CC BY
22
Vera Nikolaevna Rubtsova,
Doctor of Economics, leading researcher, Institute of agricultural problems of the Russian Academy of Sciences
УДК 316.334.55:61(470+571)
Вера Николаевна Рубцова,
доктор экономических наук, ведущий научный сотрудник, Институт аграрных проблем РАН
mailofnick@yandex.ru
РЕАЛИЗАЦИЯ МЕЖДУНАРОДНЫХ ПРИНЦИПОВ
СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОГО РАССЕЛЕНИЯ РОССИИ
Целью исследования является научно обоснованная оценка соответствия изменения численности медицинских учреждений структуре и трендам динамики развития систем сельского расселения России. Обобщены и адаптированы к предмету исследования теоретические положения, сформированные на базе группы теорий эффективного развития общества, устойчивого экономического роста. На основе общетеоретических положений разработана методология, посредством которой c применением теории измерений были выявлены и сопоставлены основные тенденции изменения показателей количества медицинских организаций и тренды развития сельской поселенческой сети. В результате исследования доказано, что количество медицинских организаций в сельской местности в последние годы существенно сокращалось, а динамика развития сети сельских поселений свидетельствует о разнонаправленности трендов их развития. Наряду с сокращением численности мелких муниципальных поселений, выявлен рост численности отдельных групп крупных сельских поселений. Получено новое знание и подтверждена гипотеза о несоответствии однонаправленной тенденции сельских медицинских организаций к сокращению разнонаправленным трендам развития сети сельских поселений, что является основной причиной искажения принципа территориальной доступности медицинских услуг для населения периферийных населенных пунктов в составе крупных сельских поселений с разреженной сетью расселения. Практическое применение в здравоохранительной политике может получить научно обоснованный вывод о приоритете восстановления территориальной доступности медицинской помощи для населения периферийных сельских населенных пунктов.
Ключевые слова: принципы, здравоохранение, медицинские организации, сельское расселение.
IMPLEMENTATION OF INTERNATIONAL PRINCIPLES HEALTH SYSTEM IN THE CONDITIONS OF RURAL SETTLEMENT IN RUSSIA
The purpose of the study is to provide a scientifically based assessment of the compliance of changes in the number of medical institutions with the structure and trends of the dynamics of development of rural settlement systems in Russia. Generalized and adapted to the subject of research theoretical positions formed on the basis of a group of theories of effective development of society, sustainable economic growth. On the basis of General theoretical provisions, a methodology was developed by which the main trends in the number of medical organizations and trends in the development of the rural settlement network were identified and compared using the measurement theory. The study proved that the number of medical institutions in rural areas in recent years has significantly reduced, and the dynamics of network development in rural settlements indicates the multi-directional trends of their development. Along with the decrease in the number of small municipal settlements, the growth in the number of individual groups of large rural settlements was revealed. Obtained new knowledge and confirmed the hypothesis that the mismatch unidirectional trends in rural health organizations to reduce the divergent trends of development of the rural settlements network, which is the main reason of the distortion of the principle of territorial accessibility of medical services for the population of peripheral settlements as part of larger rural settlements with sparse network of settlement. Practical application in health policy can get a scientifically based conclusion about the priority of restoring the territorial availability of medical care for the population of peripheral rural localities.
Keywords: principles, health care, medical organizations, rural settlement.
Анализ доступности медицинских услуг сельскому населению позволил сделать вывод о противоречии, существующем между низкими показателями здоровья сельского населения и вызовами интенсивно развивающейся аграрной экономики, нуждающейся в квалифицированном персонале с высокими показателями здоровья, обеспечивающими его конкурентоспособность и продовольственную безопасность России.
Основными причинами снижения показателей здоровья сельского населения стали демонтаж ступенчатой системы сельского здравоохранения без равноценной замены, модернизация и интегра-
ция системы здравоохранения в ведомственных рамках без учета особенностей системы сельского расселения, их социально-экономической неоднородности и бюджетной обеспеченности сельских муниципальных поселений.
