CC BY
9мужчин, больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, зависит от характера профессиональной деятельности. 2. На протяжении всех этапов клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом содержание витаминов А, Е и в-каротина в сыворотке крови водителей автомобильного транспорта достоверно ниже, чем у мужчин, не имеющих контакта с вредными производственными факторами. 3. У водителей в олигурическом периоде при среднетяжелой и тяжелой формах геморрагической лихорадки с почечным синдромом отмечается статистически достоверно наименьшая концентрация витаминов-антиоксидантов. При тяжелой форме геморрагической лихорадки с почечным синдромом указанные различия сохраняются и через год после выписки больного из стационара.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Дмитровский A.A. // Витамин А. Экспериментальная витаминология / Под ред. Ю.М. Островского. Минск: Наука и техника, 1979. С. 131—175.
2. Muuuu ГД., Коробов Л.И., Степаненко AS. // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: актуальные проблемы эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики / Под ред. Р.Ш. Магазова. Уфа:
Гилем, 2006. С. 16—37.
3. Mирсаева Г.Х., Фазлыева P.M., Камилов Ф.Х., Хунафина Д.Х. Патогенез и лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Уфа: БГМУ, 2000.
4. Спиричев В.Б., Mатусис И.И., Бронштейн Л.M. Витамин Е. // Экспериментальная витаминология / Под ред. Ю.М. Островского. Минск: Наука и техника, 1979.
С. 18—57.
5. Molenaar T., Vos J., Hommes F.A. // Vitamins and Hormones. 1972. Vol. 30. P. 45—82.
Поступила 25.01.10
апекуспп
УДК 613.62:662.616.2
Л.А. Могиленкова
ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ХИМИЧЕСКИХ ПРОИЗВОДСТВ
ФГУП НИИ гигиены и профпатологии и экологии человека ФМБА России, г. Санкт-Петербург
Представлена структурно-функциональная модель по совершенствованию оценки здоровья работников химических производств на основе системного подхода. Обоснованы гигиенические критерии условий труда и критерии состояния здоровья для оценки риска здоровью влияния химического фактора.
Ключевые слова: работник, условия труда, химический фактор, профессиональное здоровье, критерии, риск здоровью.
L.A. Mogilenkova. Evaluating health state of chemical industry workers. The article presents structural and functional model based on systemic approach to improve evaluation of health state of workers engaged into chemical industry. The author specified hygienic criteria of work conditions and health state criteria to evaluate health risks due to chemical factors.
Key words: worker, work conditions, chemical factor, occupational health, criteria, health risk.
Обеспечение безопасности, сохранение здоровья трудящихся, особенно на опасных химических объектах, являются ведущими перед экономическими и другими приоритетами. Научное сообщество постоянно развивает и внедряет в практику новые программы, направленные на
охрану здоровья работающих [2—4, 13, 16].
Введение комплексного медико-гигиенического мониторинга на основе методологии социально-гигиенического мониторинга и управления рисками относится к одному из перспективных направлений по выявлению причинно-
следственной связи в системе «производственная среда — здоровье работающих» в динамике наблюдения с целью принятия управленческих решений на современном этапе обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности. При оценке состояния здоровья работающих в контакте с химическими веществами необходимо использовать единые критерии, обоснованные на биологических закономерностях реакции организма на действующие факторы [8].
Развитие теоретической базы понимания сущности здоровья является актуальной проблемой медицинской науки [4, 8]. Индивидуальное многообразие состояния здоровья, зависимость его от множества факторов внешней среды, включая условия труда, до настоящего времени усложняет разработку универсальной его классификации по показателям адаптации, резервного потенциала и индивидуальной чувствительности (в том числе резистентности), развития нарушений при действии неблагоприятных факторов.
Исходя из современных концепций, состояние здоровья — это динамический процесс приспособления (или дезадаптации) человека к условиям жизни. Общепризнанно, что здоровье определяется как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствия болезни или физических дефектов (Преамбула Устава ВОЗ). Понятие «состояние здоровья» в широком смысле включает и возможность его нарушения. По сути его можно разделить на 4 основных типа: наличие здоровья (биологическая возрастная норма), донозологическое (пограничное) состояние — предболезнь, напряжение адаптации; болезнь (патологическое состояние, развитие компенсаторно-приспособительных процессов), в том числе профинтоксикация без потери или со стойкой потерей трудоспособности; предле-тальное состояние (необратимые патологические процессы с летальным исходом) [7—9].
