CC BY
6
УДК: [616.2-022-002.1-07:616.15-07]-085.33 DOI: 10.15587/2313-8416.2015.51531
1НТЕГРАЛЬН1 ГЕМАТОЛОГ1ЧН1 ПОКАЗНИКИ ЯК ПРЕДИКТОРИ ДОЦ1ЛЬНОСТ1 ЗАСТОСУВАННЯ АНТИБАКТЕРIАЛЬНОÏ TEPAniï У ХВОРИХ НА ГОСТР1 РЕСП1РАТОРН1 IНФЕКЦIÏ
© О. I. Могиленець
Розглянуто проблему доцiльностi застосування антибютиюв у хворих на гострi pecnipamopHi тфекцп (ГР1). Наведено результати до^дження ттегральних гeмamoлoгiчних показнитв (1ГП) у хворих на ГР1. Встановлено, що бшьш виpaжeнi змти спостершаються при ускладненому переб^. Розглянуто можли-вкть використання 1ГПу якocmi npeдикmopiв нaявнocmi бaкmepiaльнoгo чинника та нeoбхiднocmi призна-чення aнmибaкmepiaльнoï терапи
Ключовi слова: гocmpi рестраторт тфекцп, iнmeгpaльнi гeмamoлoгiчнi показники, негосптальна пнев-мoнiя, aнmибaкmepiaльнa тератя
There was considered a possibility to use IHI as predicators of bacterial factor presence and necessity to prescribe an antibacterial therapy.
Aim of research - to optimize the treatment ofpatients with ARI on the base of IHI calculation. Methods. There were examined 163 patients with ARI. 97 (59,5 %) men, 66 (40,7 %) women. An uncomplicated clinical course of ARI was observed in 116 patients in 47 ones it was complicated with community-acquired pneumonia (CAP). IHI were detected in all patients it were calculated using mathematical formulas. Results. There was detected that the more essential changes of IHI were observed at ARI complicated with CAP. An increase of complications coefficient (CC) was observed reliably more often (p<0,01). Conclusions:
1. IHI in patients with ARI differ from indexes in healthy persons it represent the presence and intensity of intoxication. The more intense changes are observed at complicated clinical course.
2. CC is the most informative as predicator of bacterial complications and it allows recommend to take this index into account at resolving a question about necessity of antibacterial therapy in patients with ARI
Keywords: acute respiratory infections, integral hematological indexes, community-acquired pneumonia, antibacterial therapy
1. Вступ
Гос^ ресшраторш шфекцп (ГР1) е найбшьш розповсюдженими шфекцшними хворобами, яш ма-ють важливе медичне, сощальне й економiчне зна-чення та рееструються в уах кра!нах свпу. Важливою е проблема призначення антибютишв таким хворим [1]. Незважаючи на те, що в бшьшосп випадшв етю-лопчним чинником е вiруси, досить часто, особливо на догосттальному еташ, для л^вання або з метою так звано! «профшактики» бактерiальних усклад-нень призначаються антибактерiальнi препарати. Мiж тим, така тератя може не лише не полшшувати стан хворого, але й призводити до розвитку побiчних ефеклв, виникненню антибютикорезистентносп, по-силювати сенсибшзащю та iмунодепресiю, сприяти розвитку дисбактерюзу. Установлено, що в терапе-втичних дозах бшьшють антибютишв шдсилюе вь русне ураження моноцилв та знижуе !х фагоцитарну актившсть [2].
Отже, важливим е виршення питания, кому й коли необхщно призначати антибютики. Антибакте-рiальна терашя призначаеться при ГР1 бактерiальноl
етюлоги, розвитку бактерiальних ускладнень та у гру-пах ризику [1].
Однак не завжди на щдстаы лише клшчних проявiв можна встановити наявнiсть бактерiальноï ш-фекци. Етiологiчна розшифровка доступна не вам ме-дичним закладам. У цьому сенсi актуальним е пошук лабораторних маркерiв, якi б можна було використо-вувати у якосп предикторiв доцiльностi застосування антибактерiальноï терапи у хворих на ГР1.
