; в некоторых случаях криз сопровождался потерей сознания, иногда слуховыми и зрительными галлюцинациями.
Гемодинамические изменения характеризовались, прежде всего, высокой артериальной гипертензией (АДСИсг. - 171+8,4 мм рт. ст.; АДиаст. - Ю5±4,1 мм рт. ст.) и тахикардией при нормальном уровне ЦВД. На ЭКГ у 26 больных зарегистрирована гипертрофия левого желудочка, у 6 больных — ишемия миокарда, у 3 — рубцовые изменения в миокарде, у 7 больных — коронарная недостаточность. Функция почек в целом по группе не претерпевала грубых изменений, однако у 3 больных наблюдались протеинурия и гематурия. В 8 наблюдениях имелись сопутствующие изменения: у 6 больных — сахарный диабет, у одного — гиперплазия околощитовидных желез, у одного — рак щитовидной железы.
Трое больных по жизненным показаниям были подвергнуты экстренному оперативному вмешательству на высоте феохромоцитомного криза; 28 оперированы в плановом порядке после специальной предоперационной подготовки, которая состояла 'з проведении активной гипотензивной терапии. Выбор препарата определялся характером гиперкатехоламинемии: при высокой экскреции адреналина больные получали анаприлин на фоне атарактиков, а когда превалировала экскреция норадреналина — фентоламин в дозе рт 150 до 500 мг, в зависимости от выраженности гипертензии. У некоторых больных применялись оба препарата и проводилась коррекция ОЦК.
В зависимости от метода анестезии, больные разделены на две группы: 15 больных первой группы оперированы в условиях нейро-лептаналгезии в сочетании с а- и р-адреноблокаторами; 16 больных второй группы — в условиях атаралгезии в комбинации с эпидураль-ной анестезией. Премедикация была одинаковой в обеих группах: накануне и в день операции больным назначали седуксен (10 мг внутримышечно), за 30-40 мин. до транспортировки в операционную больным вводили внутримышечно 5,0-7,5 мг дроперидола, 100-150 мкг фентанила и 10 мг димедрола.
Методика нейролептанестезии была стандартной: дроперидол в дозе 0,2 мг/кг/час; фентанил 10 мкг/кг/час, закись азота с кислородом в соотношении 2:1; при развитии артериальной гипертензии больным вводили а- и p-адреноблокаторы, а некоторым больным — нитро-пруссид натрия.
При атаралгезии в комбинации с эпидуральной анестезией использовали следующие дозы препаратов: седуксен 0,2 мг/кг/час; фен-
танил 2-3 мкг/кг/час; тримекаин эпидурально 6-7 мг/кг/час; морфин эпидурально 5-7 мг, закись азота с кислородом в соотношении 2:1.
Всем больным проводили интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких на фоне миоплегии миорелаксантами длительного действия.
В предоперационном периоде, при поступлении больных в операционную (I этап), на этапах доступа к опухоли (II этап), мобилизации феохромоцитомы (III этап), после ее удаления (Illa этап) и в конце операции (IV этап) проводили исследование основных показателей центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, гормонов, характеризующих состояние симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, а также АКТГ и кортизола. В табл.1 представлены исследованные параметры гомеостаза у больных феохромоцитомой при поступлении и после предоперационной подготовки.