Данное понятие является основополагающим при оценке профессионального риска здоровью работающих на химических производствах вследствие возможности воздействия разнообразных, в том числе высокоопасных производственных факторов, вызывающих широкий диапазон изменения здоровья, для разработки эффективных целенаправленных мер его охраны. Особенно это актуально с внедрением автоматизированной информационно-аналитической системы в рамках мониторинга, которая предусматривает использование унифицированных информативных показателей.
Современная оценка здоровья работников химических производств базируется на системном подходе, разработанном авторским коллективом под руководством Н.Ф. Измерова [2—5, 11] на основе иерархии компонентов системы «производственная среда — здоровье работающих». Кроме того, в качестве медико-гигиенических критериев нами предложены параметры токсикометрии, критерии ранжирования здоровья и другие показатели, являющиеся универсальными критериями токсического воздействия химических веществ, основанными на биологических закономерностях реакции организма на химический фактор [7—9, 12] (рис. 1).
Для подверженных влиянию опасного (вредного) фактора(ов) работников важным является определение величины профессионального риска [5]. Термин «профессиональный риск» впервые приведен в рекомендации Международной организации труда (МОТ) «О службах здравоохранения на предприятии» (1959). Риск для здоровья — это вероятность возникновения вредных эффектов для здоровья данного человека или группы людей при наличии какой-либо опасности (вредных факторов).
Анализ профессионального риска (по Руководству Р 2.2.1766—03 [11]) состоит из оценки риска (оценка опасности, оценка экспозиции и характеристика риска), управления риском и информации о риске.
Оценка профессионального риска выявляет количественные показатели, определяющие вероятность степени ущерба здоровья работников от действия вредных и опасных факторов рабочей среды и трудового процесса с учетом их тяжести.
Для прогнозирования наступления возможного ухудшения здоровья используется индекс DALY по такому показателю риска, как продолжительность утраченного времени трудовой деятельности вследствие наступления инвалидности (преждевременной смерти, наступления заболевания и т.п.) путем расчёта индекса [15]. При оценке риска рекомендовано рассчитывать медико-социальный ущерб [6] на основе экономических потерь, обусловленных заболеваемостью (стоимость медицинского обслуживания, социальных выплат — оплата дней нетрудоспособности и т. д.), смертностью (недожитие), уменьшением экономической активности, недополучения продукции, валового дохода, в том числе налогов.
В настоящее время при производственном контроле, государственном санитарно-эпидемиологическом надзоре и аттестации рабо-
Оценка здоровья работающих на химических производствах
чих мест по условиям труда используются гигиенические критерии факторов производственной среды по классификации условий труда согласно требованиям Руководства Р 2.2.2006—05 [10], являющегося официальным документом для первого (предварительного) этапа оценки профессионального риска, при котором определяется мера риска. В основу оценки профессионального риска воздействия химического фактора положены принцип пороговости и критерии гигиенического нормирования, принципы доказательной медицины при оценке реакции организма на воздействие.
Степень вредности (опасности) условий труда устанавливается по кратности превышения концентрации вредного (опасного) вещества соответствующей ПДК.
Однако из данных [14] видно, что используемые для оценки условий труда в руководстве Р 2.2.2006 — 05 величины превышения фактического загрязнения по отношению к гигиеническому нормативу (ПДК) в ряде случаев не отражают степень потенциальной опасности неблагоприятного воздействия химического фактора. Анализ соответствия клинических проявлений токсического воздействия соотношению фактического содержания химических веществ в производственной среде к их ПДК — с учетом классов опасности — позволил авторам значительно расширить верхнюю границу кратности превышения ПДК (до 90 раз) химических веществ общетоксического действия для 3.2—3.4 и 4 классов условий труда. Вместе с тем, как видно из материалов, приведенных авторами, для ряда веществ превышение соотношения Limch/ ПДК даже в 2 раза (или выше 4 ПДК), может вызвать выраженную хроническую интоксикацию. Такие превышения должны быть отнесены не к 3 классу 2-й степени вредности, а к
3.3—3.4 классам, требующим повышенных мер обеспечения безопасности.
В связи с этим для более точного определения влияния химических веществ на показатели биологического эффекта при оценке степени потенциального (априорного) риска наряду с действующими критериями (Р 2.2.2006—05) совместно с В.Р. Рембовским, Е.Б. Туржовой (2009) предложено использование экспериментально установленных пороговых величин и других показателей токсикометрии (пороги общетоксического острого и хронического действия веществ, пороги запаха, раздражающего, аллергенного, гонадотоксического и других специфических эффектов, острые и хронические несмертельные нарушения различной степени тяжести, летальные исходы и т. д.). Это позволяет выявлять тропность и биологическую векторность действия факторов, влияние уровня воздействия на качественные характеристики проявления эффектов. Критерии потенциального риска для однократного воздействия химических веществ представлены в табл. 1.
