CC BY
30
- в официальном внедрении в практику современных международных классификаций и критериев оценки тяжести течения гнойно-септических осложнений (перитонита, сепсиса).
И, наконец, пора уже совместно с гастроэнтерологами обсудить и, исходя из современных достижений фармакотерапии, определить показания к хирургическому лечению язвенной болезни, диффузных заболеваний печени и др. На фоне больших достижений фармакотерапии резко снизились плановые оперативные вмешательства при этих заболеваниях. Однако растет число ургентных оперативных вмешательств по поводутяжелых осложнений.
ИЗИМБЕРГЕНОВ Н.И.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ - ПУТЬ К РАЗВИТИЮ НОВЫХ ПЕРСПЕКТИВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ
ХИРУРГИИ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им.Марата Оспанова, Республиканский Центр по проблемам перитонитов, г Актобе, Казахстан
Бесспорно, что внедрение в клиническую практику новых технологий подняло на новый уровень диагностику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и существенно улучшило результаты лечения больных. По нашим данным, основанным на анализе результатов лечения более 700 больных с распространенным перитонитом, динамика уровня летальности находится в тесной зависимости от характера и направленности действия использованных технологий. Например, комплексное использование интубации кишечника и открытых лапаросанаций с помощью различных антисептиков в послеоперационном периоде привело к снижению уровня летальности с 43,8% до 24%. Использование для лапаросанации вместо обычных антисептиков озонированных растворов привело к снижению этого показателя до 22,1%. Существенные результаты дало включение в комплекс лечения внутрикишечной зондовой озонотерапии (уровень летальности 15,1%) и использование вместо традиционныхоткрытыхлапаросанацийлапароскопическогоспособа (уровеньлетальности 11,1%).
Как видите, благодаря использованию современных иновационных технологий за последние три десятилетия удалось снизить уровеньлетальности при распространненных гнойных перитонитах с 43,8 до 11,1%. Такие же результаты получены при лечении другой тяжелой патологии - панкреонекрозов, снижениеуровнялетальности от 67,0%(1985-1990 г.г.) до 15,4%(2005-2010 г.г.).
При всей важности таких количественных показателей на сегодняшнем уровне хирургии, по нашему мнению, актуальна другая, качественная сторона проблемы - возможности развития новых перспективных направлений, выполнение радикальных вмешательств вместо паллиативных, органосохраняющих - вместо их удаления.
Оценивая терапевтическую эффективность использованных технологий в клинике в сравнительном аспекте необходимо особо подчеркнуть роль контрольно-санационной лапароскопии и внутрикишечной озонотерапии через интубационные зонды.
Лапаростомия и динамические лапаросанации брюшной полости, благодаря которым в 1985-95 годы удалось спасти многих безнадежных больных стяжелыми формами перитонита (снижение летальности от43,8 до 24,1%, почтивдва раза)травматичные процедуры, применялисьпострогим показаниям, лишьу части больных [1]. Замена их малоинвазивной контрольно-санационной лапароскопией в послеоперационном периоде, которая впервые в стране разработана в нашей клинике (1995 г), принципиально изменила течение послеоперационного периода у больных: низкая степень агрессии, быстрое восстановление резервно-компенсаторных возможностей организма, активное поведение больных в постели, более гладкое течение послеоперационного периода, снижение уровня летальности по сравнению с открытой лапаросанацией с 43,8 до 11,1 % [2]. Возможности метода позволяют напрямую вмешиваться в течение инфекционного процесса (оценка, диагностика, коррекция) и обеспечивают управляемое ведение послеоперационного периода. Без преувеличения можно утверждать, что внедрение в практику контрольно-санационных лапароскопий в послеоперационном периоде после традиционных открытых операций явилось новым этапом в развитии хирургии абдоминальной инфекции.
Следующей важной вехой в развитии хирургии абдоминального сепсиса явилась разработка и внедрение в практику внутрикишечной зондовой озонотерапии, которая нацелена на воздействие на ведущие патогенетические звенья процесса - устранение гипоксии и нарушений окислительно-восстановленных процессов в организме. К чести коллектива следует отметить, что и эта методика впервые в стране разработана и внедрена в практику в нашей клинике М.Н.Изимбергеновым в 1998 году. Многочисленными экспериментально-клиническими исследованиями наших сотрудников [3] доказано,
„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 15
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____!_
что внутрикишечная зондовая озонотерапия улучшает кровотокворганах, устраняет гипоксию, нарушения окислительно-восстановительных процессов, предупреждает развитие функциональной недостаточности органов. Прежде всего нормализует функцию желудочно-кишечного тракта и печени, которые служат первыми барьерами на пути инфекции и токсинов при абдоминальной инфекции [4]. Следовательно, внутрикишечная озонотерапия наряду с универсальным антисептическим действием служит наиболее эффективным на сегодня средством предупреждения и лечения полиорганной недостаточности, развивающейся вследствие гипоксии.