Таблица 1
Показатели гемодинамики, выделительной функции почек, экскреции катехоламинов, объема циркулирующей крови у больных феохромоцитомой до и после подготовки к операции
Показатели Больные феохромоцитомой при поступлении (п=28) Больные феохромоцитомой после предоперационной подготовки (п=31)
АДсист., мм рт. ст. 171 ±8.4 165±7.9
АДдиаст., ММ рт. СТ. 105±4.1 97±5.8
АДсреднее, ММ рТ.СТ. 127±6.7 119±6.8
ЧСС 94±7.3 88±5.3
ЦВД, мм вод. ст. 78±12.1 96+11.7
СИ, л/минм* 3.0+0.53 3.1±0.32
УИ, мл/м* 31.7+3.54 35.5±4.48
РЛЖ, кгм/мин 8.8 ±0.43 8.6±0.56
ОПС, дин-ссм'" 1981±162 1820±144
ОЦП, мл/кг 31+1.5 38±2.5
ГО, мл/кг 35±1.7 37±2.1
ОЦК, мл/кг 66±3.1 75±4.1
МД, мл/мин. 0.87±0.24 0.85±0.33
КФ, мл/мин. 57±6.48 68±5.39
КР, % 98.4±0.15 98.1 ±0.17
Адреналин в моче, нмоль/сут 389±65 235±56
Норадреналин в моче, нмоль/сут 1249+161 921±115
Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных феохромоцитомой преобладал эугипокинетический тип кровообращения с резким снижением объема циркулирующей крови и ударного индекса, с поддержанием МОС на удовлетворительном уровне за счет тахикардии. Артериальная гипертензия у этих больных причинно связана с гиперкатехоламинемией, что подтверждается повышением кон-
центрации адреналина и норадреналина в моче в 8-10 раз. Высокая степень гиперкатехоламинемии и артериальной гипертензии ведут к развитию органных изменений, прежде всего в сердце и почках.
Специальная предоперационная подготовка мало влияла на состояние центральной гемодинамики, несмотря на довольно значительное уменьшение показателей экскреции адреналина и норадреналина (на 35,9 и 34,2% соответственно). Тем не менее, в результате проводившейся терапии у больных в 2-3 раза уменьшалась частота феохромоцитомных кризов, у 8 из них уменьшились клинические и электрокардиографические проявления ишемии миокарда, у двоих на ЭКГ исчезли "инфарктоподобные признаки". Сохранилась и относительная гиповолемия, хотя степень ее становилась относительно меньше по мере статистически достоверного возрастания ОЦК за счет ОЦП.
Предложенные схемы специальной и традиционной медикаментозной подготовки могут быть признаны удовлетворительными, так как при поступлении в операционную у больных не наблюдалось существенного роста артериального давления и тахикардии, а также изменений выделительной функции почек.
Концентрация адреналина в плазме больных первой группы составляла на этом этапе 5.3±0.47 нмоль/л, норадреналина - 9.3+2.7 нмоль/л, активность ренина в плазме - 5.8±0.82 нг/мл/часДальдосте-рона - 0.75±0.08 нмоль/л, кортизола - 551 ±74 нмоль/л, АКТГ -11.3+1.2 нмоль/л. Как видно из этих данных, концентрация катехола-минов была выше нормальных значений в 2-3 раза, при этом у 6 больных - за счет высокого содержания адреналина, а у 9 - норадреналина. Изменения параметров гомеостаза во время операции удаления феохромоцитомы в условиях нейролептанестезии в комбинации с а- и р-адреноблокаторами представлены в табл.2 и 3.
Начало операции сопровождалось умеренным ростом концентрации адреналина и более существенным - норадреналина и АКТГ. Активность ренина в плазме и уровень альдостерона практически не изменялись. Содержание кортизола статистически достоверно увеличивалось, но не выходило за рамки естественного прироста в условиях операционного стресса, отражая достаточный уровень анестезиологической защиты. Отсутствие нарушений со стороны выделительной функции почек также свидетельствовало о достаточно глубоком уровне обезболивания. Таким образом, само по себе операционное вмешательство у больных феохромоцитомой, несмотря на адекватное обезболивание в условиях нейролептанестезии, а также использование а- и р-адреноблокаторов, влечет за собой рост гиперкатехоламинемии, что сопровождается статистически достоверным увеличением гипертензии и тахикардии.
