CC BY
6
Экологически обусловленные заболевания человека: методологические проблемы и пути их решения
(по материалам пленума Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиены окружающей среды)
Проблемные статьи
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2001 УДК 616.1/.9-02:6Ы.7|-07
Ю. А. Рахманин, Г. И. Румянцев, С. М. Новиков
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва; ММА им. И. М. Сеченова
За последние 200 лет человечество благодаря достижениям научно-технического прогресса, медицины и значительным изменениям условий обитания добилось существенного увеличения продолжительности жизни. В этом отношении, по данным .1. МсКлп1ау, 8. МсКт1ау [4|, наиболее революционные изменения были связаны с улучшением питания (1730—1838 гг.), организацией водоснабжения и становлением общественного здравоохранения, вакцинацией населения (1838—1935 гг.), достижениями в области оказания скорой медицинской помощи (1935—1995 гг.).
Вместе с тем по мере снижения риска развития массовых инфекционных заболеваний в промыш-ленно развитых странах ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения заняли неинфекционные, преимущественно хронические заболевания. Так, в США этими болезнями страдает более 90 млн жителей. В общей структуре смертности хронические заболевания составляют 70%, и у людей старше 65 лет они сокращают продолжительность жизни на 1/3. Затраты на медицинское обслуживание лиц, страдающих хроническими заболеваниями, составляют в США более 60% всех национальных расходов на здравоохранение
Как отмечается в Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации, разработанной Минздравом России и Российской академией медицинских наук на период до 2005 г., за последние годы общая смертность населения в Российской Федерации значительно возросла, и сейчас она в 1,5 раза выше, чем в развитых странах, в основном за счет крайне высоких показателей смертности от болезней системы кровообращения, несчастных случаев, отравлений, травм и онкологических заболеваний. Среди причин, негативно влияющих на состояние здоровья населения, в концепции отмечены снижение качества жизни значительной части населения (низкий уровень заработной платы и пенсионного обеспечения, ухудшение условий жизни, труда, отдыха, состояния окружающей среды, качества и структуры питания и др.), чрезмерные стрессовые нагрузки, снижение общего уровня культуры, в том числе санитарно-гигиенической, что способствует распространению вредных при-
вычек и нездорового образа жизни. Современные тенденции в изменении показателей здоровья населения России и состояния среды обитания человека подробно рассмотрены в статье главного государственного санитарного врача РФ Г. Г. Онищен-ко, опубликованной в этом номере журнала.
Принято считать, что здоровье человека определяется триадой, включающей генетические факторы, качество жизни и факторы среды обитания. Вклад каждого из этих факторов в этиологию развития заболеваний очень изменчив и зависит от анализируемого вида заболеваний, состояния здравоохранения и социально-экономического статуса общества. По мнению экспертов ВОЗ (1997 г.), 23% всех заболеваний и 25% всех случаев рака обусловлены воздействием факторов окружающей среды. Вместе с тем, например, отечественные и зарубежные исследования свидетельствуют, что вклад загрязнений атмосферного воздуха в крупных городах (без учета воздействий внутри помещений) в суммарный канцерогенный риск составляет около 1—2%, в то время как вклад солнечной радиации и табакокурения достигает 40%.
На практике выявление точного вклада того или иного фактора в этиологию заболевания в силу их сложных взаимодействий нередко представляет очень трудную задачу. Например, результаты исследований по проекту генома человека (Environmental Genome Project) показали, что существует более 200 генов, контролирующих восприимчивость человека :< заболеваниям, связанным с воздействием факторов окружающей среды. Индивидуальные различия в чувствительности к большинству ранее изученных вредных факторов, как правило, не превышают 5—10 раз, в то время как к действию канцерогенов чувствительность индивидуумов может различаться в тысячи раз.
Факторы окружающей среды могут иметь многообразные, прямые или опосредованные связи с нарушениями состояния здоровья человека. В относительно редких случаях они выступают в роли причинных факторов риска возникновения массовых заболеваний (отравлений): наличие воздействия достаточно и необходимо для развития специфического симптомокомплекса (парадигма "при-
чинной необходимости"). Значительно большее распространение имеют варианты, когда только воздействия фактора недостаточно для развития нарушений состояния здоровья. Заболевание возникает при воздействии множества слабых причинных факторов (парадигма "множество различных причин ведут к одному и тому же заболеванию"). Действие факторов окружающей среды может реализовываться и другими путями: они могут выступать в роли предрасполагающих, реализующих ответ или модифицирующих (усиливающих) факторов.
