CC BY
14Рубцова В.Н.
д.э.н., в.н.с. Института аграрных проблем ФИЦ СНЦ РАН, г. Саратов
ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД К КЛЮЧЕВЫМ ПРОБЛЕМАМ МОДЕРНИЗАЦИИ
СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ1
Ключевые слова: устойчивое развитие, сельское здравоохранение, факторы, проблемы, разрешение, модернизация.
Введение
Устойчивое развитие сельского здравоохранения России на основе его эффективной модернизации рассматривается автором как необходимое условие развития агропродовольственного сектора России, обеспечивающего ее продовольственную безопасность и существенный ресурс социального и личного благополучия сельского населения.
В структуре национальных целей развития России до 2030 года здоровье и благополучие населения России занимает
2
лидирующие позиции .
Социально-экономическая дестабилизация, наблюдаемая в глобальном масштабе, введение санкций против России и необходимость поиска путей отхода от реализации парадигмы либеральной глобализации к устойчивому социально-экономическому развитию агропродовольственного сектора России активизирует поиск направлений, обеспечивающих разрешение проблемы формирования устойчиво развивающейся системы сельского здравоохранения, способной оказывать полноценную медицинскую помощь населению сельских территорий России, обеспечивая высокие показатели здоровья сельского населения.
Особенности сельского расселения, социально-экономическая неоднородность сельских территорий России, сложность, специфичность и разнообразие проблем сельского здравоохранения, требующих немедленного разрешения, неоднозначные итоги реформирования сельского здравоохранения в рамках оптимизации системы национального здравоохранения обусловливают необходимость разработки инновационного подхода к выявлению ключевых проблем, усугубляющих организационную неустойчивость современного сельского здравоохранения, и содействующих его дестабилизации. Необходим активный поиск и разработка инновационных направлений разрешения ключевых проблем, препятствующих его устойчивому развитию, одним из которых может стать востребованное сельским здравоохранением организационное обновление. Целью модернизации является формирование организационной устойчивости и устойчивого развития сельского здравоохранения, способного оказывать полноценную медицинскую помощь сельскому населению России.
Гипотеза предпринятого исследования представлена инновационной авторской идеей о воздействии на организационную структуру сельского здравоохранения ключевых негативных факторов, ослабляющих организационную устойчивость современного сельского здравоохранения, препятствующих формированию его устойчивого развития и доказательстве необходимости разрешения проблемы их устранения посредством модернизации.
Цель исследования состоит в выявлении и научном обосновании существования ключевых негативных факторов, дестабилизирующих организационную структуру сельского здравоохранения России, и разработке направлений востребованной сельским здравоохранением модернизации для их устранения.
В основные задачи предпринятого исследования включено:
- обобщение междисциплинарных теоретических положений, признанных международным и отечественным научным сообществом, и их конкретизация для реализации цели предпринятого исследования и решения исследовательских задач;
- разработка категориального аппарата, необходимого для решения исследовательских задач;
- выявление и научное обоснование воздействия на организационную структуру сельского здравоохранения ключевых глубинных негативных факторов, дестабилизирующих организационную устойчивость сельского здравоохранения;
- разработка основных направлений востребованной сельским здравоохранением модернизации для разрешения проблемы устранения ключевых негативных факторов.
Первым этапом предпринятого исследования стало обобщение междисциплинарных теоретических положений, связанных с определением роли неустойчивости в процессах развития сложных систем; факторов, влияющих на их
1 Работа выполнена в соответствии с планами научных исследований ФИЦ СНЦ РАН Института аграрных проблем.
2
Указ Президента России № 474 «О национальных целях развития России до 2030 года», подписанный В.В. Путиным 21 июля 2020 г.
стабилизацию, признанных международным и отечественным научным сообществом, и конкретизация отдельных положений для реализации цели и задач предпринятого исследования.