Таблица 2
Изменения показателей центральной и периферической гемодинамики, объема циркулирующей крови при нейролептанестезии в комбинации с а- и р-адреноблокаторами у больных феохромоцитомой
(п = 15)
Параметры гемодинамики Этапы исследования
I II III Illa IV
АД сист., мм рт. ст. 167 ±6.4 182 ±6.2 * 231 ± 12.5 ** 92 ±6.3** 116 ±5.7 **
АД диаст, ММ рт. ст. 103 ±4.2 112 ±3.4* 125 + 9.1 * 57 ± 4.2 ** 75 ± 4.6 **
АД среднее, ММ рт. ст. 124 ±5.3 135 ±4.5 * 159 ± 10.4 ** 69 + 5.2 ** 88 ±5.1 **
ЧСС 92 ±5.7 108 ± 6.1 * 132 ±9.1 ** 126 ±7.2 ** 102 ±8.2
ЦВД, мм вод. ст. 78 ± 8.6 96 ± 7.5 126 ± 12.7** 42 ± 14.8* 83 ± 15.3
СИ, л/мин.хм2 3.2 ± 0.24 3.8 ±0.28* 2.1 ±0.42 * 2.2 ±0.38* 2.7 ±0.34
УИ, мл/м* 34.7 ± 3.42 35.1 ±4.18 16.2 ± 5.63 ** 17.4 ±4.55 ** 26.5 ± 3.82 *
РЛЖ, кгм/мин. 9.1 ±0.37 11.7 ±0.63 ** 7.7 ± 0.84 3.5 + 0.78 5.5 ±0.71
ОПС, динхсек.хсм"5 1843±142 1754 ±235 3178 ±241 ** 1450 ± 128* 1531 ±135*
ОЦК, мл/кг 71 ±3.8 74 ±4.2 72 ± 5.8 55 ±5.6* 104 ±7.6 **
Примечание: III этап — период выделения опухоли, Illa — через 5 мин. после удаления опухоли; * — р< 0.05, ** — р< 0.01.
Таблица 3
Изменение показателей выделительной функции почек и концентрации гормонов при нейролептанестезии в комбинации с а- и р-адреноблокаторами у больных феохромоцитомой
(п= 15)
Исследуемые показатели Этапы исследования
I II III illa IV
МД, мл/мин. 0.97 ± 0.33 1.4 ±0.22 1.8 + 0.32 * 0.41 ± 0.08 ** 0.78 ± 0.26
КФ, мл/мин. 76 ± 5.38 88 ±6.45 97 ± 7.24 * 54 ± 8.55 * 67 + 5.27
КР, % 98.1 ±0.17 98.4 ±0.15 98.1 ±0.11 99.2 ± 0.08 * 98.8 ±0.10
Адреналин, нмоль/л 5.3 ± 0.47 7.8 ± 1.7 21.5 ±5.8* 2.6 ±0.97* 2.1 ±0.52 **
Норадреналин, нмоль/л 9.3 ±2.7 15.2 ±2.2* 45.3 ± 8.7 ** 37 ± 7.5 ** 18.7 ±3.4*
АРП, нг/мл/час 5.8 ±0.82 6.4 1.34 9.7 ± 1.75 * 7.3 ± 1.12 3.3 ± 1.27
Альдостерон, нмоль/л 0.75 ±0.08 0.85 ± 0.07 1.8 ±0.48* 0.66 ± 0.09 0.48 ±0.17
АКТГ, нмоль/л 11.3 ± 1.2 17.2 ±2.7* 21.5 ±3.2 ** 18.3 ±4.5 8.7 ± 1.1
Кортизол, нмоль/л 551 ± 74 755 ±64 * 972 ± 98 ** 635 ± 64 783 ± 91
Примечание: III этап — период выделения опухоли, Illa — через 5 мин. после удаления опухоли; * — р< 0.05, ** — р< 0.01.
На этапе мобилизации опухоли происходило дальнейшее повышение АД (среднее артериальное давление достигало 159±10.4 мм
рт. ст.), резко снижались УИ и СИ, что, естественно, приводило к значительному увеличению общего периферического сопротивления.
Введение а- и р-адреноблокаторов лишь сдерживало критический рост гипертензии. На этом фоне у 9 из 15 больных наблюдались нарушения ритма сердца и признаки ухудшения коронарного кровообращения. Указанные грубые нарушения периферической и центральной гемодинамики развивались вследствие чрезмерного повышения содержания катехоламинов в крови (адреналина в 4 и норад-реналина почти в 5 раз по сравнению с предоперационным состоянием) и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (АРП -9.7±1.75 нг/мл/час, альдостерон - 1.8±0.48 нмоль/л, р < 0.05). Гипер-катехоламинемия непосредственно связана с повышением продукции катехоламинов феохромоцитомой в период ее мобилизации.
