CC BY
5
логически обусловленных заболеваний. В зарубежных учебных заведениях ведется подготовка специалистов в области не только медицины труда, но и медицины окружающей среды. Действуют многочисленные зарубежные научные общества и ассоциации по медицине окружающей среды.
Очевидно, что обсуждение проблем дальнейшей интеграции гигиены, экологии человека, медико-биологи-ческих и клинических дисциплин, определение путей развития медицины окружающей среды будут способствовать повышению качества диагностики заболеваний населения, развитию надежных методов установления причинно-следственных связей в системе социально-гигиенического мониторинга и в итоге — повышению эффективности разрабатываемых профилактических мероприятий. К приоритетным научным направлениям в медицине окружающей среды следует отнести: расширение эпидемиологических и клинико-гигиенических исследований с использованием достижений клинической и доказательной медицины; дальнейшее развитие и расширение практического применения в эпидемиологических и клинических исследованиях биомаркеров чувствительности, экспозиции и ответа; разработку основ государственной политики в области оценки ущербов и рисков для здоровья, выявления и компенсации ущербов здоровью, обусловленных воздействием факторов окружающей среды.
Литература
1. ВОЗ. Европейское региональное бюро. Службы гигиены окружающей среды в странах Европы 2. Выбор политики Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия. — Копенгаген, 2000. № 77. — С. 162.
2. Гигиена окружающей среды / Под ред. Г. И. Сидоренко. - М., 1985.
3. Измеров Н. Ф., Каспаров А. А. Медицина труда. Введение в специальность. — М., 2002.
4. Казначеев В. П. Очерки и практика экологии человека. - М., 1983.
5. Лазарев Н. В. Введение в геогигиену. М.; Л., 1966.
6. Маймулов В. Г., Нагорный С. В., Шабров А. В. Основы системного анализа в эколого-гигиенических исследованиях. — СПб., 2000.
7. Окружающая среда и здоровье: подходы к оценке риска / Под ред. А. П. Щербо. — СПб., 2002.
8. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду / Под ред. 10. А. Рахманина, Г. Г. Онищенко. — М., 2002.
9. Профессиональный риск для здоровья работников: Руководство / Под ред. Н. Ф. Измерова, Э. И. Денисова. — М., 2003.
10. Саноцкий И. В., Уланова И. П. Критерии вредности в гигиене и токсикологии при оценке опасности химических соединений. — М., 1975.
11. Сидоренко Г. И., Захарченко М. П., Маймулов В. Г., Кутепов Е. Н. Проблемы гигиенической диагностики на современном этапе. — М., 1995.
12. Рахманин Ю. А., Новиков С. М., Румянцев Г. И. // Гиг. и сан. - 2001. - № 5. - С. 3-7.
13. Рахманин 10. А., Новиков С. М., Иванов С. И. // Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды: Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции. Москва 20-22 октября 2004 г. - С. 12.
14. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. — М., 2004.
15. Экология человека. Учебное пособие. — М., 2001.
16. Environment Medicine / Eds S. M. Brooks et al. — St. Louis, 1995. - P. 211.
17. Fairbrother A., Kaputska L. A., Williams В A., Bennett R. S. // Hum. Ecol. Risk Assessment. - 19S7. - Vol. 3, N 2. - P. 119-125.
18. McKinlay J., McKinlay S. M. // Milbank Memorial Fund Quart., 55 (3), 1977. - Vol. 55, N 3. - P. 405-428.
19. Principles for Evaluating Epidemiologic Data in Regulatory Risk Assessment, Developed by an Expert Panel at a Conference in London, England, Federal Focus Inc. October 1995.
20. WHO. Environmental Health and the Role of Medical Professionals. Report on a WHO Consultation Berlin, 16—18 January 1996.
21. WHO. Evaluation and Use of Epidemiological Evidence for Environmental Health Risk Assessment. Guideline Document. — Copenhagen, 2000.
22. WHO. Health and Environment in Sustainable Development. — Geneva, 1997.
Поступила 22.04.05
© коллектив авторов, 2005 удк616-02:614.7].003.1
Ю. А. Рахманин, Н. В. Зайцева, П. 3. Шур, С. М. Новиков, И. В. Май, Д. А. Кирьянов, О. А. Кобякова
НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕШЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ В ОБЛАСТИ МЕДИЦИНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва; Пермский клинический НИИ детской экопатологии
Формирование медицины окружающей среды как отдельной отрасли науки, интегрирующей профилактические и медицинские аспекты охраны здоровья населения от воздействия вредных факторов окружающей среды, является основанием для структуризации проблем, для которых необходимо первоочередное решение. К таким проблемам относятся снижение риска антропогенных нагрузок, организация специализированного диагностического обеспечения и оказания медицинской профилактической помощи населению с экологически зависимыми нарушениями здоровья. В реальных условиях существенное значение имеет прогностическая оценка вероятных предстоящих социальных и экономических потерь, связанных с нанесением вреда здоровью населения при воздействии неблагоприятных факторов, и затрат на их предотвращение и коррекцию.