На данном этапе развития профилактической и клинической медицины становится все более очевидным, что эффективная диагностика, профилактика и лечение неинфекционных заболеваний невозможны без разработки принципиально новых организационных и научно-методических подходов к решению данной сложной проблемы.
Длительное время вопросы установления связей между состоянием здоровья населения и качеством среды обитания входили исключительно в круг проблем, решаемых гигиеной окружающей среды, изучающей причины и эффекты, обусловленные взаимодействиями человека и окружающей его среды. В соответствии с определением ВОЗ (1993 г.) гигиена окружающей среды (Environmental health) включает в себя те аспекты здоровья человека, в том числе качество жизни, которые определяются физическими, химическими, биологическими, социальными и психологическими факторами окружающей среды. В сферу гигиены окружающей среды входят также оценка, корректировка, контроль и предупреждение таких воздействий факторов окружающей среды, которые потенциально могут неблагоприятно повлиять на здоровье настоящего и будущих поколений [6, 8].
В работах Г. И. Сидоренко и соавт. |1| было сформулировано современное понятие гигиенической диагностики, ставящей своей задачей диагностику среды обитания человека, состояния его здоровья (в том числе на донозологическом уровне) и диагностику связи между воздействием факторов среды и возможными изменениями здоровья человека.
Г. И. Сидоренко резко критиковал использование термина "экоболезнь" применительно практически ко всем заболеваниям населения. В связи с этим уместно отметить, что в зарубежной литературе данный термин ("ecological disease") применяется для обозначения заболеваний, в этиологии которых важны взаимоотношения популяций хозяев и паразитов (например, болезнь Лима). В международной практике официальное признание получил термин "заболевание, связанное с окружающей средой" ("environmental disease"), обозначающий любое заболевание, возникающее непосредственно или опосредованно, полностью или частично в результате воздействия факторов окружающей среды на человека. К сожалению, в отечественной литературе давно уже наметилась тенденция отождествлять понятия "окружающая среда" (среда обитания человека) и "экология", которые на самом деле далеко не равнозначны. Очевидно, что эти и другие важные аспекты терминологии требуют дальнейшего обсуждения.
Опубликованные в настоящем номере журнала материалы пленума Межведомственного совета по
экологии человека и гигиене окружающей среды отражают широкий круг современных методологических проблем выявления и профилактики экологически обусловленных заболевании человека. Характерной особенностью многих публикаций является признание важности комплексного клинико-диагностического, эпидемиологического и гигиенического подхода к решению обсуждаемых проблем.
Становится все более очевидным, что круг вопросов, возникающих в связи с изучением заболеваний, обусловленных воздействием факторов окружающей среды, выходит за рамки тех задач, которые решаются такими научными дисциплинами, как гигиена окружающей среды и экология человека. В статьях Г. П. Ступакова, Б. Т. Величков-ского, Н. В. Зайцевой, Ю. А. Рахманина, Б. А. Ре-вича и др. убедительно показана роль медико-биологических, клинических и эпидемиологических исследований в раскрытии этиологии и патогенеза экологически обусловленных заболеваний, их диагностике на популяционном и индивидуальном уровне, лечении и профилактике.
Материалы этих публикаций, а также обширный зарубежный и международный опыт, по нашему мнению, свидетельствуют о целесообразности формирования новой для российской науки дисциплины — медицины окружающей среды. В свое время аналогичная проблема возникла в гигиене труда и ее решение потребовало становления нового раздела медицинских знаний — медицины труда.
В соответствии с мнением экспертов ВОЗ медицина окружающей среды (Environmental Medicine) — это раздел медицины, специализирующийся на изучении заболеваний или дисфункций у человека, развивающихся вследствие воздействия факторов окружающей среды, и разрабатывающий методы диагностики, предупреждения и контроля заболеваний, связанных с окружающей средой.
