CC BY
14
С. М. Омирбаева, К. Е. Амреева
СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ОЦЕНКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО И ЭКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
Национальный центр гигиены труда и профзаболеваний МЗ РК (Караганда)
Вопросы создания здоровых и безопасных условий труда постоянно находятся в сфере внимания всех уровней государственной власти. Сохранение профессионального здоровья, профессионального долголетия за счет прогрессивных технологий, сокращение заболеваемости и травматизма является одной из основных задач государства и основой его социальной политики, предопределяет возможности и темпы экономического развития страны [27]. В медицине труда сегодня особое внимание уделяется изучению состояния здоровья работающих, критериев оценки факторов риска, повышению диагностических и лечебно-реабилитационных возможностей при профессиональных и производственно-обусловленных заболеваниях.
В гигиенической литературе термин «риск» впервые был использован в 1971 г. в рекомендации Международной организации по стандартизации (иСо) при оценке вероятности потери слуха от шума. Вскоре МОТ приняла «Конвенцию о защите трудящихся от профессионального риска, вызываемого загрязнением воздуха, шумом и вибрацией на рабочих местах» [9].
Известно, что профессиональные и производственно-обусловленные заболевания при одних и тех же условиях труда и стаже возникают не у всех работающих. Выявляемые симптомы и синдромы обнаруживаются в разные сроки и имеют различную выраженность, что формирует клинический полиморфизм, определяет виды и объемы диагностических приемов лечебно-реабилитационных вмешательств.
Актуальными проблемами медицины труда являются оценка устойчивости организма к воздействию вредных производственных факторов при выборе профессий, разработка критериев индивидуального прогноза риска развития профессиональной и производственно-обусловленной патологии, тактика лечения и реабилитационных мероприятий, новых подходов к современным направлениям профилактики [19].
Безопасность условий труда при работе с химическими веществами базируется на соблюдении санитарных правил и гигиенических нормативов по организации медико-профилактической помощи работающим. Использования только гигиенических нормативов как единственного инструмента управления качеством производственной среды недостаточно. Выявляемое на производствах превышение гигиенических нормативов обусловливает необходимость разработки информативных пока-
зателей, включающих аргументированную оценку эффекта воздействия условий труда на здоровье работающих. К числу таких показателей относится оценка профессионального риска [13, 16, 22, 25].
Международная методология концепции оценки риска для здоровья работающих широко применяется в России и Республике Казахстан. Методология оценки профессионального риска апробирована на ряде предприятий химического производства, в частности, нефтехимических и нефтеперерабатывающих производств [4, 15, 16]. Рассчитаны величины риска по показателям коллективного и индивидуального здоровья, на их основе разработаны концептуальные модели системы оценки рисков и управления ими [33].
Оценивая величину профессионального риска, следует иметь в виду возможность суммирования профессионального риска и риска от воздействия химических факторов окружающей среды для контингента работающих, которые проживают в экологически неблагоприятных районах. Исследования последних лет свидетельствуют о существенном вкладе в формирование показателей состояния здоровья населения при оценке риска уровней нарушения здоровья работников, занятых на производствах с вредными условиями труда, от воздействия факторов окружающей среды в том или ином регионе.
В Республике Казахстан проведены исследования с использованием концепции оценки риска. Так, выявлена этиологическая доля и доказана роль основных классических факторов риска, предрасполагающих к развитию сердечнососудистой патологии у шахтеров-угольщиков [14, 17,18].
Оценено влияние воздействия пылевой нагрузки и стажа работы при на сроки формирования бронхолегочной патологии при воздействии хризотил-асбеста [3]. Научно обоснована кон-цепция управления здоровьем работников горнорудного производства с позиции анализа профессиональных рисков, оценен уровень профессионального риска по показателям априорной и апостериорной оценки [1, 2, 6]. Обоснованы закономерности формирования патологии брон-холегочной системы при воздействии бериллия [10, 11]. На основе методологии оценки риска доказана профессиональная обусловленность язвенной бо-лезни и 12-перстной кишки, желчнокаменной бо-лезни у рабочих хлопкового кластера [11, 20, 24].