На региональном уровне научно-методические подходы к решению проблем в области медицины окружающей среды базируются на следующих принципах:
— обеспечение санитарно-эпидемиологической безопасности населения;
— многоуровневая диагностика и лечебно-профилактическая помощь;
— экономическая эффективность лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий;
— использование современных методологических подходов и критериев к оценке опасности объектов среды обитания и состояния здоровья населения.
Наиболее актуальной проблемой в современный период развития России является экономическое обоснование лечебно-профилактических и санитарно-гигиени-ческих мероприятий.
Существуют два основных подхода к получению сводных данных о здоровье населения. Критерий DALE (disability-adjusted life expectancy) суммирует ожидаемое количество лет "полностью здоровой" жизни, т. е. учитывает периоды нетрудоспособности. DALY (disability-adjusted life years, годы жизни с учетом периодов нетрудоспособности) — это интервальный критерий, с его помощью определяют период между фактическим состоянием здоровья популяции и другим определенным состоянием (длительный период жизни без заболеваний или болезнь).
DALE рассчитывают с помощью данных о доле индивидов из популяции, доживших до каждого возраста (определяют на основе уровней рождаемости и смертности), данных о распространенности определенных видов нетрудоспособности в каждом возрасте и о вкладе каждого типа нетрудоспособности.
Проведенный в ряде развитых стран метаанализ исследований, основанных на принципе готовности платить за снижение риска и принять риск (ущерб), позволил оценить стоимость статистической продолжительности жизни (ССПЖ) от 0,4 до 6,8 млн долл. США. Аналогичное исследование ущерба от заболеваемости в европейских странах показало, что стоимость случая колеблется от 682 евро при риске стационарного лечения респираторных заболеваний до 45 евро при риске появления симптомов респираторного заболевания. Данные величины в большей мере зависят от благосостояния государства, уровня жизни и стоимости медицинской помощи, поэтому эти величины вряд ли приемлемы для условий современной России.
Однако стоимостная оценка единиц риска крайне необходима для обоснования решений в области управления риском для здоровья, оценки экономической эффективности этого управления. Если методические аспекты оценки уровня предотвращенного риска и затрат на принимаемые меры в большинстве случаев решены, то способы определения величины предотвращенного ущерба в финансовых показателях в России в полной мере разработаны не были.
Методической основой для решения экономических задач, связанных с анализом риска для здоровья, может служить определение стоимости единиц риска. В качестве единиц риска принимается вероятность случаев заболеваемости различными видами болезней, а также вероятность смертности.
В качестве натуральных показателей потерь, связанных с нарушением здоровья населения в условиях загрязнения окружающей среды, рассматриваются дополнительная заболеваемость и смертность населения.
6». = Щ&7} • С',) + (S1, • С\) + SAS' • C's, (1)
где AZ' — дополнительная заболеваемость (риск заболеваемости) по отдельным нозологическим формам (i), случаи/год; С'г — потери, связанные с одним случаем i-го вида заболевания, руб/случай; S', — дополнительная смертность отданного вида заболевания, случаи/год; AS' — дополнительная смертность (риск смертности) по отдельным причинам (i), случаи/год; C's — потери, связанные с одним случаем смерти от i-ro вида заболевания, руб/случай.
S', = Z' • L', (2)
где L1 — летальность от данного вида заболеваемости. ,
Оценка потерь, связанных с заболеваемостью (C'z), производится с учетом стоимости медицинского обслуживания, социальных выплат (оплата дней нетрудоспособности), недополученного валового дохода (при расчете потерь бюджета — средняя величина недополученных налогов):
Сг = С'т + Сс + С„ (3)
где Ст — средняя стоимость медицинского обслуживания, руб/случай; Сс — средняя стоимость социальных выплат (оплата дней нетрудоспособности), руб/случай; С, — средняя величина недополученного валового дохода (при расчете потерь бюджета — средняя величина недополученных налогов), руб/случай.
При этом для различных возрастных групп населения отдельные составляющие потерь не учитываются или учитываются частично. Так, для возрастной группы 0— 18 лет (период до начала трудовой деятельности) ущерб от дополнительных социальных выплат (оплата дней нетрудоспособности) и недополученного валового дохода учитывается частично, потому что не все дети лечатся под присмотром родителей, а для неработающего населения старше 60 лет эти компоненты отсутствуют.