Медицина окружающей среды является медицинской дисциплиной, которая изучает и оценивает эффекты факторов окружающей среды как у индивидуумов, так и в популяциях и различных ее подгруппах. Каждый обследуемый человек рассматривается как уникальный индивид, подвергающийся воздействию уникального набора условий и требующий индивидуальной терапии. Медицина окружающей среды является составной частью профилактической и клинической медицины. Она использует методы эпидемиологического анализа, клинических, иммунологических, генетических и других методов исследования, результаты углубленных изучений состояния окружающей среды, качества жизни для установления конкретной роли тех или иных факторов среды обитания в этиологии заболеваний. Методы эпидемиологической и гигиенической (в том числе донозологиче-ской) диагностики должны занять важное место в практической деятельности врачей всех профилей, что позволит повысить качество клинической диагностики и значительно приблизить ее к уровню этиологической (почему именно это заболевание и именно в такой форме развилось у этого больного или группы лиц).
Публикуемые материалы пленума указывают еще на один крайне важный методологический аспект обсуждаемой проблемы — достоверность и доказательность причинно-следственных связей ме-
жду факторами окружающей среды и теми или иными изменениями в организме человека. До настоящего времени наиболее распространенным вариантом гигиенической оценки влияния факторов окружающей среды остается исследование агрегированного риска, основанное на анализе связей между средними показателями экспозиции и заболеваемости в больших, разнородных по своему составу популяциях (экологическое исследование). Это один из самых дешевых и в то же время наименее доказательных вариантов эпидемиологических исследований, пригодных только для выдвижения гипотез, подлежащих проверке в более углубленных исследованиях. По нашему мнению, доказательность результатов изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье человека в настоящее время является ключевой проблемой для всей гигиенической науки. При этом важное значение имеет не только формальное соответствие известным критериям проверки причинно-следственных связей (сила связи, специфичность, достоверность зависимостей, экспозиция — ответ*м"время — эффект, биологическое правдоподобие, постоянство и воспроизводимость, аналогия, эффективность мер вмешательства), но и достоверность оценки состояния здоровья и уровней экспозиции, обеспечиваемая, в частности, применением методов индивидуального мониторинга и биомаркеров. Несмотря на скудное финансирование гигиенической науки, необходимо осуществлять планомерное внедрение в научные исследования принципов так называемой добротной эпидемиологической практики (СЕР). В противном случае результаты отечественных исследований будут трудно сопоставимы с материалами зарубежных исследователей и малодостоверными с точки зрения мирового научного сообщества.
Многие важные аспекты применения принципов доказательной медицины и комплекса современных клинических и эпидемиологических методов для диагностики экологически обусловленных заболеваний отражены в публикациях Б. А. Ревича, Н. В. Зайцевой, Ю. А. Рахманина и др. Значительный интерес, по нашему мнению, представляют также публикации, посвященные выявлению до-нозологических состояний (Юдина Т. В., Захар-ченко М. П., Рахманин Ю. А., Беляева Н. Н. и др.). Опубликованные данные основаны на многостороннем и углубленном изучении ранних реакций различных адаптационных систем организма в ответ на воздействие факторов окружающей среды. Вместе с тем мы считаем необходимым привлечь внимание исследователей к такому дискуссионному и до конца не решенному вопросу, как прогностическая и критериальная значимость неспецифических изменений, их соответствие принятым гигиеническим критериям вредности. Для того чтобы методы донозологической диагностики отвечали основополагающим принципам доказательной медицины, необходимо разработать их четкую классификацию (предвестники конкретного заболевания, биомаркеры экспозиции или эффекта и т. д.). Если нет убедительных доказательств того, что ранние, "донозологические" изменения какого-либо показателя при продолжающемся вредном воздействии неминуемо приведут- к конкретным нарушениям состояния здоровья человека, то такие "изменения неясной этиологии" никогда нель-
зя будет связать с изолированным или суммарным воздействием факторов окружающей среды. В такую связь можно только верить, но доказать ее причинно-следственную обусловленность практически невозможно. С другой стороны, как показано в статьях Н. Н. Беляевой и соавт., Б. Т. Велич-ковского, в случае патофизиологической обоснованности выбранных тестов они становятся прямыми индикаторами возможного вредного влияния факторов окружающей среды на здоровье человека.
