CC BY
6
Тематический номер посвящается 60-летию Российской академии медицинских наук и 125-летшо со дня рождения А. Н. Сысина
Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоиразвития РФ "Современные проблемы медицины окружающей среды "
Проблемные статьи
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005 УДК 616-02:614.7]-084
10. А. Рахманин, Г. И. Румянцев, С. М. Новиков, 10. А. Ревазова, С. И. Иванов
ИНТЕГРИРУЮЩАЯ РОЛЬ МЕДИЦИНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ, РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЁНИИ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ, СВЯЗАННЫХ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФАКТОРОВ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ ЧЕЛОВЕКА
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
Формирование гигиенической науки как раздела профилактической медицины имеет многовековую историю, а путь становления гигиенических знаний достаточно сложен и нередко противоречив. Этот путь завершился, с одной стороны, формированием профильных разделов гигиены и разработкой обширной нормативной базы, а с другой — становлением интегративных наук, разрабатывающих важнейшие фундаментальные основы влияния многочисленных факторов окружающей среды на здоровье, самочувствие и работоспособность.
Следует признать, что в настоящее время прогресс в профилактике, диагностике и корригирующих воздействиях, связанных с экологическим компонентом этиологии заболеваний, крайне замедлен [18].
Высокие уровни смертности населения, низкая продолжительность жизни и другие неблагоприятные демографические и медико-статистические показатели стали одной из особенностей нашей страны, отличающей ее от многих других стран мира. Это обусловлено не только качеством жизни населения, большой распространенностью вредных привычек (73% мужчин и 14,5% женщин среднего возраста являются завзятыми курильщиками), отсутствием необходимого финансирования научных медицинских и медико-биологических исследований, но и разобщенностью гигиены, практической медицины и медико-биологических наук.
Профилизация гигиены, медицины и биологии привела к доминированию узкоспециализированных научных и практических подходов в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Именно поэтому проблемой первостепенной важности сегодня остается интеграция медицины и биологии на основе системного взгляда на этиологию и профилактику заболеваний.
Еще в 60-е годы прошлого столетия выдающийся отечественный токсиколог Н. В. Лазарев отметил, что изолированное рассмотрение объектов внешней среды, в частности при гигиеническом нормировании их качества, не достигает цели [5\ В связи с этим им было предложено развивать новое интегрирующее направление в гигиене и токсикологии, названное геогигиеной. Позднее эта идея была поддержана другими отечественными токсикологами [10].
Вместе с тем практическое воплощение идей интеграции узкоспециализированных направлений в гигиенической науке реально началось только в 70—80-е годы XX века. Одним из начальных этапов в решении данной проблемы явилось становление и развитие гигиены окружающей среды как приоритетного, интегрирующего направления гигиенической науки [2]. В соответствии с
определением ВОЗ гигиена окружающей среды (Environmental health) включает в себя те аспекты здоровья человека, которые определяются физическими, химическими, биологическими и социальными факторами. Вместе с тем, как отмечают В. Г. Маймулов, С. В. Нагорный, А. В. Шабров, понятие "гигиена окружающей среды" отражало больше организационный характер обобщения отдельных разделов гигиенической науки и практики, нежели их методологическую системную взаимосвязь [6].
Кроме того, по мере расширения знаний о механизмах действия факторов окружающей среды, развития эпидемиологии заболеваний, вызванных или опосредованных воздействием комплекса факторов окружающей среды, проблема "Окружающая среда и здоровье", по мнению экспертов ВОЗ, вышла за рамки традиционного определения гигиены окружающей среды и должна была бы включать в себя оценку последствий взаимодействия между популяциями людей и всем комплексом факторов окружающей их естественной и социальной среды для здоровья человека [7, 14]. Как отмечается в публикации ВОЗ в отношении гигиены окружающей среды, даже если кто-то и находит это определение несколько устаревшим для проблем, с которыми сталкиваются специалисты в области гигиены окружающей среды в настоящее время, оно тем не менее служит серьезной основой для дальнейшего развития [1,7].