Практика государственной поддержки муниципальных бюджетов сельских поселений с помощью трансфертов и реализация федеральных программ не всегда учитывает потребности населения муниципальных поселений и сельских населенных пунктов в услугах медицинских организаций. Необходимой представляется разработка государственной региональной концепции, теоретически
112 ♦-
Вестник СГСЭУ. 2020. № 3 (82) -♦
и методологически обосновывающей параметры гибкой и динамичной структуры территориальных систем сельского здравоохранения, соответствующей особенностям и изменениям сети сельского расселения.
Разработка теоретических основ размещения территориальной сети медицинских организаций, соответствующей структуре и тенденциям изменения сельских поселений включают анализ реализации принципов системы здравоохранения, принятых в международном сообществе, и оценку полноценности их реализации в условиях особенностей структуры и динамики развития сельского расселения Российской Федерации.
Проблемой исследования является формирование пространственной организации сети сельских медицинских учреждений, соответствующей особенностям сельского расселения, их структуре и динамике развития.
Гипотеза исследования предполагает, что однонаправленная тенденция сокращения сети медицинских организаций в сельской местности не соответствует сложной структуре, особенностям и разнонаправленным трендам развития сети сельского расселения России. Это несоответствие является одним из негативных факторов, искажающих реализацию международных принципов функционирования системы здравоохранения, в том числе принципа доступности медицинских услуг для сельского населения в целом.
Целью исследования является научно обоснованная оценка соответствия изменения численности медицинских организаций особенностям и трендам развития сети сельского расселения. Структура задач исследования, наряду с характеристикой динамики изменения показателей сети сельских медицинских организаций и структуры и динамики системы сельского расселения, включает разработку некоторых инструментов, позволяющих полноценно реализовывать международные принципы здравоохранения.
Изучение источников позволило сделать вывод об инновационности заявленной в исследовании проблемы. При этом различные группы источников предоставляют условия для ее разработки. Теоретические аспекты проблемы изложены в публикациях Г. А. Борщевского, определившего основную функцию современного государства как удовлетворение потребностей граждан в доступных и качественных услугах [1]. В трудах B. Dollery, L. Ro-botti научно обосновано усиление роли муниципалитетов в удовлетворении социальных потребностей населения [6]. A. Marcuta и соавторы выявляет и научно обосновывает взаимосвязь показателей здоровья сельского населения с динамикой экономического развития сельских территорий [9].
Методология исследования опирается на теорию I. Friedmann, W. Alonso, доказавших, что периферийные населенные пункты в социальном и экономическом отношении слабее населенных пунктов, находящихся в центре систем расселения [7].
Основные тенденции изменения показателей системы сельского здравоохранения прослежены на основании данных ведомственной статистики [5]. Сведения о трендах изменения системы сельского расселения получены из ежегодных докладов о состоянии сельских территорий в РФ [4].
Исследование возможностей полноценной реализации международных принципов здравоохранения в условиях особенностей и динамики развития сети сельского расселения опирается на теории эффективного развития общества и устойчивого социального и экономического роста, рассматривающие человека в качестве активного субъекта социально-экономической деятельности. Современное государство рассматривается в качестве субъекта управления, обеспечивающего гражданам доступные услуги высокого качества [1; 5]. В этом процессе услуги системы здравоохранения являются приоритетными, так как высокие показатели здоровья непосредственно связаны с высокой конкурентоспособностью аграрной экономики [9].
Методологической основой предпринятого исследования явилось выявление и научное обоснование сильных и слабых звеньев систем сельского расселения России, осуществленное на базе теории центра и периферии в системах расселения [7].
Методология исследования базируется на логическом методе, посредством которого прослежено и научно обосновано искажение полноценности реализации принципов здравоохранения в условиях особенностей сельского расселения России. Монографический метод позволил сформулировать рабочие определения основных категорий исследования. Применение теории измерений дало возможность статистически обосновать основную тенденцию изменения численности медицинских организаций и не соответствующие ей разнонаправленные тенденции развития сельского расселения России.