После удаления опухоли у 8 из 15 больных развилась выраженная гипотензия, сопровождавшаяся, как правило, синусовой тахикардией. У 3 больных выявлена тахиаритмия. В целом по группе систолическое, диастолическое и среднее АД снизились весьма значительно (р<0.01), сохранялась тахикардия, снижались сердечный и, особенно ударный индексы, общее периферическое сопротивление становилось меньше, чем в предоперационном периоде.
Эти гемодинамические изменения сопровождались выраженной гипоадреналинемией (концентрация адреналина уменьшалась до 2.6±0.97 нмоль/л, р<0.01), в то время как концентрация норадренали-на оставалась высокой. Сразу же после адреналэктомии значительно уменьшались показатели активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и концентрации кортизола, уровень которого на этом этапе исследования статистически достоверно не отличался от исходного.
ЦВД и ОЦК свидетельствовали о гиповолемии, хотя еще до удаления феохромоцитомы проводилась коррекция волемических нарушений и сразу после прекращения артериального кровотока в пораженном надпочечнике начиналась массивная инфузия плазмозаме-нителей (в основном, высокомолекулярных декстранов в количестве 48±5.3 мл/кг), трансфузия крови и плазмы (14±4.3 мл/кг). Резкое уменьшение производительности сердца мы оценивали не только как следствие гиповолемии, но и как результат снижения контрактильно-сти миокарда, поэтому, наряду с активной инфузионной терапией, для инотропной поддержки миокарда пользовались дофамином в дозе 2-4 мкг/кг/мин.
Одна из 15 операций по удалению феохромоцитомы в условиях нейролептанестезии повлекла за собой летальный исход: после удаления гигантской опухоли у этой больной развилась тяжелая бради-кардия, артериальная гипотензия, критическое снижение АД, УИ и СИ. Перечисленные гемодинамические нарушения сопровождались чрезвычайным снижением концентрации катехоламинов. На фоне продолжающегося кровотечения, несмотря на массивную заместительную терапию и инфузию высоких доз дофамина, купировать ги-потензию не удалось, развилась необратимая фибрилляция желудочков.
Как видно из изложенного, применение нейролептанестезии в сочетании а- и р-адреноблокаторами в период мобилизации опухоли не предохраняло от развития феохромоцитомного криза, причиной которого являлась не только мперкатехоламинемия, но и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При использовании нитропруссида натрия на этом фоне в период выделения феохромо-цитомы обеспечивалась стабильность показателей сердечнососудистой системы, хотя сохранялись и гиперкатехоламинемия, и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Гипотензивный криз, возникший после удаления опухоли, был связан с резким снижением концентрации адреналина и вазадилата-цией, поддерживаемой предшествующей медикаментозной блокадой а- и р-адреноблокаторов, в результате чего производительность сердца уменьшалась почти на 50% и резко падал сосудистый тонус, поддержать который не в состоянии даже высокая концентрация но-радреналина. Для выведения из гипотензивного криза необходимы экстренная коррекция ОЦК в соответствии с новым объемом сосудистого русла и инотропная поддержка миокарда.
Исходные показатели больных второй группы, оперированных в условиях атаралгезии в комбинации с эпидуральной анестезией, и больных первой группы были идентичны (табл.4 и 5).