Связующим звеном между экологией как биологической наукой и такими разделами науки, как социология, демография, медицинская география, по мнению ряда ученых, должна была бы стать экология человека [15]. Существует множество определений экологии человека, первоначально возникшей на стыке между экологией и социологией. В частности, согласно одному из этих определений под экологией человека подразумевают науку (точнее — междисциплинарное направление), изучающую закономерности взаимодействия людЬй с окружающими природными, социальными, производственными, бытовыми и другими факторами, вопросы развития народонаселения, сохранения и развития здоровья людей, совершенствования физических и психических возможностей человека [4].
Развитие экологии человека и ее сближение с гигиеной окружающей среды, произошедшие в 80-е годы XX века, явились вторым важнейшим этапом интеграции наук, изучающих связи между воздействиями факторов окружающей среды и здоровьем населения. На этом этапе значительно возросла роль углубленных медико-биологических (иммунологических, биохимических, генетических, морфологических и др.) исследований в совер-
шенствовании методологии гигиенического нормирования, установлении связей между факторами окружающей среды и состоянием здоровья различных групп населения, развитии принципов и методов донозологиче-ской диагностики и характеристики состояния адаптационных систем организма.
Важным этапом процесса интеграции явилось становление медицины труда, ставящей своей целью изучение человека в процессе трудовой деятельности и влияния условий труда на организм человека с целью сохранения и укрепления здоровья и работоспособности, продления жизни, профилактики и лечения как профессиональных, так и профессионально обусловленных заболеваний [9]. Медицина труда впервые организационно и методологически объединила клинику профессиональных заболеваний и такой важнейший профильный раздел гигиены, как гигиена труда [3].
Следующий этап процесса интеграции (90-е годы XX века) связан с развитием и внедрением в практику методологии оценки риска для здоровья [8, 9], возрастанием роли эпидемиологических и клинико-гигиенических исследований в установлении причинно-следственных связей между воздействиями факторов окружающей среды и состоянием здоровья человека. На этом этапе произошло становление государственной системы социально-гигиенического мониторинга, методология создания которой опиралась на опыт, полученный при разработке и функционировании автоматизированной государственной информационной системы (АГИС) "Здоровье", а также накопленные в гигиене окружающей среды и экологии человека знания о причинно-следственных связях между факторами окружающей среды и здоровьем населения. В свою очередь методология оценки риска в комплексе с эпидемиологией, токсикологией и экономической наукой способствовала появлению такого мощного инструмента оценки вредных влияний окружающей среды, как характеристика ущерба здоровью, включающей установление числа дополнительных или атрибутивных, связанных с воздействием факторов окружающей среды, разнообразных нарушений состояния здоровья человека, а также их стоимостную оценку [13], анализ соотношений риск/выгода и объективную оценку эффективности оздоровительных мероприятий [8]. Основным итогом научных исследований, проведенных в конце XX и в начале XXI века, явилось осознание необходимости качественно нового подхода к решению проблем профилактики нарушений состояния здоровья человека, основанного на глубоком научном анализе всех имеющихся доказательств наличия причинно-следственных связей окружающая среда — здоровье, учете сложного спектра воздействий различных факторов окружающей среды, возможности широкой вариации чувствительности различных групп населения к таким воздействиям (генетический полиморфизм, состояние здоровья, возраст, пол, качество и образ жизни и др.). Внедрение в гигиенические исследования достижений фундаментальных наук позволило выявить чрезвычайно сложные механизмы развития эффектов при действии факторов окружающей среды на различные группы населения.
Именно поэтому предшествующие четыре пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздрава Российской Федерации были посвящены обсуждению таких современных ключевых проблем оценки влияния факторов окружающей среды на здоровье населения, как: "Экологически обусловленные заболевания человека: методологические проблемы и пути их решения" (2000 г.), "Оценка риска влияния факторов окружающей среды на здоровье: проблемы и пути их решения" (2001 г.), "Угрозы здоровью: современные гигиенические проблемы и пути их решения" (2002 г.), "Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения" (2003 г.).