Результаты исследования
Для достижения цели предпринятого исследования и решения поставленных научных задач был разработан категориальный аппарат. Под ключевыми негативными факторами, препятствующими устойчивому развитию сельского здравоохранения, автор подразумевает находящиеся вне поля научных исследований глубинные причины, дестабилизирующие организационную устойчивость сельского здравоохранения, определяющие его слабость, уязвимость в процессе реформирования. Постоянное воздействие ключевых глубинных факторов на функционирование сельского здравоохранения и отсутствие научных исследований, нацеленных на их выявление, минимизацию и последующее устранение, исключает разработку и реализацию востребованного сельским здравоохранением реформирования. Устранение глубинных негативных факторов было определено как проблема, требующая разрешения. Модернизация сельского здравоохранения получила авторское определение востребованного сельским здравоохранением организационного обновления, предполагающего функционирование сельского здравоохранения как отдельной подсистемы национального здравоохранения, обладающей собственным организационным статусом, необходимым для устранения воздействия ключевых негативных факторов. Организационно устойчивая система сельского здравоохранения определена как организация сельского здравоохранения, имеющая сбалансированную структуру медицинских учреждений, позволяющую оказывать полноценную медицинскую помощь населению сельских территорий в неизменных условиях. Устойчивое развитие сельского здравоохранения означает организацию сельского здравоохранения, позволяющую сельскому здравоохранению оказывать доступную и качественную медицинскую помощь населению сельских территорий любых территориальных рангов, самостоятельно адаптируя элементы собственной структуры к особенностям, структурной сложности, неоднозначным направлениям миграции современного сельского населения. Организационная неустойчивость структуры сельского здравоохранения получила определение ее искажения, структурной неравновесности, несбалансированности, проявляющейся в необоснованном сокращении значимых звеньев сельского здравоохранения в итоге многолетнего реформирования сельского здравоохранения в рамках национальной системы здравоохранения.
Факторы, формирующие неустойчивость или устойчивость организационной структуры сельского здравоохранения, рассматривались автором как причины или источники, обеспечивающие соответствующие состояния организационной структуры сельского здравоохранения.
Следующий этап исследования заявленной темы состоял в доказательстве гипотезы о наличии в системе сельского здравоохранения ключевых глубинных факторов, устранение которых является актуальной проблемой, требующей разрешения, необходимого для выявления и научного обоснования основных направлений востребованной современным сельским здравоохранением модернизации.
В результате проведенного исследования были определены группы причин, негативное воздействие которых на систему здравоохранения в целом усиливает неустойчивость системы национального здравоохранения, препятствует ее устойчивому развитию. Отечественными авторами к ним отнесено: недостаточное финансирование, системы национального здравоохранения, составляющее 3,6% от ВВП1; значительное снижение коечного фонда в круглосуточных стационарах России, снижение обеспеченности населения врачебными кадрами; неэффективные попытки контролировать качество медицинской помощи с помощью административных методов2. Перечисленные факторы дестабилизации системы национального здравоохранения содействуют обострению его проблем в настоящее время, так как сельское здравоохранение функционирует в рамках системы национального здравоохранения.
К специфическим факторам, негативное воздействие которых обостряет проблемы сельского здравоохранения, отечественные авторы относят финансирование сельского здравоохранения по остаточному принципу, сокращение
„3
его сетей ; наличие нуждающихся в ремонте зданий, в которых размещаются медицинские учреждения, низкое по сравнению с городскими организациями здравоохранения материально-техническое и кадровое обеспечение сельско-
4
го здравоохранения .
Результаты предыдущих авторских исследований позволили выявить обострившуюся проблему, сельского здравоохранения, требующую немедленного разрешения. Ее негативным следствием стала территориальная недоступность амбулаторной медицинской помощи для значительной части сельского населения России. Проблема, требующая разрешения, представляет собой статистически обоснованное рассогласование единообразной системы организаций первичного звена сельского здравоохранения со сложной структурой современного сельского расселения России, включающей как крупные, так и мелкие сельские муниципальные поселения и населенные пункты, имеющей разнонаправленные миграционные потоки. Было доказано, что разрешение проблемы рассогласования сетей сельского здравоохранения со сложной структурой сельского расселения для восстановления доступности медицинской по-
1 Колесников А.В. Здравоохранение в сельской местности // Вестник сельского развития и социальной политики. 2019. -№ 3 (23). - С. 30-37; Улумбекова Г.Э. Предложения по реформе здравоохранения РФ после завершения пика пандемии СОУГО-19 // Журнал для непрерывного медицинского образования ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. - Т. 6, № 2.
2 Перхов В.И., Гриднев О.В. Уроки пандемии СОУГО-19 для политики в сфере общественного здравоохранения // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2020. - № 2. - С. 206-221.
3 Козырева П.Н., Смирнов А.И. Проблемы медицинского обслуживания в сельской местности // Гуманитарий Юга России. 2018. - Т. 7, № 4. - С. 33-49.
4 Там же, с. 33-49.