Таблица 4
Изменения показателей центральной и периферической гемодинамики, объема циркулирующей крови при атаралгезии в комбинации с эпидуральной анестезией при оперативных вмешательствах у больных феохромоцитомой (п = 16)
Параметры гемодинамики Этапы4 исследования
I la II III Illa IV
АД сист., мм рт. СТ. 171 ±8.3 162 ±4.3 154 ±7.5* 191 ±6.4* 114 ±6.2 ** 193 ±8.7**
АДдиаст., ММ рт. СТ. 105 ± 1.1 91 ± 5.2 * 102 ±6.4 113 ±5.1 ** 71 ±5.1 ** 82 ± 6.3 **
АД среднее, ММ рт. ст. 126 ±6.3 112 ± 5.7 * 118 ±7.5 139 ±5.3* 95 ± 5.8 ** 99 ± 7.5 **
чсс 89 ± 4.5 78 ± 3.2 * 86 ± 5.2 112 ±7.1 ** 102 ±6.2 98 ± 5.2
ЦВД, мм вод. ст. 84 ± 7.7 92 ± 8.6 108 + 11.5 112 ±17.6 75 + 10.3 92 ± 8.8
СИ, л/мин.хм2 3.3 ± 0.32 3.4 ± 0.42 3.7 ±0.28 3.8 ± 0.39 2.8 ± 0.23 3.1 ±0.28
УИ, мл/м2 37 ±3.13 13.5 ±3.48 43 ±4.41 35 ± 3.66 27.4 ± 3.57 * 31.6 ± 4.15
РЛЖ, кгм/мин. 9.6 ± 0.45 8.8 ± 0.33 10 ±0.56 12.2 ±0.72** 6.1 ±0.27 7.0 ± 0.39
ОПС,динхсек.хсм"ь 1772 ±126 1484±118* 1617 ±144 1641 ±267 1592 ±176 1478 ± 136*
ОЦК, мл/кг 73 ± 3.6 71 ±3.1 76 ± 4.8 75 ± 4.2 65 + 3.2 108 ±8.1 **
Примечание: la — через 25-30 мин. после эпидуральной анестезии, Illa — после удаления опухоли; * — р< 0.05, ** — р< 0.01.
Эпидуральная блокада способствовала улучшению гемодинами-ческих показателей, что выражалось в статистически достоверном снижении диастолического и среднего артериального давления, общего периферического сопротивления, в уменьшении тахикардии вследствие подавления продукции адреналина, норадреналина и уменьшении активности ренина плазмы.
Таблица 5
Изменения показателей выделительной функции почек и концентрации гормонов при атаралгезии в комбинации с эпидуральной анестезией при оперативных вмешательствах у больных феохромоцитомой (п = 16)
Исследуемые показатели Этапы исследования
I la II III Illa IV
МД, мл/мин. 0.88 ± 0.27 1.3 ±0.22 1.6 ±0.35* 1.9 ±0.38* 1.1 ±0.42 1.2 ±0.38
КФ, мл/мин. 72 ±4.55 96 ±8.28 98 ±5.64* 81 ±3.7* 68 ± 3.67 76 ±5.81
KP, % 98.7 ±0.09 98.6 ±0.11 98.3 ±0.14 97.6 ±0.17 98.3 ±0.10 98.4 ±0.11
Адреналин, нмоль/л 4.9 ±0.28 3.4 ± 0.53 * 5.4 ±0.27 10.8 ± 2.35 * 3.1 ±0.62* 3.3 ±0.75
Норадреналин, нмоль/л 9.8 ±3.12 5.7 ±1.73* 10.7 ±2.68 24.1 ±4.23" 16.1± 2.14* 13.3 ±2.7
АРП, нг/мл/час 6.1 ±0.75 4.2 ±0.56* 5.8 ±0.84 5.7 ± 1.6 3.9 ± 0.85 * 4.4 ±0.92
Альдостерон, нмоль/л 0.78 ±0.02 0.75 +0.03 0.71 ±0.07 0.72 ± 0.06 0.61 ± 0.08 0.64 ±0.05
А ЮТ, нмоль/л 10.7 ±1.8 9.9 ±2.1 14.3 ±2.8 18.2 ±4.3* 15.5 ±3.6 9.3 ±1.5
Кортизол, нмоль/л 527 ± 68 445 ±34 683 ± 82 831± 93 * 585 ±44 492 ± 38
Примечание: la — через 25-30 мин. после эпидуральной анестезии, Illa — после удаления опухоли; * — р< 0.05, ** — р<0.01.
На этапе хирургического доступа к опухоли выделение катехола-минов закономерно усиливалось, но ни гиперкатехоламинемия, ни напряжение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы не достигали такого высокого уровня, как у больных первой группы, и статистически достоверно не отличались от исходных показателей. Наблюдалось улучшение показателей выделительной функции почек.