2. Обгрунтування дослiдження
В останнi роки в зарубiжнiй лiтературi з'яви-лося чимало публшацш, що присвяченi визначенню деяких бiомаркерiв (С-реактивний бiлок, прокальци-тонiн), як1 ввдбивають наявнiсть бактерiальноï шфек-цiï, з метою визначення показань до початку та при-пинення антибiотикотерапii у хворих на ГР1 [3-6]. Однак дослiдження цих показнишв не входить до плану обов'язкового обстеження пацiентiв iз дiагнозом «ГР1» в Украïнi. Визначення прокальцитошну коштуе близько 600 грн., що унеможливлюе його використання в широкий практицi. У розпорядженш лiкаря, осо-
бливо первинно1 ланки, е лише рутинна лабораторна дiагностика (клiнiчний аналiз кровi).
Лiкар будь-яко! квалiфiкащl може провести аналiз якiсно-кiлькiсного складу лейкоцилв перифе-ршно1 кровi та обчислити на його шдсташ, застосо-вуючи нескладш математичнi формули, iнтегральнi гематолопчш показники (1ГП), що дозволяе визначи-ти вираженiсть ендогенно! штоксикацп, типи адапта-цiйних реакцiй органiзму, ощнити стан рiзних ланок iмунноl системи, тяжюсть захворювання, його пере-бк- та прогноз [7, 8].
Отже нам здалося доцшьним оцiнити дiагнос-тичну цiннiсть 1ГП як предикторiв наявностi бактерь ального чинника та необхвдносп призначення анти-бактерiальноl терапп у хворих на ГР1.
3. Мета дослвдження
Оптимiзувати лiкування хворих на ГР1 на тд-ставi обчислення 1ГП.
4. Матерiали та методи
Пд спостереженням перебувало 163 хворих на ГР1. 1з них 97 чоловшв (59,5 %) та 66 жшок (40,5 %). Середнш вiк хворих становив 26,57±1,03 рошв. У 116 осiб спостерiгався неускладнений перебiг ГР1, у 47 - ускладнений негоспiтальною пневмонiею (НП). НП було обрано, оск1льки остання е найб№ш частим бактерiальним ускладненням при ГР1, яке, крiм того, може бути тдтверджене iнструментально.
Дiагноз встановлювали на пiдставi клшжо-е-пiдемiологiчних даних, результапв додаткових ла-бораторних й шструментальних методiв дослiджень згiдно загальноприйнятих у клшчнш практицi критерий; пiдтверджували в реакцiях iмунофлюорес-ценцп, гальмування гемаглютинацп, методом iму-ноферментного аналiзу. Дiагноз НП встановлювали рентгенолопчно.
В усiх хворих визначали 1ГП, як1 обчислювали, використовуючи математичнi формули [7-11]:
1. Лейкоцитарний шдекс (ЛГ):
Л1=л/с,
де л - лiмфоцити, с - сегментоядернi нейтрофiли.
2. Лейкоцитарний iндекс штоксикацп Кальф-Калiфу (Л11):
Л11=((4мц+3ю+2п+с) х (пл.кл.+1))/((л+м) х (е+1)),
де мц - мiелоцити, ю - юнi, п - паличкоядерш ней-трофiли, пл. кл. - плазматичнi клiтини, м - моноцити, е - еозинофши; 1, 2, 3, 4 - коефщенти.
3. Лейкоцитарний шдекс штоксикацп 2 (Л11 2):
Л11 2=(мц+пл. кл.+ю+п+с)/(л+м+е+б),
де б - базофiли.
4. Гематолопчний показник штоксикацп (ГП1):
ГП1=ЛП х Клх Кш,
де Кл - поправочний коефiцieнт на лейкоцитоз, при кшькосп лейкоцитiв вiд 5х109/л до 8х109/л дорiв-нюе 1. При збшьшенш лейкоцитозу на 1х109/л вище норми Кл зростае на 0,1, а при гшерлейкоцшта по-над 20х109/л - на 0,2; Кш - поправочний коефщент на ШОЕ, дорiвнюe 1 при ШОЕ ввд 5 до 15 мм/год. При пвдвищенш ШОЕ на 5 мм/год вище норми Кш зростае на 0,1, а при ШОЕ бшьше шж 30 мм/год - на 0,2.