Система сельского здравоохранения представляет собой сеть медицинских организаций, размещенных в сельской местности и за ее пределами, осуществляющих профилактическую деятельность, обеспечивающих медицинскую помощь сельскому населению. Под сельским расселением подразумевается сеть сельских населенных пунктов, объединенных в муниципальные поселения и включенных в районные образования.
Принципы, лежащие в основе функционирования системы здравоохранения, признанные международным сообществом, одинаковы для городского и сельского населения. К их числу традиционно относят профилактический характер, участковость, массовость, специализацию медицинской помощи, ее общедоступность [4, с. 157]. В последнее время в связи с усиливающимся влиянием муниципального управления в сельской местности актуализировалась необходимость реализации новых принципов оказания медицинской помощи, в том числе принципа обратной связи, обеспечивающей вос-
становление доступности востребованных услуг сельской медицины, принципа расширения прав населения муниципальных поселений на выбор необходимых медицинских услуг [6].
Сведения о состоянии здоровья сельского населения, отраженные в статистической информации, свидетельствуют о более высоких по сравнению с городским населением показателях заболеваемости активным туберкулезом, злокачественными новообразованиями; детской и материнской смертности, смертности в трудоспособном возрасте и других социально значимых негативных явлениях и процессах [2; 4].
Анализ изменения численности медицинских организаций сети сельского здравоохранения, проведенный на основе ведомственной статистики, позволил установить следующие закономерности. Численность медицинских организаций в сельской местности с 2012 по 2017 г. ежегодно последовательно сокращалась. В 2017 г по сравнению с 2012 г. число медицинских организации в селе сократилось почти вдвое: с 2384 до 1109 медицинских организаций (таблица). Из показателей таблицы следует, что медицинские организации, оказывающие сельскому населению медицинские услуги в стационарах, сокращались в том же темпе. К 2017 г. по сравнению с 2012 г. их количество сократилось более чем в два раза. Та же тенденция характерна и для динамики изменения показателей численности медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги амбулаторно. Ее характеристиками явилось последовательное ежегодное сокращение их численности. В 2017 г. таких медицинских организаций было вдвое меньше по сравнению с 2012 г. (2587 в 2012 г. и 1005 в 2017 г.). При этом тенденции изменения основных показателей, характеризующих деятельность медицин-
ских учреждений в стационарных условиях и организациях, оказывающих медицинские услуги амбулаторно, существенно отличаются от тенденций, характеризующих численность медицинских учреждений. Динамика показателей обеспеченности сельского населения койко-местами достаточно неустойчива. В 2013 г. наблюдается сокращение показателей обеспеченности сельского населений койко-местами на 10 000 человек сельского населения. С 2014 г. эти показатели каждый год увеличиваются. В 2017 г. показатель был равен 39,2 койко-мест на 10 000 человек сельского населения. Для показателя плановой мощности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь амбулаторно, характерно устойчивое увеличение значения показателя числа посещений в смену с 2012 по 2017 г. Отсутствие устойчивого сокращения показателей обеспеченности сельского населения койко-местами с одновременным увеличением показателя плановой мощности медицинских организаций, оказывающих амбулаторные медицинские услуги, объясняются включением медицинских организаций первичного звена сельской медицины в участковые и центральные районные больницы.
При этом показатель обеспеченности сельского населения койко-местами значительно ниже аналогичного показателя в городе (по городскому населению показатель обеспеченности населения койко-местами составляет 93,9 на 10 000 человек [4, с. 160]).
Изучение изменения показателя обеспеченности сельского населения врачами на 10 000 сельского населения свидетельствует о довольно устойчивой динамике: с 2012 по 2017 г. этот показатель последовательно возрастает, оставаясь, однако, гораздо ниже показателя обеспеченности врачами городского населения, составляющего 58,1 врачей на 10 000 городского населения [4, с. 162].