В отечественной и зарубежной медицинской науке до настоящего времени ведется поиск адекватных опреде-
лений и принципов нового направления, интегрирующих все многообразие современных проблем в области изучения действия, профилактики, ранней диагностики и лечения многочисленных заболеваний, непосредственно вызванных или обусловленных воздействиями факторов окружающей среды. Так, наряду с термином "гигие-но-эпидемиологическая диагностика" (синоним "попу-ляционная гигиеническая диагностика"), т. е. диагностика массовых экологически обусловленных изменений здоровья населения путем выявления показателей состояния здоровья населения (популяции, социальной группы) в связи с изменениями качества среды обитания, предлагают такой термин, как "экологическая гигиена" — часть экологии человека, куда могут быть отнесены социальная экология, медицинская география и другие прикладные науки [6]. В то же время рассматриваемая дисциплина остается частью гигиенической науки (концепция, принципы и т. д.) [6]. Рядом зарубежных и отечественных ученых предложено ввести термин "экологическая медицина". К сожалению, в отечественной литературе давно уже наметилась тенденция отождествлять понятия "окружающая среда" (environment) и "экология" (ecology), которые на самом деле далеко не равнозначны. Термин "экологический" всегда подчеркивает, что речь идет о взаимоотношениях живых систем (популяции, сообщества, экосистемы) в пространстве и времени в естественных и измененных человеком условиях. Причем за рубежом проводится четкая разграничительная линия между человеком и другими биосистемами. Если происходит нарушение взаимоотношений между этими системами, которые в свою очередь оказывают воздействие на здоровье человека или если в этиологии заболевания важны взаимоотношения популяций хозяев и паразитов, то такие болезни относятся к экологическим (ecological disease). В международной практике официальное признание получил термин "заболевание, связанное с окружающей средой" (environmental disease), который обозначает любое заболевание, возникающее непосредственно или опосредованно, полностью или частично в результате воздействия факторов окружающей среды на человека. Наряду со специфическими заболеваниями, вызванными воздействием того или иного фактора окружающей среды, существует чрезвычайно большое число заболеваний и синдромов, не имеющих непосредственной этиологической связи с воздействием — факторы окружающей среды либо увеличивают риск развития хорошо изученных и распространенных болезней (например, сердечно-сосудистых заболеваний), либо модифицируют их клиническое течение, либо выступают в роли триггеров, вызывающих ускорение реализации уже имеющихся у человека патологических состояний (преждевременная смерть, приступ бронхиальной астмы, сокращение продолжительности или снижение качества жизни).
Несомненно, что круг вопросов, возникающих в связи с изучением заболеваний, обусловленных воздействием факторов окружающей среды, выходит за рамки тех задач, которые решаются такими научными дисциплинами, как гигиена окружающей среды и экология человека. В современных исследованиях значительно возросла роль фундаментальных физико-химических, медико-биологических (молекулярная биология, генетика), клинических и эпидемиологических исследований в раскрытии этиологии и патогенеза заболеваний, вызванных или опосредованных воздействием факторов окружающей среды, их диагностики на популяционном и индивидуальном уровнях, лечении и профилактики. Материалы многочисленных научных работ, а также международный опыт, по нашему мнению, свидетельствуют о целесобразности формирования нового для российской науки направления в гигиене — медицины окружающей среды [12].
В соответствии с мнением экспертов ВОЗ медицина окружающей среды (environmental medicine) — это раздел медицины, специализирующийся на изучении забо-
леваний или дисфункций человека, развивающихся вследствие воздействия факторов окружающей среды, и разрабатывающий методы предупреждения, ранней диагностики и контроля заболеваний, связанных с окружающей средой.