5. 1ндекс зсуву лейкоципв (1ЗЛ):
1ЗЛ=(е+б+с+п+ю+мц)/(л+м).
6. Лiмфоцитарно-гранулоцитарний шдекс (1ЛГ):
1ЛГ=(лх 10)/(м+мц+п+с+е+б).
7. 1ндекс спiввiдношення лейкоцитiв та ШОЕ (1ЛШОЕ):
1ЛШ0Е=(лхШ0Е)/100.
8. Загальний iндекс (З1):
З1=1ЛШОЕ+1ЛГ.
9. 1ндекс спiввiдношення нейтрофшв та лiмфо-цитiв (1СНЛ):
1СНЛ=(п+с)/л.
10. 1ндекс спiввiдношення нейтрофiлiв та моно-цитiв (1СНМ):
1СНМ=(п+с)/м.
Нами був запропонований коефiцiент наявно-cri ускладнень (КУ), який обчислюеться за формулою: КУ=КлхКпхКш, де Кл - поправочний коефь цiент на лейкоцитоз, Кш - поправочний коефщент на ШОЕ (див. ГП1), Кп - поправочний коефщент на кшьшсть паличкоядерних клiтин (при кiлькоcтi па-личкоядерних клiтин до 6 % дорiвнюе 1; при збшьшенш кiлькоcтi паличок на 1 % вище норми Кп зростае на 0,05) [12].
Статистичний аналiз даних, яш було отримано, проводили методом варiацiйноl статистики з викорис-танням критерпв t Стьюдента та х2 Пiрcона, коефщь ента кореляцп r. Обчислення проводили на IBM РС з використанням таблиць Excel.
5. Результати дослщження
Результати обчислення 1ГП у хворих на ГР1 з не-ускладненим та ускладненим перебiгом представлено в табл. 1.
Ми вирiшили розглянути можливicть викори-стання вищезазначених iндекciв для дiагноcтики на-явноcтi бактерiальних ускладнень, порiвнявши частоту зус^чаемосл шдвищення 1ГП по ввдношенню до норми у хворих з ускладненим та неускладненим перебпом, застосувавши Пiрcона (табл. 2).
Примтка: р - docmoeipHicmb по вiдношенню до здорових oci6, Р - docmoeipHicmb мiж показниками в групах порпвняння
Таблиця 1
1нтегральш гематолопчш показники у хворих на ГР1 з неускладненим перебном та ГР1, ускладнеш НП
Показник Здоровi(n=36) Хворi на ГР1 з неускладненим перебiгом (n=116) Р Хворi на ГР1, ускладненi НП (n=47) Р Р
Л1 0,52±0,04 0,68±0,09 >0,05 0,51±0,09 >0,05 >0,05
Л11 0,98±0,16 1,83±0,17 <0,01 3,12±0,48 <0,01 <0,05
Л11 2 1,6±0,5 2,08±0,15 >0,05 3,27±0,39 <0,01 <0,01
ГП1 0,62±0,09 2,07±0,22 <0,01 5,17±1,24 <0,01 <0,05
1ЗЛ 1,99±0,15 2,18±0,16 >0,05 3,47±0,44 <0,01 <0,01
1ЛШОЕ 1,87±0,76 2,82±0,2 >0,05 3,45±0,36 >0,05 >0,05
1ЛГ 4,56±0,37 5,82±0,74 >0,05 3,96±0,52 >0,05 <0,05
З1 6,43±0,47 8,64±0,79 <0,05 7,41±0,76 <0,05 >0,05
1СНЛ 2,47±0,21 3,17±0,26 <0,05 5,36±0,75 <0,01 <0,01
1СНМ 11,83±1,3 9±0,66 >0,05 12,5±1,54 >0,05 <0,05
КУ 1,05±0,01 1,2±0,03 <0,01 1,71±0,18 <0,01 <0,01
Таблиця 2
Частота пвдвищення 1ГП у хворих на ГР1 з
неускладненим перебiгом та ГР1, ускладненi НП
Показ-ник Хворi на ГР1 з неускладненим перебтэм (n=116) Хворi на ГР1, ускладненi НП (n=47) X2 Р
«+» «-» % «+» «+» «-» % «+»