Критериями состояния здоровья работающих с химическими веществами являются показатели заболеваемости и функционального состояния основных систем организма: психической сферы, нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, иммунной, костно-мышечной систем, кожи, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, результаты клинического и биохимического анализов крови, мочи, биомониторинга и т.д. В настоящее время отрабатываются генетические критерии повышенной чувствительности или резистентности организма к неблагоприятным факторам различной природы. Для уточнения медицинских критериев в процессе накопления данных мониторинга здоровья работающих необходимо определение качественных характеристик и уров-
Т а б л и ц а 1
Классификация потенциального риска при острых воздействиях химических веществ
Показатель состояния здоровья Потенциальный риск Уровень воздействия
Фоновый уровень О 0
Донозологические изменения Допустимый < ПДК (ОБУВ, АВП и др.)
Малый > ПДК < Limac
Степень тяжести интоксикации Легкая Средняя Тяжелая Умеренный Lim < 2 Lim ac ac
Высокий 2 Lim — максимально переносимые дозы (1/5 ДЛ50 или 1/5
Сверхвысокий Максимально переносимые — смертельные дозы (концентрации)
ней изменения показателей, отражающих адаптационные, компенсаторно-приспособительные, а также патологические отклонения специфического и неспецифического характера.
Наряду с общепризнанными критериями реального (апостериорного) профессионального риска, количественную оценку качественного изменения здоровья работающих рекомендуем проводить по универсальной классификации [7, 9], в которой обоснованны классы состояния здоровья с учетом тяжести возможного его нарушения при воздействии вредного фактора. Материалы ее использования при автоматизированной обработке данных (методы кросстабуляции, главных компонент, кластерный, регрессионный анализы и др.) позволили выявить связи между воздействием химического фактора и изменением здоровья в зависимости от конкретных условий труда, неочевидные при применении традиционных методов оценки здоровья; провести прогноз влияния производственных факторов на здоровье работников в период функционирования опытных химических производств [7]. Разработка критериев донозологических изменений здоровья при действии конкретных веществ направлена на принятие оперативных профилактических мер до развития необратимых процессов в организме работающих.
В дополнение к публикациям по обоснованию предлагаемой классификации состояния здоровья [7—9] в табл. 2 представлены уровни индекса (коэффициента) потери здоровья, рассчитанные на основе времени утраты трудоспособности (дни) за полный год наблюдения. При развитии заболеваний с летальным исходом коэффициент потери здоровья независимо от числа дней нетрудоспособности равен 1.
Расчет коэффициента потери здоровья проводится по формуле:
К=Т /Т,
нт'
где К — коэффициент потери здоровья, Тнт — число дней нетрудоспособности в течение периода (год) наблюдений, Т — полный год наблюдений (календарные дни).
При оценке риска по данным санитарно-эпидемиологических исследований, проведенных предварительно при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров, а также углубленных обследований, при освидетельствовании пострадавших с подозрением на профин-токсикацию и т.п. необходима оценка показателей состояния здоровья не только по возрасту, полу, профессии, стажу работы, но и по времени
первоначального установления хронических заболеваний, этиопатогенетически связанных с условиями труда, а также установление безопасного стажа для различных групп риска.
Для большинства химических токсикантов характерно политропное воздействие на организм, поэтому в настоящее время важна дифференциальная диагностика заболеваний, обусловленных условиями труда, с болезнями, связанными с сопутствующими социально-экономическими и другими причинами, влияющими на здоровье работников.
Нами установлено, что критериями начальных признаков воздействия большинства веществ, обладающих общетоксическим действием (нефтепродуктов), являются психологические и психофизиологические показатели функционального состояния ЦНС, вегетативной нервной системы, органов чувств (обонятельный, зрительный анализаторы), показатели гемограммы, иммунной системы и реже — органов пищеварения (в первую очередь печени), сердечно-сосудистой системы [1, 7, 9]. При длительном воздействии химического фактора наблюдается рост общей заболеваемости за счет повышения обращаемости по поводу временной утраты трудоспособности, развития хронической патологии поражаемых органов и систем; возможны нарушения репро-
Т а б л и ц а 2
Потеря здоровья по показателям утраты трудоспособности за полный год наблюдения
Состояние здоровья Коэффициент потери здоровья (К)
Практически здоров (ВУТ при острых заболеваниях)
Нормальное и адаптированное состояние Пограничное состояние 0_0,026 (до 0,05*) 0,027—0,055 (до 0,01*)
Хронические болезни (ВУТ)
Степень тяжести заболевания: легкая средняя тяжелая очень тяжелая с полной реабилитацией До 0,0274
0,03—0,11
0,011—0,25
0,25—0,41
Стойкая потеря трудоспособности
1-я степень (инвалидность 3-й группы) 0,33—0,41
2-я степень (инвалидность 2-й группы) 0,42—0,49
3-я степень (инвалидность 1-й группы) > 0,49
Летальный исход 1
* При ВУТ с диагнозами острых заболеваний в течение периода наблюдения (1 год), этиологически не связанные с условиями труда.