Важным аспектом проблемы диагностики и профилактики экологически обусловленных заболеваний является тесная взаимосвязь экспериментальных исследований на животных и результатов натурных наблюдений. Эксперимент служит одним из способов доказательства связи наблюдаемых изменений здоровья человека с воздействием тех или иных факторов окружающей среды, а также методической основой для выявления и уточнения до-зоэффекгивных зависимостей. В то же время результаты натурных, в том числе эпидемиологических исследований, нередко являются наиболее надежным источником информации о пороговых дозах и концентрациях вредных факторов. Важность эпидемиологических и клинических данных для обоснования гигиенических нормативов и критериев принятия управленческих решений подчеркнута в рекомендациях международных организаций [5, 7|. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что применение добротных эпидемиологических данных для целей гигиенического нормирования значительно снижает неопределенности, связанные с установлением ПДК и референтных уровней воздействия. В приведенной таблице нами обобщены сведения о максимальных недействующих дозах (МНД) ряда химических веществ при пероральном поступлении в организм человека и лабораторных животных. Важно отметить, что МНД для животных взяты из отечественных публикаций, и для вещестз, нормированных в воде водных объектов по санитарно-токсикологическому признаку вредности, значения МНД соответствуют действующим ПДК (МНД = ПДК/20). Как видно из таблицы, соотношения между МНД для человека и лабораторных животных колеблются в очень широких пределах. Вместе с тем, судя по представленным данным, отечественные гигиенические нормативы для воды водных объектов достаточно надежны и их величины находятся либо на уровне, либо существенно ниже доз, не вызывающих ранних признаков экологически обусловленных заболеваний.
В настоящее время накоплено достаточно большое число клинических и эпидемиологических данных о дозоэффективных зависимостях для наиболее распространенных химических загрязнений окружающей среды. Данные зависимости наряду с факторами канцерогенного потенциала и рефе рентными уровнями воздействия, установленным!: по прямым неканцерогенным вредным эффектам на здоровье, являются основой для проведени' оценки риска. Важно отметить, что методологии оценки риска — это практический инструмент дл' сравнительной оценки возможного ущерба дл--здоровья населения. Причем эти оценки, как пра-\.вйло, носят проспективный характер, т. е. направлены на прогноз возможных изменений в будущем
МНД некоторых химических веществ при псроральном поступлении в организм человека и лабораторных животных
МНД RfD, мг/кг M НД для
Вещество Эффект у человека для человека, мг/кг животных, мг/кг К
Альди- Клинические призна-карб ки интоксикации, снижение активности хо-
линэстеразы в крови 0,01 0,001 0,028* 0,36 Алюми- Неврологические на-
ний рушения у детей 22,5 (L) 0,18 0,025 900
Байгон Снижение активности холинэстсразы в эритроцитах, слабые клинические проявления 0,36 (L) 0,004 5 (L) 0,07 Барий Повышение артериального давления 0,21 0,07 0,005 42
Бензойная кислота Нет 4,4 4 15 0,3 Варфарин Увеличение содержания протромбина в крови и времени свертывания крови 0,029 0,0003 — —
4,6-Ди-нитро-о-
циклогек- Образование катарак-
силфенол ты 2,0 (L) 0,002 32* 0,06
2,4-Ди-
нитрофе- Образование катарак-
нол ты 2,0 (L) 0,002 0,0015 1333
Кадмий Выраженная протеи-
нурия 0,005 0,0005 0,00005 100
Малатион Снижение активности холинэстсразы в эритроцитах 0,23 0,02 1 0,23 Марганец Изменения ЦНС 0,14 0,0014 — — Молиб- Повышение содержа-
ден ния мочевой кислоты 0,14 (L) 0,005 0,0125 II
Мышьяк Поражение кожи, сосудистые нарушения 0,0008 0,0003 0,0025 0,3 Нитраты Ранние клинические признаки, содержание метгемоглобина в крови менее 10% 1,6 1,6 2,25 0,7 Нитриты Ранние клинические признаки, содержание метгемоглобина в крови менее 10% 1.0 0,1 0,165 6
Пирими-
фос-ме- Снижение активности
тил холинэстеразы в крови 0,25 0,01 0,3 0,8
Ртуть Неврологические нарушения у детей 0,0011 0,00010,000025 44
Селен и его соединения Клинический селеноз 0,015 0,005 0,00005 300 Серебро Аргирия 0,014 0,005 0,0025 5,6
Фториды Изменения зубной
эмали 0,06 0,06 0,075 0,8
Хлорпи- Снижение активности рифос холинэстеразы в плазме крови 0,03 0,003 0,01* 3 Цинк и Повышение активно-его соеди- сти супероксиддисму-
нения тазы в эритроцитах 59,7 (L) 0,3 1,5 39,8 Этефон Снижение активности холинэстеразы в плазме крови 0,5 (L) 0,005 0,2 2,5 Этион Снижение активности холинэстеразы в плазме крови 0,05 0,0005 0,15 0,3
Примечание. L — пороговая доза, К — соотношение между МНД для человека и животных, RfD — референтная доза, установленная в США на основе данных, полученных для человека. Звездочка — поданным зарубежных исследований (в остальных случаях приведены результаты, полученные отечественными исследователями).