В этом плане медицина окружающей среды (диагностика и направленное лечение экологически обусловленных патологических состояний и заболеваний, возникающих вследствие недостаточности профилактических мероприятий) является существенным методологическим дополнением общепризнанных научных направлений: экологии человека, устанавливающей основные закономерности и механизмы воздействий различных факторов окружающей среды на организм человека, и гигиены окружающей среды — профилактической дисциплины в здравоохранении, направленной в основном на научное обоснование и разработку гигиенических нормативов и регламентов, а также соответствующих профилактических и оздоровительных мероприятий.
В структуру такого методологического подхода прекрасно укладываются все современные специализированные разделы гигиены — радиационная, общая и коммунальная, социальная, гигиена питания, труда, детей и подростков.
Медицина окружающей среды изучает и оценивает эффекты факторов окружающей среды как у индивидуумов, так и в популяциях или различных ее подгруппах. Каждый обследуемый человек рассматривается как уникальный индивид, подвергающийся воздействию совершенно определенных условий среды его обитания и требующий соответственно индивидуальной профилактики и/или терапии. Медицина окружающей среды является составной частью профилактической и клинической медицины. Она использует методы эпидемиологического анализа [16, 19—21], клинические, иммунологические, генетические и молекулярные методы исследований, результаты углубленных изучений состояния окружающей среды, параметров качества жизни для установления конкретной роли тех или иных факторов среды обитания в этиологии заболеваний. Методы эпидемиологической и гигиенической [ 11 ] (в том числе донозологической) диагностики должны занять важное место в практической деятельности врачей всех профилей, что позволит повысить качество клинической диагностики и значительно приблизить ее к уровню этиологической (почему именно это заболевание и именно в такой форме развилось у этого больного или группы лиц).
Важнейшую роль в развитии медицины окружающей среды играет накопленный опыт в области гигиенического нормирования факторов окружающей среды и оценки риска для здоровья. Вместе с тем необходимо преодолеть отношение к методологии оценки риска только как к сугубо практическому инструменту для принятия управленческих решений, основанному на соответствующей нормативной базе и оценивающему связи "экспозиция — вероятность или правдоподобие развития вреднего эффекта" [17]. Получивший распространение за рубежом термин "оценка воздействия факторов окружающей среды на здоровье" (health impact assessment) отражает стремление ученых объединить сложившуюся, в частности, в США практику оценки риска с оценками влияния факторов среды на основе изучения состояния здоровья населения. В медицине окружающей среды все эти противоречия исчезают, так как этот раздел профилактической медицины интегрирует все направления и разделы гигиены, эпидемиологии, донозологической и ранней клинической диагностики с целью комплексного решения задач первичной (предупреждение возникновения заболевания), вторичной (раннее выявление групп риска) и третичной (предупреждение рецидивов) профилактики.
Крайне важным методологическим аспектом обсуждаемой проблемы является достоверность и доказательность причинно-следственных связей между факторами окружающей среды и теми или иными изменениями в
организме человека. До настоящего времени наиболее распространенным вариантом гигиенической оценки влияния факторов окружающей среды остается исследование агрегированного риска, основанное на анализе связей между средними показателями экспозиции и заболеваемости в больших, разнородных по своему составу популяциях (экологическое исследование). Это один из самых дешевых и в то же время наименее доказательных вариантов эпидемиологических исследований, пригодный только для выдвижения гипотез, требующих углубленного изучения и тщательной проверки. По нашему мнению, проблема доказательности результатов изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье человека в настоящее время является ключевой для всей гигиенической науки.
При этом важное значение имеет не только формальное соответствие известным критериям проверки при-чинно-следственных связей (сила связи, специфичность, достоверность, зависимости экспозиция—ответ и время—эффект, биологическое правдоподобие, постоянство и воспроизводимость, аналогия, эффективность мер вмешательства), но и достоверность оценки состояния здоровья и уровней экспозиции, обеспечиваемая, в частности, применением методов индивидуального мониторинга и использования биомаркеров экспозиции, эффекта и чувствительности.