Методология оценки профессионального риска при воздействии химических факторов требует дальнейшего развития и совершенствования. Важнейшим условием решения этой проблемы являются разработка и внедрение мониторинга условий труда, биомониторинга, регистра по профессиональным заболеваниям с учетом их исходов; разработка критериев для отнесения отдельных нозологических форм непрофессиональных заболеваний к категории производственно обусловленных на основе априорных и
апостериорных рисков; совершенсто математических моделей для оценки индивидуального и коллективного профессионального риска при воздействии химических веществ [26].
В публикациях ВОЗ по концепции оценки риска влияния на здоровье факторов окружающей и производственной среды широко обсуждается проблема выявления и использования показателей индивидуальной чувствительности (биомаркеры восприимчивости), показателей воздействия на организм (биомаркеры экспозиции) и показателей раннего выявления воздействия (биомаркеры эффекта) [28]. Биохимические, иммунологические и другие признаки (биомаркеры восприимчивости/устойчивости) позволяют выявить молекулярные основы, механизмы и причинную связь между действующими производственными факторами и возникающими патологическими изменениями. Биомаркеры восприимчивости при их выявлении могут служить основанием для выделения лиц, обладающих повышенной чувствительностью к воздействию производственных и экологических факторов.
В этой связи к числу новых технологий следует отнести анализ полиморфизма белковых систем, регулируемых известными генами или генами-кандидатами, которые патогенетически могут быть связаны с развитием заболевания либо участвовать в метаболизме воздействующих токсичных веществ.
Однако работ по изучению вклада генетической компоненты в развитие того или иного профессионального заболевания с использованием современных молекулярно-генетических методов недостаточно, хотя в последние годы интерес к данной проблеме возрос. В исследованиях последних лет установлено, что встречаемость определенных фено- и генотипов, гомо- и гете-розиготность могут рассматриваться как факторы повышенной восприимчивости или, напротив, устойчивости к вредным воздействиям производственной среды. Такие данные были получены при изучении пневмокониозов, флюороза, хронического профессионального бронхита [8, 12, 29, 30, 31].
Показатели индивидуальной чувствительности организма имеют большое значение для выявления влияний профессиональных вредностей в группе производственно-обусловленных заболеваний. Это гипертоническая и язвенная болезнь при видах труда, связанного с нервным напряжением, патология опорно-двигательного аппарата - остеопатии, обусловленные профессиональной деятельностью, которые в последнее время все чаше возникают на фоне остеопороза, а также широко распространенные болезни этого класса, которые также отнесены к производственно-обусловленным: шейно-плечевой болевой синдром, боли в поясничном отделе позвоночника [32].
При нервно-эмоциональном остром и хроническом стрессе биохимические процессы явля-
ются очень сложными и многокомпонентными. Вместе с тем показано, что в предрасположенности к эмоциональному стрессу и возможному развитию определенных форм соматической патологии играют роль индивидуальные особенности организма: до нарушений вегетативных функций происходит нейрохимическая перестройка. В механизмах устойчивости или чувствительности к стрессу особое значение имеет взаимодействие стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем, которые представлены многочисленными медиаторами и молекулярными структурами, находящимися под генетическим контролем.
Показатели профессиональной заболеваемости являются объективным критерием оценки профессионального риска при условии обеспечения высокого качества периодических медицинских осмотров работающих во вредных условиях труда и при наличии данных о воз-растно-стажевом и профессиональном составе не только больных, но и работающих.
Одной из отраслей промышленности, где сохраняются высокие уровни профессиональной заболеваемости и вредные условия труда, является черная металлургия. В литературе имеются данные о влиянии вредных условий труда в металлургической промышленности на сердечнососудистую систему. Однако мало известно о неблагоприятном влиянии нагревающего микроклимата на функции печени и желчевыводя-щих путей, почек, а также на состояние репродуктивного здоровья. Имеются лишь единичные работы, хотя наиболее значимыми биохимическими мишенями воздействия вредных факторов являются печень и почки [34, 35].
Под воздействием вредных и опасных производственных факторов уже при небольшом стаже работы возникает высокий риск патологии мочевыделительной и гепатобилиарной систем, а также репродуктивного здоровья у рабочих черной металлургии [23, 36].