Л11 2 56 60 48,3 29 18 61,8 2,42 >0,05
1ЗЛ 54 62 46,6 24 23 51,1 0,27 >0,05
1СНЛ 54 62 46,6 29 18 61,8 3,07 >0,05
КУ 55 61 47,4 34 13 72,3 8,38 <0,01
Примтка: «+» - кыьюсть хворих, у яких показник вищий, тж у здорових оаб; «-» - кшьюсть хворих, у яких показник не перевищуе такий у здорових оаб; % «+» - % хворих, у яких показник вищий, тж у здорових оаб
6. Обговорення результат
Установлено, що, у порiвняннi зi здоровими особами, у хворих на ГР1 з неускладненим перебном спостерпаеться достовiрне шдвищення Л11, ГШ, 31, 1СНЛ, КУ, що вказуе на наявшсть ендогенно1 штоксикацп, яка зумовлена шфекцшним процесом. Вiдмiче-но тенденцш до змiни iнших показникiв (табл. 1).
У хворих на ГР1, яш були ускладненi НП, спо-стерiгалися бiльш суттевi змiни з боку 1ГП. Досто-вiрно вищими по вiдношенню до здорових оаб були Л11, Л11 2, ГП1, 13Л, 31, 1СНЛ, КУ (табл. 1). Крш того, бiльша частина 1ГП (Л11, Л11 2, ГШ, 13Л, 1СНЛ, КУ) у хворих на ГР1, ускладненi НП, також достовiрно пере-вищувала значення у хворих на ГР1 з неускладненим перебтэм, що, ймовiрно, пояснюеться, бшьш вира-женими iнтоксикацiею та порушенням iмунологiчноl реактивностi.
Як видно з табл. 1, найб№ш iнформативними виявилися Л11 2, 13Л, 1СНЛ та КУ, яш з високою досто-вiрнiстю (р<0,01) вiдрiзнялися вiд таких у здорових оаб та хворих з неускладненим перебпом ГР1. 3 мен-шою достовiрнiстю вiдрiзнялися Л11 та ГП1 (р<0,05). Крiм того, !х недолiком була громiздкiсть обчислення.
Як видно з табл. 2, 1ГП частше були пвдвище-ними при наявносл НП, нiж при неускладненому пе-
ребiгу, однак достовiрно частiше (р<0,01) у хворих з НП пвдвищеним був лише КУ, який був вищим за 1,05 у 72,3 % хворих.
Значення КУ>1,2 в 1,7 рази частше спостерпа-лось у хворих на ГР1, ускладненi НП (59,6 %), шж у хворих з неускладненим перебпом (35,3 %). Критерш X2 становив 9,07. КУ>1,7 визначався в 4 рази частше у хворих з НП (27,66 %), шж у хворих з неускладненим перебном (6,92 %), х2 становив 14,76 % - iмовiрнiсть наявносп НП зростала до 0,001.
При обчисленш коефiцiенту кореляцп за чоти-рьохпольною таблицею виявлено пряму кореляцшну залежнiсть мгж пiдвищенням КУ та наявшстю пне-вмонп: при КУ>1,2 (г=0,24; р<0,02), у разi КУ>1,7 (г=0,3; р<0,01).
Тобто, чим вищий КУ тим можливють його використання для дiагностики бактерiальних ускладнень е бшьш надшною.
Враховуючи високу достовiрнiсть бiльш часто1 зустрiчаемостi шдвищеного КУ у хворих на НП, мож-на припустити, що цей шдекс може бути використа-ним для детекцп наявностi бактерiальних агенпв в органiзмi хворого.