Определение стоимости медицинского обслуживания производится с учетом средней стоимости медицинского обслуживания в стационаре и амбулатории:
С|т = (У1-С'ст + Сан6)-К1, (4)
где Са — средняя стоимость медицинского обслуживания в стационаре, руб/случай; Сам6 — средняя стоимость медицинского обслуживания в амбулатории, руб/случай; у, — доля медицинского обслуживания в стационаре.
У, = (5)
где Мст — число случаев заболеваний, при которых проводилось лечение в стационаре (форма № 14); N — число случаев заболеваний (форма № 12).
При определении потерь из-за временной нетрудоспособности принимается во внимание сумма дневной выплаты пособия по временной нетрудоспособности, число и продолжительность заболеваний с временной утратой трудоспособности:
Сс = С6с • (1Ы'6 • Т6 + Шд • 8 • Т6), (6)
где С6с — сумма дневной выплаты пособия по временной нетрудоспособности больным, руб.; — число заболеваний ¡-го вида с временной утратой нетрудоспособности; Т6 — средняя продолжительность выплаты пособия по поводу временной утраты трудоспособности, дни; Ы'д — число заболеваний ¡-го вида у детей; 8 — доля детей, лечащихся под присмотром родителей; Т6 — средняя продолжительность выплаты пособия по уходу за больным, дни.
Оценка недополученного валового дохода осуществляется на основе анализа потерь экономически активного периода жизни населения из-за временной нетрудоспособности с использованием показателей среднедушевого производства. При этом стоимость единицы экономически активного периода (год, день) зависит от уровня социально-экономического развития территории:
С1, = ХТ • V, (7)
где Т — среднедневной удельный валовой доход (недо-произведенная продукция), руб/чел;
Т = С/М,, (8)
где в — валовой доход (произведенная продукция), руб/ день; N. — численность экономически активного населения, человек.
Кроме того, дополнительная заболеваемость обусловливает дополнительный уровень смертности.
Определение потерь, связанных со смертностью населения, базируется на оценке числа лет недожития населения в экономически активном периоде из-за дополнительной смертности (популяционный риск смертности) с учетом структуры смертности по полу и возрасту; число лет недожития рассчитывается исходя из показа-
теля дополнительной смертности (популяционного риска смертности):
С .'.-GJL-Q,
(9)
где Сн
потери из-за недожития 1 года жизни, руб.;
Т„мож — число лет недожития.
Алгоритм расчета лет недожития с учетом структуры смертности по полу и возрасту представлен в формуле:
Q, = У У G,jp
/ . / . у 1
,sad,
I I ijp'
(10)
где — утраченный период экономической активности, годы; — число лет недожития для .¡-й возрастной группы р-го пола; у^р — доля случаев смерти по ¡-й причине в >й возрастной группе р-го пола; 8а"ир — число дополнительных случаев смерти по 1-й причине в .¡-й возрастной группе р-го пола.
Л- = 8ЙА, (11)
где Б^р — число случаев смерти по ¡-й причине в .¡-й возрастной группе р-го пола в исследуемой популяции; Б, — общее число случаев смерти по ¡-й причине в исследуемой популяции.
С,,, = TD - j,
(12)
где Тр — верхняя граница возраста экономической активности для р-го пола; j — средний возраст в возрастной группе.
Расчет потерь, связанных с уменьшением периода экономической активности (С„), производится на основании оценки потерь произведенных товаров и услуг для данной популяции (территории):
Сп = W/N,
(13)
где — общий объем товаров и услуг, производимый данной популяцией (на данной территории); N — численность экономически активного населения.
Для вычисления доли потерь бюджета от недопоступления налогов из-за сокращения периода экономической активности используется показатель недополученного валового дохода с учетом действующих ставок налоговых отчислений в бюджеты различных уровней:
Сьп = ((V/- а/100) + (Р-р/100) + (О-6/100))-0, (14)
где а — ставка налога на добавленную стоимость, %; Р — ставка налога на прибыль, %; 8 — ставка подоходного налога, %; Р — сумма прибыли от хозяйственной деятельности исследуемой популяции (на исследуемой территории), руб/год; О — средняя заработная плата в исследуемой популяции (на исследуемой территории), руб/год.
Оценка потерь бюджета разных уровней определяется в соответствии с налоговым кодексом и действующими подзаконными нормативными актами.
Созданная и развивающаяся в Пермской области организационно-функциональная модель решения проблем в области медицины окружающей среды включает в себя оценку экономической эффективности планируемых и реализованных мероприятий.