На основании концепции клинической эпидемиологии как базы доказательной медицины [37] разработана классификация профессиональной обусловленности нарушений здоровья в зависимости от относительного риска (RR) и этиологической доли В ней величины RR выбраны по степенной шкале с социальным контекстом: вклад неблагоприятных факторов в развитие болезни составляет треть, половину, две трети и т. д., что важно для экспертизы. Шкала отражает различия частоты нарушений, определяя меру детерминированности, патогномонично-сти признаков болезни. Подход применим и к оценке экозависимой патологии.
Для определения связи фактора риска с возникновением заболевания был предложен набор признаков, опираясь на которые можно решить вопрос о том, является ли связь между болезнью и некоторым фактором среды причинно-следственной или только корреляционной: последовательность во времени (причина пред-
шествуют эффекту), сила связи (большой относительный риск), зависимость дозы от эффекта, обратимость, устойчивость (эффект наблюдается разными исследователями независимо от места, условий и времени), биологическое правдоподобие (эффект согласуется с современными научными представлениями), специфичность (одна причина приводит к одному эффекту), аналогия (причинно-следственная связь установлена уже для сходного воздействия или болезни) [42]. Действующий причинный фактор во многих случаях является фактором риска развития того или иного заболевания. Однако многие болезни развиваются постепенно, и между воздействием факторов риска и первыми клиническими проявлениями заболевания проходят годы.
В настоящее время изучение влияния факторов среды обитания на население чаще основывается на эпидемиологических исследованиях. Они помогают получить важную информацию, касающуюся таких аспектов неблагоприятного воздействия факторов экологического риска, как отдаленные, комплексные и неспецифические эффекты. Связь фактора риска с заболеванием чаще измеряется двумя количественными характеристиками - атрибутивным и относительным рисками (АР и ОР). Величина АР указывает, на сколько процентов увеличивается число заболевших среди подвергшихся влиянию фактора, а ОР дает возможность определить, во сколько раз увеличивается вероятность заболеть. В качестве эпидемиологических критериев целесообразно использовать значимые величины АР и ОР. К безусловным клиническим примерам экологического диагноза можно относить новые болезни химической этиологии (болезнь Минимата, Феера и др.) и эндемические болезни (эндемический зоб, флюороз и др.) [5, 38, 39, 41].
Таким образом, анализ литературных источников свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования и использования методологии оценки риска для диагностики экологически детерминированных расстройств в здоровье. Основным подходом в диагностике экологозависимой патологии следует считать поиск индикаторной патологии на популяцион-ном уровне.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баттакова Ж. Е. Гигиеническая оценка характера труда горнорабочих подземной добычи полиметаллических руд //Астана мед. журн. - 2008. - №1. - С. 59 - 63.
2. Баттакова Ж. Е. Комплексные подходы к профилактическим мероприятиям работников горнорудного производства //Стратегические вопросы мировой науки: Сб. науч. тр. - Днепропетровск, 2009. - С. 77 - 80.
3. Баттакова Ж. Е. Современные методы оценки здоровья работающего населения с позиции профессиональных рисков //Вестн. мед. центра Управления делами президента Республики Казахстан. - 2007. - №3. - С. 98 - 101.
4. Башарова Г. Р. Профессиональный риск ущерба здоровью и обоснование критериев его оценки (на примере хлорорганического производства): Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М., 1999. - 44 с.
5. Биглхол Р. Основы эпидемиологии /Р. Бигл-хол, Р. Бонита, Т. Кьельстрем. - Женева, 1994. -С. 259.
6. Газалиева М. А. Гигиеническая характеристика технологического процесса и условий труда бериллиевого производства //Медицина и экология. - 2008. - №2. - С. 23 - 26.
7. Газалиева М. А. Профессиональные вредности и состояние здоровья работающих бериллие-вого производства //Наука и здравоохранение. -2007. - №3. - 85 - 87.
8. Генетический полиморфизм и профессиональные заболевания: итоги 10-летних исследований /В. А. Спицын, С. В. Макаров, Г. В. Пай, и др. //Вестн. РАМН. - 2000. - №5. - С. 27 - 32.