Таким образом, мы сегодня имеем совершенно иные возможности, чем в 1990 годы, когда нам была доверена организация первого в стране республиканского центра по проблемам перитонита. Разработанные в клинике способы управления течением инфекционного процесса (контрольно-санационные лапароскопии в послеоперационном периоде) с одной стороны, и патогенетические способы профилактики и лечения функциональных нарушений органов и систем (комплексная озонотерапия - абдоминальная и внутрикишечная) - с другой, позволяют пересмотреть ряд общепринятых тактико-технических установок в неотложной хирургии, основанных на страхе перед несостоятельностью кишечных швов в условиях инфекции, прогрессированием и генерализацией инфекции, развития септического процесса.
Прежде всего имеется в виду существующая практика отказа от выполнения радикальных оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте в условиях инфекции в пользу наложения кишечных стом. Если эта тактика в какой-то мере обоснована при патологии и повреждениях дистальных отделов кишечного тракта, то в отношении высоких отделов кишечного тракта она губительна из-за некоррегируемых потерьдля организма.
Учитывая современный уровеньхирургии и возможности иновационныхтехнологий, мы еще в 2000 годы отказались от этой тактики в пользу активных радикальных вмешательств на желудочно-кишечном тракте в условиях инфекции [5]. Такая радикальная тактика привела к снижению частоты несостоятельности кишечных швов с 39,2% до 3,7%, а уровня летальности с 42,2% до 14,8% [6]. Судя по данным литературы (Макаренко Т. П . и др . , 1986, Федоров В . Д. и др . , 1994, Люлько В . И . и др . , 2000 и др . ), где дают уровень летальности от 36% до 71%, достигнутые нами результаты на сегодня являются наиболее низкими.
Современные иновационныетехнологии открывают новые перспективы в неотложном акушерстве и гинекологии - развивать в стране органосберегающее направление. По результатам диссертационных исследований Б.Ж.Каримовой, выполненной по программе республиканского центра перитонита, активная хирургическая тактика, комплексное использование современных иновационных технологий позволили повысить удельный вес органосохраняющих операций при пельвиоперитонитах у пациенток репродуктивного возраста с 27,9% до 88,2% [7].
Как известно, по общепринятой на сегодня тактике в акушерстве развитие перитонита после операции кесерева сеченияявляется показанием кобязательномуудалению матки с маточнымитрубами. Обоснование - возможностьразвития сепсиса и рискдляжизни матери. Вполне резонное решениедляХХ века, когда в распоряжении врачей имелись лишь скальпели, дренажи и с 1950 годов - антибиотики. Но сегодня XXI век. В распоряжении врачей имеется самая современная технология, позволяющая врачу контролировать состояние сохраненных органов и диагностировать развивающиеся осложнения (УЗИ, диагностическая лапароскопия), управлять течением инфекционного процесса и быстро его купировать как в брюшной полости (контрольно-санационные лапароскопии, внутрибрюшная и внутрикишечная озонотерапия), так и в матке (внутриматочная озоносанация для профилактики и лечения эндометритов Б.Ж.Каримова и др., АС № 18746 от 13.02.2006 г). Такой арсенал действенных средств позволяет пересмотреть и эту калечащую женщин репродуктивного возраста тактику по дифференцированным показаниям выполнять органосохраняющие операции. Предварительный опыт организованного нами центра неотложной хирургии беременных и родильниц и немногочисленные пока наблюдения врачей, работающих по программе этого центра [8], подтверждают оправданность такой органосберегающей тактики.
В заключение следует отметить, что при умелом рациональном использовании современные инновационные технологии не только улучшают результаты диагностики и лечения хирургических заболеваний, но и дают возможности пересмотреть многие устоявшиеся взгляды, тактические установки, обусловленные уровнем хирургии первой половины ХХ века, разработать новые перспективные направления.
Списоклитературы:
1. М.А.Алиев, Н.И.Изимбергенов, М.М.Шаферман, Е.И.Брехов. Открытый метод лечения перитонита.-Алматы.-1994.- 208 с.