В рамках создания этой модели разработаны научно-методические подходы к определению целевых и промежуточных критериев для управления санитарно-эпиде-миологической обстановкой, обоснованию целевых программ санитарно-гигиенических и лечебно-профилакти-ческих мероприятий, анализу санитарно-эпидемиологической и экономической эффективности планируемых и принятых мер. Методология включает в себя методы со-циально-гигиенического мониторинга и оценки риска, а впоследствии способы индивидуальной диагностики и профилактики экозависимых видов патологии. Применение комплексных исследований позволяет обосновывать как гигиенические и экономические критерии со-
Таблица 1
Составляющие ущерба от одного случая заболевания (в руб.)
Вид заболевания
Стоимость медицинского обслуживания
Выплаты в связи с нетрудоспособностью
Недополучение продукции
Всего
Новообразования Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращения
4151,0 3713,85 12 415,70 20 280,55 3658,0 1326,38 4434,18 9418,56
4529,0 2667,49 8917,63 16 114,12
Таблица 2
Понуляционный риск развития заболеваний
Вид риска
Число дополнительных случаев в год
Канцерогенный риск 15,22 Риск дополнительных болезней органов
дыхания 0,2 Риск дополнительных болезней системы
кровообращения 0,002
стояния среды обитания, так и лечебно-профилактические мероприятия.
Предложенные методические подходы были апробированы на примере одного из промышленно развитых городов Пермской области. В качестве исходной информации для расчета ущерба от дополнительной заболеваемости, связанной с воздействием факторов риска окружающей среды, использовались следующие данные:
— численность населения, проживающего в жилой зоне, для которой рассчитывался риск для здоровья (76 800 человек, в том числе работающее население — 29 959 человек);
— средняя заработная плата (3537 руб. в месяц);
— среднее число рабочих дней в году (250) и в месяце (24);
— потери от случая заболеваний (табл. 1);
— уровень риска развития заболеваний под воздействием загрязнения окружающей среды (табл. 2).
В результате оценки дополнительных потерь, связанных с заболеваемостью, установлено, что наибольший ущерб наносит дополнительная онкозаболеваемость (более 290 тыс. руб. в год). При этом дополнительные затраты на медицинское обслуживание составят около 55 тыс. руб. в год, на выплаты в связи с временной нетрудоспособностью — более 48,5 тыс. руб. в год, на недополучение продукции — около 190 тыс. руб. в год (табл. 3).
Один статистический случай смерти влечет за собой общие потери 13,65 года экономически активного периода жизни человека. Оценка ущерба при потере 1 года экономически активного периода жизни человека бази-
Таблица 3
Потери от дополнительной заболеваемости, связанной с воздействием факторов риска окружающей среды (в руб.)
Вид заболевания
Стоимость медицинского обслуживания
Выплаты в связи с нетрудоспособностью
Недополучение продукции
Всего
Новообразования 54 120,74 48 421,18 189 016,68 291 558,60
Болезни органов дыхания 731,60 265,28 886,84 1883,72
Болезни системы кровообращения 9,06 5,33 17,80 32,19
Итого... 54 861,40 48 691,79 189 921,35 293 474,51
решалась на стоимости продукции, производимой на данной территории (121 171 руб. в год). Суммарные годовые потери от дополнительной смертности оцениваются в 1,68 млн руб.
Сопоставление полученных результатов с затратами на природоохранную деятельность позволило дать оценку затрат на санитарно-гигиенические мероприятия в целом, а также рассчитать экономическую эффективность отдельных санитарно-технических мероприятий. Так, если ожидаемые потери, связанные с риском воздействия комплекса химических факторов (канцерогены и пыль), составили 8,7 млн рублей, а затраты на охрану атмосферного воздуха — 18,69 млн рублей, то затраты на снижение выбросов пыли и канцерогенных веществ — всего 3,25 млн рублей. Это свидетельствует о недостаточной ориентированности санитарно-гигиенических мероприятий на данной территории на снижение риска для здоровья населения.
Предложенные подходы позволяют оценить экономическую эффективность лечебно-профилактических
мероприятий и программ, направленных на коррекцию патологии, связанной с качеством окружающей среды. Так, установлено, что в результате реализации блока "Медико-экологическая реабилитация населения" областной программы "Охрана окружающей среды на 2001 — 2005 гг." содержание вредных веществ в организме детей снизилось на 30—50%, длительность межприступных периодов у детей с бронхиальной астмой уменьшилась в 2— 6 раз, частота респираторных заболеваний — в 2—4 раза, что обусловило экономическую эффективность реабилитационных мероприятий 1,7—2,3 рубля на 1 рубль затрат.