9. Гигиена труда. Введение в специальности / Е. Н. Сраубаев, С. Р. Жакенова, А. И. Галаева и др. /Метод. пособие. - Караганда, 2010. - 87 с.
10. Досыбаева Г. Н. Особенности изменений функционального состояния желудочно-кишечного тракта у рабочих при воздействии вредных факторов хлопкового производства //Актуальные вопросы охраны здоровья работающего населения: Сб. науч. тр. Центра гигиены труда и проф. заболеваний. - Караганда, 2008. - С. 403 - 406.
11. Досыбаева Г. Н. Факторы риска гастродуоде-нальной патологии у работающих в хлопковой отрасли //Поиск. - 2009. - №3. - С. 93 - 99.
12. Егорова А. М. Оценка профессионального риска патологии мочевыделительной, гепатоби-лиарной систем и репродуктивного здоровья у металлургов //Гигиена и санитария. - 2009. -№2. - С. 94 - 96.
13. Жеглова А. В. Профессиональный риск и критерии нарушения здоровья работников горнорудный промышленности //Медицина труда и пром. экология. - 2009. - №5. - С. 14 - 18.
14. Ибраев С. А. Оценка риска формирования ас-бестоза у рабочих в условиях воздействия пыли хризотил-асбеста /С. А. Ибраев, А. У. Аманбеко-ва, Г. С. Полтарецкая //Матер. III Всерос. съезда врачей-профпатологов. - Новосибирск, 2008. - С. 525.
15. Измеров Н. Ф. Основы управления риском ущерба здоровью в медицине труда /Н. Ф. Изме-ров, Э. И. Денисов, Н. Н. Молодкина //Медицина труда и пром. экология. - 1998. - №3. - С. 1 - 9.
16. Измерова Н.Ф. Профессиональный риск для здоровья работников /Под ред. Н. Ф. Измерова, Э. И. Денисова. - М., 1998. - 448 с.
17. Карабаева Р. Ж. Артериальная гипертония как производственно обусловленная патология работников угольной промышленности //Медицина. - 2007. - №3. - С. 99 - 101.
18. Карабаева Р. Ж. Эпидемиологические аспекты диагностики производственно обусловленных заболеваний //Медицина и экология. - 2006. -
№3. - С. 30 - 33.
19. Кузьмина Л. П. Генетико-биохимические исследования в медицине труда //Вестн. РАМН. -2001. - №10. - С. 89 - 91.
20. Окружающая среда. Оценка риска для здоровья (мировой опыт) /С. Л. Авалиани, М. М. Ад-рианова, Е. В. Печенникова, О. В. Пономарева. -М., 1996. - С. 158.
21. Онищенко Г. Г. Состояние условий труда и профессиональной заболеваемости работников Российской Федерации //Гигиена и санитария. -2009. - №1. - С. 29 - 33.
22. Оценка риска как инструмент социально-гигиенического мониторинга /Б. А. Кацнельсон, Л. И. Привалова, С. В. Кузьмин и др. - Екатеринбург, 2001. - 244 с.
23. Пиктушанская Т. Е. Оценка апостериорного профессионального риска шахтеров-угольщиков //Медицина труда и пром. экология. - 2009. -№1. - С. 32 - 37.
24. Помыткина Т. Е. Производственно обусловленные заболевания органов пищеварения у работников химических производств Западной Сибири /Т. Е. Помыткина, А. Н. Першин //Гигиена и санитария. - 2010. - №1. - С. 62 - 66.
25. Прокопенко Л. В. Научное обоснование системы оценки и управления профессиональным риском развития заболеваний в условиях современного производства и среды обитания /Л. В. Прокопенко, Л. А. Соколов //Медицина труда и пром. экология. - 2009. - №12. - С. 5 - 10.
26. Профессиональный риск при воздействии химического фактора /Н. Ф. Измеров, А. И. Хале-по, Г. К. Радионова и др. //Вестн. РАМН. - 2002. -№9. - С. 11 - 15.
27. Региональная «система медицина труда» -эффективная модель оценки и управления профессиональными рисками /С. В. Кузьмин, В. Б. Гурвич, В. Г. Климин и др. //Медицина труда и пром. экология. - 2010. - №2. - С. 1 - 4.