Многочисленные научные исследования, в том числе и сотрудников нашего института, свидетельствуют, что для корректной оценки состояния здоровья необходимо: во-первых, применение комплекса современных биохимических, физиологических, иммунологических, генетических и других методов, позволяющих не только выявлять грубую патологию, но и диагностировать состояния организма в зависимости от степени изменения адаптационных механизмов; во-вторых, изучение состояния здоровья различных по своей чувствительности к данному вредному воздействию групп населения (дети, работающие, пожилые лица, больные хроническими заболеваниями и др.); в-третьих, развитие молекулярно-гене-тических исследований индивидуальной чувствительности (резистентности) человека к действию факторов окружающей среды с целью профилактики, ранней диагностики и грамотного лечения широкого круга мульти-факторной патологии. Более того, популяционные исследования частоты генетического полиморфизма по ключевым системам детоксикации ксенобиотиков помогут корректно формировать группы высокого риска и лягут в основу оценки риска для здоровья различных неблагоприятных факторов среды среди населения.
Только в этом случае можно избежать нередко выявляемых в настоящее время ложных и малодоказательных корреляционных связей между качеством среды и состоянием здоровья и, кроме того, существенно снизить вероятность гипердиагностики нарушений состояния здоровья, особенно у сверхчувствительных индивидуумов. Проблему выявления причин такой сверхчувствительности мы считаем одной из важнейших задач всей современной медицины. Так, например, диапазон колебаний в индивидуальной чувствительности к развитию рака составляет от 36 до 50 ООО раз. Очевидно, что раскрытие причин и диагностика повышенной индивидуальной чувствительности имеет важное значение не только для совершенствования методов диагностики, но и для дальнейшего прогресса всего профилактического направления современной медицины.
По нашему мнению, актуальной проблемой является организация специализированных клинико-диагности-ческих центров для выявления и лечения заболеваний, вызванных или опосредованных воздействием факторов окружающей среды. Примером эффективности сочетания методов гигиенической и современной клинической диагностики может служить деятельность клинического НИИ детской экопатологии (Пермь). Практически во всех развитых странах созданы многочисленные центры, клиники или отделения по диагностике и лечению эко-
логически обусловленных заболеваний. В зарубежных учебных заведениях ведется подготовка специалистов в области не только медицины труда, но и медицины окружающей среды. Действуют многочисленные зарубежные научные общества и ассоциации по медицине окружающей среды.
Очевидно, что обсуждение проблем дальнейшей интеграции гигиены, экологии человека, медико-биологи-ческих и клинических дисциплин, определение путей развития медицины окружающей среды будут способствовать повышению качества диагностики заболеваний населения, развитию надежных методов установления причинно-следственных связей в системе социально-гигиенического мониторинга и в итоге — повышению эффективности разрабатываемых профилактических мероприятий. К приоритетным научным направлениям в медицине окружающей среды следует отнести: расширение эпидемиологических и клинико-гигиенических исследований с использованием достижений клинической и доказательной медицины; дальнейшее развитие и расширение практического применения в эпидемиологических и клинических исследованиях биомаркеров чувствительности, экспозиции и ответа; разработку основ государственной политики в области оценки ущербов и рисков для здоровья, выявления и компенсации ущербов здоровью, обусловленных воздействием факторов окружающей среды.
Литература
1. ВОЗ. Европейское региональное бюро. Службы гигиены окружающей среды в странах Европы 2. Выбор политики Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия. — Копенгаген, 2000. № 77. — С. 162.
2. Гигиена окружающей среды / Под ред. Г. И. Сидоренко. - М., 1985.
3. Измеров Н. Ф., Каспаров А. А. Медицина труда. Введение в специальность. — М., 2002.
4. Казначеев В. П. Очерки и практика экологии человека. - М., 1983.