Таким образом, в качестве одного из наиболее перспективных инструментов решения проблем в области медицины окружающей среды как в плане предотвращения, так и коррекции заболеваний можно выделить оценку экономических потерь, связанных с нарушениями здоровья населения.
Поступила 22.04.05
© коллектив авторов, 2005 удк 616-084].003.1
С. М. Новиков, И. Л. Абалкина, С. А. Сковронская
АНАЛИЗ ВОСПРИЯТИЯ РИСКА ЗДОРОВЬЮ И ГОТОВНОСТИ ПЛАТИТЬ ЗА ЕГО СНИЖЕНИЕ
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Институт проблем безопасного развития атомной энергетики РАН
Общественное восприятие риска — это социальный процесс, в котором люди проецируют на риск свои ценности и убеждения, сформированные общественными институтами, моральными установками, традициями. В общественном сознании он преувеличивается или преуменьшается в зависимости от того, является ли вызывающая его деятельность приемлемой с точки зрения социальных, нравственных и культурных критериев [3].
Население в своем восприятии риска ориентируется не только на его количественные характеристики и возможные последствия для здоровья, но на уже сформировавшееся мнение общественности ("факторы возмущения") [1,4].
Специфика восприятия риска как отдельными людьми, так и социальными группами, стала предметом многочисленных обширных психологических и социально-психологических исследований, которые выявили множество факторов, влияющих на его субъективную оценку [5, 6, 8]. Среди них — происхождение риска, вид его проявления, мера знания (незнания) о нем, возможность понимания, значимость сопряженных с риском положительных эффектов, освещение средствами массовой информации, степень контролируемости, добровольность принятия, обратимость (необратимость), воздействие на детей и на будущие поколения и т. д. Установлено, что люди склонны недооценивать риск, которому подвергаются добровольно; в круг добровольных рисков входит не только пользование автомобилем, но и курение, занятие такими опасными видами спорта, как альпинизм, и т. д. Другой психологический эффект состоит в недооценке риска, вызываемого опасными событиями с относительно большой вероятностью, и переоценке риска маловероятных событий. По этой причине люди, как правило, явно недооценивают риск погибнуть в автомобильной катастрофе и в то же время опасаются летать на самолетах, хотя соответствующие вероятности различаются в сотни раз. Таким образом, субъективная недооценка (переоценка) риска смерти ведет, как правило, к занижению (завышению) оценки собственной жизни.
Необходимо отметить также, что количественная характеристика риска и возможного ущерба для большой группы потенциально вредных эффектов (включая ухудшение условий и качества жизни, возникновение дискомфортных состояний и др.) очень затруднительна.
Оценивая по готовности физических лиц платить за устранение риска смерти, Администрация национальных автострад и безопасности дорожного движения США (The National Highway and Traffic Safety Administration) установила, что респонденты оценивают свою жизнь (точнее, устранение риска смерти в автомобильной катастрофе) в среднем в 300 000 долларов (данные начала 90-х годов). Характерно, что эта величина более чем на порядок меньше, чем оценка в 5 млн долларов, рассчитанная методом косвенной стоимости для той же самой ситуации [7]. Такое расхождение объясняется причиной, имеющей общее значение и связанной с неадекватным восприятием риска.
В связи с этим необходима сравнительная оценка особенностей восприятия населением и его отдельными группами угроз от воздействия различных факторов риска здоровью и качеству жизни.
С этой целью в настоящее время нами проводятся научные исследования по изучению восприятия населением различных видов риска, а также оценке "готовности платить" за снижение или удаление того или иного вредного или мешающего фактора (наличие шума, приятных или неприятных посторонних запахов и др.), оценке стоимости статистической жизни и одного года добавленной жизни.
В рамках этой работы были разработаны анкеты для студентов и специалистов в области гигиены и токсикологии. Первоначальный вариант анкеты для студентов состоял из трех частей. В первую часть были включены блоки вопросов, содержащих факторы риска здоровью, относящихся к различным группам факторов, и респондентам было предложено ранжировать предложенные факторы риска здоровью по степени их приоритетности, начиная с наиболее приоритетного. Вторая часть анкеты содержала вопросы, связанные с "готовностью платить" за снижение или удаление того или иного вредного или мешающего фактора (наличие шума, приятных или неприятных посторонних запахов и др.), вопросы, касающиеся стоимости статистической жизни и одного года добавленной жизни, стоимости различных ущербов для здоровья. В последующем эта анкета была доработана. Для более удобной обработки результатов различные факторы риска здоровью были представлены в виде 8 блоков вопросов: факторы риска, относящиеся к качест-