мощи населению сельских территорий возможно при условии формирования более сложной структуры сельского здравоохранения, включающей инновационные формы медицинских организаций. Для того, чтобы постоянно адаптироваться к разнонаправленным трендам миграции сельского населения в крупных, средних и мелких сельских территориях, структура первичного звена сельского здравоохранения должна обладать гибкостью, позволяющей изменять формы медицинских организаций в соответствии с новыми условиями, в которых они должны функционировать, замещая сокращенные звенья сельского здравоохранения1.
Научное обоснование гипотезы о негативном воздействии ключевых факторов на систему сельского здравоохранения и разрешения проблемы их устранения в виде модернизации сельского здравоохранения включало анализ постоянно воспроизводящихся и обостряющихся проблем сельского здравоохранения. Их проявление отразилось в искажении организационной структуры сельского здравоохранения, его недостаточном финансировании, низкой материально-технической и кадровой обеспеченности сельского здравоохранения. Многолетние попытки разрешения каждой из этих проблем в рамках функционирования сельского здравоохранения в системе национального здравоохранения России не привели к формированию организационной устойчивости и устойчивому развитию сельского здравоохранения. Поэтому можно было с достаточной определенностью предположить, что наличие этих проблем вызвано функционированием невыявленного ключевого негативного фактора в виде функционирования сельского здравоохранения в системе национального здравоохранения России. Функционирование сельского здравоохранения в рамках системы национального здравоохранения РФ не позволяет организовывать систему сельского здравоохранения с учетом особенностей сельского расселения России (ее территориальной протяженности, наличия значительных расстояний между единицами сельского расселения, недостаточного развития дорожной сети с твердым покрытием). Не учитывается и существование в сельской местности более сложной, по сравнению с городской местностью, структуры сельского расселения, включающей как крупные (более 5000 чел), так и мелкие (10-12 чел.) единицы сельского расселения. Наличие особенностей и сложноструктурированной системы сельского расселения России требует более сложной структуры и различающихся между собой схем расположения объектов сельского здравоохранения в ее сельской местности. Разрешение проблемы организационной неустойчивости, слабости, уязвимости сельского здравоохранения перед необоснованным сокращением организаций первичного звена сельского здравоохранения в рамках реформирования системы национального здравоохранения не представляется возможным и приводит к постоянно воспроизводимым и непрерывно обостряющимся проблемам, препятствующим формированию устойчивого развития сельского здравоохранения. Многие отечественные авторы оценивают ситуацию в современном сельском здравоохранении как состояние системного кризиса с частичной потерей управляемости. Попытки реформирования сельского здравоохранения в рамках национальной системы здравоохранения РФ во многих случаях усугубляют ситуацию, обостряя организационную неустойчивость сельского здравоохранения, что и было неоднократно отмечено отечественными авторами.
Исследование предложенной темы привело к выводу о том, что одним из ключевых негативных факторов, усиливающих организационную неустойчивость сельского здравоохранения и препятствующих его устойчивому развитию, является функционирование сельского здравоохранения в рамках системы национального здравоохранения России. Был сделан вывод о том, что проблема устранения ключевого фактора дестабилизации сельского здравоохранения может быть разрешена, если сельское здравоохранение будет развиваться как отдельная подсистема национального здравоохранения. Переход сельского здравоохранения к функционированию в качестве отдельной подсистемы национального здравоохранения позволит сельскому здравоохранению самостоятельно адаптироваться к особенностям, климатическим различиям, структурной сложности, разнонаправленным трендам миграции сельского населения России в сельских территориях различных рангов расселения. Функционирование сельского здравоохранения как отдельной подсистемы национального здравоохранения сделает организационную структуру сельского здравоохранения гибкой, позволяя изменять собственную структуру в соответствии с изменениями условий функционирования организаций здравоохранения в сельских территориях - изменением численности их населения, обеспеченности дорожной сетью с твердым покрытием, статуса муниципального бюджета (дефицитный, профицитный), демографической ситуацией и т.д.