5. Лазарев Н. В. Введение в геогигиену. М.; Л., 1966.
6. Маймулов В. Г., Нагорный С. В., Шабров А. В. Основы системного анализа в эколого-гигиеничгских исследованиях. — СПб., 2000.
7. Окружающая среда и здоровье: подходы к оценке риска / Под ред. А. П. Щербо. — СПб., 2002.
8. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду / Под ред. 10. А. Рахманина, Г. Г. Онищенко. — М., 2002.
9. Профессиональный риск для здоровья работников: Руководство / Под ред. Н. Ф. Измерова, Э. И. Денисова. — М., 2003.
10. Саноцкий И. В., Уланова И. П. Критерии вредности в гигиене и токсикологии при оценке опасности химических соединений. — М., 1975.
11. Сидоренко Г. И., Захарченко М. П., Маймулов В. Г., Кутепов Е. Н. Проблемы гигиенической диагностики на современном этапе. — М., 1995.
12. Рахманин Ю. А., Новиков С. М., Румянцев Г. И. // Гиг. и сан. - 2001. - № 5. - С. 3-7.
13. Рахманин 10. А., Новиков С. М., Иванов С. И. // Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды: Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции. Москва 20-22 октября 2004 г. - С. 12.
14. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. — М., 2004.
15. Экология человека. Учебное пособие. — М., 2001.
16. Environment Medicine / Eds S. M. Brooks et al. — St. Louis, 1995. - P. 211.
17. Fairbrother A., Kaputska L. A., Williams В A., Bennett R. S. // Hum. Ecol. Risk Assessment. - 19S7. - Vol. 3, N 2. - P. 119-125.
18. McKinlay J., McKinlay S. M. // Milbank Memorial Fund Quart., 55 (3), 1977. - Vol. 55, N 3. - P. 405-428.
19. Principles for Evaluating Epidemiologic Data in Regulatory Risk Assessment, Developed by an Expert Panel at a Conference in London, England, Federal Focus Inc. October 1995.
20. WHO. Environmental Health and the Role of Medical Professionals. Report on a WHO Consultation Berlin, 16—18 January 1996.
21. WHO. Evaluation and Use of Epidemiological Evidence for Environmental Health Risk Assessment. Guideline Document. — Copenhagen, 2000.
22. WHO. Health and Environment in Sustainable Development. — Geneva, 1997.
Поступила 22.04.05
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005 УДК616-02:614.7].003.1
Ю. А. Рахманин, Н. В. Зайцева, П. 3. Шур, С. М. Новиков, И. В. Май, Д. А. Кирьянов, О. А. Кобякова
НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕШЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ В ОБЛАСТИ МЕДИЦИНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва; Пермский клинический НИИ детской экопатологии
Формирование медицины окружающей среды как отдельной отрасли науки, интегрирующей профилактические и медицинские аспекты охраны здоровья населения от воздействия вредных факторов окружающей среды, является основанием для структуризации проблем, для которых необходимо первоочередное решение. К таким проблемам относятся снижение риска антропогенных нагрузок, организация специализированного диагностического обеспечения и оказания медицинской профилактической помощи населению с экологически зависимыми нарушениями здоровья. В реальных условиях существенное значение имеет прогностическая оценка вероятных предстоящих социальных и экономических потерь, связанных с нанесением вреда здоровью населения при воздействии неблагоприятных факторов, и затрат на их предотвращение и коррекцию.
На региональном уровне научно-методические подходы к решению проблем в области медицины окружающей среды базируются на следующих принципах:
— обеспечение санитарно-эпидемиологической безопасности населения;
— многоуровневая диагностика и лечебно-профилактическая помощь;
— экономическая эффективность лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий;
— использование современных методологических подходов и критериев к оценке опасности объектов среды обитания и состояния здоровья населения.
Наиболее актуальной проблемой в современный период развития России является экономическое обоснование лечебно-профилактических и санитарно-гигиени-ческих мероприятий.