дуктивной функции, отдаленные последствия, включая канцерогенный эффект.
К малоизученным фактам относится реакция организма на интермитирующее воздействие токсических веществ в концентрациях, превышающих предельно допустимые уровни и пороги токсического воздействия, что наблюдается при нештатных ситуациях, периодически имеющих место на фоне длительного поступления веществ малой интенсивности в производственную среду. По материалам исследования ФГУП «НИИ ГПЭЧ » ФМБА России, в этих условиях на изученных нефтехимических производствах, начиная с 4—5 лет работы (в отдельных случаях даже через 2 года), у лиц, признанных при поступлении на работу практически здоровыми, впервые регистрировались случаи установления хронических заболеваний, что может быть связанно с отмеченным воздействием [7]. Также выявлено (Нагорный С.В. и др., 2002), что среди персонала бывшего производства VX у ликвидаторов аварий (две аварийные ситуации) через 10 —15 лет после контакта с веществом были зарегистрированы хронические профессиональные заболевания, как последствия острого воздействия данным отравляющим веществом, в 17 раз чаще, чем в целом в группе профбольных данного производства. Это свидетельствует о необходимости особого учета пострадавших при диспансерном наблюдении и разработке новых подходов лечебно-профилактических мероприятий для сохранения здоровья ликвидаторов аварийных и нештатных ситуаций.
В ы в о д ы. 1. Экспериментально обоснованные критерии потенциального риска воздействия химических веществ на организм необходимо использовать при подготовке новой редакции Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды для разработки классификации условий труда на химических производствах по степени вредности (опасности) на основе показателей токсикометрии. 2. Предлагаемая классификация здоровья, по сравнению с действующими, охватывает больший диапазон состояний и может быть ре-
комендована для оценки влияния химического фактора на здоровье работающих.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Антонов Ю.П., Могиленкова Л.А., Рембовский
B.Р., Филиппов В.Л. // Сб. науч. докл. VIII Международной конф., 23—28 июля 2003 г. С.-Пб.: Ладога, 2003. С. 157—161.
2. Измеров Н.Ф. // Вестн. РАМН. 2004. № 2.
C. 17—21.
3. Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Молодкина Н.Н. // Мед. труда. 1998. № 3. С. 1—9.
4. Измеров Н.Ф., Прокопенко Л.В., Симонова Н.И. и др. / / Сб. тр. НИИ медицины труда / Под ред. Н.Ф. Измерова. М.: ООО Фирма «Реинфор», 2009. С. 11—20.
5. Профессиональный риск для здоровья работников (руководство) / Под ред. Н.Ф. Измерова, Э.И. Денисова. М., 2003.
6. Рахманин Ю.А., Зайцева Н.В., Шур П.З. и др. // Гиг. и сан. 2005. № 6. С. 6—9.
7. Рембовский В.Р., Могиленкова Л.А. // Мед. труда. 2006. № 11. С. 25—32.
8. Рембовский В.Р., Могиленкова Л.А. // Гиг и сан.
2008. № 2. С. 46—50.
9. Рембовский В.Р., Могиленкова Л.А. // Хим. и биол. безопасн. 2004. № 6. С. 3—10.
10. Руководство Р 2.2.2006 — 05. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда.
11. Руководство Р 2.2.1766 — 03. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки.
12. Руководство Р 2.1.10.1920—04. Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду.
13. Саноцкий И.В. // Мед. труда. 2007. № 2. С. 10—14.
14. Ткачева Т.А., Карпухина Е.А., Каютина С.В. // Там же. 2008. № 6. С. 69—74.
15. Туков А.Р., Шафранский И.Л. // Там же. 2001. № 2. С. 2—29.
16. WHA.60.26. Workers Health: Global plan of action. Agenda item 12.13. 23 May 2007.
Поступила 14.09.09