Для перевiрки даного припущення обчислимо КУ у хворого на анпну (гострий тонзилп' стрептоко-ково! етiологil). Пацiент К., 19 рошв. Показники кль шчного аналiзу кровi: лей - 9,1х109/л, п - 7 %, ШОЕ -22 мм/год. КУ=1,27.
Отже, визначення КУ е перспективним в полш-шеннi дiагностики бактерiальних ускладнень. Перевагою цього методу е простота виконання (не потрiбно застосовувати спецiальнi методи досл1дження), вiд-сутшсть додаткових матерiальних затрат, можливiсть використання на будь-якому етапi надання медично1 допомоги, що дозволяе рекомендувати включити об-числення КУ в план обстеження хворих на ГР1.
7. Висновки
1. 1ГП у хворих на ГР1 вiдрiзняються вiд по-казнишв у здорових осiб, вiдображають наявшсть та штенсившсть iнтоксикацil. Бiльш виражеш змiни спо-стерiгаються при ускладненому перебiгу.
2. Найбшьш шформативним в якосп предиктора наявносп бактерiальних ускладнень виявився КУ що дозволяе рекомендувати враховувати цей iндекс при виршенш питання про необхiднiсть антибактерь ально! терапй' у хворих на ГР1.
Лiтература
1. Унiфiковaний клiнiчний протокол первинно! ме-дично! допомоги дорослим та дням. Гострi респiрaторнi шфекцй [Електронний ресурс]. - 1нфекцшна сдужба Луган-сько! обласл, 2014. - Режим доступу: http://infekcionisti.at.ua/ load/prikazy_i_protokoly/unifikovanij_klinichnij_protokol_ pervinnoji_medichnoji_dopomogi_doroslim_ta_ditjam_gostri_ respiratorni_infekciji/2-1-0-68
2. Волчек, И. В. Новые подходы к терапии бактериальных и вирусных инфекций [Текст] / И. В. Волчек // Terra medica nova. - 1998. - № 4. - С. 11-15.
3. Burkhardt, O. Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract infection [Text] / O. Burkhardt, S. Ewig, U. Haagen, S. Giersdorf, O. Hartmann, K. Wegscheider, E. Hummers-Pradier, T. Welte // European Respiratory Journal. - 2010. - Vol. 36, Issue 3. - P. 601-607. doi: 10.1183/09031936.00163309
4. Simon, L. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis [Text] / L. Simon, F. Gauvin, D. K. Amre, P. Saint-Louis, J. Lacroix // Clinical Infectious Diseases. -2004. - Vol. 39, Issue 2. - P. 206-217. doi: 10.1086/421997
5. Aabenhus, R. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care [Text] / R. Aabenhus, J.-U. S. Jensen, K. J. J0rgensen, A. Hröbjartsson, L. Bjerrum. - Cochrane Database of Systematic Reviews. - 1996. doi: 10.1002/14651858. cd010130.pub2
6. Schuetz, Ph. Procalcitonin to initiate or withhold antibiotics in acute respiratory tract infections [Text] / Ph. Schuetz, B. Müller, M. Christ-Crain, D. Stolz, M. Tamm, L. Bouadma et. al. // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 1996. doi: 10.1002/14651858.cd007498.pub2
7. Чистякова, Г. Н. Использование интегральных гематологических индексов для оценки степени аутоинтоксикации организма при осложнённой гестозом беременности [Текст] / Г. Н. Чистякова, И. А. Газиева, И. И. Ремизова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - № 12. - С. 34-37.
8. Васильев, В. С. Практика инфекциониста [Текст] / В. С. Васильев, В. И. Комар, В. М. Цыркунов. - Мн: Выш. шк., 1994. - 495 с.
9. Мустафина, Ж. Г. Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных с офтальмопатологией [Текст] / Ж. Г. Му-стафина, Ю. С. Крамаренко, В. Ю. Кобцева // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. - № 5. - С. 47-49.