28. Спицын В. А. Проявление генов в условиях негативной антропогенной среды: избирательная генетически обусловленная чувствительность к асбесту /В. А. Спицын, Г. В. Цурикова, И. С. Афанасьева //Вестн. РАМН. - 1992. - №4. - С. 46 -52.
29. Сюрин С. А. Бронхолегочная патология у рабочих, занятых подземной добычей медно-никелевой руды /С. А. Сюрин, А. А. Деревоедов, А. Н. Никанов //Гигиена и санитария. - 2008. -№3. - С. 27 - 29.
30. Тарасова Л. А. Проблема генетико-биохими-ческих основ индивидуальной чувствительности в медицине труда /Л. А. Тарасова, Л. П. Кузмина, А. А. Каспарова //Медицина труда и пром. экология. - 1998. - №4. - С. 3 - 4.
31. Тулакин А. В. Гигиенические проблемы производства и применения минеральных удобрений /А. В. Тулакин, Л. Е. Механтьева //Гигиена и санитария. - 2008. - №1. - С. 42 - 45.
32. Устьянцев С. Л. Оценка тяжести, напряженности труда в ряде профессий трубопрокатного производства /С. Л. Устьянцев, А. В. Константинова, Е. А. Смирнов //Гигиена и санитария. -2008. - №1. - С. 38 - 42.
33. Факторы риска и сердечно-сосудистая патология /С. К. Карабалин, Д. С. Абзалиева, Р. Ж. Карабаева и др. //Матер. I междунар. науч. конф. «Экологические и медицинские проблемы возникновение донозологических состояний в условиях мегаполисов». - СПб., 2005. - С. 241 - 242.
34. Федина И. Н. Оценка риска формирования патологии органов дыхания у промышленных рабочих /И. Н. Федина, И. А. Журихина, А. В. Гаври-лов //Гигиена и санитария. - 2010. - №1. - С. 66 - 68.
35. Федорова Н. Г. Вредные факторы металлургического производства и развитие стоматологической патологии /Н. Г. Федорова, О. Н. Тумше-виц //Гигиена и санитария. - 2008. - №4. - С. 47.
36. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология /Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер //Основы доказательной медицины. - М., 1998. - С. 33. - 36.
37. Щеплягина Л. А. Подходы к оценке воздействия на детей промышленного загрязнения окружающей среды //Медицина труда и пром. экология. - 1999. - №9. - С. 28.
38. Щеплягина Л. А. Экологическая эпидемиология в педиатрии /Л. А.Щеплягина , Г. В. Римар-чук //Медицина труда и пром. экология. - 2000. -№1. - С. 25 - 27.
39. Эпидемиологические подходы к диагностике экологозависимых болезней /С. В. Нагорный, В. Г. Маймулов, Е. В. Олейникова и др. //Медицина труда и пром. экология. - 2002. - №1. - С. 31 -35.
40. Bradford-Hill A. B. //Proc. Roy. Soc. Med. -1965. - V. 58. - P. 295 - 300.
41. Ed D. Human and Ecological. Risk Assessment: Teory and Practice /D. Ed, J. Paustenbach. - New-York, 2002. - 245 p.
S. M. Omirbayeva, K. Y. Amreyeva
PROFESSIONAL AND ECOLIGICAL RISKS ESTIMATION QUESTION STATE
The literature review which is dedicated to professional ecological risks estimation questions and improvement of methodological approach to estimation of ecological and process of production factors for population health is given in this article.
С. М. 0MÏp6aeBa, К. Е. dMÏpeeBa
К6С1БИ Ж6НЕ ЭКОЛОГИЯЛЬЩ КАУ1ПТЕРД1 БАРАЛАУ ЖАРДАЙЫ
Бул макалада кэаби жэне экологиялык кауiггтердi баралау сурары мен туррындар денсаульнына экология-лык жэне вндiрiстiк факторларды баралауда колданылатын эдiстемелiк жолды жетiлдiруге арналран эдеби шолу берiлген.