Изменение основных показателей медицинских организаций, оказывающих стационарные и амбулаторные услуги сельскому населению
Медицинские организации Единицы измерения Годы
2012 2013 2014 2015 2016 2017
Медицинские организации, всего Ед. 2384 2085 2024 1181 1145 1109
В том числе: стационарные Ед. 2151 2020 1984 986 946 939
амбулаторные Ед. 2587 2562 2722 1023 1029 1005
Обеспеченность сельского населения койко-местами Койко-мест на10 000 человек сельского населения 36,3 34,8 36,3 40,6 39,8 39,2
Плановая мощность по числу посещений в смену Число посещений в смену 408263 430174 494463 545536 556770 564355
Обеспеченность сельского населения врачами Врачей на 10 000 человек 13,1 13,9 13,8 14,4 14,8 14,8
Обеспеченность сельского населения средним медперсоналом Среднего медперсонала на 10 000 человек 54,4 56,1 53,6 54,9 54,5 53,4
Источник: [5].
114 ♦-
Вестник СГСЭУ. 2020. № 3 (82) -♦
Тенденция обеспеченности сельского населения средним медицинским персоналом может быть охарактеризована как неустойчивая. По сравнению с городской местностью ее показатель в 2017 г. был значительно ниже. В городе этот показатель составляет 118,7 среднего медперсонала на 10 000 человек городского населения [4, с. 162].
Статистически установленной закономерностью изменения сети медицинских организаций в сельской местности явилось устойчивое сокращение медицинских организаций, оказывающих стационарную и амбулаторную медицинскую помощь. При этом показатели мощности амбулаторных медицинских учреждений увеличились за счет включения организаций первичного звена медицинских услуг в состав участковых и центральных районных больниц. Были выявлены неустойчивые тенденции обеспеченности врачами и средним медперсоналом. Статистическая информация свидетельствует о том, что основная тенденция изменения показателей медицинских организаций в сельской местности России - их сокращение, а показатели обеспеченности сельского населения врачами и средним медперсоналом низки по сравнению с аналогичными показателями по городской местности.
Существенной особенностью сети сельских поселений являются различия их людности. По численности населения в государственной статистике отражены 9 групп сельских поселений - от 500 до 20 000 человек. Наряду со сложностью структуры, к особенностям сети сельского расселения относятся различия по плотности сети населенных пунктов в муниципальных поселениях, их удаленности друг от друга и от областных районных центров, состоянию дорожной сети.
Анализ динамики развития сети сельских поселений свидетельствует о том, что при сокращении количества мелких населенных пунктов в составе сельских поселений и снижении численности населения в существующих мелких населенных пунктах количество сельских поселений с населением, близким к 500 человек и выше, в 2018 г. составило 103,6% по сравнению с 2013 г. Аналогичные тенденции характерны для развития более крупных сельских поселений с населением 70009999 человек, 10 000-19 999 человек, 20 000 и более человек (соответственно, 101,9%, 107,5%, 118,5% в 2018 г. по сравнению с 2013 г.) [4, с. 36].
Правила формирования муниципальных поселений предполагают, что все объекты социальной инфраструктуры, в том числе медицинские организации, должны располагаться в шаговой доступности для населения всех населенных пунктов в составе муниципального поселения. Однако в том случае, когда речь идет о крупных сельских поселениях, практика доказывает, что часть мелких, удаленных от центров муниципальных образований сельских населенных пунктов, не связанных с центрами муниципальных поселений развитой дорож-
ной сетью, но формально входящих в состав крупных муниципальных поселений, остается в изоляции. Искажает полноценную реализацию принципа доступности медицинской помощи то, что офисы врачей общей практики должны располагаться в населенных пунктах с численностью населения не менее 1000 человек, а ФАПы и ФП - в населенных пунктах с численностью населения не менее 300 человек [4]. Таким образом, малолюдные, удаленные сельские населенные пункты в структуре муниципальных поселений не учитывается государственной статистикой, остаются вне зоны действия системы здравоохранения, а их население лишено услуг здравоохранения. Отдельные ведомственные мероприятия, лишенные системности, существенно не изменяют ситуации.