при условии соблюдения принятого исследователем сценария воздействия. Предмет исследования в методологии оценки риска можно представить в виде следующей последовательности: источник загрязнения — загрязненная окружающая среда — воздействие на человека — вредный эффект.
Одной из задач эпидемиологических исследований наряду с выявлением причинно-следственных связей является получение оценок величины относительного риска или отношения шансов — количественных критериев силы влияния изучаемого фактора на показатели здоровья [2].
При диагностике экологически обусловленных заболеваний и донозологических состояний исследования чаще всего имеют ретроспективный (по отношению к моменту начала воздействия) характер и проводятся в следующей последовательности: изменения в состоянии здоровья — выявление воздействующих факторов — анализ возможных источников возникновения вредных факторов. Причем в силу множественности влияющих факторов пройти по всей этой цепочке исследователям удается далеко не всегда. В этом отношении значительный интерес представляет статья Б. А. Кур-ляндского, в которой приведены многие факторы, затрудняющие окончательную расшифровку при-чинно-следственных связей при ряде массовых, предположительно экологически обусловленных заболеваний.
Таким образом, гигиеническая диагностика и методология оценки риска принципиально различаются между собой [3]. Однако ни одно из этих направлений не может обойтись без другого. В частности, результаты эпидемиологических исследований широко используются на этапах идентификации опасности и анализа зависимости доза — ответ (характеристики опасности). С другой стороны, результаты оценки риска чрезвычайно важны для эффективного планирования углубленных клини-ко-гигиенических и эпидемиологических исследований. Причем оба эти направления представляют собой методологическую основу социально-гигиенического мониторинга, использующего прямые (этиологически связанные с действующим агентом) и косвенные (коррелирующие с воздействием этиологического фактора) показатели состояния среды обитания и здоровья человека.
Важно отметить, что успешность практического внедрения методологии оценки риска, так же как это было нами отмечено в отношении диагностики экологически обусловленных заболеваний, в первую очередь определяется доказательностью и добротностью исследований, их соответствием международному методическому уровню. К сожалению, даже среди ученых-гигиенистов далеко не все грамотно овладели методами и принципами оценки риска здоровья. В связи с этим трудно переоценить значение научных исследований, направленных на методическое обеспечение практических работ по оценке риска. В частности, опыт таких работ в Свердловской области освещен в статьях Л. И. Приваловой, Б. А Кацнельсона и др., а также в ряде ранее с нашим участием подготовленных и опубликованных монографий, учебных и справочных пособий. Кроме того, вышли из печати разработанные нами совместно с Центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Москве методические рекомендации: "Расчетдоз при оцен-
ке риска многосредового воздействия химических веществ", "Применение факторов канцерогенного потенциала при оценке риска воздействия химических веществ", "Критерии оценки риска для здоровья населения приоритетных химических веществ, загрязняющих окружающую среду". Опыт решения задач по выявлению экологически обусловленных заболеваний и оценке риска в условиях города-ме-гаполиса освещен в статье О. И. Аксеновой и со-авт., а также в недавно вышедшем издании 'Опыт применения методологии оценки риска в Москве".