Выявление и научное обоснование возможностей разрешения ключевых проблем посредством модернизации, востребованной сельским здравоохранением, логически привело к необходимости анализа и разработки объективной оценки непрерывного реформирования сельского здравоохранения в рамках системы национального здравоохранения. Примечательно то, что в условиях постоянного реформирования системы национального здравоохранения, в рамках которого функционирует современное сельское здравоохранение, в научном сообществе продолжается поиск направлений реформирования, востребованных системой здравоохранения. Требование реформирования национального здравоохранения, в том числе и сельского здравоохранения, для повышения качества и доступности медицинской помощи населению, содержится во многих отечественных и зарубежных публикациях2. В результате исследова-
1 Рубцова В.Н. Основы теоретического обоснования размещения сетей сельского здравоохранения с учетом особенностей, структуры и динамики сельского расселения России // Региональные агросистемы: экономика и социология. Ежегодник / Отв. ред. А. Анфиногентова. -Саратов: ИАгП РАН, 2020. -№ 3. - http://iagpran.ru/journal.php?tid=864; Рубцова В.Н. Сопоставление структур первичного звена сельского здравоохранения с особенностями сельского расселения // Научное обозрение: теория и практика. 2020. -Т. 10, вып. 4. - С. 712-724. DOI: 10.35679/2226-0226-2020-10-4-712-724
2 O'Sullivan B., Leader J., Couch D., Purnell J. Rural Pandemic Preparedness: The Risk, Resilience and Response Required of Primary Healthcare // Risk Management and Healthcare Policy. 2020. - Vol. 13. - P. 1187-1194. DOI: 10.2147/RMHP.S265610. -https://www.dovepress.com/rural-pandemic-preparedness-the-risk-resilience-and-response-required--peer-reviewed-fulltext-article-RMHP; Улумбекова Г.Э. Предложения по реформе здравоохранения РФ после завершения пика пандемии ССУГЭ-19 // Журнал для непрерывного медицинского образования ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. - Т. 6, № 2.
ния выяснилось, что большинство отечественных авторов, занимающихся проблемами повышения доступности и качества сельского здравоохранения, оценивают результаты реформ сельского здравоохранения России негативно, справедливо считая, что тотальное сокращение медицинских организаций первичного звена системы сельского здравоохранения или их присоединение к крупным объектам сельского здравоохранения лишило часть сельского населения медицинской помощи. Организационная структура сельского здравоохранения стала более уязвимой1, а сокращение организаций сельского здравоохранения в мелких населенных пунктах полностью лишило население 80 000 сельских населенных пунктов территориально доступной медицинской помощи2. Не отрицая справедливости подобной оценки реформирования сельского здравоохранения, нужно при этом признать, что проведенные реформы сельского здравоохранения имели для него некоторые положительные последствия. Необходимо учитывать тот факт, что реформирование здравоохранения в различных субъектах РФ проходило неравномерно. Та же неравномерность отмечалась при проведении реформы здравоохранения в сельских территориях субъектов РФ3. В большей степени в сельской местности пострадали организации первичного звена сельского здравоохранения.
Крупные формы медицинских учреждений в сельских административных центрах были технически укреплены. Численность центральных районных больниц сократилась незначительно. В 2005 г. численность ЦРБ составляла 688 ед., в 2016 году она сократилась до 573 единиц. Численность районных больниц в селе увеличилась. Если в 2006 г. была равна 119, то к 2016 году она увеличилась до 183 единиц4.
В публикациях отечественных авторов также содержится информация об успешном внедрении в территориальные системы сельского здравоохранения инновационных форм медицинской помощи в сельских поселениях и населенных пунктах, восстанавливающих территориальную доступность амбулаторной медицинской помощи, утраченную в процессе реформирования сельского здравоохранения. Несомненно, организационная структура сельского здравоохранения в результате реформирования сельского здравоохранения была искажена и во многих сельских территориях частично потеряла устойчивость. Однако оценка результатов реформ сельского здравоохранения в рамках реформирования национальной системы здравоохранения России как исключительно негативных представляется не вполне объективной. Оценка последствий проведенных реформ, содержащаяся в публикациях отечественных авторов, позволяет определить современное состояние сельского здравоохранения как точку бифуркации, содержащую условия как для углубления, так и для разрешения проблем устранения ключевых негативных факторов, дестабилизирующих организационную структуру современного сельского здравоохранения. Обосновано авторское предположение о том, что при воздействии неизменных дестабилизирующих факторов процессы искажения организационной структуры сельского здравоохранения будут усиливаться, частные проблемы обостряться, а в случае разработки и проведения организационного обновления, востребованного сельским здравоохранением для последующего его функционирования в качестве отдельной подсистемы национального здравоохранения, сформируется тренд его устойчивого развития.