Результаты социологических исследований Росстата, включающие опрос населения мелких сельских населенных пунктов, подтверждают, что более низкие оценки собственного здоровья отмечаются в поселениях с численностью населения до 200 человек [3].
На основе результатов исследования полноценности реализации общепринятых в международной практике принципов здравоохранения в сельской местности РФ сформировано научное представление об их неполноценной реализации. Сделан научно обоснованный вывод и подтверждена гипотеза о том, что одним из основных негативных факторов, препятствующих полноценной реализации международных принципов здравоохранения, является несоответствие однонаправленной тенденции сокращения медицинских организаций разнонаправленным трендам изменения структуры системы сельского расселения. Негативным последствием этого разрыва стало выпадение из пространства здравоохранения и управленческого поля населения мелких населенных пунктов, т. е. существенное искажение реализации одного из основных принципов здравоохранения -принципа территориальной доступности медицинской помощи.
Результаты проведенного исследования доказывают, что приоритетной задачей обеспечения полноценной реализации международных принципов здравоохранения в сельской местности России является включение в сферу государственной, региональной, муниципальной политики восстановления медицинских организаций в пределах пошаговой или территориальной доступности для населения всех сельских населенных пунктов в составе муниципального сельского поселения. Необходимой представляется разработка специальных программ, обеспечивающих размещение медицинских организаций первичного звена в удаленных и не связанных надежной дорожной сетью с муниципальными центрами населенных пунктах (амбулаторий, ФАПов, ФП, участковых больниц) на местах. В том случае, если надежные дороги имеются, разработка программ предполагает обеспечение
населения компактных групп удаленных от муниципальных центров населенных пунктов передвижными формами медицинского обслуживания. Разработка программ может осуществляться межрегиональными центрами.
1. Борщевский Г.А. Государственная и отраслевая политика и эффективность государственной службы // Управленческое консультирование. 2019. № 9. С. 11-28.
2. Здравоохранение в России - 2019: стат. сб. / Росстат. М., 2019.
3. Комплексное наблюдение условий жизни населения РФ. Росстат РФ. 2016. URL: http://www.gks.ru/free_doc/ new_site/KOUZ16/index.html (дата обращения: 14.04.2020).
4. О состоянии сельских территорий в Российской Федерации в 2017 году. Ежегодный доклад по результатам мониторинга: науч. изд. М.: ФГБНУ «Росинформагротех», 2019. Вып. 5.
5. Сельское здравоохранение в России - 2017: стат. сб. / Министерство здравоохранения РФ. М., 2018.
6. DolleryB.E., Robotti L. The Theory and Practice of Local Government Reform. Cheltenham: Edward Elgar Publishing, 2008.
7. Friedmann I., Alonso W. Regional Development as a Policy // Regional Development and Planning. Cambridge, Mass.: M.L.T. Press, 1964. Р. 3-18.
8. Gospodarowicz M. Social and technical infrastructure development of municipalities (gminas) in Poland // Studies in Agricultural Economics. 2015. Vol. 117. Р. 147-154.
9. Marcuta A., Simionescu A., Tindeche C., Marcuta L. Relationship between sustainable development and public health // Case study Romania. Scientific Papers Series Management, Economic Engineering in Agriculture and Rural Development. 2018. Vol. 18. Issue 3. Р. 251-260.
10. Rubtsova V., Andryushchenko S., Sharikova I., SharikovA. Tools for the Reproduction of Human Potential in the SocioEconomic Space of Heterogeneous Rural Areas. Proceedings of the ecological-socio-economic systems: models of competition and cooperation (ESES 2020). Series: Advances in Social Science, Education and Humanities Research. Atlantis Press. (Available Online 16 January 2020).