А. А. Кнаус
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕЗ АСКАРИДОЗА
Кафедра инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского университета
Аскаридоз - распространенное инфекционное заболевание, отличительной особенностью которого является полиморфизм клинических проявлений [22, 26]. Возбудитель аскаридоза -Ascaris lumbricoides относится к семейству Ascaridae Baird, существует в двух разных популяциях: взрослые особи, паразитирующие в человеке, и яйца, находящиеся во внешней среде.
Аскариды - крупные, раздельнополые гельминты, веретенообразной формы в живом состоянии розовато-белого цвета. Длина самца -15-20 см. Самка значительно больше самца, ее длина достигает 25-40 см. Взрослые аскариды живут в тонком кишечнике человека. Достигнув половозрелой стадии, самки откладывают ежесуточно около 200-400 оплодотворенных яиц. Яйца вместе с фекалиями больного поступают во внешнюю среду, что является обязательным этапом их развития, т.к. функционирование яиц в кишечнике человека не может происходить из-за отсутствия достаточного количества кислорода. Толстая многослойная оболочка яйца хорошо защищает его от вредных воздействий внешней среды. Оплодотворенные яйца выделяются во внешнюю среду еще в неинвазионном состоянии. Они становятся инвазионными только после созревания, в процессе которого в течение 2-3 нед. при условии достаточной влажности, доступа кислорода, оптимальной температуры 24°С в яйце образуется личинка. Через 10-12 сут личинка линяет и превращается в инвазионную форму, которая при умеренной температуре жизнеспособна около 6 мес. При неблагоприятных условиях внешней среды созревание яйца происходит лишь через 1-2 мес.
Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, пути - пищевой и водный, факторами передачи являются немытые овощи, зелень, ягоды. Больной человек не является контагиозным, т.к. гельминт проникает в организм человека на одной стадии развития, а покидает его на другой [27, 28, 30, 36, 38].
В гельминтозном процессе выделяют 3 основных компонента:
- жизнедеятельность гельминтов (их онтогенетическое развитие в организме хозяина, ло-
кализация, эндоэкология);
- взаимоотношения гельминтов с органами и тканями хозяина, их механическое и токсическое воздействие, равно как и реакции со стороны хозяина;
- защитные реакции, которые ограничивают жизнедеятельность гельминтов и их патологический эффект и, в свою очередь, могут явиться патологическим фактором (аллергические, иммунопатологические проявления гельминтозов) [22, 31, 40].
Жизнедеятельность аскарид в организме человека изучена достаточно хорошо [3, 4, 8]. Спустя несколько часов после попадания зрелого яйца аскариды в организм человека, в просвете тонкого кишечника из них появляются личинки, которые проникают в венозные сосуды слизистой оболочки и с током крови попадают в систему воротной вены, в нижнюю полую вену, в правую половину сердца, а затем в капиллярную сеть легких. В процессе миграции личинки растут, достигая 2-2,4 мм. С током крови личинки попадают в печень и легкие, оттуда в бронхи, трахею, а затем при откашливании вместе с мокротой - в глотку и, наконец, в ротовую полость. Оттуда личинки вместе со слюной попадают в тонкую кишку, где развиваются во взрослых особей. Весь период миграции личинок длится около 2-3 недель (миграционная фаза). В тонком кишечнике паразиты достигают половой зрелости (кишечная фаза).
Существование и развитие гельминта в кишечнике продолжается около года, после чего он погибает. Аскариды достигают половой зрелости через 2-3 мес. после их проникновения в организм человека и начинают откладывать яйца с появлением их в фекалиях. Выделение яиц продолжается в течение нескольких месяцев. Продолжительность жизни аскарид - до 1,5 лет.
Патогенез и клинические признаки аскаридоза зависят от взаимоотношения гельминта с органами и тканями хозяина, его механического и токсического воздействия (2 компонента гель-минтозного процесса), что определяет фазу заболевания. В первой, миграционной фазе, реакция организма в основном связана с механическими повреждениями кишечника, печени, легких и выраженной сенсибилизацией организма, нередко по типу гиперчувствительности [3, 12, 22]. Инвазия личинками аскарид приводит к изменению активностью холинэстераз, что было доказано в эксперименте на морских свинках. Приводятся также данные, указывающие на биохимические сдвиги, изменения изоэнзимного спектра ферментов и белкового обмена в период