Результаты проведенного исследования позволяют установить наличие второго ключевого фактора, воздействующего на усиление организационной неустойчивости сельского здравоохранения и препятствующего его устойчивому развитию. Этим фактором является функционирование сельского здравоохранения без собственного организационного статуса. На этом основании сделан вывод о том, что проблема устранения ключевых негативных факторов, препятствующих устойчивому развитию сельского здравоохранения посредством его модернизации, предполагает не только функционирование системы сельского здравоохранения в качестве отдельной подсистемы сельского здравоохранения, но и разработку собственного организационного статуса. Результаты проведенного исследования позволили разработать и представить его основные элементы. В организационный статус сельского здравоохранения, функционирующего как отдельная подсистема системы национального здравоохранения РФ, автором включены:
1. Разработка и применение схем структурной организации сельского здравоохранения, сбалансированных с особенностями сельского расселения России, сложной структурой современного сельского расселения, климатическими различиями систем сельского расселения России; введение в эти схемы инновационных форм сельских организаций здравоохранения, отсутствующих в городской местности;
2. Разработка и юридическое закрепление нормативно-правовой базы, содержащей нормативы технического состояния строений, в которых расположены объекты сельского здравоохранения, нормативы их материального и кадрового обеспечения.
3. Разработка и применение в рамках действующей законодательной базы подраздела, регулирующего правовые отношения сельского здравоохранения как отдельной подсистемы национального здравоохранения. Представляется необходимым включение в правовые нормы наложения запрета на сокращение или перенос любого объекта сельского здравоохранения, если его услуги становятся недоступными для сельского населения. В этом случае необходимо последующее замещение ставшего территориально недоступным для населения объекта здравоохранения меди-
1 Улумбекова Г.Э. Предложения по реформе здравоохранения РФ после завершения пика пандемии СОУ1Б-19 // Журнал для непрерывного медицинского образования ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. - Т. 6, № 2; Белова Н.И. Сельское здравоохранение: состояние, тенденции // Социологические исследования. 2017. - № 3. - С. 98-105; Перхов В.И., Гриднев О.В. Уроки пандемии СОУГО-19 для политики в сфере общественного здравоохранения // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2020. - № 2. - С. 206-221.
2 Козырева П.Н., Смирнов А.И. Проблемы медицинского обслуживания в сельской местности // Гуманитарий Юга России. 2018. - Т. 7, № 4. - С. 33-49.
3 Перхов В.И., Гриднев О.В. Уроки пандемии СОУГО-19 для политики в сфере общественного здравоохранения // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2020. - № 2. - С. 206-221.
4 Колесников А.В. Здравоохранение в сельской местности // Вестник сельского развития и социальной политики. 2019. -№ 3 (23). - С. 30-37.
цинским учреждением, соответствующим его типу. Например, в мелких населенных пунктах, расположенных на значительном расстоянии от центров сельского расселения и не связанных с ними дорогами с твердым покрытием в случае сокращения численности населения и перемещении прежней организации здравоохранения в районный центр, необходимо заменить фельдшерско-акушерский или фельдшерский пункт домовым хозяйством с правом оказания доврачебной медицинской помощи.
4. Формирование системы финансирования сельского здравоохранения на основе разработки научно обоснованных расчетов объемов финансирования объектов сельского здравоохранения, включая инновационные формы, в соответствии с нормативно-правовой базой. Необходимо включение в систему финансирования сельского здравоохранения механизмов, позволяющих при необходимости изменять доли государственного, регионального, муниципального финансирования в соответствии с изменениями условий функционирования организаций сельского здравоохранения. Например, если муниципальный бюджет сельского муниципального поселения становится профицитным, увеличить его долю в финансировании организаций первичного звена сельского здравоохранения.
5. Формирование собственных органов управления сельским здравоохранением в рамках системы управления национальным здравоохранением.
Выводы
В результате проведенного исследования подтверждена авторская гипотеза о существовании глубинных негативных факторов, дестабилизирующих организационную структуру сельского здравоохранения в виде функционирования сельского здравоохранения в рамках национальной системы здравоохранения России и отсутствия у сельского здравоохранения собственного организационного статуса. Доказано, что для устранения негативного воздействия выявленных ключевых факторов на организационную устойчивость сельского здравоохранения необходима модернизация, востребованная сельским здравоохранением, и предложены ее основные направления.
Дальнейшая разработка темы доклада планируется в направлении научного обоснования формирования сельского здравоохранения как отдельной устойчиво развивающейся подсистемы национального здравоохранения, позволяющей эффективно применять инновационные технологии.