Представляя читателю тематический номер нашего ведущего гигиенического журнала, мы хотели бы отметить, что в материалах пленума, по нашему мнению, не только достаточно полно отражены все основные аспекты такой сложной проблемы, какой по праву считается проблема диагностики экологически обусловленных заболеваний, но и представлены разные, иногда противоречащие друг другу или дискуссионные воззрения. Это вполне оправданно и естественно для этапа становления единой методологии выявления экологически обусловленных заболеваний, происходящего во многих странах мира формирования нового раздела знаний — медицины окружающей среды.
Обоснованность принимаемых решений в области экологической политики и охраны здоровья напрямую зависит от степени научной обоснованности лежащей в их основе методологии. Ведущим принципом должен быть постулат: "Добротная нау-
ка для добротного решения". Управленческие решения влияют на здоровье миллионов людей и требуют многомиллионных затрат. Такие инвестиции имеют огромную социальную и экономическую цену, и эта цена должна быть хорошо обоснована.
Литература
1. Сидоренко Г. И., Захарченко М. П., Маймулов В. Г., Кутепов Е. И. Проблемы гигиенической диагностики на современном этапе. — М., 1995.
2. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. - М., 1998.
3. Fairbmther A.. Kaputska L. A., Williams В. A., Bennett R. S. // Hum. Ecol. Risk Assess. - 1997. - Vol. 3, N 2. - P. 119-125.
4. McKinlay J., McKinlay S. M. // Milbank Mem. Fd Quart. - 1997. - Vol. 55, N 3. - P.
5. Principles for Evaluating Epidemiologic Data in Regulatory Risk Assessment, Developed by an Expert Panel at a Conference in London, England, Federal Focus Inc. October 1995. — London, 1995.
6. WHO. Environmental Health and the Role of Medical Professionals. Report on a WHO Consultation Berlin, 16-18 January 1996. - Berlin, 1996.
7. WHO. Evaluation and Use of Epidemiological Evidence for Environmental Health Risk Assessment. Guideline Document. — Copenhagen, 2000.
8. WHO. Health and Environment in Sustainable Development. — Geneva, 1997.
Поступила 30.03.2001
© Г. Г. ОНИЩЕНКО. 2001 УДК 613.95:616-053.2
Г. Г. Онищенко
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Минздрав РФ, Москва
Неблагоприятные тенденции в демографической ситуации и состоянии здоровья детей прогрессируют в последнее десятилетие, а начиная с 1992 г. в России наблюдается отрицательная динамика естественного прироста населения. В 1999 г. показатель рождаемости составил 8,3 на 100 000 населения против 9,3 в 1995 г., показатель смертности за эти годы — 14,7 и 15,0 соответственно. Младенческая смертность стабилизировалась на высоком уровне — 17,0. За последние 3 года число больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, возросло по группам болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, костно-мышечной системы, мочеполовой системы — на 16—25%, органов пищеварения — на 11%, с бронхиальной астмой — на 23%. Количество врожденных аномалий за этот период увеличилось на 23%.
Особую тревогу вызывает состояние здоровья школьников. К концу обучения доля здоровых детей составляет не более 10%. В 1998/99 учебном году выявлено 1,5 млн школьников в возрасте до 14 лет с нарушением осанки и понижением остроты зрения, 330 тыс. — со сколиозом, более 700 тыс. — с дефектами речи.
В соответствии с данными официальной статистики состояние здоровья детей и подростков, про-
живающих на территории Российской Федерации, ухудшается с каждым годом:
— общая соматическая заболеваемость среди подростков 15—17 лет в динамике 1997— 1999 гг. увеличилась на 18,7%;
— болезни эндокринной системы и расстройства питания — на 35,8%;
— болезни органов пищеварения — на 14,8%;
— болезни костно-мышечной системы — на 27,9%.
Отмечается увеличение темпов прироста общей заболеваемости среди 15—17-летних подростков по сравнению с 14-летними детьми:
— по болезням эндокринной системы и расстройствам питания — в 1,9 раза,
— в том числе по ожирению — в 1,5 раза;
— по болезням костно-мышечной системы — в 1,8 раза;
— по миопии — в 2,8 раза;
— по язве желудка — в 7,8 раза.
Такое крайне неблагополучное положение со здоровьем детей является следствием ряда причин, среди которых основные — это неудовлетворительное социально-экономическое положение значительной части населения, неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая и экологическая обстановка, серьезные недостатки в состоянии питания