10. Жухоров, Л. С. Интегральные показатели лейко-граммы периферической крови в оценке неспецифической иммунологической реактивности у больных с ишемиче-ской болезнью сердца [Текст] / Л. С. Жухоров, Ю. Л. Вороная // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. -№ 12. - С. 39-41.
11. Островский, В. К. Некоторые данные о показателях нормы лейкоцитарного индекса интоксикации
[Текст] / В. К. Островский, О. П. Семенова, А. В. Мащенко, Р. Р. Алимов, М. И. Курапова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - № 1. - С. 45-46.
12. Могиленець, О. I. Клшко^мунолопчш показни-ки та можливють !х корекцй у хворих на raMpi рестратор-ш захворювання [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.13 / О. I. Могиленець. - ДУ 'Институт етдемюлогй та шфекцшних хвороб ш. Л. В. Громашевського АМН Укра!-ни", 2007. - 23 с.
References
1. Unifikovanyj klinichnyj protokol pervynnoi' medych-noi' dopomogy doroslym ta ditjam. Gostri respiratorni infekcii' (2014). Infekcijna sduzhba Lugans'koi' oblasti. Available at: http://infekcionisti.at.ua/load/prikazy_i_protokoly/unifikovanij_ klinichnij_protokol_pervinnoji_medichnoji_dopomogi_doros-lim_ta_ditjam_gostri_respiratorni_infekciji/2-1-0-68
2. Voltchek, I. V. (1998). Novyje podchody k terapii bak-terial'nych i virusnych infektsiy. Terra medica nova, 4, 11-15.
3. Burkhardt, O., Ewig, S., Haagen, U., Giersdorf, S., Hartmann, O., Wegscheider, K., Hummers-Pradier, E., Welte, T. (2010). Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract infection. European Respiratory Journal, 36 (3), 601-607. doi: 10.1183/09031936.00163309
4. Simon, L., Gauvin, F., Amre, D. K., Saint-Louis, P., Lacroix, J. (2004). Serum Procalcitonin and C-Reactive Protein Levels as Markers of Bacterial Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 39(2), 206-217. doi: 10.1086/421997
5. Aabenhus, R., Jensen, J.-U. S., J0rgensen, K. J., Hröbjartsson, A., Bjerrum, L.; Aabenhus, R. (Ed.) (1996). Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi: 10.1002/14651858. cd010130.pub2
6. Schuetz, P., Briel, M., Christ-Crain, M., Wolbers, M., Stolz, D., Tamm, M., Bouadma, L. et. al. (1996). Procalcitonin to initiate or withhold antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi: 10.1002/ 14651858.cd007498.pub2
7. Tchystyakova, G. N., Gaziyeva, I. A., Remizova, I. I. (2005). Ispolzovaniye integralnych hematologicheskich indexov dlya otsenki stepeni autointoxikacii organisma pry oslozhnen-noy gestozom beremennosti. Klinicheskaja laboratornaja diag-nostika, 12, 34-37.
8. Vasil'yev, V. S., Komar, V. I., Tsyrkunov, V. M. (1994). Minsk: Vysh. schk., 495.
9. Mustaphina, J. G., Kramarenko, Yu. S., Kobtseva, V. Yu. (1998). Integralnyye hematologicheskiye o pokazateli v otsenke im-munologitcheskoy reaktivnosti organisma u bol'nych s ophthal'mo-patologiyey. Klinicheskaja laboratornaja diagnostika, 5, 47-49.
10. Juchorov, L. S., Voronaya Yu. L. (2002). Integral-nyye pokazateli leykogrammy perifericheskoy krovi v otsenke nespetsyficheskoy immunologitcheskoy reaktivnosti u bolnych s ishemitcheskoy bolesnyu serdtsa. Klinicheskaja laboratornaja diagnostika, 12, 39-41.
11. Ostrovskij, V. K., Semenova, O. P., Mashhenko, A. V., Alimov, R. R., Kurapova, M. I. (2003). Nekotorye dannye o po-kazateljah normy lejkocitarnogo indeksa intoksikacii. Klinicheskaja laboratornaja diagnostika, 1, 45-46.