2. Н.И.Изимбергенов, М.Н.Изимбергенов, А.С.Койшибаев, Б.Ж.Каримова. Контрольно-санационные лапароскопии в послеоперационном периоде. Методические рекомендации. -Актобе.-2008.-34 с.
3. Н.И.Изимбергенов, М.Н.Изимбергенов и др. Внутрикишечная зондовая озонотерапия в хирургии разлитого перитонита.- Актобе.-2002.-195 с.
4. М.Х.Жанкулов. Роль внутрикишечной озонотерапии в комплексном лечении распространенного
16 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '
__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.
перитонитасабдоминальным сепсисом. Автореф. канд. дисс. -Актобе.-2010.
М.Н.Изимбергенов. Современная тактика лечения заболеваний и травм органов брюшной полости, осложненных разлитым гнойным перитонитом. Автореф.докт.дисс.-Алматы.-2001. А.А.Елемесов. Интраинтестинальная озонотерапия и озонолапаросанации в профилактике и комплексном лечении высоких несформированных кишечных свищей. Автореф.канд.дисс.- Актобе.-2003.
Б.Ж.Каримова. Комплексное использование лапароскопической хирургии, озоносанации и эндолимфатической антибиотикотерапии в лечении пельвиоперитонитов. Автореф. канд.дисс.-Актобе.-2002.-24 с.
Н.И.Изимбергенов, Б.Ж.Каримова. Диагностика и лечение перитонитов после операции кесарева сечения (методические рекомендации).- Актобе.-2010.-28 с.
ЛОХВИЦКИЙ С.В., БИГАЛИЕВ М.Х., ШАУЕНОВ Т.С.
ЭРАДИКАЦИЯ HELICOBACTER PYLORI В ХИРУРГИИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ
Карагандинский государственный медицинский университет Международный Казахско-Турецкий университет им.Ясави.
Больница скорой медицинской помощи, г Шымкент. Республика Казахстан
Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцати-перстной кишки, включающая антихеликобактерные препараты, в настоящее время является стандартом лечения данного заболевания. Эрадикация Helicobacter pylori приводит к быстрому исчезновению клинических симптомов, заживлению язвенного дефекта и клиническому выздоровлению. Можно полагать, что персистенция НеНсоЬайег pylori, сохраняющаяся после операции ушивания прободной язвы, служит одной из причин послеоперационных рецидивов язвенной болезни.
Достаточно полную и достоверную информацию о персистенции Helicobacter pylori возможно получить только при выделении его из прижизненных биопсийных образцов тканей из зоны язвенного дефекта. Это единственный метод исследования, обладающий достаточной специфичностью и достоверностью, принятый в клинической гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.
Для повышения эффективности хирургического лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки нами разработан и внедрен способ экстренной интраоперационной диагностики инфицированности Helicobacter pylori с помощью уреазного теста и эрадикационного лечения хеликобактерной инфекции, которая начинается в момент операции и продолжается в раннем послеоперационном периоде.
Во время операции по поводу прободной язвы после лапаротомии или лапароскопии, ревизии брюшной полости и обнаружения перфорации с целью экспресс-диагностики инфицированности Helicobacter pylori проводят интраоперационную экспресс-биопсию из края перфорации. Во флакон с 5 мл изотонического раствора хлористого натрия вносят биопсийный материал, а результат оценивают по изменению цвета индикаторной бумаги с мочевиной, так как при положительном тесте происходит гидролиз мочевины раствора, рН которого смещаяется в щелочную сторону, и цвет изменяется изжелтого в малиновый.
При положительном результате уреазного теста после ушивания перфорации в желудок через зонд вводят 100 мг метронидазола. Со следующих суток после операции больные получают стандартную трехкомпонентную эрадикационнуютерапию: омепразол или квамател, кларитромицин, амоксициллин.
На 8-10 день при гладком течении послеоперационного периода проводят контрольную фиброгастродуоденоскопию с биопсией для повторного проведения уреазного теста и бактериологического исследования. На основании их результатов либо завершается, либо корригируется и продолжается эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции.
Интраоперационное определение Helicobacter pylori с помощью быстрого уреазного теста и бактериоскопического исследования было проведено 102 пациентам, оперированным по поводу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Возрастбольных от 18 до 65 лет. Полокализации перфорация язва желудка была у 11 пациентов, язва двенадцатиперстной кишки - у 91.
„ , _I I „„ _________Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 17
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____!_