Мобилизация феохромоцитомы сопровождалась тахикардией и гипертензией, повышением среднего АД с естественным увеличением работы левого желудочка, чему, безусловно, способствовало повышение концентрации катехоламинов (адреналина почти вдвое, а норадреналина в 2,5 раза по сравнению с предыдущим периодом операции). В то же время, отсутствовала активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Изменения всех показателей гемодинамики и напряжение гормональных систем - как прессорных, так и отражающих стресс-реакцию, - были весьма умеренными и гораздо более мягкими, чем у больных первой группы. Тахиаритмия и ухудшение коронарного кровотока наблюдались у 2 из 16 больных.
Снижение среднего артериального давления, сердечного и ударного индексов после удаления опухоли было выражено в гораздо меньшей степени, чем у больных первой группы. Стабилизация гемодинамики при этом обеспечивалась значительно меньшим (в 2 раза) объемом трансфузионной и инфузионной терапии.
Представленные данные свидетельствуют о том, что эпидураль-ная блокада дробным введением 1% раствора тримекаина в дозе 3-4 мг/кг умеренно подавляет секрецию катехоламинов (в среднем на 38%) и активность ренина (на 31%), на фоне чего на 11% снижается среднее артериальное давление и на 16% — общее периферическое сопротивление на фоне урежения сердечных сокращений. Этим соз-
дается благоприятный фон для деятельности сердечно-сосудистой системы. При мобилизации опухоли концентрация катехоламинов увеличивается лишь в 2 раза (против 4-5 раз в первой группе), и их прессорный эффект не потенцируется активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Комбинированная анестезия (атаралгезия + эпидуральная анестезия) предупреждает развитие феохромоцитомного криза и нарушения ритма сердца в период мобилизации опухоли за счет симпатической блокады и антиаритмического действия тримекаина. При этом сохраняется чувствительность сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, так как а- и ß-адренорецепторы остаются интактными. Это позволяет осуществлять эффективное управление гемодинамикой при гипотензии и предотвращать развитие критической гипотензии, используя умеренную ин-фузионно-трансфузионную терапию и малые дозы дофамина. Полученные результаты позволяют рекомендовать атаралгезию в комбинации с эпидуральной анестезией при оперативных вмешательствах у больных феохромоцитомой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арабидзе Г.Г., Потапова Г.Н. // Кардиология,- 1992,- № 2. - С.92-97.
2. Зографски С. Эндокринная хирургия. — София, 1997.
3. Казеев К.Н. и др. // Сов. мед.- 1979,- №12.- С.70-75.
4. Калинин А.П., Давыдова И.В. // Тер. арх,- 1982,- № 5.- С.143-147.
5. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипер-тензии. — Л., 1983.
6. Мыц Б.В. II Хирургия,- 1991,- № 4,- С. 18-21.
7. Нечай Ф.И., Шанин С.С., Губин В.В. // Вестн. хирург,- 1986,- № 3.-С.114-117.
8. Потапова Г.Н. // Кардиология - 1984 - № 7 - С.118-123.
9. Суслов В.В., Карпенко A.C. // Анестезиол. и реаниматол - 1984 - № 4 - С. 17-23.
10. Хапий Х.Х. Перидуральная анестезия пломбированными растворами тримекаина. Канд. дисс.- Свердловск,- 1967.
11. Яковлев Г.М. и др. //Тер. арх,- 1990,- № 12 - С.95-98.
НЕТРАДИЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛУЧЕВОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
П.Ю.Поляков, А.И.Коршунов, Н.А Ларионова, Н.Д.Олтаржевская, О.А.Быченков, А.С.Балканов, О.А.Замятин, А.В.Рыболовлев
МОНИКИ, МНИИДиХ, НПО "Текстилъпрогресс"
Современная лучевая терапия является ведущим методом лечения онкологических больных. Научная обоснованность, интеграция достижений экспериментальной и клинической онкологии, радиобиологии, физики, радиотерапевтической техники последнего поколения обеспечивают этому способу противоопухолевого воздействия высокую эффективность и широкое применение. По данным МЗ РФ, лучевая терапия применяется более чем у 70% онкологических больных в самостоятельном радикальном плане или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Особую сложность представляет собой лечение больных с местно-распространенными формами опухолевых процессов, соответствующих III-IV стадиям. Численность та-
